Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN B

SURAT KUASA
Nomor.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .................................................................................
Jabatan
: .................................................................................
No. SIP/SRIP
: .................................................................................
Masa Berlaku SIP/SRIP
: .................................................................................
No. KTP/SIM
: .................................................................................
No. Telp
: .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
: .................................................................................
Jabatan
: .................................................................................
No. KTP/SIM
: .................................................................................
No. Telp
: .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:
1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar (contoh, harus sesuai dengan daftar
pembelian)
2. .
3. ....................................................
4.dst

Penerima kuasa,
tanda tangan
(Nama penerima kuasa)

(contoh) Depok, 06 April 2012


Pemberi kuasa,
tanda tangan di atas materai
(Nama pemberi kuasa)

Catatan:
- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan
pesanan.
- Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh
diubah atau ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.
- Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani
oleh Psikolog pemberi kuasa.
- surat kuasa dapat diunduh pada: http://www.lpsp3.com/file-download/suratkuasa.doc
Lampiran:
1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)
2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku