Anda di halaman 1dari 38

BAB I PENDAHULUAN

I.

Latar Belakang Trauma pada susunan saraf pusat merupakan problematika yang komplek, bila tidak mendapat penanganan dengan baik akan mempengaruhi kualitas hidup seseorang, baik terhadap fungsi motorik, fungsi sosial maupun mental. Trauma susunan saraf pusat merupakan penyebab kematian tersering pada populasi penduduk dibawah usia 45 tahun di negara-negara berkembang. Kematian akibat trauma tersebut, sebagian besar disebabkan oleh cedera kepala. Selain menyebabkan kematian, cedera kepala juga sering mengakibatkan kecacatan permanen (Selladurai et al., 2007). Berdasarkan data demografi, angka kematian penduduk Amerika yang disebabkan oleh cedera kepala sebesar 20/100.000 penduduk. Insidensi cedera kepala berat 100/100.000 penduduk sedangkan prevalensi mencapai 2,5- 5,6 juta penduduk. Frekuensi cedera kepala semakin meningkat seiring meningkatnya jumlah dan padatnya kendaraan bermotor yang mengakibatkan semakin tingginya angka kecelakaan lalu lintas (Marshall, 2000). Data dari kepolisian RI tahun 2009 menyebutkan bahwa terjadi 57.726 kasus kecelakaan lalu lintas dan sekitar 70% dari angka tersebut mengalami cedera kepala dalam berbagai derajat keparahan. Penelitian Suparnadi (2002), menunjukkan bahwa 60% penderita cedera kepala berusia 20-39 tahun, dengan komposisi laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan 3:1. Penelitian Wijanarka (2005), menunjukkan dari 100 penderita cedera kepala, 76% cedera kepala ringan, 15% cedera kepala sedang dan 9% cedera kepala berat. Cedera kepala merupakan kegawatdaruratan yang harus ditangani secara tepat dan cermat. Penatalaksanaan awal penderita cedera kepala pada dasarnya memiliki tujuan untuk sedini mungkin memperbaiki keadaan umum serta mencegah cedera kepala sekunder. Penanganan yang dilakukan saat terjadi cedera kepala adalah menjaga jalan nafas penderita, mengontrol pendarahan dan mencegah syok, imobilisasi penderita, mencegah terjadinya

komplikasi dan cedera sekunder. Setiap keadaan yang tidak normal dan membahayakan harus segera diberikan tindakan resusitasi pada saat itu juga (Hardi, 2008). Cedera kepala merupakan masalah kesehatan yang utama sebagai penyebab kematian dan kecacatan di seluruh dunia. Tingkat keparahan cedera primer sangat menentukan hasil, sedangkan cedera sekunder yang disebabkan faktor fisiologi hipotensi, hipoksemia, hiperkarbi, hiperglikemi, hipoglikemia, dan lainnya yang berkembang selanjutnya akan menyebabkan kerusakan otak lanjutan dan memperburuk trauma SSP. Manajemen anestesi perioperatif yang tepat dan dimulai sejak periode preoperatif, terutama saat pasien berada di Unit Gawat Darurat, sangat menentukan keluaran dari pasien. Cedera kepala membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat. Mengingat pentingnya hal itu, dibutuhkan pengetahuan yang menyeluruh dalam penanganan kegawatdaruratan cedera kepala. Berdasarkan latar belakang di atas, akan dibahas tentang cedera kepala, penanganan kegawatdaruratan cedera kepala, serta peran bagian anestesiologi dalam menangani kasus cedera kepala.

II. Tujuan 1. Tujuan Umum Meninjau manajemen tindakan anestesi pada cedera kepala berat 2. Tujuan Khusus a. Menjelaskan tentang cedera kepala b. Menjelaskan tentang penanganan kegawatdaruratan cedera kepala berat c. Menjelaskan tentang tindakan anestesi pada cedera kepala berat ( preoperatif, durante op, dan post operatif)

III. Manfaat Menambah khasanah pengetahuan kedokteran tentang anestesiologi khususnya yang berkaitan dengan anestesi pada tindakan penanganan cedera kepala berat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. EPIDURAL HEMATOMA 1. Definisi Epidural hematoma merupakan pengumpulan darah diantara

tengkorak dengan duramater (dikenal dengan istilah hematom ekstradural). Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens (a. Meningea media). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi (Sjamsuhidajat, 2003).

Gambar 1. CT Scan Epidural Hematom

2. Etiologi Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi: 1) Trauma kepala 2) Sobekan arteri/vena meningea mediana 3) Ruptur sinus sagitalis/sinus tranversum 4) Ruptur vena diplorica

3. Klasifikasi Berdasarkan menjadi: 1) Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma. 2) Subakut: ditentukan diagnosisnya antara 24 jam7 hari. 3) Kronis: ditentukan diagnosisnya hari ke 7. kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan

4. Patofisiologi Epidural hematoma sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila ada benturan keras pada tulang tengkorak. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital (Hafid, 2004). Arteri meningea media masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar (Hafid, 2004). Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium (Hafid, 2004). Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria di medulla oblongata dapat menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif (Hafid, 2004). Semakin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau

terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun (Hafid, 2004). Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Pada subdural hematoma yang cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar (Hafid, 2004).
Brief contact force Cedera kepala berat atau fraktur kranium Ruptur arteri meningea media

Ruptur permukaan luar duramater Perdarahan semakin cepat Darah merembes diantara duramater dan kranium Darah terkumpul Bekuan darah membentuk massa Menekan otak Peningkatan tekanan intrakranial Cedera otak sekunder

Kerusakan otak permanen

Koma

Pembesaran pupil

Nyeri kepala

Kematian

5. Penegakkan Diagnosis a. Anamnesis 1) Riwayat trauma 2) Gangguan kesadaran (bisa dalam keadaan tidak sadar, hilang kesadaran singkat atau tidak mengalami kehilangan kesadaran). 3) Adanya interval lucid, Interval lucid klasik muncul pada 20-50% pasien dengan perdarahan epidural. Pada awalnya, tekanan mudahlepas yang menyebabkan cedera kepala mengakibatkan perubahan kesadaran. Setelah kesadaran pulih, perdarahan epidural terus meluas sampai efek massa perdarahan itu sendiri menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, menurunnya tingkat kesadaran, dan

kemungkinan sindroma herniasi. Interval lucid yang bergantung pada luasnya cedera, merupakan kunci untuk menegakkan diagnosa perdarahan epidural.

b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik (Mardjono, 2000; Sjamsir, 2006; Syamsuhidayat, 2004) 1) Pasien mungkin cedera kepala seperti laserasi kulit

kepala, cephalohematoma, atau kontusio. 2) Cedera sistemik juga dapat muncul sebagai tanda adanya trauma 3) Trias Cushing klasik mungkin terjadi melibatkan hipertensi sistemik, bradikardia, dan depresi pernafasan. Respon ini biasanya muncul ketika perfusi serebral. 4) Penilaian neurologis 1) tingkat kesadaran GCS penting dalam menilai kondisi klinis terkini. GCS positif berhubungan dengan hasil akhir 2) aktivitas motorik 3) Pada pasien yang sadar dengan lesi massa, fenomena drift pronator mungkin membantu dalam menilai arti klinis. Arah ekstremitas ketika pasien diminta menahan kedua lengan teregang

keluar

dengan

kedua

telapak

tangan

menghadap

keatas

mengindikasikan efek massa yang sulit dipisahkan namun penting. tanda-tanda lateralisasi seperti hemiparesis atau hemiplegia. 4) pembukaan mata 5) respon verbal 6) reaktivitas dan ukuran pupil

c. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium (Mardjono, 2000; Sjamsir, 2006;

Syamsuhidayat, 2004) Level hematokrit, kimia, dan profil koagulasi (termasuk hitung trombosit) penting dalam penilaian pasien dengan perdarahan epidural, baik spontan maupun trauma. b. Pencitraan (Mardjono, 2000; Sjamsir, 2006; Syamsuhidayat, 2004)
1)

CT-scan a) CT-scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa perdarahan epidural akut. Temuan ini khas. Ruang yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan dura ke skema bagian dalam kranium, khususnya pada garis sutura, memberi tampilan lentikular atau bikonveks. Hidrosefalus mungkin muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa posterior yang besar mendesak efek massa dan menghambat ventrikel keempat (Mardjono, 2000; Sjamsir, 2006; Syamsuhidayat, 2004). b) Tanda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan parenkim otak dari waktu ke waktu setelah cedera. Fase akut memperlihatkan hiperdensitas (yaitu tanda terang pada CTscan). Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4 minggu, lalu menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya. isodensitas Darah atau hiperakut area mungkin diamati yang sebagai mungkin

densitas-rendah,

mengindikasikan perdarahan yang sedang berlangsung atau

level hemoglobin serum yang rendah (Mardjono, 2000; Sjamsir, 2006; Syamsuhidayat, 2004) 3) MRI Perdarahan akut pada MRI terlihat isointense, menjadikan cara ini kurang tepat untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut. Efek massa, bagaimanapun, dapat diamati ketika meluas (Mardjono, 2000; Sjamsir, 2006; Syamsuhidayat, 2004).

6. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Awal 1) Jalan nafas (airway) dengan stabilisasi servikal Jalan napas diinspeksi segera untuk memastikan patensi dan segera identifikasi segala penyebab obstruksi (benda asing, serpihan fraktur, gangguan trakea-laring, cedera tulang servikal). Jika terdapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas yang umumnya sering terjadi pada penderita yang tidak sadar yang dapat terjadi karena adanya benda asing, lendir atau darah, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah, maka jalan nafas harus segera dibersihkan. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus hati-hati, bila ada riwayat/dugaan trauma sevikal harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Kontrol servikal harus dipertahankan karena pasien dengan multitrauma harus dianggap juga mendapat cedera leher hingga pemeriksaan radiologi menyatakan sebaliknya. Chin lift dan jaw thrust adalah metode awal menyokong patensi jalan napas yang secara otomatis melindungi vertebra servikal (Feliciano et al., 2004). 2) Pernapasan (breathing) dan ventilasi Ketika patensi jalan napas telah terjaga, kemampuan pasien bernapas segera dinilai. Dilakukan ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh hasil analisis gas darah dan dapat dilakukan

penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Tindakan hiperventilasi dilakukan pada penderita cedera kepala berat yang menunjukkan perburukan neurologis akut (GCS menurun secara progresif atau terjadi dilatasi pupil). PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmHg (Feliciano et al., 2004). 3) Nadi dan tekanan darah (circulation) dan kontrol perdarahan Adanya hipotensi merupakan petunjuk bahwa telah terjadi kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas. Hipotensi memiliki efek berbahaya bagi pasien cedera kepala karena membahayakan tekanan perfusi otak dan berperan dalam timbulnya edema dan iskemia otak. Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau peumotoraks dan syok septik. Tindakannya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma, hydroxyethyl starch atau darah (Feliciano et al., 2004).

b. Konservatif 1) Manitol 20% Cairan ini menurunkan TIK dengan menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara pemberiannya : Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5 gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam. Monitor osmolalitas tidak melebihi 310 mOSm (Japardi, 2002). 2) Loop diuretik (Furosemid) Furosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat pembentukan cairan serebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri. Pemberiannya bersamaan manitol mempunyai

efek sinergik dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol. Dosis 40 mg/hari/IV (Japardi, 2002). 3) Terapi barbiturat (Fenobarbital) Terapi ini diberikan pada kasus-kasus yang tidak responsif terhadap semua jenis terapi yang tersebut diatas. Terapi ini bermanfaat untuk untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain. Fenobarbital bekerja dengan cara menekan metabolisme otak sehingga kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara pemberiannya: bolus 10 mg/kgBB/IV selama 0,5 jam dilanjutkan 2-3 mg/kgBB/jam selama 3 jam, lalu pertahankan pada kadar serum 3-4 mg%, dengan dosis sekitar 1 mg/KgBB/jam. Setelah TIK terkontrol, 20 mmHg selama 24-48 jam, dosis diturunkan bertahap selama 3 hari (Japardi, 2002). 4) Cairan Intravena Prinsip manajemen trauma kapitis adalah mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dengan menjaga tekanan atau bahkan menaikkan tekanan darah. Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia, jangan beri cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau ringer laktat. Kadar natrium serum juga harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya edema otak (De Jong, 2004). Strategi terbaik adalah mempertahankan volume intravaskular normal dan hindari hipoosmolalitas, dengan cairan isotonik. Saline hipertonik bisa digunakan untuk mengatasi hiponatremia yang bisa menyebabkan edema otak (Seth & Morris, 2004).

5) Antikonvulsan Kejang pasca trauma terjadi pada sekitar 12% pasien trauma kepala tumpul dan 50% trauma kepala penetrasi. Kejang pasca trauma bukan prediksi epilepsi tetapi kejang dini bisa

memperburuk secondary brain injury dengan menyebabkan hipoksia, hiperkarbia, pelepasan neurotransmitter, dan peningkatan ICP (Feliciano et al., 2004). Pengobatan (Japardi, 2002): a. Kejang pertama: Fenitoin 200 mg, dilanjutkan 3-4 x 100 mg/hari b. Status epilepsi: diazepam 10 mg/iv dapat diulang dalam 15 menit. Bila cenderung berulang 50-100 mg/ 500 ml NaCl 0,9% dengan tetesan <40 mg/jam. Setiap 6 jam dibuat larutan baru oleh karena tidak stabil. Bila setelah 400 mg tidak berhasil, ganti obat lain misalnya Fenitoin. Cara pemberian Fenitoin, bolus 18 mg/KgB/iv pelan-pelan paling cepat 50 mg/menit. Dilanjutkan dengan 200-500 mg/hari/iv atau oral c. Profilaksis: diberikan pada pasien cedera kepala berat dengan resiko kejang tinggi, seperti pada fraktur impresi, hematom intrakranial dan penderita dengan amnesia post traumatik panjang.

c. Operatif Operasi di lakukan bila terdapat (American Collage Surgeon, 2004): 1) Volume hematoma > 25 ml 2) Keadaan pasien memburuk 3) Pendorongan garis tengah > 5 mm Penanganan darurat dengan dekompresi dengan trepanasi

sederhana (burr hole).

Dilakukan kraniotomi untuk mengevakuasi

hematoma. Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya

keadaan emergensi ini disebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume (American Collage Surgeon, 2004): 1) > 25 cc desak ruang supra tentorial 2) > 10 cc desak ruang infratentorial 3) > 5 cc desak ruang thalamus Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan (American Collage Surgeon, 2004): 1) Penurunan klinis. 2) Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. 3) Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

d. Nonmedikamentosa 1) Posisi Tidur Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar (Japardi, 2002). 2) Nutrisi Adekuat Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 22,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Proses ini terjadi antara lain oleh karena meningkatnya kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah danakan bertambah bila ada demam. Setelah 3-4 hari dengan cairan perenterai pemberian cairan nutrisi peroral melalui pipa nasograstrik bisa dimulai, sebanyak 2000-3000 kalori/hari (Japardi, 2002).

7. Prognosis Prognosis tergantung pada (Heegaard & Biros, 2007): a. Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) b. Besarnya c. Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi (Heegaard & Biros, 2007).

8. Komplikasi Komplikasi cedera kepala yang mungkin terjadi diantaranya adalah sebagai berikut (Price & Wilson, 2006): a. Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi b. Edema serebral c. Hernia jaringan otak d. Infeksi e. Emboli lemak f. Hidrosefalus g. Fistula cairan serebrospinalis

B. MANAJEMEN ANESTESI PADA CEDERA KEPALA BERAT 1. Preoperatif a. Penilaian awal kondisi pasien 1) Penilaian neurologi (Dunn, 2000). a) Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan metode yang sederhana dan diterima secara universal untuk menilai tingkat kesadaran dan status neurologis pasien dengan trauma kepala. Skor GCS <8 menandakan trauma kepala berat Skor GCS 9-12 menandakan trauma kepala sedang Skor GCS 13-15 menandakan trauma ringan

b) Respon pupil (ukuran, refleks cahaya) dan penilaian simetris ekstremitas harus secepatnya dinilai. c) Penilaian cedera organ lain. Pasien trauma sering menderita yang berasal dari cedera pada sistem organ multipel. Perhatian terutama ditujukan untuk menentukan ada tidaknya perdarahan intratoraks atau intraperitoneal. Jika perdarahan dicurigai, eksplorasi toraks maupun abdomen harus dilakukan segera. 2) Jalan nafas dan ventilasi (Bendo et al., 2001) a) Intubasi Langkah pertama dalam terapi darurat adalah mengamankan jalan nafas dan memastikan bahwa ventilasi sudah adekuat. Karena semua pasien trauma dipertimbangkan memiliki lambung yang penuh dan sering juga mendapat trauma servikal, tekanan pada krikoid dan stabilisasi in-line terhadap tulang servikal dilakukan selama digunakan laringoskop dan intubasi. b) Obat-obatan untuk memfasilitasi laringoskopi dan intubasi c) Ventilasi mekanik Segera setelah trakea terintubasi, pelumpuh otot non depolarisasi diberikan dan ventilasi mekanik PaCO2 sebesar 35 mm. Hiperventilasi agresif (PaCO2 <30 mmHg) sebaiknya dihindarkan kecuali herniasi transtentorial dicurigai. Jika terdapat hipoksemia, harus diperbaiki secepatnya. Jika terdapat aspirasi masif, suction bronkus dapat dilakukan. 3) Stabilisasi kardiovaskular (Bendo et al., 2001) a) Resusitasi cairan. Larutan kristaloid dan koloid. Kristaloid isotonik dan hipertonik dan larutan koloid dapat diberikan untuk menjaga volume intravaskular yang adekuat. Produk darah dan darah. Pasien yang mempunyai nilai hematokrit yang rendah oxygen membutuhkan delivery. tranfusi untuk idealnya

mengoptimalkan

Hematokrit

dipertahankan diatas 30%.

Efek samping larutan yang mengandung glukosa. Larutan yang mengandung glukosa sebaiknya dihindarkan karena

hiperglikemia dihubungkan dengan perburukan neurologis. Glukosa sebaiknya digunakan hanya untuk menangani

hipoglikemia. Kadar plasma sebesar 80-150 mg/dL sebaiknya dicapai. Kadar plasma diatas 200 mg/dL b) Inotropik dan vasopresor. Jika tekanan darah dan cardiac output tidak dapat diperbaiki melalui resusitasi cairan, pemberian inotropik dan vasopresor secara intravena mungkin diperlukan. Infus fenilefrin atau dopamin direkomendasikan untuk menjaga Cerebral Perfusion Pressure diatas 60 mmHg. 4) Penanganan peningkatan TIK (Bendo et al., 2001; Kirkness et al., 2005). a) Hiperventilasi. Jika terdapat bukti terjadinya herniasi transtentorial pada pasien dengan trauma kepala berat, hiperventilasi sampai kadar PaCO2 sebesar 30 mmHg karena hiperventilasi dapat dengan cepat dan efektif menurunkan TIK. b) Terapi diuretik. Manitol, 0,25-1 g/kgBB secara intravena diberikan dalam 10 menit pada pasien dengan sangkaan herniasi transtentorial. Osmolaritas serum dijaga dan tidak boleh melebihi 320 mOsm/L. c) Posisi. Menaikkan posisi kepala 10-30o memfasilitasi drainase CSF dan menurunkan TIK. Efek penurunan TIK ini ditiadakan pada kaadaan dimana tekanan darah sistemik menurun. d) Kortikosteroid Sebelumnya kortikosteroid diperkirakan mempunyai manfaat dalam mengurangi edema otak yang juga menurunkan TIK pada pasien dengan trauma kepala. Namun, beberapa laporan terakhir menunjukkan perburukan pada pasien yang diberikan terapi

kortikosteroid. Karena itu, kortikosteroid tidak berperan dalam penanganan trauma kepala meskipun bermanfaat pada trauma spinal. 2. Peri dan Intraopertif Anestesi general di rekomendasikan untuk memfasilitasi kontrol fungsi respirasi dan sirkulasi. Induksi cepat dapat diambil pada pasien dengan hemodinamik sabil, walaupun prosedur ini dapat menghasilkan peningkatan tekanan darah dan peningkatan tekanan intra kranial.

Penanganan sirkulasi dan respirasi intraoperatif (Bendo et al., 2001; Ezekiel, 2004; Ezekiel et al., 2005). a) Ventilasi mekanik Ventilasi mekanik diatur untuk menjaga nilai PaCO2 sekitar 35 mmHg. Fraksi oksigen yang diinspirasi (FiO2) diatur untuk menjaga nilai PaO2 > 100 mmHg. Pasien dengan kontusio pulmoner, aspirasi, atau edema paru neurogenik, membutuhkan Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) untuk menjaga oksigenasi yang adekuat. PEEP yang berlebihan sebiknya dihindari, karena peningkatan peningkatan tekanan intratoraks dapat menekan drainase vena sentral dan meningkatkan TIK. b) Penanganan sirkulasi CPP harus dijaga antara 60-110 mmHg. Ketika hipotensi bertahan meskipun dengan oksigenasi yang adekuat, ventilasi, dan pengganti cairan, peningkatan tekanan darah dengan menggunakan inotropic atau vasopresor. c) Hipertensi ditangani secara hati-hati karena peningkatan tekanan darah dapat merupakan gambaran dari hiperaktivitas simpatis sebagai respon dari peningkatan TIK dan penekanan batang otak (refleks Cushing).

Penanganan peningkatan TIK intraoperatif (Pattersen et al., 2007). a) Posisi pasien Menaikkan kepala 10-30o biasanya sudah cukup. CPP mungkin tidak menjadi lebih baik, jika tekanan darah sistemik menurun secara

substansial. Ketika ahli beadh ingin merotasi atau fleksi dari kepala dan leher, ahli anestesi harus memastikan adekuasi venous return. b) Ventilasi Nilai PaCO2 dipertahankan pada nilai 35 mmHg. Hiperventilasi dihindarkan kecuali monitoring memastikan oksigenasi otak adekuat. c) Sirkulasi Baik hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg) dan hipertensi (tekanan sistolik >160 mmHg) harus dikoreksi jika diindikasikan. d) Diuretik Manitol menurunkan volume serebral dan menurunkan TIK. Furosemide juga dapat bersamaan diberikan pada kasus yang lebih berat juga pada pasien dengan penurunan fungsi jantung. e) Drainase CSF Jika terdapat katetr intraventrikular, drainase CSF merupakan cara yang efektif dalam menurunkan TIK.

3. Postoperatif a) Posisi pasien headup 30 derajat dengan posisi netral yaitu tidak miring ke kiri atau ke kanan, tidak hiperekstensi atau hiperfleksi. b) Bila perlu diventilasi, pertahankan normokapni. Harus dihindari PaCO2 < 35 mmHg selama 24 jam pertama setelah cedera kepala. c) Kendalikan tekanan darah dalam batas autoregulasi. Sistolik tidak boleh kurang dari 90 mmHg. Pasca cedera kepala terapi bila tekanan arteri rerata > 130 mmHg. d) Infus dengan NaCl 0.9%, batasi pemberian RL, bias diberikan koloid. Hematokrit pertahankan 33%. e) Bila Hb < 10 gr% beri darah. Biasanya pada pasien sehat ( bukan kelainan serebral) transfuse diberikan bila Hb < 8 gr%. f) Untuk mengendalikan kejang bias diberikan phenytoin 10-15 mg/kg bb dengan kecepatan 50 mg/menit. Bila sedang memberikan phenytoin terjadi kejang berikan diazepam 5-10 mg intravena (0,3 mg/kg bb) perlahan lahan selama 1-2 menit.

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Berat badan Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk RSMS No. CM : Nn. Umi Alfiah : 45 tahun : 55 Kg : Perempuan : Kasegeran RT 05/02 Cilongok, Banyumas : Islam : 17 September 2013 : 293572

B. PRIMARY SURVEY 1. A: tidak clear, gigi ompong (-), gigi palsu (-), Malapati sulit dinilai 2. B: Spontan, RR : 24x/menit, suara dasar vesikuler +/+, Wh (-), Rh (-), stridor (+/+) 3. C: TD 160/90 mmHg, Nadi 120 kali/menit, reguler, tegangan dan isi cukup, S1>S2, G (-), M (-) 4. D: GCS E1M3V1, BB 55 kg, TB 160 cm, BMI 21.4, Suhu 37,9C

C. SECONDARY SURVEY 1. ANAMNESIS a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran

b. Keluhan tambahan: Muntah, keluar darah dari telinga kiri dan hidung c. Riwayat penyakit sekarang Pasien dibawa keluarga ke IGD RS Margono Soekarjo atas rujukan Puskesmas 1 Cilongok dengan Cedera Kepala Sedang setelah mengalami kecelakaan lalu lintas yakni tertabrak mobil dari arah belakang saat pasien berjalan kaki. Kecelakaan terjadi 1 jam sebelum pasien datang ke IGD RSMS. Menurut keterangan saksi yang ada di tempat kejadian, pasien langsung tidak sadarkan diri dan muntah

sebanyak 2x berisi darah. Pasien tetap tidak sadarkan diri sampai tiba di IGD. Selain itu ditemukan pula darah yang keluar dari telinga kiri dan hidung pasien. d. Riwayat penyakit dahulu 1) Riwayat hipertensi : disangkal

2) Riwayat kencing manis: disangkal 3) Riwayat asma 4) Riwayat jantung 5) Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal

6) Riwayat operasi sebelumnya : disangkal e. Riwayat penyakit keluarga 1) Riwayat hipertensi : disangkal

2) Riwayat kencing manis: disangkal 3) Riwayat asma 4) Riwayat jantung 5) Riwayat alergi 2. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan di IGD RSMS, 17 September 2013 a. b. c. Keadaan umum : Lemah Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu d. e. f. BB TB Status Generalis 1) Kepala Bentuk dan ukuran Rambut dan kulit kepala :normocephal :hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut : GCS E1M3V1 : : 160/90 mmHg : 120x/ menit : 24x/ menit : 37.9C : 55 kg : 160 cm : disangkal : disangkal : disangkal

2) Mata

:palpebra superior edema (-), mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) RC +/+ PB anisokor 5mm/3mm

3) Telinga 4) Hidung

:otorrhoae (-)/(+), sekret (-) :septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (-) darah (+)

5) Mulut

:bibir kering (-), sianosis (-), darah (-)

6) Tenggorokan :faring sdn, tonsil sdn, malapati sdn 7) Leher :simetris, trakhea di tengah, kelenjar tiroid, submandibula, supra-infra clavicula tidak teraba 8) Ekstremitas 9) Kulit 10) Genitalia :akral dingin, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) :turgor baik, petechiae (-) :tidak dilakukan

11) Anus Rektum :tidak dilakukan g. Status Lokalis 1) Paru Inspeksi :Dinding dada tampak simetris, tidak tampak

ketertinggalan gerak,

kelainan bentuk dada (-), interkostalis (-),

eksperium diperpanjang(-), retraksi jejas (-) Palpasi : Vokal fremitus apeks kanan = kiri Vokal fremitus basal kanan = kiri

Perkusi : Perkusi orientasi lapang paru sonor, Batas paru-hepar SIC V LMCD Auskultasi: Apeks : Suara dasar vesikuler +/+ Basal : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus -/Ronki basah kasar -/Wheezing -/Stridor +/+ 2) Jantung Auskultasi: S1>S2 Tidak ada suara tambahan

3) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Hepar Lien h. Ekstremitas: Ekstremitas superior Dextra Edema Sianosis Akral dingin Reflek fisiologis Reflek patologis + + Ekstremitas inferior Sinistra Dextra + + + + Sinistra + + : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas : bising usus (+) N : supel, test undulasi (-) :timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : tak teraba : tak teraba

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 17 April 2013 jam 08.30 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit

12.6 H 26.740 39 4.6 H 537.000

Gr/dl /L % 106 /L /L

12.0-16.0 4800- 10800 37-47 4,2 5,4 150.000 450.000

MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida

85,5 27,3 L 32,0 14,2 9,1

fL pg %

79,0 99,0 27,0 31,0 33 37 11,5 14,5

fL

7,2 11,1

0,3 L 0,7 L 0,8 H 78,9 L 16,8 2,5

0-1 24 25 40 70 25 40 28

19,7 0.78 159 142 4,5 L 96

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

14,98- 38,52 0,80-1,30 < = 200 136-145 3,5-5,1 35-107

b.

CT-scan Tanpa Kontras Hematom ekstracranial regio parietoocipital sinistra, fraktur temporal sinistra, occipital sinistra, dan frontalis sinistra, EDH, ICH, Penumatocell, Hematom sinus ethmoid, Perdarahan 49,5 cc

D. DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis prabedah : EDH parietooccipal sinistra, ICH parietotemporal dextra, Ekstracranial hematom, dan Fraktur basis cranii fossa posterior

Diagnosis pasca bedah

: EDH parietooccipal sinistra, ICH parietotemporal dextra, Ekstracranial hematom, dan Fraktur basis cranii fossa posterior

Jenis pembedahan

: Craaniotomi evakuasi EDH

E. KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK Status ASA IV F. TINDAKAN Dilakukan Tanggal : Craaniotomi evakuasi EDH : 17 September 2013

G. LAPORAN ANESTESI Status Anestesi 1. Persiapan Anestesi a. Informed concent + Death on Table b. Pasang IV line 2 jalur NaCl tetes cepat c. Challange Test untuk mengetahui status pasien

hipovolemik/euvolemik dengan pemberian kristaloid 10-20 cc per KgBB yakni 1000 cc selama 15-30 menit kemudian lihat hemodinamik pasien. d. Pemasangan kateter e. Mulai puasa sebelum operasi 2. Penatalaksanaan Anestesi a. Jenis anestesi b. Premedikasi c. Co-induksi d. Induksi e. Fasilitas intubasi f. Pemeliharaan 3. Teknik anestesi : General Anestesi (GA) :: Fentanyl 100 gram, Lidokain 80 mg : Propofol 100 mg : Rocuronium 40 mg : O2 50, N2O 50, dan Isofluran 1 MAC

a. Pasien dalam posisi telentang b. Dilakukan intubasi dengan pemasangan ET ukuran 7,5 c. Respirasi : Ventilasi kendali d. Jumlah cairan yang masuk selama operasi: kristaloid 2000 cc (RL 500 cc dan NaCl 1500 cc), koloid 500cc, Manitol 250 cc, dan PRC 1 Kolf 4. Pemantauan selama anestesi : a. b. c. d. Mulai anestesi Mulai pembedahan Selesai operasi Selesai anestesi : 16.50 WIB : 17.05 WIB : 18.50 WIB : 19.00 WIB

5. Cairan yang masuk durante operasi: RL 500 cc NaCl 1500 cc HES 500 cc Manitol 250 cc PRC 1 Kolf Terapi cairan Berat badan = 55 kg Maintenence = 2xKgBB/jam 110 cc/jam Pengganti Puasa = Lama puasa x kebutuhan per jam 1100 cc Stress operasi (operasi besar) 8cc x 55 = 440 cc a. Kebutuhan jam pertama 50% puasa + stress operasi + kebutuhan per jam 550 cc + 440cc + 110 cc = 1100 cc b. Kebutuhan jam kedua 25% puasa + stress operasi + kebutuhan per jam 275 cc + 440cc + 110 cc = 825 cc

Kebutuhan cairan selama 120 menit operasi 1100 cc + 825 cc =1925 cc/ 2 jam 1925 x 15 240 tpm 2 x 60 Cairan yang masuk selama operasi RL 500 ml, NaCl 1500 cc, HES 500 cc, Manitol 250 cc, PRC 1 Kolf 6. Pemantauan tekanan darah dan frekuensi nadi selama operasi.

Jam (WIB)

Tindakan

Tekanan Nadi Darah (mmHg) (x/menit)

Saturasi O2 (%)

16.50

a. Pasien masuk ke kamar operasi, dan 160/90 dipindahkan ke meja operasi b. Pemasangan monitoring tekanan darah, nadi, saturasi O2 c. Dua jalur Infus NaCl masing-masing 500cc terpasang pada tangan kanan dan tangan kiri d. Pemberian premedikasi e. Pemberian Co-induksi Fentanyl 100 gram, f. Pemberian Lidokain 80 mg g. Pemberian Induksi Propofol 100 mg h. Fasilitas intubasi Rocuronium 40 mg i. Pemasangan ET

140

100

17.05 17.20 17.35 17.50

Operasi dimulai HES 500 cc Kondisi terkontrol Efedrin HCL 1 cc

160/85 150/100 145/95 110/80

110 108 110 130

100 100 100 100

RL 500 cc 18.05 18.20 18.35 18.50 Manitol 125 cc Kondisi terkontrol Kondisi terkontrol a. Operasi selesai b. Diberikan Ketorolac 30 mg c. Pelepasan ET d. Pemasangan sunngkup oksigen pada pasien e. Pelepasan alat monitoring f. Persiapan ke ruangan ICU 100/85 130/90 120/82 120/80 115 98 104 75 100 100 100 100

7. Pemantauan post operasi a. Pengawasan ketat tanda vital dalam ruang ICU dengan menggunakan ventilator. b. Pemantauan tanda vital setiap 1 jam selama selama 24 jam. c. Lanjutkan infus RL d. Pemasangan NGT

Pemeriksaan Darah Lengkap Post operasi tanggal 17 April 2013 jam 22.00 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV L 7.1 H 21.730 L 21 L 2,5 272.000 83,3 Gr/dl /L % 106 /L /L fL 12.0-16.0 4800- 10800 37-47 4,2 5,4 150.000 450.000 79,0 99,0 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida Kalsium

28,2 33,8 13,9 9,2

pg %

27,0 31,0 33 37 11,5 14,5

fL

7,2 11,1

0,1 L 0,0 L 0,7 H 84.5 L 9.8 4,9

0-1 24 25 40 70 25 40 28

15,8 0.72 165 142 4,1 104 L 5,5

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Mg/dL

14,98- 38,52 0,80-1,30 < = 200 136-145 3,5-5,1 35-107 8,4-10,2

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 18 April 2013 jam 15.00 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV L 7.7 H 21.470 L 23 L 2,7 239.000 83,7 Gr/dl /L % 106 /L /L fL 12.0-16.0 4800- 10800 37-47 4,2 5,4 150.000 450.000 79,0 99,0 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida Kalsium

28,3 34,2 13,8 9,5

pg %

27,0 31,0 33 37 11,5 14,5

fL

7,2 11,1

0,2 L 0,0 L 0,5 H 87,8 L 8,1 3,4

0-1 24 25 40 70 25 40 28

19,7 L 0,59 120 143 3,9 102 L 8,1

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Mg/dL

14,98- 38,52 0,80-1,30 < = 200 136-145 3,5-5,1 35-107 8,4-10,2

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 19 April 2013 jam 19.50 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit L 9,9 H 14.670 L 29 L 3,5 237.000 Gr/dl /L % 106 /L /L 12.0-16.0 4800- 10800 37-47 4,2 5,4 150.000 450.000 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

83,6 28,5 34,1 14,1 9,6

fL pg %

79,0 99,0 27,0 31,0 33 37 11,5 14,5

fL

7,2 11,1

0,2 L 0,1 L 0,5 H 83,6 L 11,2 4,4

0-1 24 25 40 70 25 40 28

H. PROGNOSA Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

BAB IV PEMBAHASAN

Cedera kepala adalah salah satu dari trauma yang paling serius dan mengancam jiwa. Terapi yang tepat dan cepat diperlukan untuk mendapatkan outcome yang baik. Sasaran utama pengelolaan anestesi untuk pasien dengan cedera otak adalah optimalisasi tekanan perfusi otak dan oksigenasi otak, menghindari cedera sekunder dan memberikan fasilitas pembedahan untuk dokter bedah saraf. Anestesi umum dianjurkan untuk memfasilitasi fungsi respirasi dan sirkulasi. Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anastesi. Kunjungan terhadap pasien sebelum pasien dibedah harus dilakukan sehingga dapat mengetahui adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi, menentukan jenis operasi yang akan di gunakan serta melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi. Selain itu, dengan mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter anestesi bisa menentukan cara anestesi dan pilihan obat yang tepat bagi pasien. Pemeriksaan pre operatif pada cedera kepala sama seperti pemeriksaan rutin untuk tindakan anestesi lain, hanya ditambah dengan evaluasi tekanan intrakranial, efek samping kelainan serebral, terapi dan pemeriksaan sebelumnya serta hasil CT-scan. Peningkatan tekanan intrakranial pada CT-scan ditunjukkan dengan adanya midline shift, obliterasi sisterna basalis, hilangnya sulkus, hilangnya ventrikel (atau pembesaran, dalam kasus hidrosefalus), dan edema (adanya daerah hipodensitas). Tindakan pre operatif yang dilakukan pada pasien adalah sebagai berikut : 1. Melakukan visit pre operatif meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Hal ini berguna untuk menentukan masalah yang ada pada pasien, meramalkan kemungkinan penyulit, melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang akan terjadi, menentukan status fisik pasien serta menentukan tindakan anestesi yang sesuai.

2.

Memberikan informasi pada keluarga pasien mengenai keadaan pasien, tindakan operatif yang akan dilakukan, keuntungan dan kerugian tindakan operatif serta resiko yang dapat terjadi.

3.

Melakukan fluid challenge test Fluid challenge test merupakan prosedur diagnostik yang digunakan untuk mengidentifikasi suatu keadaan hipovolemik. Prosedur ini bertujuan untuk mengetahui keadaan sistem kardiosirkulasi pasien dan sebagai panduan dalam melakukan resusitasi cairan. Terdapat empat komponen penting dalam fluid challenge test diantaranya adalah jenis cairan yang akan diberikan (kristaloid), kecepatan pemberian cairan ( 5001000 ml atau 10-20 ml/kgBB dalam 10-30 menit), target hemodinamik ( MAP > 70 mmHg, HR < 110x/m, produksi urin 0,5-1 ml/jam), serta pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya oedem pulmo. Terapi cairan kristaloid ataupun koloid menjadi masalah apabila diberikan dalam jumlah yang tidak tepat. Apabila kehilangan cairan tidak dikoreksi, maka pasien akan mengalami keadaan hipovolemia yang selanjutnya menimbulkan kerusakan ginjal dan komplikasi lainnya, sebaliknya kelebihan pemberian cairan akan menyebabkan oedem pulmo. Oleh karena itu fluid challenge test dilakukan agar terapi cairan diberikan secara tepat.

4.

Puasa sebelum operasi Pasien terakhir makan dan minum 10 jam sebelum operasi. Puasa sebelum operasi dilakukan untuk mencegah terjadinya muntah dan aspirasi saat operasi. Pasien mengalami cedera kepala berat dan dilakukan tindakan operatif

yaitu craniotomi. Tindakan craniotomi menggunakan anestesi umum (anestesi general) karena tindakan ini memerlukan insuflasi CO2 dan relaksasi otot yang tidak memungkinkan pasien untuk bernapas spontan. Oleh karena itu, untuk menjamin adekuatnya difusi CO2 ke luar tubuh, respiratory rate harus diatur menggunakan mechanical ventilator dengan RR yang cepat (hiperventilasi) dan volume tidal yang tidak terlalu besar.

Obat-obatan yang diberikan pada pasien selama operasi berlangsung diantaranya adalah : 1. Co-induksi (Fentanyl 100 gram dan Lidokain 80 mg) Fentanyl 2-150 mcg/kg iv, diberikan untuk menumpulkan respon hemodinamik saat dilakukan laringoskopi dan intubasi. Fentanyl adalah suatu opioid agonis derifat phenylpiperidine sintetik yang secara struktur berkaitan dengan meperidine, sebagai suatu analgesic, fentanyl lebih kuat 75 sampai 125 kali dibandingkan morfin. Dosis intraoperatif sebesar 2-150 g/kgBB dengan onset 2-3 menit dan durasi sekitar 15- 20 menit. Lidokain 1,5mg/kg iv, diberikan 90 detik sebelum laringoskopi, dapat membantu untuk mencegah peningkatan tekanan intra kranial. Sebagai obat anestesi lokal lidokain dapat diberikan dosis 3-4 mg/kgBB, bila ditambahkan adrenalin dosis maksimal mencapai 6 mg/kgBB. Lidokain menyebabkan penurunan tekanan intrakranial (tergantung dosis) yang disebabkan oleh efek sekunder peningkatan resistensi vaskuler otak dan penurunan aliran darah otak. 2. Induksi (Propofol 100 mg) Propofol merupakan obat sedative-hipnotik yang digunakan dalam induksi dan pemeliharaan anestesi maupun sedasi. Dosis yang digunakan sebesar 2,5-3 mg/kgBB dengan onset 30-40 detik dan durasi 5-10 menit. 3. Fasilitas intubasi (Rocuronium 40 mg) Rocuronium diindikasikan sebagai tambahan pada anestesia umum untuk mempermudah intubasi endotrakeal serta memberikan relaksasi otot rangka selama pembedahan. Dosis yang digunakan dalam intubasi endotrakeal: 0,6-1,2 mg/kgBB, sedangkan dosis pemeliharaan: 0,1- 0,2 mg/kgBB. 4. Pemeliharaan (O2 50, N2O 50, dan Isofluran 1 MAC) Isofluran merupakan depresan metabolik yang potent, isofluran memiliki sedikit efek pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial daripada halotan. Karena isofluran menekan metabolisme serebral, obat ini mungkin memiliki efek melindungi saat iskemi tidak berat. Isofluran dengan

konsenterasi >1 dari minimum alveolar konsentrasi harus dihindari karena dapat menimbulkan peningkatan substansial pada ICP. Penanganan sirkulasi dan respirasi intraoperatif yang diberikan pada pasien diantaranya adalah: d) Ventilasi mekanik Ventilasi mekanik diatur untuk menjaga nilai PaCO2 sekitar 35 mmHg. Fraksi oksigen yang diinspirasi (FiO2) diatur untuk menjaga nilai PaO2 > 100 mmHg. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) yang berlebihan sebaiknya dihindari, karena peningkatan peningkatan tekanan intratoraks dapat menekan drainase vena sentral dan meningkatkan TIK. e) Penanganan sirkulasi. CPP harus dijaga antara 60-110 mmHg. Ketika hipotensi bertahan meskipun dengan oksigenasi yang adekuat, ventilasi, dan pengganti cairan, peningkatan vasopresor. f) Hipertensi ditangani secara hati-hati karena peningkatan tekanan darah dapat merupakan gambaran dari hiperaktivitas simpatis sebagai respon dari peningkatan TIK dan penekanan batang otak (refleks Cushing). Persiapan membangunkan pasien dengan tujuan untuk mencegah depresi nafas pascabedah adalah menghentikan pemberian opioid yang bersifat middle atau long acting 60 menit sebelum opersi selesai, obat anastesi dihentikan saat menjahit kulit. Kadar PaCO2 dianaikkan ke arah normoventilasi. Hindari tekanan darah dengan menggunakan inotropic atau

rangsangan nyeri yang tidak perlu, misalnya : lepas head pin sesegera mungkin, ambil pak di mulut/faring, pengisapan faring dilakukan sebelum pasien betul-betul bangun. Saat transfer ke PACU atau ICU berikan O2 dan monitoring EKG, tekanan darah, SpO2 terus dilakukan. Penanganan post operatif yang diberikan pada pasien diantaranya adalah: posisi pasien headup 30 derajat dengan posisi netral yaitu tidak miring ke kiri atau ke kanan, tidak hiperekstensi atau hiperfleksi, bila perlu diventilasi, pertahankan normokapni. Harus dihindari PaCO2 < 35 mmHg selama 24 jam pertama setelah cedera kepala. Kendalikan tekanan darah dalam batas autoregulasi. Sistolik tidak boleh kurang dari 90 mmHg. Pasca cedera kepala terapi bila tekanan arteri rerata

> 130 mmHg. Infus dengan NaCl 0.9%, batasi pemberian RL, bisa diberikan koloid. Hematokrit pertahankan 33%. Bila Hb < 10 gr% beri darah. Biasanya pada pasien sehat ( bukan kelainan serebral) transfuse diberikan bila Hb < 8 gr%. Untuk mengendalikan kejang bias diberikan phenytoin 10-15 mg/kg bb dengan kecepatan 50 mg/menit. Bila sedang memberikan phenytoin terjadi kejang berikan diazepam 5-10 mg intravena (0,3 mg/kg bb) perlahan lahan selama 1-2 menit.

BAB V KESIMPULAN

1.

Tanggal 17 September 2013 telah dilakukan tindakan cranotomi evakuasi EDH dengan menggunakan teknik anastesi yang dipakai adalah anastesi general dengan menggunakan lidokain, fentanyl, dan propofol.

2.

Tahapan

preoperative

diantaranya

adalah

memeriksa

pasien

untuk

memastikan kelayakan pasien apakah dapat dilakukan operasi atau tidak, puasa, dan dapat dilakukan premedikasi. Pada kasus ini, pasien tidak dapat direncanakan puasa secara pasti, akan tetapi pasien tidak makan dan minum selama tidak sadarkan diri yakni selama 10 jam. 3. Tahapan intraopratif diantaranya adalah pemberian induksi dan juga pemasangan ET. Pada pasien ini pemasangan ET dilakukan karena waktu operasi yang lma (2 jam) dan pasien dalam posisi supine. 4. Tahapan postoperative dilakukan dengan melakukan menajemen nyeri, dan keseimbangan cairan. Diantaranya dengan pemberian obat analgesik, kristaloid, koloid, dan obat antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

American College Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh. United States of America. Bendo AA, Kass IS, Hartung J, Cottrell JE. Anesthesia for Neurosurgery. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2001. Bisri, T,. Dasar-dasar Neuro Anestesi. Saga Olahcitra. Bandung. 2008 De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Dunn LT, Teasdale GM. Head Injury. In: Morris PJ, Wood WC, eds. Oxford Textbook of Surgery. 2nd Ed. Oxford Press. 2000 Ezekiel MR. Neuroanesthesia. In: Ezekiel MR, eds. Current Clinical Strategies: Handbook of Anesthesiology. 2004-2005 ed. Current Clinical Strategies Publishing, USA. 2004. Feliciano, David, Kenneth Mattox, Ernest Moore. 2004. Trauma. 5th Ed. New York: McGraw-Hill. Gilroy, J. 2000. Basic Neurology. USA: McGraw-Hill. Hafid, A. 2004. Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. Jakarta: EGC, hal. 818-819 Heegaard, William dan Michelle Biros. 2007. Traumatic Brain Injury. Emerg Med Clin N Am. 25: 655678. Kirkness CJ, Burr RL, Cain KC, Newell DW, Mitchell PH. Relationship of Cerebral Perfusion Pressure Level to Outcome in Traumatic Brain Injury. Acta Neurochir, 2005; 95: 13-16. Japardi, Iskandar. 2002. Penatalaksanaan Cedera Kepala Akut. (online). Available at: library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi37%20.pdf.

Diakses tanggal 26 Desember 2012. Patterson JT, Hanbali F, Franklin RL, Nauta HJW. Neurosurgery. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Saunders Elsevier. 2007. Price, Sylvia A., Wilson M. Lorraine. 2007. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Seth J. Karp, MD. James P. G. Morris, MD. David I. Soybel. 2004. Blueprints Surgery. Third Edition. UK: Blackwell Publishing. Sjamsuhidajat R, Jong WD. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. Snell R.S. 1996. Neurologi Klinik, Edisi ke dua. Jakarta: EGC. Mardjono M., Sidarta P., 2000. Neurologi Klinis Dasar, cetakan kedelapan, Penerbit Dian Rakyat, Jakarta hal 255-256. R. Syamsuhidayat.2004. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi ke2; EGC; Jakarta

LAMPIRAN

Lampiran 1.

Kondisi pasien saat berada di ruang ICU (H+1 Operasi)

Hasil CT Scan