Accidentele i complicaiile anesteziei locoregionale

Asistent universitar, Dabija Ion

Anesteziile loco-regionale prezint un risc minim de inducere a unor accidente sau complicaii, uneori ns, este posibil s apar unele tulburri ce survin fie n perioada de instalare a anesteziei, fie dup practicarea acesteia. De regul, accidentele sau complicaiile anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii locale a substanelor administrate, lezrii traumatice a esuturilor sau a unor greeli de tehnic. Accidente Accidente imediate secundare Locale i (precoce) (complicaii)

generale

Accidente imediate locale

Accidentele imediate locale apar n timpul anestezierii, avnd consecinte asupra esuturilor din regiunea OMF. Durerea 1. neparea trunchiului nervos
2. neparea / traumatizarea esuturilor 3. distesia esuturilor 4. soluiile anestezice 5. injecii n esuturile inflamate

Leziuni vasculare 1. neparea vaselor

2. hematomul obrazului

Pareze Ruperea acului

Prevenirea lor se realizeaz prin: Indicaia corect a metodei de anestezie Respectarea dozei i concentraiei anestezicului Injectarea fracionat a anestezicului Folosirea unei tehnici exacte

La introducerea acului sau n timpul injectrii anestezicului poate s apar o durere intens produs de: neparea trunchiului nervos sau a tecii acestuia (se produce la anestezierea n. infraorbitar, n canalul infraorbitar; n. palatin n canalul pterigopalatin; n. mentonier i incisiv, n canalul mentonier, n aceste cazuri nervul se afl ntr-un conduct osos). Bolnavul acuz o durere brusc local sau iradiat pe traiectul nervului respectiv, ce dispare odat cu instalarea anesteziei.

Durerea

Distensia esuturilor Injectarea cu presiune sau introducerea unor cantiti anestezice excesive pot produce distensia brusc a esuturilor moi, manifestate clinic prin dureri vii n timpul injectrii. Acestea se pot produce de obicei n zone cu esuturi inextensibile, aderente de planul osos, cum ar fi fibromucoasa palatin, gingivomucoasa alveolar fix sau periostul. Este util injectarea lent a soluiei anestezice, rata ideal este de 1 ml/min.

neparea sau traumatizarea esuturilor Orice puncie anestezic produce un anumit traumatism esutului prin care trece. Prin urmare, punciile repetate sau folosirea unor ace cu bizoul turtit vor crete posibilitatea de dilacerare a fibrelor musculare, aponevrozelor sau ligamentelor, provocnd durere n momentul injectrii sau retragerii acului.

Soluiile anestezice Unele anestezice pot fi iritante pentru esuturi din punct de vedere fizic sau al compoziiei chimice, al pH-ului; dac conin iritani, urme de alcool sau substane antiseptice; dac sunt alterate chimic, i n aceste cazuri la contactul cu esuturile sau chiar nervul, produc dureri violente brute, i uneori i tulburri tardive

Injecii n esuturile inflamate Injecia propriu-zis este destul de dureroas, ns aceast durere crete considerabil n cazul cnd esuturile sunt deja distinse din cauza edemului inflamator, astfel i eficiena anesteziei scade. n aceste cazuri se impune utilizarea anesteziei prin baraj sau a celei tronculare, la distan de procesul inflamator.

neparea vaselor neparea vaselor superficiale nu prezin nici o gravitate. n cazul unor vase superficiale, sngerarea se poate opri prin compresie timp de 1-2 minute. Injectarea intravascular a anestezicului prezint riscul accidentelor generale i lipsa instalrii anesteziei locale. De aceea se va face obligatoriu aspirare, naintea injectrii anestezicului. Dac n sering apare snge, trebuie schimbat direcia acului i se poate efectua anestezia (dup o nou aspirare). n cazul n care n sering s-a aspirat o cantitate mare de snge, anestezicul trebuie schimbat, pentru c hemoglobina i inactiveaz activitatea.

Leziuni vasculare

Hematomul neparea vaselor profunde (n special a plexurilor vasculare de la nivelul tuberozitii maxilarului) provoac hemoragii intratisulare cu apariia de echimoze mucoase, cutanate sau hematoame. Dac hematomul se produce la subieci cu bilanul hemostazei normal, resorbia sa se produce repede; dac exist o perturbare a bilanului hematologic, hematomul poate deveni o surs de compresiune pe cile respiratorii sau de infecie. Se recomand compresia imediat a obrazului cu palma sau osul malar, urmat de aplicarea unui pansament compresiv endo- i exobucal i tratament antiflogistic cu gheat local i antibioterapie.

Pareza facial tranzitorie Se produce n timpul anesteziei la spina Spix, cnd injectarea se face prea profund, astfel nct substana anestezic ptrunde n glanda parotid i infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clincie caracteristice ale acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz, coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial. Pareza va dura cteva ore fiind dependent de anestezicul utilizat, volumul de substan injectat i de vecintatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disprnd spontan i complet. Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, meninnd permanent acul n contact cu planul osos.

Pareze

Pareza nervului auriculo-temporal

Pareza nervului coarda timpanului

Nervul auriculotemporal poate fi infiltrat accidental n cursul anesteziei la spina Spix, cnd se introduce acul mult mai sus. n acest caz are loc o anestezie a regiunii temporale i a pavilionului urechii.

Se poate produce dup anestezia nervului lingual. Se manifest prin analgezia gustativ a limbii i scderea secreiei salivare.

Tulburri oculare Anestezia nervului infraorbital poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie i chiar pierderea temporar a vederii. Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remisia avnd loc n 1-1,5 ore, fr tratament. n anestezia nervului infraorbital, atunci cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi iar tulburrile constau n hemoragii sau hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivo- bulbare, tulburri persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corect de anestezie la orificiul infraorbital, protejnd globul ocular cu degetele minii stngi n timpul ptrunderii acului i de asemenea ptrunznd n canal maximum 0,50,8 mm.

Ruperea acului
Datorit folosirii acelor de unic utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rar. Ruperea acului poate aprea n cazul penetrrii profunde a esuturilor moi aa cum se ntmpl n cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix i tuberozitate. Principala cauz a ruperii acului este o micare brusc, imprevizibil a pacientului n timp ce acul strbate muchiul sau n contact cu periostul.

Pentru a preveni acest accident se recomand: Folosirea acelor de bun calitate Introducerea acului fr for cci exist riscul ruperii lui n izbirea brusc de planul osos Schimbarea direciei acului prin manopere lente Acul nu trebuie s fie introdus n totalitate, ci s rmn extratisular 1-1,5 cm.

Complicaii locale
Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei. Necroza mucoasei. Infeciile postanestezice. Trismusul persistent. Paresteziile persistente. Alveolita postextracional.

Descuamarea epitelial se produce prin iritarea prelungit a esuturilor moi orale din cauza aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral un timp mai ndelungat; susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic (sensibilitate crescut). Leziunea apare ntr-o zon n care s-a aplicat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz dureri la cteva zile de la realizarea anesteziei. Pentru a evita aceast complicaie se recomand ca anestezicul topic s fie n contact cu mucoasa numai 1-2 minute. Fenomenele de descuamare epitelial se remit n cteva zile. Alteori, pacienii acuz c la dou zile de la anestezie au observat apariia unor ulceraii de obicei la locul de puncie anestezic. Principalul simptom este durerea intens.

Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei

n etiologia ulceraiei mucoasei postanestezic (cu sensibilitate crescut) sunt incriminai: stomatita aftoas recidivant (cel mai frecvent); herpesul simplex; traumatismele tisulare.

Apar de obicei pe fondul unei ischemii prelungite sau decolri brutale a mucoperiostului. Apar dup anesteziile n mucoasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular (mucoasa este mai extensibil). Necroza prin tulburrile trofice locale poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul. Zona de necroz are iniial o coloraie violacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de flictene (beici) care se deschid spontan. Zona ulcerativ are margini neregulate, fundul murdar i este dureroas spontan i la atingere. Leziunea se suprainfecteaz rar, situaie n care procesul de vindecare se prelungete i mai mult. Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar atitudinea terapeutic const n: detaarea zonelor necrozate; mee iodoformate cu rol antispetic administrarea de analgetice i antiinflamatoare nesteroidiene.

Necrozele

Sunt produse de punciile septice din cauza: contaminrii nainte de injectarea anestezicului (ac care s-a atins nainte de puncie de dinii vecini, obraz etc.); asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare nainte de puncia anestezic. Simptomatologia este n raport cu localizarea i este reprezentat n principal de: tumefacie; trismus; disfagie; dureri nevralgiforme iradiate i care nu cedeaz la antialgicele obinuite. Tratament specializat chirurgical.

Infeciile

Trismusul
Trismusul este definit ca limitarea deschiderii arcadelor dentare, consecin a spasmului musculaturii masticatorii. Postanestezic, este mai frecvent ntlnit dup anestezia la spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anestezie troncular periferic. n etiologia trismusului persistent postanestezic sunt incriminai urmtorii factori: Puncia anestezic Hemoragia Cantiti mari de anestezic local Puncie septic Ischemia prelungit

Uneori pacientul poate acuza parestezii la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei anestezii. Traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase poate conduce la anestezie persistent. Apare un edem care va duce la creterea presiunii n zona nervului, determinnd apariia paresteziei. Aceasta poate persista luni sau ani de zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de fulgeraie n teritoriul de distribuie al nervului respectiv. O alt cauz poate fi hemoragia n jurul tecii nervoase. n aceste cazuri nu exista un tratament specific, se poate administra vit. B12

Parestezii persistente

Alveolita postextracional
n etiopatogenia alveolitelor postextracionale este incriminat n primul rnd vasoconstrictorul din substan anestezic ce produce o vasoconstricie brusc i, uneori prelungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i deci formarea unui cheag alveolar bine organizat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz necroza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor postextracionale, ndeosebi dup anestezia intraligamentar, unde injectarea se face sub presiune, iar antisepsia cmpului este deficitar.

Accidente i complicaii generale

Accidentele i complicaiile generale sunt determinate de substana anestezic sau de vasoconstrictorul din soluia anestezic. Cel mai adesea apar manifestri minore, dar excepional pot surveni i accidente grave, cu sfrit letal. Prevenirea lor se realizeaz prin: Examenul complet i corect al pacientului; Pregtire preanestezic corespunztoare; Tehnic perfect de anestezie; Evitarea dozelor mari i a substanelor concentrate Cunoaterea farmacologiei substanelor anestezice utilizate.

Clasificare

Psihogene
Pentru foarte muli pacieni o vizit la stomatolog constituie un stres mental ce poate produce simptome ca: transpiraii reci, palpitaii, anxietate, nelinite, emoie sau lein nainte de efectuarea anesteziei, la simplul contact cu cabinetul dentar, la aezarea pe fotoliu sau la perceperea mirosului specific de medicamente. Astfel de reacii, sunt adesea greit interpretate drept simptome toxice ele fiind de obicei psihogene de origine vasomotorie. n asemenea cazuri e necesar o pregtire preanestezic

Aceste accidente sunt de obicei uoare i tranzitorii, ins pot avea i un caracter deosebit de grav. Manifestrile toxice sunt produse de: Trecerea prea rapid a anestezicului n circulaia general De supradozare Gravitatea lor este dependent de calea de administrare, concentraia i cantitatea substanei, vascularizaia zonei injectate, starea general i sensibilitatea organismului. Toxicitatea se manifest la nivel de SNC, sistemului cardio-vascular i celui respirator, avnd 2 faze: de stimulare i de depresiune

Toxice

Lipotimia (sincopa vaso-vagal)

Reprezint cel mai frecvent accident care const n pierderea contienei de scurt durat (n medie 1-2 minute) i se manifest printr-o slbiciune general muscular, cu pierderea tonusului postural i incapacitatea pacientului de a se menine n ortostatism Lipotimia se manifest prin scderea forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i transiraii. Atacul de criz vaso-vagal este precedat de stare de ru general, ameeli, alterri ale percepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, paloare, transpiraii, greuri. Anamneza privind acest accident general este obligatorie, ntruct i n cazul sincopei vaso-vagale se pot ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi diabetul zaharat (criza hipoglicemic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), ateroscleroz, epilepsie.

Examenul clinic presupune recunoaterea a dou stadii:

presincopal: paloare facial diaforeza grea cscat hiperventilaie tahicardie urmat de hipotensiune arterial i bradicardie sincopal: pierderea brusc i tranzitorie a strii de contien ventilaie neregulat, diminuat sau absent secuse musculare cu aspect de spasme clonice hipotensiune arterial i bradicardie.

n acest caz se ncepe un tratament patogenic care va avea ca obiectiv mbuntirea irigrii i oxigenrii creierului prin: ntreruperea injectrii anestezicului Aezarea pacientului n poziie orizontal cu capul mai jos dect corpul cu 15-200 (poziia Tredelenburg) pentru a se favoriza circulaia cerebral Controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare prin: Controlul libertii cilor respiratorii Activarea respiraiei (comprese reci, inhalarea amoniacului)

Dac nu exist tendina de revenire, se instituie un tratament simptomatic medicamentos cu: Efedrin 1 fiol de 1 ml 5%-i.m. sau i.v. n amestec cu ser fiziologic Clorur de calciu 1 fiol de 10 ml10% strict i.v. foarte ncet Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg i.v. Vazoxin 10-20 mg i.v.

Sincopa cardio-respiratorie
Lipotimia tratat incorect se poate agrava prin anoxia cerebral i paralizia brutal a circulaiei i respiraiei. Uneori ns poate aprea i brusc. ns n ambele cazuri simptomele sunt aceleai: Pacientul este complet incontient, inert, palid (sincopa alb) sau cianotic (sincopa albastr), cu reflexe disprute, puls filiform, TA prbuit, respiraie absent, transpiraii reci, midriaz pupilar.

Se instituie de urgen msuri de tratament etiopatogenic, cu scopul asigurrii oxigenrii organelor vitale prin: Eliberarea cilor aeriene Resuscitarea cardio-respiratorie Se administreaz i tratament medicamentos: Fenilefrin subcutanat 2-5 mg Vazoxin i.v. 5 mg Efedrin 5% i.m. sau i.v. lent 2 fiole. Dac lipsa irigrii cerebrale depete 4 minute, apar leziuni corticale ireversibile traduse prin midriaz bilateral areactiv.

Sincopa se poate complica trecnd n stop cardio-respirator. Dar el poate aprea i n urma unei crize convulsive sau a unui accident alergic. Patogenetic poate si interpretat fie ca o reacie vagal, fie acionnd toxic asupra inimii, producnd vasodilataie cu scderea debitului cardiac i prbuirea TA. Clinic, se constat absena pulsului, TA, a btilor cardice, micrilor respiratorii. Este prezent midriaza bilateral areactiv i oprirea sngerrii din plag.

Stopul cardio-respirator

Tratamentul de urgen const n msuri de resuscitare cardio-respiratorie aplicate ct mai precoce, anterior instalrii leziunilor organice i n ordinea logic a importanei de moment. Astfel, SAFAR propune o schem de tratament, unanim acceptat n specialitate, i care cuprinde 3 etape: A (airway) B (breathing) C (circulation)

A. Asigurarea libertii cilor aeriene: Aezarea bolnavului n decubit lateral, cu capul n extensie i mandibula n subluxaie anterioar.

Tripla manevr Safar de eliberare a cilor aeriene superioare.

Prin aceste manevre se ridic limba din faringe i se deblocheaz cile respiratorii (se ndeprteaz corpii strini, aspirarea sngelui, salivei, secreiilor gastrice)

n cazuri grave se recurge la puncia traheal

B Respiraia Dup eliberarea cilor respiratorii, trebuie s se obin o respiraie spontan. Se administreaz n continuare oxigen, inhalare de amoniac, respiruri adnci. Dac pacientul nu-i revine, se recurge la respiraie gur la gur

C asigurarea circulaiei Se obine prin refacerea rapid a activitii miocardului i se realizeaz prin metoda pumnului sternal (n primul minut). Apoi se trece la pomparea artificial a sngelui prin masaj cardiac extern

Convulsiile reprezint ntotdeauna expresia clinic a unei suferine cerebrale, determinat de stri patologice cerebrale (epilepsie), sau secundare altor cauze: tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. Administrarea de medicamente stimulante ale circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloacele generale, agraveaz hipoxia cerebral. supradozarea cert a substanei anestezice locale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1onice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n circulaia cerebral.

Convulsiile

Epilepsia - tulburrile neurologice din epilepsie pot varia de la crize de "petit renal", manifestate doar prin absene episodice ale contienei, pn la accesul de "grand mal", manifestat prin contracii tonico-clonice ale musculaturii trunchiului i membrelor, care se se pot repeta i prelungi n forma complicat de "status epilepticus". Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a cilor respiratorii, relaxare sfincterian.

Tratamentul general de urgen Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pacientul devine contient, se va supraveghea timp de o or, dup care poate prsi unitatea numai asistat. n cazul n care pacientul rmne incontient, crizele se repet ca n "status epilepticus", se stabilete o linie venoas, se monteaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau midazolam i se transfer la o unitate de tratament specializat.

Accidente alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice celulare sau umorale la un antigen mediate de IgE cu form de manifestare local sau sistemic, de gravitate diferit. Simptomele variaz, de la urticarie la anafilaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei sunt: prurit eritem angioedem dispnee tahicardie hipotensiune arterial colaps

Dup severitatea manifestrilor clinice se descriu forme uoare, n care reacia tegumentar (eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau angio-edem) este singura form clinic de manifestare, care se poate remite fr urmri, sau reprezint doar faza iniial a altor reacii mai severe.

Formele medii cu hipotensiune i edem de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul tractului respirator, care poate produce grade diferite de obstrucie respiratorie, de la o simpl dispnee, la obstrucie respiratorie sever superioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic), cu insuficien respiratorie acut grav, cu potenial letal.

n formele grave, care apar de la nceput la cteva secunde sau minute de la injectarea substanelor anestezice locale, cu urmtoarele manifestri: cutanate: prurit intens, conjunctivit, rinit, piloerecie gastro-intestinale i genito-urinare:diaree, grea i vrsturi, incontinen urinar respiratorii: dispnee, cianoz. cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune arterial, aritmii cardiace, stop cardiac.

ocul anafilactic Poate fi provocat de orice preparat utilizat n stomatologie. Reacia se declaneaz mai des dup ptrunderea alergenului n organism. Poate evolua n form : cutanat ( mncrime, hiperemia tegumentelor, edem Quincke), neurologic (cefalee acut, hiperestezie, vome, parestezii, convulsii); asmatic (asfixie), cardiogen (semne de infarct miocardic), abdominal (miciuni involuntare, poliurie, dureri abdominale)

n debutul bolii, bolnavul simte o senzaie de cldur, privirea este nceoat, apar vjieturi n urechi. Ulterior, apar simptome complexe: edem pulmonar, dispnee, bronhoconstricie, disfonie, palpitaii, TA sczut, crampe abdominale, vom, diaree, encefalit, urticarie, prurit la nivelul buzelor, palatului, minilor, ochilor i picioarelor, nroirea tegumentelor, lipotimie, anxietate, colaps.

ocul anafilactic apare de la cteva minute, pn la 2 ore de la expunerea la alergen. Cu ct reacia este mai rapid, cu att mai grav este starea pacientului. n conformitate cu acest criteriu, exist 3 grade de gravitate a ocului: Gradul I - rspunsul se dezvolt de la cteva minute la 2 ore, i se caracterizeaz prin hipotensiune, tahicardie, prurit, hiperemia tegumentelor, edem facial la nivelul ochilor, rinoree.

Gradul II - rspunsul apare dup cteva minute de la contact. Reacia anafilactic este sistemic, adic nu se limiteaz doar la locul iritaiei. Apare constricia cilor aeriene n form de criz de astm sau de edem Quincke. Scade brusc TA, apare tahicardie, puls rapid, slbiciune, aritmie, dureri de cord, vertije, paloare, confuzie mental. Uneori survin vome, crampe abdominale, diaree, miciuni involuntare, anxietate, oboseal extrem (letargie), dereglarea vzului.

Gradul III fulminant. Rspunsul apare n primele secunde sau odat cu contactul factorului alergen. Brusc se instaleaz colapsul (paliditate, cianoz, prbuirea TA, puls filiform), stare agonal (paloare, confuzie mental i incontien, midriaz). Aceast form n lipsa tratamentului, poate fi letal.

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Tratament: ncetarea administrtii alergenului Fixarea limbii i nlturarea corpilor strini din cavitatea bucal Introducerea subcutanat n zona focarului a sol. de 0,1% Adrenalin 0,3-0,5 ml, aceeai doz se administreaz intravenos Introducerea i.v de Prednisolon 75,0-150,0 mg cu Dexametazon 4,0-20,0mg, Hidrocortizon 150,0-300,0 mg Preparate antihistaminice (hiposensibilizante): sol. 2,5% de Prometazon 2,0-4,0 ml, subcutanat sau sol. Cloropiramin 2,0-4,0 ml, subcutanat n caz de asfixie sol. 2,4% de Aminofilin 10,0-20,0 ml, i.v. Sol. 0,06% de Corglicon 1,0 ml, n soluie izotonic de clorur de sodiu (NaCl)

Pacientul n vrst Acesta trebuie considerat ca insuficient renal, chiar dac analizele sunt n regul. Totodat se asociaz i scderea funciei respiratorii, cardiace i hepatice. Anestezia la aceti pacieni trebuie s fie redus, de la o jumtate, pn la o treime. La Gravide complicaiile de obicei sunt rare, ns trebuie ales anestezicul potrivit, doza minim, i n trimestrul II de sarcin

Complicaii determinate de factorul teren

Mulumesc pentru atenie!!!