Anda di halaman 1dari 10

STATUS PENDERITA

No. catatan medik Masuk RSAM Pukul

: 311510 : 6 Juni 2013 : 20.40 WIB

ANAMNESIS Alloanamnesis (dari ayah dan ibu pasien) 6 Juni 2013 pukul 20.40 WIB, I. Identitas - Nama penderita - Jenis kelamin - Umur - BB - Agama - Suku - Alamat - Nama Ayah - Umur - Pekerjaan - Pendidikan - Nama Ibu - Umur - Pekerjaan - Pendidikan : An. MN : Perempuan : 6 bulan : 6 kg : Islam : Lampung : Dusun Sidosari, Sidosari, Lampung Selatan : Tn.S : 30 Tahun : Buruh : SMP : Ny. R : 25 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP

- Hub. dg orangtua : Anak kandung

II. Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Diare : Demam, muntah, batuk, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien menderita diare. BAB cair sebanyak 2-3 kali perhari berwarna kuning tanpa disertai lendir dan darah, setiap mecret kira-kira sebanyak 1/2 gelas. Keluhan mencret disertai muntah sebanyak 3 kali sehari, muntah berupa cairan berwarna putih. Pasienpun menderita demam, demam naik turun, demam sangat tinggi pada malam hari. Keesokan harinya pasien mengalami batuk tidak berdahak dan pilek yang cair dan bening. Karena keluhan tersebut pasien dibawa berobat ke dokter dan bidan namun tidak ada perbaikan, maka pasien dibawa ke RSAM.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit yang sama (diare) pernah terjadi pada ayah ataupun ibu pasien. Riwayat lingkungan tempat tinggal pasien sempit dan kotor. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali namun tidak ada keluhan atau penyulit selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50 cm.

Riwayat Makanan Pasien masih mengkonsumsi ASI hingga usia sekarang (ASI eksklusif)

Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis B : 1x, umur 1 bulan, diameter scar 0,5 cm : 3x, umur 2,3,5 bulan : 3x, umur 2,3,5 bulan :: 3x, umur 0,2,3 bulan 2

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : 150 x/menit, reguler, isi tegangan cukup : 80x/menit : 38,5 C (per axiler) : 6 kg

Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Perdarahan Oedem umum Turgor Lemak bawah kulit : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Baik : cukup

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA Bentuk Rambut Mata : Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret serosa Mulut : Bibir tidak kering & sianosis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis, tonsil hiperemis (T1-T1), tonsil detritus.

LEHER Bentuk Trakhea KGB JVP : Simetris : Di tengah, tidak ada deviasi : Tidak membesar : Tidak meningkat

THORAKS Inspeksi : Bentuk simetris, datar, retraksi intercostal (-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra : Batas jantung kesan tidak membesar Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

PARU ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris KIRI Pergerakan pernafasan simetris Palpasi Fremitus taktil = kanan Perkusi Auskultasi Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) POSTERIOR KANAN Pergerakan pernafasan simetris

ABDOMEN Inspeksi Perkusi Palpasi : datar, dinding perut setinggi dinding dada : timpani : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA - Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-),sianosis (-), akral dingin -/: Oedem (-/-),sianosis (-), akral dingin -/-

Pemeriksaan Neurologis Motorik Penilaian Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atropi : Koordinasi baik Superior ka / ki normal/normal, luas/luas 5/ 5 normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi Inferior ka / ki normal/normal, luas/luas 5/ 5 normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi

Kesan motorik :normal Reflek Fisiologis : R. Biseps : (+/+) R. Triseps : (+/+) R. Patella : (+/+) R. Archilles : (+/+) Reflek Patologis : R. Babinsky : ( - / - ) R. Chaddock : ( - / - ) R. Oppeinheim : ( - / - )

Rangsang meningeal

Kaku kuduk

:(-)

Brudzinsky I : ( - ) Brudzinsky II : ( - ) Kernig sign Otonom Miksi : normal : (-)

Defekasi : normal Salivasi : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 6 Juni 2013 Darah Lengkap Hb Ht LED Leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit Malaria : : : 0 % (N) 0 % (N) 0 % (N) : : : : 10,4 gr/dl 30 % 30 mm/jam () 17.100/ul (N)

: 56 % (N) : 39 % (N) : 5 % (N)

: 287.000/ul (N) : tidak ditemukan

Kimia Darah SGOT SGPT : 120 mg/dl () : 60 mg/dl ()

Imunologi dan Serologi

Pemeriksaan Tes Widal Typhi H Antigen Typhi O Antigen Paratyphi A-O Antigen Paratyphi B-0 Antigen Dengue Fever Ig M Dengue Fever Ig G

Hasil

Titer

+ -

1/40

V. RESUME Pasien An. MN, perempuan, berumur 6 bulan, berat badan 6 kg datang dengan keluhan diare kurang lebih dari 5 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair sebanyak 2-3 kali perhari berwarna kuning tanpa disertai lendir dan darah. Keluhan mencret disertai muntah sebanyak 3 kali sehari, muntah berupa cairan berwarna putih. Pasienpun menderita demam, batuk dan pilek. Karena keluhan tersebut pasien dibawa berobat ke dokter dan bidan namun tidak ada perbaikan, maka pasien dibawa ke RSAM. Imunisasi dasar sudah lengkap sesuai umur dan sesuai Depkes. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan normal. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan cukup bulan, pemeliharaan postnatal baik. Namun riwayat lingkungan tempat tinggal kurang baik. Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis dan gizi baik. Pemeriksaan tanda vital: HR= 150x/menit, RR= 80x/menit, t= 38,5oC. Pemeriksaan fisik didapatkan hasil terdapat sekret serosa pada hidung dan tonsil hiperemis serta tonsil detritus pada mulut, pemeriksaan neurologi dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium LED: 30 mm/jam, Leukosit: 17100/ul, trombosit : 287.000/ul, Hitung jenis: 0/0/0/56/39/5, SGOT : 120 U/L, SGPT : 60 U/L, Tes widal : Paratyphi B-O antigen : (+) titer 1/40.

IV. Diagnosis Banding Demam Tifoid

V. Diagnosis kerja 1. Gastroenteritis akut diare sedang 2. ISPA (faringitis)

VI. Penatalaksanaan 1. IVFD Asering gtt XVIII/menit. 2. Amoxicilin 3 x 1/2 cth 3. Paracetamol 3 x 1/2 cth 4. Zinc sulfat 1 x 1/2 cth 5. Oralit 1 x 1 sachet

VII. Anjuran Pemeriksaan Cek Darah lengkap, Kimia darah, Imunologi dan serologi (tes widal, dengue fever IgM dan IgG)

VIII. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam

VIII. FOLLOW UP
Jumat, 7 Juni 2013

S O

Batuk, pilek, muntah sudah berkurang, demam mulai menurun Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Laju nadi: 124 kali per menit, teratur, isi cukup Laju napas: 36 kali per menit tanpa retraksi atau napas cuping hidung Suhu tubuh: 37,2 oC

BB: 6 kg A 1. Gastroenteritis akut diare sedang 2. ISPA (faringitis) P IVFD Asering gtt XVIII Ambroxol 3 x 1/2 cth Paracetamol pulv 50 mg CTM pulv 0,5 mg Vit C pulv 50 mg Zinc Sulfat 1x 1/2 cth Oralit 1 x 1 sachet

Sabtu, 8 Juni 2013 S O

BAB sudah normal, muntah (-), batuk (-), ASI (+)


Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : kompos mentis Laju nadi: 100 kali per menit, teratur, isi cukup Laju napas: 28 kali per menit tanpa retraksi atau napas cuping hidung Suhu tubuh: 36,9 oC BB: 6 kg

1. Gastroenteritis akut diare sedang 2. ISPA (faringitis)

IVFD KaEn 3B gtt XV/menit

Senin, 10 Juni 2013 S O

BAB sudah normal, muntah (-), batuk (-), ASI (+)


Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : kompos mentis Laju nadi: 96 kali per menit, teratur, isi cukup Laju napas: 68 kali per menit tanpa retraksi atau napas cuping hidung Suhu tubuh: 36,4 oC BB: 6 kg

1. Gastroenteritis akut diare sedang 2. ISPA (faringitis)

ACC pulang

10