Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Nomor KTP / SIM Alamat Lengka : : : : . . . .
!engan ini menerangkan bahwa terhit"ng tanggal #$ oktober #%$& men'ab"t kembali S"rat K"a(a )ang telah diberikan ke ada: Nama Jabatan Nomor KTP / SIM Alamat Lengka : : : : . . . .
!engan en'ab"tan S"rat K"a(a ter(eb"t* maka S"rat K"a(a ter(eb"t din)atakan tidak berlak" dan tidak da at di erg"nakan lagi. !emikianlah en'ab"tan S"rat K"a(a ini (a)a b"at dalam keadaan (ehat dan (adar tan a adan)a tekanan ma" "n ak(aan dari ihak mana "n dan "nt"k dig"nakan (ebagaimana me(tin)a.
