KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Presentasi : Sabtu, 10 November 2012

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Suzan : 11-2012-080 : dr. Slamet Trijono, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. J : 60 tahun : Laki- laki : Menikah : SD : Petani : Wergu Wetan, RT 04, RW 05, Kota, Kudus

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan, dituntun oleh keluarga / dengan alat bantu Diantar oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF Auto / allo anamnesis, tanggal :18 November 2013 , Pukul : 15.00 WIB

1. Keluhan utama : Lemas sebelah kanan tubuh

2. Riwayat penyakit sekarang OS datang ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu dengan keluhan rasa lemas pada anggota tubuh sebelah kanan yang telah dirasakan selama kurang lebih 3 hari SMRS. Semakin lama OS merasa badannya semakin lemas sampai tidak mampu berjalan.

Setelah merasa badannya semakin lemas OS memilih untuk tidur. Setelah bangun OS merasa tubuhnya tidak semakin membaik dan makin lemas. Os juga mengeluh bicaranya mulai pelo. Pusing disangkal OS. Karena keluarga merasa keadaan OS tidak semakin membaik maka keluarga memutuskan untuk membawa OS ke RS untuk dirawat. OS juga mengeluh keluhan tangan kiri dan kanan gemetar sejak 10 tahun lalu. Awalnya hanya tangan kiri, terasa lemas, sulit diangkat, dan akhirnya mulai bergemetar dan tidak bisa dikendalikan. Kemudian terjadi hal yang sama dengan tangan kanan dan lebih sering menjatuhkan barang. Apabila OS tidur, gemetaran akan hilang. OS mempunyai riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi, sempat beberapa kali kontrol namun tidak rutin memeriksakan kadar gula darah dan tensi. OS juga tidak rutin minum obat penurun gula darah dan penurun tekanan darah.

3. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (+)

4. Riwayat penyakit keluarga Hanya OS sendiri yang mengalami penyakit seperti ini di dalam keluarga.

5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Sosial : baik

Ekonomi : cukup Pribadi : tidak ada gangguan kepribadian

III. OBJEKTIF 1. Status presens Kesadaran GCS TD Nadi : Compos Mentis / Sadar Penuh : E4 M6 V5 : 160/90 mmHg : 94 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit Suhu TB BB Kepala : 36,50C : 170 cm : 60 kg : normocephali, distribusi rambut merata, konjungtiva anemis (/-), sklera ikterik (-/-) Leher Paru Jantung Perut : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

2. Status psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku : wajar : wajar : baik

3. Status neurologis Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk Nervus kranialis i. N. Olfaktorius (N.I) Subjektif Dengan bahan Kanan baik tidak dilakukan Kiri baik : simetris : bebas : (-) : normocephali : (-) : (+) : (+)

ii. N. Optikus (N.II) Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli

Kanan normal normal

Kiri normal normal tidak dilakukan tidak dilakukan

iii. N. Okulomotorius (NIII) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks Konversi Refleks konsensuil Melihat kembar

Kanan normal baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada

Kiri normal baik tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada

iv. N.Trokhlearis (N.IV) Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Melihat kembar

Kanan normal

Kiri normal

normal tidak ada

normal tidak ada

v. N.Trigeminus (N.V) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan normal baik baik

Kiri normal baik baik tidak dilakukan

(+)

(+)

vi. N. Abdusen (N.VI) Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar

Kanan normal baik (-)

Kiri normal baik (-)

vii. N.Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul

Kanan normal normal SNL kanan datar tidak bisa

Kiri normal normal normal

Perasaan lidah bagian muka normal

normal

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Detik arloji Suara berisik Weber Rinne

Kanan (+) (+)

Kiri (+) (+) tidak dilakukan tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Perasaan lidah belakang Sensibilitas Pharynx

Kanan sulit dinilai normal normal

Kiri

normal normal

x. N. Vagus (N.X) Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi

Kanan normal normal normal normal

Kiri normal normal

xi. N. Aksesorius (N.XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepala

Kanan baik (+)

Kiri baik (+)

xii. N. Hipoglossus (N.XII) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

Kanan

Kiri deviasi ke kanan

(-) disartria

(-)

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. ii. iii. iv. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : sulit dinilai

Bentuk columna vertebralis: normal Pergerakan columna vertebralis: baik

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

kanan baik (+) tidak dinilai baik baik

kiri baik (+)

baik baik

c. Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dinilai

2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan bebas 3-3-3-3 normotonus tidak ada kiri bebas 5-5-5-5 normotonus tidak ada

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman

kanan hipestesia hipestesia tidak dinilai baik baik kanan + + + + (-)

kiri baik (+)

baik baik kiri ++ ++ ++ ++ (-)

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan bebas 3-3-3-3 normal (-) kiri bebas 5-5-5-5 normal (-)

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalis

kanan hipestesia hipestesia Tidak dilakukan Sulit dinilai simetris

kiri simetris (+)

simetris

c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew

kanan + + + -

kiri ++ ++ 7

Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia : gait : tidak dinilai : tidak dinilai : tidak dinilai

Rebound Phenomenon: tidak dinilai Dismetria : tidak dinilai

d. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Rigiditas Miokloni Khorea : ada : ada : tidak ada : tidak ada

e.

Alat vegetatif Miksi Defekasi Ereksi : baik : baik : tidak dinilai

IV. RINGKASAN Subjektif : Tn. J 65 tahun datang dengan keluhan rasa lemas sebelah kanan selama 3 hari SMRS. Semakin lama merasa badannya semakin lemas sampai tidak mampu berjalan. Pusing disangkal. Berbicara pelo. OS juga mengeluh keluhan tangan kiri dan kanan gemetar sejak 10 tahun lalu. Awalnya hanya tangan kiri, terasa lemas, sulit diangkat, dan akhirnya mulai bergemetar dan tidak bisa dikendalikan. Kemudian terjadi hal yang sama dengan tangan kanan dan lebih sering menjatuhkan barang. Riwayat DM (+) HT (+). 8

Objektif N. kranialis: i. N.Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian muka normal ii. N. Hipoglossus (N.XII) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan bebas 3-3-3-3 normotonus tidak ada kiri bebas 5-5-5-5 normotonus tidak ada (-) disartria Kanan Kanan normal normal SNL kanan datar tidak bisa normal Kiri deviasi ke kanan (-) Kiri normal normal normal

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

kanan hipestesia hipestesia tidak dinilai baik baik

kiri baik (+)

baik baik

Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman

kanan + + + + (-)

kiri ++ ++ ++ ++ (-)

Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan bebas 3-3-3-3 normal (-) kiri bebas 5-5-5-5 normal (-)

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalis

kanan hipestesia hipestesia Tidak dilakukan Sulit dinilai simetris

kiri simetris (+)

simetris

Refleks Patella Achilles Babinski Cara berjalan : Gait

kanan + + +

kiri ++ ++ -

Gerakan-gerakan abnormal Tremor Rigiditas : ada : ada

V. DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topis Diagnosis etiologik : Hemiparesis Dextra : Lesi pada capsula interna sinistra dan korteks serebri sinistra : Stroke Non Haemoragik

Dasar yang mendukung (Siriraj Score) (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-(3x1)-12 = -6 (stroke haemoragik) Gajah Mada Score Algoritma Gajah Mada Variabel Muntah (-) 2 tanda (-) Stroke iskemik

10

Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

2 tanda (+) stroke hemoragik

Diagnosis klinik Glabella (+) Diagnosa topik Diagnosa Etiologi

: Tremor, Rigiditas, Gaya berjalan Parkinson, Refleks

: Substansia nigra pars kompakta di ganglia basalis : Parkinson disease

VI. RENCANA AWAL 1. Masalah: tangan dan kaki kanan lemas Assesment: Hemiparesis Dextra Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan): Objektif: Terapi: Non Medikamentosa O2 canul 3L/menit Pemeriksaan EKG Pemeriksaan X foto thoraks Pemeriksaan CT Scan Brain tanpa Kontras. Pemeriksaan Darah Rutin, Golongan Darah, Elektrolit( K+, Na+, Ca2+), Glukosa Darah Sewaktu, HbA1c, fungsi hati, profil lipid

Medikamentosa IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit Enoxaparin inj 2x0,4ml Citicoline inj 2x500mg IV drip Metformin Tab 2x500mg Clopidogrel Tab 1x75mg

2.Masalah : Cara berjalan yang semakin perlahan dan tremor pada kedua tangan Assesment Parkinson disease Planning CT Scan brain (untuk menyingkirkan kausa lain) 11

Non-medikamentosa Medikamentosa Prognosis: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: Fisiotherapi (fisik, okupasi, wicara) : Madopar (Levadopa 100mg + Benserazide 25mg) 1x1 tab

: dubia : dubia : dubia

FOLLOW UP Hari Pertama, Tanggal 19 November 2013, jam 07.00 S: Lemas sebelah kanan, tangan dan kaki masih gemetar, pusing(-) O: Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran TD Nadi RR Suhu Dada N. Facialis Motorik: :Compos Mentis, GCS: E4, M6, V5. :140/80mmHg : 80 kali per menit : 16 kali per menit : 360C : SN Vesikuler +/+, BJ I-II reguler : SNL paresis kanan 3-3-3-3 5-5-5-5 3-3-3-3 5-5-5-5 Refleks Fisiologis: + ++ + ++

Refleks patologis:

: Simetris pada kedua tangan dan kaki : tremor

Sensorik Gerakan Abnormal

Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 17 November 2013 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

12

HEMATOLOGI Darah Rutin Hb Leukosit Eosinofil Basofil Nuetrofil Segmen Limfosit Monosit Hematokrit Trombosit Eritrosit LED Golongan Darah/Rh KIMIA Gula darah sewaktu Cholesterol Trigliserid HDL LDL Uric acid Ureum Creatinin darah Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Gamma GT HbA1c Natrium Kalium Calcium 14,2g/dL 7,03 ribu 1,7% 0,3% 58% 34,7% 5,3% 39,8% 274 ribu 5,07 juta 30/60 mm/jam B/+ 26/51 385 mg/dl 176 mg/dl 339 mg/dl 32,4 mg/dl 108,6 mg/dl 5,15 mg/dl 28,1 mg/dl 1,05 mg/dl 8,51 g/dl 3,95 g/dl 4,56 g/dl 8,0 U/l 16,3 U/l 112,3 U/l 12,3 % 138,1 mmol/l 3.79 mmol/l 9.74 mg/dL 0.35 0.35 <38 <4,5-6,3 135-147 3.5-5 8,5-10.2 75-110 <200 <160 37-92 <100 2.6-6.0 21-43 0.60-2.20 6.0-8.0 3.4-4.8 11,7-15,5 g/dL 3,6-11,0 riu 1-3% 0-1% 50-70% 25-40% 2-8% 30-43% 150-440 ribu 3,8-5,2 juta 0-20

13

Chloride Magnesium Phospor

99,3 mmol/L 1,93 mg/dL 4,17 mg/dL

95-105 1,6-2,4 2,3-5,0

Pemeriksaan Foto Thorax: Cor: suspek gambaran Cardiomegali. Pulmo: aspek tenang

Pemeriksaan CT Scan Brain Kontras: Kesan: Gambaran mild atrophy cerebri Gambaran infark pada regio capsula interna crus anterior kiri, ganglia basalis kiri, subcortical regio frontalis kanan dan corona radiata kiri.

A: Diagnosis Klinik : Hemiparese Dextra spastik + parkinson disease P: IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit Enoxaparin inj 2x0,4ml Citicoline inj 2x500mg IV drip Metformin Tab 2x500mg Clopidogrel Tab 1x75mg Madopar (Levadopa 100mg + Benserazide 25mg) 1x1 tab

Hari Kedua, Tanggal 20 November 2013, jam 07.00 S: Lemas sebelah kanan, tangan dan kaki masih gemetar, pusing(-) O: Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran TD Nadi RR Suhu :Compos Mentis, GCS: E4, M6, V5. :140/80mmHg : 80 kali per menit : 16 kali per menit : 360C

14

Dada N. Facialis Motorik:

: SN Vesikuler +/+, BJ I-II reguler : SNL kanan datar. 3-3-3-3 5-5-5-5 3-3-3-3 5-5-5

Refleks Fisiologis: ++ ++ ++ ++

Refleks patologis:

: Simetris pada kedua tangan dan kaki : tremor

Sensorik Gerakan Abnormal

A: Diagnosis Klinik : Hemiparese Dextra spastik + parkinson disease P: IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit Enoxaparin inj 2x0,4ml Citicoline inj 2x500mg IV drip Metformin Tab 2x500mg Clopidogrel Tab 1x75mg Madopar (Levadopa 100mg + Benserazide 25mg) 1x1 tab

15