Anda di halaman 1dari 29

(.

ican Society of Anesthesiologists (ASA) Ican Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Project mengulas klaim-klaim malpraktek tertutup untuk anestesi obstetrik dari database mereka dan mempublikasikan penemuan-penemuan untuk perbaikan praktis. Pelatihan dan simulasi tim pada unit-unit ruang persalinan digunakan untuk meningkatkan kemampuan dalam keadaan emergensi. Disamping usaha-usaha ini, peristiwaperistiwa merugikan masih saja muncul. Penelitian ini meneliti 12 tahun kematian maternal yang berkaitan dengan anestesi dari tahun 1991 sampai 2002, dan membandingkan hasilnya dengan data yang dipublikasikan sebelumnya dari tahun 1979-1990 untuk memperkirakan tren pada mortalitas maternal yang berkaitan dengan anestesi selama kurun waktu itu dan untuk membandingkan resiko anestesi umum dan anestesi regional selama persalinan cesarean. (A womans death is.) Kematian perempuan dikelompokkan sebagai berkaitan-dengan-kehamilan bila muncul selama kehamilan atau dalam 1 tahun dari kehamilan dan diakibatkan dari komplikasi-komplikasi dari kehamilan itu, sebuah rangkaian peristiwa yang dimulai dari kehamilan, atau memberatnya kondisi yang tidak-berkaitan dikarenakan efekefek fisiologis dari kehamilan atau karena manajemen dari kehamilan itu. Ahli epidemiologi klinis di CDC mengulas dan mengelompokkan tiap-tiap kematian yang berkaitan-dengan-kehamilan yang menyangkut penyebab kematian yang langsung dan mendasari, kondisi-kondisi obstetrik yang berkaitan, dan keluaran dari kehamilan itu. Dari semua kehamilan yang berkaitan-dengan-kehamilan (n=5.946)

yang dicatat oleh CDC selama 1991-2002, sebanyak 86 dipastikan dikarenakan oleh komplikasi-komplikasi yang berkaitan-dengan anestesi. Pembilangnya (kematian) tidak memiliki pengenal dan memiliki informasi hanya tentang orang yang meninggal itu, dan penyebutnya (kelahiran) tidak-teridentifikasi dan tersedia untuk diketahui oleh masyarakat. Namun demikian, analisis ini tidak memerlukan ulasan oleh sebuah panel ulasan institusi tertentu. Untuk penelitian ini, tiga ahli anestesi khusus obstetrik secara-terpisah mengulas catatan-catatan kematian yang berkaitan-dengan-kehamilan yang tidak teridentifikasi dan membandingkan dengan catatan-catatan kelahiran hidup atau catatan-catatan kematian janin untuk masing-masing dari 86 kasus yang berkaitandengan anestesi untuk memastikan bahwa kematian tersebut diakibatkan oleh komplikasi dari anestesi. Bila ketiga ahli anestesi tersebut mengonfirmasi dari informasi catatan-catatan yang diperlukan bahwa kematian tersebut diakibatkan dari komplikasi-komplikasi yang berkaitan-dengan anestesi, mereka lalu menentukan penyebab dari kematian itu, prosedur-prosedur selama persalinan, dan jenis anestesi yang diberikan. Karena catatan-catatan yang diperlukan tersebut sering tidak-lengkap mengenai peristiwa-peristiwa di sekitar kematian itu, bila pendapat dari ketiga ahli anestesi tersebut tidak sama, mereka akan mendiskusikan informasi apa yang mereka gunakan untuk mendapat kesimpulan mereka itu. Bila mereka masih tidak mencapai kata sepakat, informasi itu akan disebut sebagai tidak-diketahui. Setelah analisis awal dari kasus-kasus ini, 24 kematian yang berkaitan-dengan keguguran, tiga kematian yang berkaitan dengan kehamilan ektopik, dan tiga kematian dengan keluaran kehamilan yang tidak-diketahui akan

dieksklusikan sehingga 56 kasus yang berkaitan dengan persalinan obstetrik (kelahiran hidup atau lahir-mati) akan dievaluasi sehingga dapat konsisten dengan laporan kami sebelumnya. Angka kematian kehamilan per juta kelahiran hidup dihitung menggunakan data nasional dari kelahiran hidup dari catatan-catatan kelahiran dari tahun 1991-2002 dari National Center for Health Statistics (Pusat Statistik Kesehatan Nasional). Untuk membandingkan resiko-resiko dari anestesi umum dan regional selama persalinan cesarean, angka kematian dari kasus diperkirakan dengan prosedur berikut ini. Pertama, jumlah kelahiran-kelahiran hidup secara nasional ditentukan untuk masing-masing tahun selama periode dari 1991-2002. Kedua, angka persalinan cesarean secara nasional untuk tiap-tiap tahun, yang diambil (from the natality file of CDCs National Center. dari catatan kelahiran dari Pusat Statistik Kesehatan Nasional CDC (CDCs National Center for Health Statistics), akan digunakan untuk jumlah dari kelahiran hidup, dan lalu jumlah persalinan cesarean akan dihitung selama periode waktu tersebut. Perhitungan ini lalu akan dibagi-bagi terhadap pemberian dari anestesi umum dan regional tergantung dari persentase tahunan yang telah diperkirakan dari data survei penelitian anestesi khusus obstetrik yang termasuk sebuah sampel acak yang disusun dari 1.300 rumah sakit-rumah sakit yang dipilih dari Panduan untuk Lapangan Pelayanan-Kesehatan dari Asosiasi Rumah Sakit Amerika (American Hospital Associations Guide to the Healthcare Field) dan disusun menurut wilayah geografik dan jumlah dari kelahiran selama tahun tersebut. Telah

diasumsikan bahwa persentase dari anestesi regional yang dibandingkan dengan anestesi umum yang digunakan akan sama pada rumah sakit-rumah sakit dimana kematian terjadi dibandingkan dengan sampel nasional. Angka persalinan cesarean selama periode ini adalah 22%, tergantung dari hasil-hasil dari survei peneliti, anestesi umum digunakan pada sekitar 14% dari kasus-kasus tersebut dan anestesi regional digunakan pada sekitar 86%. (RESULTS From 1991 to 2002, a total of 86 pregnancy..) HASIL Dari tahun 1991 sampai 2002, total sebanyak 86 kematian yang berkaitan-dengan kehamilan dikaitkan dengan komplikasi-komplikasi dari anestesi, berjumlah sekitar 1,6% dari total kematian yang berkaitan-dengan kehamilan di Amerika Serikat. Keseluruhan rasio kematian yang berkaitan-dengan kehamilan untuk kematiankematian yang berkaitan dengan komplikasi-komplikasi anestesi adalah 1,2 per juta kelahiran hidup selama 1991-2002, penurunan 59% dari 2,9 per juta kelahiran hidup selama 1979-1990. Rasio kematian yang berkaitan-dengan kehamilan dari anestesi di Amerika Serikat dan Britania-Raya adalah sangat-mirip (Tabel 1). Rasio kematian yang berkaitan dengan kehamilan yang berkaitan dengan anestesi di Amerika Serikat telah menurun secara-bermakna pada tiap periode 3-tahun berikutnya dari 4,3 pada 1979-1981 menjadi 0,1 dari periode-periode 1994-1996 dan 1997-1999. Sama dengan Amerika Serikat, rasio kematian yang berkaitan

dengan kehamilan yang berkaitan dengan anestesi telah menurun dari 8,7 pada tahun 1979-1981 menjadi 3,0 pada tahun 2000-2002 di Britania Raya. (The estimated case fatality rate of general anesthesia during cesarean delivery decreased..) Angka perkiraan kematian dari anestesi umum selama persalinan cesarean menurun dari 16,8 kematian per juta anestesi umum selama tahun 1991-1996 menjadi 6,5 kematian per juta anestesi umum selama tahun 1997-2002 (Tabel 3). Sebaliknya, angka perkiraan kematian dari anestesi regional selama persalinan cesarean sedikit meningkat dari 2,5 kematian per juta anestesi regional menjadi 3,8 kematian per juta anestesi regional. Pada umumnya, resiko kematian yang dikarenakan oleh anestesi umum selama persalinan cesarean adalah secarakonsisten lebih-tinggi daripada kematian yang dikarenakan oleh anestesi regional selama persalinan cesarean; namun, perbedaan ini menurun dari 6,7 selama tahun 1991-1996 menjadi 1,7 selama tahun 1997-2002. Keseluruhan, penyebab-penyebab utama kematian-kematian yang berkaitan dengan anestesi selama tahun 1991-2002 adalah kegagalan intubasi atau masalah-masalah induksi (23%), kegagalan pernafasan (20%), dan blok spinal atau epidural tinggi (16%). Namun, penyebabpenyebab tersebut bervariasi oleh jenis anestesi obstetrik yang diberikan. Sekitar dua-pertiga dari kematian yang berkaitan dengan anestesi umum disebabkan oleh kegagalan intubasi atau masaalah-masalah induksi, namun untuk wanita-wanita yang kematiannya berkaitan dengan anestesi regional selama persalinan cesarean,

lebih dari seperempat (26%) disebabkan oleh blok spinal atau epidural tinggi, diikuti oleh kegagalan pernafasan (19%) dan reaksi obat (19%). DISKUSI Komplikasi-komplikasi yang berkaitan dengan anestesi masih muncul, walaupun kematian maternal yang berkaitan-dengan anestesi menurun hampir 60% ketika data dari tahun 1979-1990 dibandingkan dengan data dari tahun 1991-2002. Datadata menunjukkan bahwa angka kematian karena anestesi telah stabil di angka sekitar satu kematian per juta kelahiran hidup (Tabel 1). Secara historis, peningkatan resiko maternal berkaitan dengan anestesi umum. Selama tahun 1970an dan 1980-an, 17 wanita meninggal diakibatkan oleh anestesi umum untuk setiap wanita yang meninggal dari anestesi regional. Pada awal tahun 1990-an, hal ini membaik menjadi enam kematian yang dikarenakan oleh anestesi umum untuk setiap kematian yang dikarenakan anestesi regional. Angka kematian untuk anestesi umum telah menurun secara-signifikan, dimana untuk anestesi regional malah sedikit meningkat, dan, pada periode-periode yang diteliti baru-baru ini, tidak ada perbedaan angka yang signifikan antara kedua teknik tersebut (Tabel 3). Banyak kemajuan muncul pada praktek dari anestesi obstetrik sejak pengumpulan data kematian maternal yang berkaitan dengan-anestesi pertama antara tahun 1979 dan 1990. Walaupun ada peningkatan popularitas dari teknik anestesi regional selama periode waktu tersebut, angka kematian untuk anestesi regional menurun. Faktor-faktor yang berkaitan dengan penurunan tersebut termasuk penarikan dari produk bupivakain epidural yang terkonsentrasi, kesadaran mengenai toksisitas

anestesi lokal dan injeksi-injeksi intratekal yang tidak-disengaja yang berkaitan dengan anestesi epidural, peningkatan dari dosis-dosis test, dan peningkatan dosis perlahan dengan kateter epidural. Namun, selama periode waktu yang sama, angka kematian untuk anestesi umum meningkat, mengakibatkan ahli anestesi untuk menghindari anestesi umum ketika mungkin dan untuk mencari cara-cara lain untuk membuat anestesi umum lebih-aman. (improvement occurred when data were collected from.) Perbaikan-perbaikan yang lebih-jauh muncul ketika data dikumpulkan dari tahun 1991-1996. Selama periode waktu tersebut, ada penurunan dalam angka kematian untuk anestesi umum dengan perbaikan dari rasio resiko kseeluruhan antara anestesi umum dan regional. Kemajuan-kemajuan ini dapat diakibatkan oleh pemantauan anestesi yang lebih-baik dan standard-standard perawatan anestetik yang disebarluaskan. Pulse oximetry, kapnografi, dan Algoritma Saluran Nafas yang Sulit, semua adalah contoh dari usaha-usaha perbaikan praktis dari ASA yang telah menurunkan kematian-kematian yang diakibatkan dari komplikasi-komplikasi ventilasi dan intubasi. (During the past two decades, anesthesiologists.) Selama dua dekade terakhir ini, ahli-ahli anestesi memfokuskan perhatiannya untuk memperbaiki manajemen mereka mengenai masalah pada saluran-nafas atau kegagalan intubasi, mencapai kemajuan dengan laryngeal mask dan alat-alat untuk mempatenkan saluran-nafas lainnya. Pada kasus-kasus perdarahan dengan ketidakstabilan hemodinamik atau prolaps tali pusat, anestesi umum mungkin

merupakan pilihan paling tepat untuk persalinan cesarean. Jaringan Unit-unit Kedokteran Maternal-Fetal (The Maternal-Fetal Medicine Units Network) mengumpulkan komplikasi-komplikasi yang berkaitan dengan anestesi yang berkaitan dengan persalinan cesarean pada 37.142 persalinan cesarean untuk kehamilan tunggal. Mereka melaporkan bahwa 93% dari ibu meneruma anestesi regional dengan angka kegagalan sekitar 3% dan morbiditas maternal yang jarang. Anestesi umum lebih mungkin digunakan (odds ratio [OR] 6,9) untuk kasus-kasus ketika interval keputusan-sampai-insisi kurang dari 15 menit atau saat status ASA adalah 4 atau lebih tinggi, yaitu, kasus-kasus paling gawat dan pasien-pasien yang paling gawat. Perbaikan-perbaikan dalam angka kematian untuk anestesi umum yang paling menonjol adalah khususnya mengenai penggunaannya untuk pasienpasien yang beresiko paling tinggi dan kegawatdaruratan yang paling butuh waktu cepat. Data kami menunjukkan bahwa anestesi umum seharusnya tidak dihindari ketika diperlukan karena angka mortalitasnya sangat rendah, hanya 6,5 per juta anestesi umum (Tabel 3). Panduan-panduan baru yang mengarah ke manajemen ruang pulih-sadar yang tepat setelah anestesi umum dan monitoring tambahan untuk pasien-pasien yang obese yang beresiko untuk pernafasan yang tersumbat sewaktu tidur diakibatkan karena hal-hal mengenai komplikasi-komplikasi yang terjadi selama periode perioperatif. Walaupun laporan-laporan yang menyenangkan ini menunjukkan keamanan dari anestesi umum untuk obstetrik, namun ada laporan-laporan baru mengenai meningkatnya komplikasi-komplikasi selama anestesi regional. Walaupun sebuah penjelasan mengenai klaim yang berkaitan dengan masalah hukum tentang anestesi

obstetrik yang dikeluarkan baru-baru ini oleh ASA Closed Claims Project menunjukkan bahwa klaim-klaim untuk kematian maternal dan kerusakan otak menurun, namun klaim-klaim untuk cedera saraf meningkat dan sekarang adalah penyebab dari tuntutan yang paling sering. Pada beberapa kasus ada kateter intratekal yang tidak-terdeteksi dan penyedia layanan kesehatan tidak selalu siap untuk menangani kegawatdaruratan ini. Empat kasus menyebutkan pasien-pasien dengan henti jantung karena blok yang terlalu tinggi dipindah ke sebuah kamar operasi untuk resusitasi karena tidak ada peralatan resusitasi di ruang bersalin. Sama juga, Perusahaan Asuransi Dokter-dokter (the Doctors Insurance Company) melaporkan ada 22 klaim tertutup mengenai malpraktek pada bidang anestesi dilaporkan setelah henti jantung pada ibu saat ada di ruang bersalin antara tahun 1998 dan 2006. Keluarannya sangat jelek: 10 dari 22 wanita meninggal, 11 menderita kerusakan otak anoksik, dan hanya satu yang selamat dan secara neurologis tidak ada kerusakan. Hanya satu kasus yang melibatkan anestesi umum dan intubasi yang gagal. Tiga-belas kasus adalah henti nafas setelah anestesi epidural ataupun spinal. Delapan kasus dikarenakan penggunaan anestesi epidural selama persalinan dengan blok subaraknoid yang tidak-disengaja dan lima kasus muncul selama pelaksanaan anestesi spinal untuk persalinan cesarean. ABSTRACT Background (Regional anesthesia (RA) is associated with a lower mortality than general anesthesia (GA)..)

Anestesi regional (RA) berkaitan dengan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan dengan anestesi umum (GA) untuk anestesi di bidang obstetrik. Mengenai hal tersebut, Laporan Saving Mothers (the Saving Mothers Report) pada tahun 19992001 menunjukkan bahwa 75% dari seksio cesarea (SC) dilakukan dengan anestesi regional. Sebuah peninjauan awal menemukan bahwa pada Negara Bebas, 71% dari seksio cesarea dilakukan dengan anestesi regional pada 2002. Bermacam-macam intervensi-intervensi edukasi yang mendorong penggunaan anestesi regional untuk seksio cesarea lalu dilakukan dan peninjauan diulang pada 2004, untuk menentukan apakah ada suatu perubahan pada penggunaan anestesi regional untuk seksio cesarea dari tahun 2002 sampai 2004 dan target 79% tercapai. Introduction (Since 1997 it has become mandatory in South Africa to report a maternal death using the.) Pendahuluan Sejak 1997 telah menjadi suatu kewajiban di Afrika Selatan untuk melaporkan kematian maternal menggunakan sistem pencatatan mortalitas maternal yang resmi. Informasi dari sistem ini dilaporkan pada Laporan Saving Mothers (the Saving Mothers Reports, dimana dua laporan tiga-tahunan sekarang telah dipublikasikan, tahun 1999-2001 dan 2002-2004. Pada laporan tiga-tahunan pertama itu (tahun 1999-2001) sepuluh rekomendasirekomendasi kunci telah dibuat, salah satunya adalah bahwa anestesi regional

harus didorong pada semua tempat yang melakukan seksio cesarea, dengan target 75% seksio cesarea (SC) dilakukan dibawah anestesi regional (RA) pada tahun 2004. Laporan ini juga mencatat bahwa Negara Bebas (the Free State) adalah 20% diatas rata-rata nasional untuk kematian-kematian yang berkaitan dengan anestesi. (In 2006, the Royal College of Anaesthetists (UK) proposed that >95% of elective CSs and.) Pada tahun 2006, the Royal College of Anaesthetists (Britania Raya) menunjukkan bahwa >95% dari seksio cesarea elektif dan >85% dari seksio cesarea emergensi sebaiknya dilakukan dibawah anestesi regional, berdasar pada bukti-bukti yang jelas bahwa anestesi regional adalah lebih-aman daripada anestesi umum untuk seksio cesarea. Namun, Cochrane Review baru-baru ini mengenai anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum untuk seksio cesarea, selain dari menemukan lebih sedikit kehilangan darah dengan anestesi regional, selain itu tidak menemukan suatu perbedaan signifikan baik pada keluaran maternal maupun neonatal. Di Afrika, banyak peneliti merekomendasikan peningkatan penggunaan anestesi regional untuk seksio cesarea. Ada beberapa bukti dari Malawi bahwa hal itu lebihaman baik untuk ibu maupun bayi. Sebuah karya ilmiah dari Zimbabwe menyimpulkan bahwa anestesi regional mungkin menguntungkan dalam mencegah masalah-masalah saluran-nafas yang berkaitan dengan anestesi umum, namun pada negara tersebut (dan pada banyak negara-negara berkembang) pasien-pasien sering datang dengan dehidrasi sehingga anestesi regional seringkali tidak tepat dilakukan.

(Moreover the invertigators, whilst visiting these hospitals int the course of this study, .) Selain itu peneliti-peneliti tersebut, ketika mengunjungi rumah sakit-rumah sakit ini dalam rangka penelitian tersebut, menemukan bahwa semakin tua dokter-dokter disini, yang tidak-pernah dilatih untuk melakukan anestesi regional, adalah umumnya berpengalaman dan kompeten dalam memberikan anestesi umum untuk seksio cesarea. Dalam pandangan dari Cochrane Study baru-baru ini yang menunjukkan tidak ada keuntungan-keuntungan maternal dan neonatal signifikan dari anestesi regional (pada pasien-pasien yang tidak-berkomplikasi), anestesi regional mungkin tidak-dapat-disarankan untuk secara-aktif dilakukan dokterdokter tersebut, yang bekerja pada tempat yang relatif jauh dan terisolasi, untuk mengubah teknik anestesi dimana mereka nyaman melakukannya, menjadi sesuatu yang mereka tidak memiliki pengetahuan mengenai itu sebelumnya. Pada suatu rumah sakit Level 1 yang sibuk, Senior Medical Officer melatih dokter-dokter baru (kebanyakan Dokter-dokter Pelayanan Komunitas) awalnya dalam melakukan anestesi umum untuk seksio cesarea, dan lalu memperkenalkan pelatihan untuk anestesi regional. Ini sejalan dengan rekomendasi-rekomendasi dari Laporan Saving Mothers (the Saving Mothers Report) pada tahun 1999-2001. INTRODUCTION (Anesthesia has the potential to induce physiological changes that may lead to morbidity and mortality)

Anestesi memiliki potensi untuk menginduksi perubahan-perubahan fisiologis yang dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas. Sebagai akibatnya, anestesi umumnya dianggap sebagai aktivitas yang beresiko-tinggi. Namun, sejumlah peneliti telah melaporkan bahwa angka mortalitas yang berkaitan dengan anestesi telah menurun dikarenakan panduan-panduan praktis akhir-akhir ini dan pendekatan-pendekatan sistematik lain untuk menurunkan kesalahan. Namun, tren dalam frekuensi dari mortalitas yang berkaitan dengan anestesi masih kontroversial. Menurut sebuah ulasan baru-baru ini, literatur tersebut melaporkan kisaran yang luas dari angka mortalitas perioperatif, yang mungkin karena berbagai metodologi dan perbedaan-perbedaan pada operasional . (or three postoperative days, or seven postoperative days. Furthermore, mortality incidence..) atau tiga hari postoperatif, atau tujuh hari postoperatif. Lebih jauh lagi, insidensi mortalitas dapat tergantung pada populasi pasien yang dibedah. Beberapa penelitian meneliti semua jenis pembedahan, sedangkan yang lainnya mengeksklusikan pembedahan-pembedahan pada pasien-pasien ASA V, pembedahan-pembedahan jantung, atau pembedahan-pembedahan obstetrik. Variasi-variasi yang luas ini dikarenakan perbedaan-perbedaan metodologikal seperti yang dilaporkan pada literatur membuatnya tidak mungkin untuk mendeteksi tren-tren dalam keamanan anestesi. (With regard to anesthesia type, perioperative mortality has been reported to be higher)

Mengenai jenis anestesi, mortalitas perioperatif telah dilaporkan lebih-tinggi pada pasien-pasien yang menjalani anestesi umum saat dibandingkan dengan mereka yang menjalani anestesi neuraksial. (Studies suggest that mortality is higher during general anestheria than during neuraxial anesthesia) Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa mortalitas adalah lebih-tinggi pada anestesi umum dibandingkan dengan pada anestesi neuraksial. Namun, ini dapat menunjukkan fakta bahwa pasien-pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dan variasi yang lebih-luas dengan kasus-kasus yang lebih kompleks ditatalaksana dengan bedah dibawah anestesi umum. Kasus-kasus tersebut dapat termasuk ahli bedah-ahli bedah jantung, thoraks, dan neurologi. Sepertinya, mungkin ada bias mengenai anestesi umum pada situasi emergensi atau pada pasien-pasien dengan kondisi-kondisi medis yang menyertai. Pengetahuan yang membaik mengenai fisiologi blok neuraksial dan penggunaan anestesi lokal yang baru dan yang lebihaman untuk sistem kardiovaskuler dan sistem saraf pusat, bersama dengan pemantauan oksigen yang dilakukan secara-rutin melalui pulse oximetry, semua telah menurunkan frekuensi dari komplikasi-komplikasi utama selama anestesi neuraksial. Pada sisi lain, angka kematian nol telah ditemukan selama blok pleksus. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa karena tidak ada perubahan-perubahan pernafasan dan kardiovaskuler mayor pada blok pleksus, angka mortalitas dapat hampir nil, dan angka yang rendah ini terjadi utamanya setelah pengenalan dari anestesi lokal yang lebih-baru dengan toksisitas myocardial yang rendah.

Kematian-kematian yang disebabkan oleh kesalahan-kesalahan manajemen salurannafas kelihatannya menurun. Morray et al menunjukkan bahwa dominasi peristiwaperistiwa kardiovaskuler pada henti jantung dan kematian yang berkaitan dengan anestesi mungkin berkaitan dengan penggunaan yang sering dari pulse oximetry dan kapnografi dan pemantauan. (However, one study demonstrated that poor practical application rather than lack of.) Namun, sebuah penelitian menunjukkan bahwa penggunaan yang salah dibanding dengan kurangnya pengetahuan yang mengakibatkan kejadian-kejadian yang tidakmengenakkan. Perbaikan-perbaikan mayor dalam hal-hal morbiditas dan mortalitas perioperatif rasanya mungkin dengan penggunaan dari prinsip-prinsip manajemen anestesi yang sederhana, seperti penggunaan rutin dari ceklis perlengkapan dengan dokumentasi dari perlengkapan yang dicek, ketersediaan dari seorang ahli anestesi di tempat untuk secara-cepat menangani saat diperlukan, tidak ada perubahan ahli anestesi selama anestesi, hadirnya dua anggota tim anestesi di ruang UGD, pemantauan blokade neuromuskuler, dan ketika diperlukan, menggunakan relaksan otot dan opiate reversal untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas perioperatif setelah pembedahan dan anestesi. (Major risk factors for mortality are apparent for newborns, children under 1 year of) Faktor-faktor resiko mayor untuk mortalitas adalah nyata untuk neonatus, anak dibawah usia 1 tahun, orang lanjut-usia, pria, pasien-pasien ASA III atau status fisik

yang lebih-jelek, pembedahan-pembedahan emergensi, selama anestesi umum, dan pada pembedahan-pembedahan jantung, vaskuler, thoraks, gastroenterology, orthopedic, dan pediatric. Peristiwa-peristiwa kardiosirkulatori yang berkaitan dengan pengobatan dan manajemen saluran-nafas berperan dalam kebanyakan kasus mortalitas yang berkaitan dengan anestesi. Data-data ini mungkin berguna dalam mengembangkan strategi-strategi pencegahan. (Management of Anesthesia for the Pregnant Surgical Patient) (Estimates suggest that 1% or 2% of pregnant women undergo anesthesia for surgical..) Perkiraan-perkiraan menunjukkan bahwa 1% atau 2% dari wanita-wanita hamil menjalani anestesi untuk prosedur-prosedur bedah yang tidak-berkaitan dengan persalinan di Amerika Serikat, namun kehamilan mungkin tidak diketahui pada waktu pembedahan tersebut, dan tidak ada mekanisme pelaporan resmi untuk pengumpulan data. Prosedur-prosedur cerclage untuk inkompetensi servikal biasanya dilakukan pada akhir dari trimester pertama. Kebanyakan prosedurprosedur non-obstetrik dihasilkan dari keadaan-keadaan yang umum untuk kelompok usia maternal, seperti apendisitis, kolelitiasis, kista ovarium atau torsio ovarium, tumor payudara, trauma, dan lebih jarang untuk kondisi-kondisi jantung yang mengancam-jiwa atau neurosurgical atau transplantasi organ. Pertimbangan-pertimbangan anestesi untuk pembedahan selama kehamilan termasuk perhatian untuk keselamatan dari kedua pasien, ibu dan janinnya. Perubahan-perubahan dari anatomi maternal dan fisiologi yang diinduksi oleh

kehamilan telah memiliki akibat-akibat anestesi klinis dan menghadirkan bahaya potensial untuk ibu dan janin yang menjalani anestesi. Janinnya dapat terkena bahaya karena: (1) resiko hipoksemia intraoperatif atau asfiksia yang disebabkan karena penurunan aliran darah uterina, hipotensi maternal, ventilasi mekanik maternal yang berlebihan atau hipoksia maternal, depresi dari sistem kardiovaskuler janin atau sistem saraf pusat dikarenakan agen-agen anestesi yang melewati plasenta; (2) paparan terhadap obat-obat teratogenik; dan (3) resiko untuk persalinan preterm sebagai akibat dari prosedur bedah atau obat-obat yang diberikan. Pada kebanyakan situasi, janin adalah resipien pasif dari anestesi yang diberikan kepada ibu, tidak menderita kehilangan darah, dan menjalani perubahanperubahan pasif dibandingkan dengan stres langsung atau perubahan-perubahan hemodinamik yang disebabkan oleh pembedahan (Fig.1) Keamanan Ibu Selama kehamilan, perubahan-perubahan anatomi dan fisiologi maternal dengan akibat-akibat untuk manajemen anestesi menyebabkan wanita-wanita hamil berbeda dibandingkan dengan mereka yang tidak hamil. Walau ada peningkatan kebutuhan metabolik, perubahan itu tidak terhitung dalam besarnya peningkatan pada fungsi pernafasan dan kardiovaskuler ibu. Ventilasi permenit dan konsumsi oksigen meningkat dan volume residual dan kapasitas residual fungsional menurun, oleh karena itu, penyimpanan oksigen menurun dan wanita hamil menderita hipoksia dan hiperkapnia lebih cepat dengan hipoventilasi atau apnea. Manajemen saluran-nafas dengan face mask, laryngeal

mask, atau intubasi trakea dapat sulit secara-teknik pada wanita hamil dikarenakan peningkatan diameter dinding dada anteroposterior, pembesaran payudara, edema laring, dan peningkatan berat-badan yang mempengaruhi jaringan-jaringan lunak dari leher. Selama kehamilan, volume plasma dan cardiac output meningkat, dan resistensi vaskuler perifer menurun. Dari sejak pertengahan-kehamilan, wanita-wanita dengan posisi supine beresiko untuk kompresi aorta dan vena cava oleh (gravid uterus. Physiologic compensation for aortocaval compression can be compromised) uterus gravid. Kompensasi fisiologis untuk kompresi aortocaval dapat terganggu oleh teknik-teknik anestesi (spinal, epidural atau umum) yang mengganggu tonus simpatis, dan dapat mengakibatkan hipotensi yang nyata. Untuk wanita-wanita ini, menghindari posisi supine dengan memindahkan uterus ke lateral adalah penting. Kehamilan berkaitan dengan penurunan kebutuhan anestesi. Konsentrasi alveolar minimum menurun, dan wanita hamil dapat lebih rentan terkena blok aksonal oleh anestesi lokal dikarenakan alasan-alasan yang masih belum-jelas. Karena perubahan-perubahan mekanik dan hormonal, wanita-wanita hamil mengalami peningkatan resiko untuk aspirasi asam lambung dengan induksi anestesi atau sedasi secara-tidak-sadar. Tonus sfingter gastroesofageal menurun, dan walaupun motilitas gaster tetap normal selama kehamilan, motilitasnya secarasignifikan terganggu oleh pemberian opioid, mulainya persalinan, nyeri, trauma, dan

lain sebagainya. Untuk wanita-wanita hamil yang berpuasa pada trimester kedua dan trimester ketiga, atau mereka dengan riwayat refluks esofagitis, saya menyarankan induksi dari anestesi umum menggunakan teknik-teknik untuk kewaspadaan lambung penuh. (Regional anesthesia is the preferred method for cesarean section in the United Kingdom) Anestesi regional adalah metode terpilih untuk seksio cesarea di Britania Raya dan Amerika Serikat (Gibbs 1986; Hibbard 1996). Di Amerika Serikat khususnya, anestesi regional digunakan untuk seksio cesarea pada hampir 80% kasus pada tahun 1992, tidak-peduli apa indikasinya (Hawkins 1997a), dan pada hampir 50% kasus ketika kita mundur pada tahun 1981 (Hawkins 1997a). Alasan-alasan untuk tren ini dikarenakan fakta bahwa mortalitas maternal dengan anestesi regional telah menurun secara-signifikan selama bertahun-tahun sedangkan anestesi umum masih saja tetap sama (Hawkins 1997b), dan kefamiliaritasan yang lebih-besar dari residen-residen anestesi dengan prosedur tersebut (Hawkins 1997a). Efek pada neonatus belum terlalu jelas pada beberapa penelitian yang menunjukkan tidak-ada perbedaan pada keluaran neonatal antara 2 kelompok itu (Fox 1979; Zagorzycki 1982) dan yang lainnya menjelaskan bahwa keluaran neonatal adalah lebih-baik dengan anestesi regional daripada dengan anestesi umum (Abboud 1985; Ong 1989). Kebanyakan dari penelitian-penelitian itu yang melaporkan tidak-ada perbedaan adalah mereka yang melakukannya pada wanita-wanita yang melakukan operasi-operasi secara elektif (Korkmaz 2004) sedangkan mereka yang

melakukannya dalam keadaan emergensi cenderung melaporkan perbedaan yang positif pada keluaran neonatal dengan anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum (dyer 2003). Berdasarkan keuntungan dan resiko dari teknik-teknik yang berbeda, penting untuk menjelaskan jenis anestesi apa yang lebih efektif dalam hal bermacam-macam keluaran maternal dan neonatal untuk jenis-jenis yang berbeda, dan indikasiindikasi untuk, seksio cesarea. (Definitions An AAD was defined as) Sebuah kematian yang berkaitan dengan anestesi dijelaskan sebagai kematian dari seorang pasien yang terjadi selama atau dalam 24 jam setelah anestesi atau setelah kegagalan dari pasien, yang sebelumnya sadar, untuk kembali sadar setelah anestesi. (Prediction of risk While these studies audit..) Ketika penelitian-penelitian ini memantau bagaimana kita melakukannya, sebagai cara yang prediktif untuk resiko anestesi, mereka hanya sedikit saja berguna. Dalam hal ini saya tidak dapat melakukan yang lebih baik daripada yang dikatakan oleh Goldstein dan Keats: Jeleknya kemampuan memprediksi mortalitas anestesi harus diperhatikan, karena proporsi dari mortalitas ini adalah secara-signifikan

dikarenakan oleh kesalahan manusia, yang tidak-dapat diprediksi, dan pada faktorfaktor lain yang tidak-pernah diperhitungkan. (RESULTS: Eight-six pregnancy-related.) Delapan-puluh-enam kematian yang berkaitan dengan kehamilan, berkaitan dengan komplikasi-komplikasi dari anestesi, atau 1,6% dari total kematian-kematian yang berkaitan dengan kehamilan. Rasio mortalitas yang berkaitan dengan kehamilan untuk kematian yang berkaitan dengan anestesi adalah 1,2 per juta kelahiran hidup selama tahun 1991-2002, penurunan 59% dari tahun 1979-1990. Kematiankematian itu kebanyakan terjadi diantara wanita-wanita yang lebih-muda, namun persentase kematian diantara wanita yang berusia 35-39 tahun meningkat secarabermakna. Metode persalinan tidak dapat ditentukan pada 14% namun 86% sisanya menjalani perslainan cesarean. Angka kematian untuk anestesi umum adalah 16,8 per juta pada 1991-1996 dan 6,5 per juta pada 1997-2002, dan untuk anestesi regional adlaah 2,5 dan 3,8 per juta, masing-masing. Rasio resiko yang dihasilkan antara dua teknik tersebut selama tahun 1997-2002 adlaah 1,7 (confidence interval 0,6-4,6, p=2). (The Division of Reproductive Health.. Divisi-divisi dari Kesehatan Reproduksi di Pusat Kontrol dan Pencegahan Penyakit (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mengelola data pemantauan pada kematian yang berkaitan dengan kehamilan di Amerika Serikat. Mereka

mencatat bahwa, walaupun kematian dari komplikasi-komplikasi kehamilan telah menurun 99% sejak tahun 1900, belum ada penurunan lebih-jauh lagi pada dua dekade terakhir ini. Mereka yang berada pada resiko paling-besar pada laporan mereka adalah wanita-wanita dari ras Afrika-Amerika, wanita yang berusia lebihdari 34 tahun, dan wanita-wanita yang tidak mendapatkan pelayanan prenatal. Diantara wanita-wanita yang meninggal setelah sebuah kelahiran hidup, penyebab utama dari kematian adalah emboli dan kelainan hipertensif selama kehamialn. Telah diperkirakan bahwa 28-40% kematian maternal dapat dicegah dengan perubahan-perubahan pada tindakan individual atau dengan perubahan-perubahan sistem. Terbalik dengan mortalitas maternal keseluruhan, penyebab-penyebab mortalitas maternal karena anestetik telah secara-progresif menurun dan sekarang berjumlah sekitar kurang-dari 2% dari mortalitas maternal yang berkaitan dengan kehamilan di Amerika Serikat. Ahli-ahli anestesi di bidang obstetrik telah menggunakan surveisurvei penelitian untuk mendokumentasikan bagaimana pelayanan anestesi diberikan, panduan-panduan praktis dengan rekomendasi-rekomendasi yang berdasarkan bukti untuk pelayanan, dan ulasan-ulasan internasional, nasional, dan negara-bagian tentang kematian maternal yang berkaitan dengan anestesi untuk meningkatkan keamanan pasien. The Amer.. (PLAIN LANGUAGE SUMMARY Caesarean section is when a baby is born.)

Seksio cesarea adlaah ketika seorang bayi dilahirkan melalui sebuah insisi pada abdomen ibu dan dinding uterin. Ini memerlukan anestesi yang efektif yang dapat merupakan anestesi regional (epidural atau spinal) maupun anestesi umum. Dengan anestesi regional epidural , anestesinya diinfuskan ke ruangan disekitar kolumna spinalis dari ibu, sedangkan dengan anestesi regional spinal, obat diinjeksikan sebagai dosis tunggal ke kolumna spinalis ibu. Dengan dua jenis anestesi regional tersebut, ibu masih sadar selama melahirkan namun terbius dari pinggang kebawah. Dengan anestesi umum, ibu tidak sadar selama melahirkan dengan anestesi mempengaruhi seluruh tubuhnya. Dan juga wanita memiliki pandangan apakah mereka dapat berharap untuk sadar atau tertidur selama persalinan cesarean, penting untuk diketahui keseimbangan antara keuntungan dan efek-efek merugikan dari Janis-jenis anestesi yang berbeda ini. Ulasan dari penelitian ini mencoba untuk menilai keuntungan-keuntungan dan bahaya-bahayanya, dan mengidentifikasi enam-belas uji acak terkontrol yang melibatkan 1586 wanita. Ada beberapa perbedaan yang membuat anestesi umum lebih unggul, sebagai contohnya, kurangnya nausea dan muntah. Juga ada beberapa perbedaan yang membuat anestesi regional lebih unggul, sebagai contoh, kurangnya kehilangan darah dan kurangnya menggigil. Bukti pada perbedaan-perbedaan dalam hal nyeri sulit untuk dievaluasi. Tidak ada cukup partisipan untuk menilai keluaran yang sangat jarang dari mortalitas untuk ibunya, yang merupakan sebuah aspek penting. Tidak-ada satupun dari penelitian tersebut mengarah ke keluaran-keluaran yang penting untuk wanita seperti waktu pemulihan, efek pada waktu menyusui, efek pada hubungan ibu-anak dan lamanya waktu sebelum ibu merasa cukup sehat untuk

merawat bayinya. Karena tidak-cukupnya bukti dari keuntungan dan efek-efek merugikan, wanita paling mungkin untuk memilih anestesi untuk seksio cesarea, tergantung pada apakah mereka menginginkan untuk sadar atau tertidur ketika peristiwa kelahiran terjadi. LATAR BELAKANG Seksio cesarea adalah sebuah prosedur dimana seorang bayi dilahirkan melalui sebuah insisi pada dinding abdomen dan uterus ibu. Cara ini sering menyelamatkan-hidup dan bertujuan untuk menjaga kesehatan dari ibu dan bayinya. Walau operasi itu menjadi sangat aman selama tahun-tahun terakhir ini, cara ini masih berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas maternal yang lebihbesar (Enkin 2000, Hall 1999). Resiko kematian maternal dengan seksio cesarea adalah 4 kali lipat dibanding dengan yang berkaitan dengan semua jenis kelahiran pervaginal, yang adalah 1 per 10.000 kelahiran (Enkin 2000). Diketahui bahwa ada resiko yang lebih besar dari distres pernafasan neonatal dengan seksio cesarea daripada persalinan pervaginal, tidak melihat usia kehamilannya (Enkin 2000). Namun, ini telah disebutkan sebagai ringan dan sementara (Danforth 1985), dan seksio cesarea biasanya dianggap aman untuk janin. Seksio cesarea sering disebut sebagai elektif (ketika direncanakan) atau emergensi. Jenis anestesi yang digunakan dan cara dimana dia diberikan adalah penentu penting dari keluaran seksio cesarea (Andersen 1987; Enkin 2000). Anestesia regional dan anestesio umum umumnya digunakan untuk seksio cesarea dan

keduanya memiliki keuntungan-keuntungan dan kerugiannya masing-masing (Spielman 1985). Anestesi umum adalah hilangnya kemampuan untuk menerima rangsang nyeri yang berkaitan dengan hilangnya kesadaran yang dihasilkan oleh agen-agen anestesi intravena atau inhalasi. Untuk seksio cesarea, ini melibatkan penggunaan thiopentone untuk induksi, intubasi trakea yang dibantu oleh suxamethonium, ventilasi tekanan positif dari paru dengan campuran nitro-oksida/oksigen ditambah dengan agen volatile, dan sebuah relaksan otot (Thorburn 1998). Resikonya termasuk aspirasi dari isi gaster, sadar sewaktu prosedur bedah sedang berjalan (karena anestesi yang tidak adekuat), intubasi yang gagal, dan masalah-masalah pernafasan baik untuk ibu maupun bayinya (Enkin 2000). Ketika ditambah dengan agen volatile yang berhalogen, anestesi umum juga berkaitan dengan resiko yang lebih besar dari kehilangan darah maternal dibandingkan dengan anestesi regional (Andrews 1992). Namun, dia adalah prosedur yang lebih cepat diberikan dan sering terpilih pada kasus-kasus dimana kecepatan penting (Enkin 2000). Anestesi regional adalah penggunaan larutan anestesi lokal untuk menghasilkan area sekitar kehilangan sensasi. Jenis-jenis dari anestesi regional yang digunkana untuk seksio cesarea (yaitu, anestesi spinal (subaraknoid) dan anestesi epidural (ekstradural)) melibatkan infiltrasi agen anestetik lokal, biasanya bupivacaine, ke korda spinalis sekitarnya melalui punggung bawah wanita itu. Dengan anestesi spinal, obat ini diinjeksikan secara-langsung ke ruang subaraknoid sedangkan,

dengan anestesi epidural, dia diinjeksikan melalui sebuah kateter yang dimasukkan ke ruang ekstradural (Thorburn 1998). Anestesi spinal dan epidural menyebabkan penurunan yang signifikan pada tekanan darah maternal, yang dapat mempengaruhi baik ibu dan janin (DIc 1995; Kevin 1991), dan dapat berbahaya ketika wanita itu menderita komplikasi perdarahan (Enkin 2000). Mereka juga dikontraindikasikan pada wanita dengan kelainan koagulasi (pembekuan-darah karena insersi dari blok tersebut dapat mencetuskan perdarahan. Mereka dapat menyebabkan sakit-kepala postdural puncture yang berat walau insiden ini sekarang berkurang dengan penggunaan jarum-jarum khusus (Kevin 1991). Keuntungan dari anestesi regional termasuk pengurangan insidens dari komplikasi-komplikasi anestesi umum dan ikatan emosi yang lebih awal dari ibu dan neonatus, karena ibu masih sadar selama prosedur itu (Enkin 2000). Khususnya, anestesi spinal dan epidural adalah sama dalam profil keamanannya dengan sedikit perbedaan. Anestesi spinal memiliki onset yang lebihcepat dan memerlukan obat yang lebih sedikit, namun menyebabkan episode hipotensif yang lebih sering dibandingkan dengan anestesi epidural (Thorburn 1998). (The choice of a 24-hour period after anesthesia.. Pilihan dari periode 24-jam setelah anestesi adalah tidak bisa diprediksi. Telah dipertimbangkan untuk memberi interval waktu yang cukup sehingga dapat menjalankan identifikasi dari kematian-kematian yang dikarenakan anestesi tanpa penelitian ini menjadi tidak-dapat dikelola. Pasien-pasien yang menderita

kerusakan otak anoksik yang ireversibel atau kerusakan otak iskemik anoksik dari peristiwa yang diinduksi anestesi, walau selamat setelah resusitasi akan dapat teridentifikasi karena kegagalan untuk kembali sadar. Sedangkan sekarang, pengumpulan data relevan yang lengkap, perluasan periode pemantauan ke hari ke6 setelah anestetik direkomendasikan, kebutuhan tersebut tidak dapat disediakan pada waktu penelitian ini diselenggarakan. Pada situasi-situasi ini, diketahui bahwa sejumlah kecil kematian yang lebih-lambat, yang dikarenakan anestesi, contohnya aspirasi, dapat terlewatkan. Populasi latar belakang dari semua pemberian anestetik dimana berasal, dicatat sebagai mortalitas di rumah sakit perioperatif-mortalitas operatif total. Identifikasi Semua penelitian-penelitian surveillance dari mortalitas yang berkaitan dengan anestesi dipersulit oleh kesulitan-kesulitan yang ada pada waktu penilaian peran dari obat-obat anestesi dan/atau tekniknya untuk keluara yang merugikan. Kesulitan-kesulitan ini muncul dari situasi dimana untuk melakukan sebuah tindakan anestesi tidak dapat terlepas dari lingkungannya, dimana merupakan sebuah fungsi dari dua variabel kompleks (1) penyakit pasien, baik pembedahan dan intercurrent, dan (2) operasi pembedahan itu sendiri dan efeknya, termasuk komplikasi dan kesalahan dari teknik pembedahan. Interaksi dari dua variabel ini bertanggungjawab untuk sekitar 90% dari kematian peri-operatif. Namun pada situasi-situasi dimana lingkungan anestesi ini tidak dengan sendirinya menyediakan penjelasan yang cukup untuk keluaran yang

merugikan, pelaksanaan dari anestesi itu sendiri harus dipertanyakan. Pada kasus ini kita dihadapkan utamanya dengan penilaian dari kualitas yang sulit untuk ditentukan, kemampuan dari ahli anestesi itu. Pencegahan Telah diterima bahwa kurangnya kemampuan atau kesalahan manusia pada sebagian ahli anestesi adlaah faktor utama yang menyebabkan kematian yang dikarenakan oleh anestesi, yang diikuti kematian-kematian tersebut yang dapat dicegah. Untuk mengatakan bahwa ini tidak menyebabkan penuduhan. Mengutip William Osler: Kesalahan dalam keputusan pasti muncul pada praktek dari sebuah seni yang terdiri dari sebagian besar kemungkinan-kemungkinan yang seimbang. Implikasinya secara sederhana adalah seperti pada ulasan, walau dengan keuntungan dari hindsight? Sebuah penjelasan memuaskan yang beralasan dari situasi-situasi itu dapat ditemukan dan cara-cara sebaliknya yang dapat mencegah berulangnya situasi itu dapat dipraktekkan. Tidak-dapat dihindari Tidak semua kematian yang disebabkan oleh anestesi dapat dicegah. Disamping mereka dimana informasi yang cukup untuk penilaian tidak tersedia, aka nada mereka yang melibatkan mekanisme-mekanisme yang tidak cukup dimengerti, situasi-situasi farmakogenetik yang tersembunyi atau mungkin kesalahan teknik atau alat yang tidak disengaja dimana ahli anestesi tidak dapat mengontrolnya. Sebuah kesulitan disini adalah bahwa, dengan kemajuan dalam pengetahuan dan

akumulasi dari pengalaman, komplikasi-komplikasi yang dapat diputuskan tidakdapat dihindari hari ini menjadi dinilai kesalahan yang dapat dihindari besok. Tidak-dapat dinilai Pada penelitian jenis ini harus dicatat bahwa tidak hanya kesalahan yang lebih jelas dan tercantum, pada manajemen anestetik klinis yang dapat diidentifikasi sebagai berkontribusi terhadap kematian pasien. Klasifikasi Dalam hal Ketika harus