KUESIONER IMPLEMENTASI GMP Kondisi umum perusahaan Nama Perusahaan :..................................................................................................... Alamat Perusahaan : ................................................................................................... Nama Pemili : ..................................................................................................

No SIUP!IPRT : .................................................................................................. "enis Produ #an$ %ihasil an : .................................................................................................. &ahan &a u #an$ di$una an : ................................................................................................. &ahan Tam'ahan #an$ dipa ai :................................................................................................. Kapasitas Produ si : .................................................................................................... Asal &ahan #an$ di$una an :................................................................................................... "umlah ar#a(an :.................................................................................................... %istri'usi Pasar :..................................................................................................... Sum'er air #an$ di$una an :..................................................................................................... Petun)u Pen$isian Kuesioner. &eri ut ini adalah da*tar pern#ataan ter ait den$an 'a$aimana penerapan Good Manu*a+turin$ Pra+ti+es ,GMP- atau penerapan +ara produ si pan$an #an$ 'ai di Perusahaan Saudara. Mohon Saudara mem'eri an penilaian terhadap setiap pern#ataan di 'a(ah ini sesuai den$an ondisi riil di Perusahaan Saudara. den$an +ara mem'eri an tanda , /- pada olom #an$ sesuai den$an penilaian Saudara. Terima asih atas e)u)uran dan partisipasi Saudara. 0. Lo asi Pern#ataan 1a Tida

Lo asi produ si 'ahan pan$an pen+emaran Lo asi produ si 'ahan pan$an padat pendudu Lo asi produ si 'ahan pan$an Lo asi produ si 'ahan pan$an pem'uan$an sampah a hir 2. &an$unan

terleta di tempat #an$ 'e'as 'erada di lin$ un$an pemu iman 'erada di de at )alan ra#a 'erada di de at tempat

Pern#ataan &an$unan memenuhi pers#aratan te ni dan hi$iene sesuai den$an )enis produ n#a dan mudah di'ersih an dan dipelihara Ruan$an po o dan ruan$an pelen$ ap terpisah den$an )elas Ruan$an diatur menurut urutan proses produ si dan lalu lintas pe er)a lan+ar. Kondisi lantai ruan$an po o : a. edap air. tahan terhadap air. $aram. 'asa. asam dan 'ahan imia lainn#a. '. permu aann#a rata. tida li+in dan mudah di'ersih an. +. elandaian +u up e arah saluran pem'uan$an air ,drainased. pertemuan antara lantai dan dindin$ ta mem'entu sudut mati

1a

Tida

...... .. ...... .. ...... .. ...... ..

...... . ...... . ...... . ...... . ...... .. ...... .. ...... .. ...... ..

Kondisi dindin$ ruan$an po o dan pelen$ ap: a. Minimal 23 +m di 'a(ah dan di atas permu aan lantai rapat air. '. Permu aan 'a$ian dalam halus. rata. 'er(arna teran$. uat. tida men$elupas. dan mudah di'ersih an +. Le'ih dari 2 m dari lantai rapat air. tahan terhadap air. 'asa. asam dan 'ahan imia lainn#a. d. Pertemuan antara dindin$ den$an dindin$ dan dindin$ den$an lantai ta mem'entu sudut mati dan rapat air. ...... .. ...... . ...... . ...... . Atap ruan$an po o dan pelen$ ap ter'uat dari 'ahan tahan lama. tahan terhadap air dan tida 'o+or Lan$it4lan$it ruan$an ter'uat dari 'ahan #an$ ta mudah men$elupas. ta 'erlu'an$. ta reta . tahan lama dan mudah di'ersih an. Tin$$i lan$it4lan$it dari lantai le'ih dari 5 meter. permu aan rata. 'er(arna teran$.

Pintu ruan$an uat. permu aan rata. halus. 'er(arna teran$. mudah di'ersih an. dan mem'u a e arah luar. "endela uat. permu aan rata. halus. mudah di'ersih an dan 'er(arna teran$. Tin$$i )endela le'ih dari 0 meter dari lantai. dan luasn#a proporsional. Peneran$an di ruan$an +u up teran$ sesuai eperluan dan s#arat esehatan. 6entilasi dan pen$atur suhu ruan$ +u up men)amin peredaran udara den$an 'ai dan dapat men$hilan$ an uap. $as. de'u. asap dan panas 5. 7asilitas Sanitasi Pern#ataan Kondisi e'ersihan perusahaan di)a$a rapi dan 'ersih setiap saat &an$unan dilen$ api sarana pen#ediaan air ,sum'er air. perpipaan. tandon air&an$unan dilen$ api sarana pem'uan$an ,saluran dan tempat pem'uan$an lim'ah a hir. tempat lim'ah padat. sarana pen$olahan lim'ah dan saluran pem'uan$an lim'ah terolah. Kondisi *asilitas toilet : a. leta n#a tida lan$sun$ e ruan$ proses pen$olahan. '. dilen$ api 'a +u+i tan$an. +. ada tata terti' pen$$unaan. d. )umlahn#a +u up sesuai )umlah ar#a(an ....... . ....... ....... ....... . Kondisi Sarana +u+i tan$an : a. terleta di tempat #an$ tepat. '. dilen$ api den$an air men$alir. +. dilen$ api sa'un. handu atau alat pen$erin$ tan$an. tempat sampah d. )umlahn#a +u up 8. Alat Produ si Pern#ataan Alat dan perlen$ apan produ si ma anan 'er*un$si 'ai dan memenuhi pers#aratan te ni dan hi$iene. Alat dan perlen$ apan #an$ di$una an : a. sesuai den$an )enis produ si. ....... ........ 1a Tida ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ........ . ........ . ........ ....... ........ 1a Tida

'. permu aan #an$ 'erhi'un$an lan$sun$ den$an ma anan halus. tida 'erlu'an$. tida men$elupas dan tida 'er arat. +. tida men+emari hasil produ si. d. mudah di'ersih an.

. ....... . ....... . ....... .

. ........ . ........ ........ .

Alat #an$ di$una an 'er'ahan dasar stainless steel 9. &ahan &a u dan &ahan Tam'ahan Pern#ataan Semua 'ahan #an$ di$una an untu memprodu si ma anan adalah 'ahan aman dan memenuhi standar mutu #an$ ditetap an. Semua 'ahan se'elum di$una an dila u an pemeri saan se+ara or$anolepti . *isi a. imia. 'iolo$i!mi ro'iolo$i. 6. Proses Pengolahan Pern#ataan Setiap )enis produ di'uat menurut atau memili i *ormula dasar #an$ 'erisi: a. )enis 'ahan #an$ di$una an dan pers#aratan mutun#a. '. )umlah 'ahan untu satu ali pen$olahan ,satu resep+. tahapan proses pen$olahan d. parameter !*a tor4*a tor proses e. )umlah hasil ,rendemen- #an$ diperoleh untu satu ali proses *. uraian len$ ap men$enai emasan #an$ di$una an $. +ara pemeri saan 'ahan. produ antara dan produ a hir h. pers#aratan produ lainn#a Ada proto ol pem'uatan ,dalam 'entu instru si tertulis- untu setiap satuan pen$olahan #an$ dilen$ api den$an pen#e'utan nama ma anan. tan$$al pem'uat4an dan nomor ode. tahapan pen$olahan dan parametern#a. dan rendemen. :. Produ A hir Pern#ataan 1a Tida 1a Tida 1a Tida

....... ....... ....... . ....... ....... ....... ....... ....... .

........ ........ . ........ ........ ........ ........ . ........ . ........

Produ a hir memenui standar mutu atau pers#aratan #an$ ditetap an dan tida meru$i an serta aman 'a$i esehatan. Se'elum produ a hir diedar an dila u an pemeri saan se+ara: a. Or$anolepti dan *isi a. '. Kimia +. &iolo$i!mi ro'iolo$i ...... .; ...... . ...... . <. La'oratorium Pern#ataan Perusahaan mela u an pemeri saan terhadap 'ahan 'a u. 'ahan tam'ahan dan produ a hir di la'oratorium. Setiap pemeri saan men$$una an proto ol! prosedur #an$ memuat nama produ . tan$$al pem'uatan. tan$$al pen$am'ilan +ontoh. )umlah +ontoh #an$ diam'il. ode produ si. )enis pemeri saan #an$ dila u an. esimpulan pemeri saan. nama pemeri sa dan hal lain #an$ diperlu an. Perusahaan men$$una an )asa la'oratorium tera reditasi di luar perusahaan 1a Tida ........ ........ ........

=. Kar#a(an Pern#ataan Kar#a(an #an$ 'erhu'un$an den$an produ si ma anan : a. dalam eadaan sehat. 'e'as lu a. pen#a it ulit. dan hal lain #an$ dapat men+emari hasil produ si. '. se+ara 'er ala dila u an pemeri saan esehatann#a. +. men$ena an pa aian er)a #an$ sesuai. termasu sarun$ tan$an. tutup epala dan sepatu. d. men+u+i tan$an den$an 'ai se'elum dan sesudah mela u an pe er)aan. ....... . ....... . ....... . ....... . Perusahaan menun)u dan menetap an penan$$un$ )a(a' 'idan$ produ si dan pen$a(asan mutu #an$ memili i uali*i asi sesuai ........ . ........ ........ ........ ....... . ........ . 1a Tida

e. Selama pe er)aan tida ma an. minum. mero o . meludah atau tida an lain #an$ dapat men$ ontaminasi produ .

tu$as dan tan$$un$ )a(a'n#a. 03. >adah dan Kemasan Pern#ataan >adah dan pem'un$ us #an$ di$una an memenuhi s#arat : a. dapat melindun$i dan mempertahan an mutu produ dari pen$aruh luar. '. men)amin eutuhan dan easlian produ . +. di'uat dari 'ahan #an$ uat dan tida melepas an 'a$ian!unsurn#a. tahan terhadap perla uan selama pen$olahan. pen$an$ utan dan peredaran d. aman 'a$i onsumen. ....... . Se'elum di$una an (adah di'ersih an. di ena an tinda an sanitasi. dan sterilisasi se+ara asepti 00. La'el Pern#ataan La'el ma anan #an$ di$una an memenuhi etentuan. di'uat den$an u uran. om'inasi (arna dan atau 'entu #an$ 'er'eda untu tiap )enis. 02. Pen#impanan Pern#ataan &ahan 'a u. 'ahan tam'ahan dan produ a hir disimpan pada ruan$an #an$ terpisah. 'ersih. 'e'as seran$$a!hama.?entilasi dan suhu #an$ sesuai. &ahan 'a u. 'ahan tam'ahan dan produ a hir di'eri ode ,tanda)elas sehin$$a dapat di'eda an antara #an$ 'elum dan sudah diperi sa &ahan #an$ le'ih dahulu diterima. ma a diproses le'ih dahulu Produ a hir #an$ le'ih dahulu di'uat. ma a diedar an le'ih dahulu. &ahan 'er'aha#a , inse tisida. rodentisida. desin*e tan dan lain4 lain- disimpan dalam ruan$an tersendiri dan dia(asi se+ara etat. >adah dan pen$emas disimpan ditempat 'ersih dan terlindun$ dari pen+emaran. La'el disimpan se+ara 'ai dan teratur a$ar terhindar esalahan 1a Tida 1a Tida ....... . ....... . ....... . ........ . ........ ........ ........ 1a Tida

pen$$unaan. Alat dan perlen$ apan produ si setelah di'ersih an di ena an tinda an sanitasi. Alat dan perlen$ apan #an$ 'elum di$una an disimpan a$ar terlindun$ dari de'u dan pen+emaran lain 05. Pemeliharaan Pern#ataan &an$unan dan 'a$ian4'a$iann#a terpelihara. tampa 'ersih dan 'er*un$si 'ai Usaha pen+e$ahan masu n#a seran$$a dan 'inatan$ pen$$an$u ,hama- dila u an. Pen$endalian seran$$a dan hama den$an men$$una an 'ahan imia 'era+un. Prosedur dan dosis pen$$unaan 'ahan imia 'era+un 'erdasar an peraturan Penan$anan lim'ah padat dila u an den$an di u'ur. di'a ar atau diolah lan)ut. Lim'ah air dila u an pen$olahan terle'ih dahulu se'elum dialir an e luar. Lim'ah $as 'uan$an diatur!diolah a$ar tida men$$an$$u esehatan lin$ un$an. Alat dan perlen$ apan untu memprodu si ma anan di'ersih an dan di ena an tinda an sanitasi se+ara teratur Peralatan #an$ tida 'erhu'un$an den$an ma anan dalam eadaan 'ersih. Alat pen$an$ utan 'aran$ dalam unit pen$olahan 'ersih dan tida merusa 'aran$ #an$ dian$ ut . Alat pen$an$ utan untu distri'usi produ a hir 'ersih. dapat melindun$i produ 'ai *isi maupun mutun#a sampai e tempat tu)uan. 1a Tida

Tan$$al Kun)un$an :

Men$etahui. ,Pemili UKM-

,...................................................-