Anda di halaman 1dari 19

DATA UMUM PKK TIM PENGGERAK PKK KOTA MADIUN TAHUN :

JUMLAH TP PKK KELURAHAN JUMLAH KELOMPOK PKK RW PKK RT DASA WISMA JUMLAH KADER PKK ANGGOTA TP PKK UMUM JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT HONORER BANTUAN

NO

NAMA KECAMATAN

JUMLAH KK

JUMLAH JIWA

KET

10

11

12

13

DATA UMUM PKK TP PKK KECAMATAN : KOTA : TAHUN :


JUMLAH KELOMPOK NO NAMA KELURAHAN PKK RW PKK RT DASA WISMA JUMLAH KK JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK ANGGOTA TP PKK UMUM JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KET HONORER BANTUAN

10

11

12

DATA UMUM PKK TP PKK KELURAHAN : KECAMATAN : TAHUN :


JUMLAH KELOMPOK NO 1 NAMA WILAYAH PKK RW 2 3 PKK RT 4 DASA WISMA 5 JUMLAH KK 6 JUMLAH JIWA 7 JUMLAH KADER PKK ANGGOTA TP PKK 8 UMUM 9 JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KET HONORER 10 BANTUAN 11 12

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 JABATAN 4 TANGGAL / BULAN / TAHUN LAHIR 5 NIKAH 6 7 8 9 ALAMAT PENDIDIKAN KETERANGAN

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK TIM PENGGERAK PKK : KELURAHAN TAHUN :
KEDUDUKAN / FUNGSI
DALAM KEANGGOTAAN TP PKK KADER UMUM KADER KHUSUS

NO 1

NAMA 2

JENIS KELAMIN

TANGGAL / BULAN / TAHUN


LAHIR NIKAH

ALAMAT 9

PENDIDIKAN 10

KET 11

BUKU INVENTARIS TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


NO 1 NAMA BARANG 2 DITERIMA / DIBELI DARI 3 TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN 4 JUMLAH 5 TEMPAT PENYIMPANAN 6 KETERANGAN 7

BUKU KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


NO 1 NAMA 2 JABATAN 3 URAIAN KEGIATAN 4 TANDA TANGAN 5

DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO NAMA WILAYAH
JUMLAH KADER
PPBN KADARKUM POLA ASUH

GOTONG ROYONG
JUMLAH KELOMPOK
KERJA BHAKTI RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

JUMLAH KELOMPOK SIMULASI


PPBN KADARKUM POLA ASUH

JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN


PPBN KADARKUM POLA ASUH

KET

10

11

12

13

14

15

16

17

18

BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA NO NAMA WILAYAH
PPBN 1 2 3 JUMLAH KADER KADARKUM 4 POLA ASUH 5 JUMLAH KELOMPOK SIMULASI PPBN 6 KADARKUM 7 POLA ASUH 8 JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN PPBN 9 KADARKUM 10 POLA ASUH 11 12 KETERANGAN

BUKU BIDANG GOTONG ROYONG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA I
GOTONG ROYONG NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER KEAGAMAAN 1 2 3 LAINNYA 4 KERJA BHAKTI 5 JUMLAH KELOMPOK RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN 6 7 JIMPITAN 8 ARISAN 9 LANSIA 10 JUMLAH JUMLAH KEGIATAN KEGIATAN KERJA BHAKTI KEAGAMAAN 11 12 JUMLAH KET

13

14

DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
JML TAMAN BACAAN / PERPUSTAKAAN JML KELOMPOK BELAAR PAUD JML KELOMPOK BELAJAR KF PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

BKB

KADER KHUSUS

KADER UMUM JML LATIHAN KADER


DAMAS PKK TPK3 PKK LP3 PKK

PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA UP2K PKK


JML KELOMPOK

KOPERASI BERBADAN HUKUM

NO

NAMA WILAYAH

PAKET A KLP BELAJAR

PAKET B KLP BELAJAR

PAKET C KLP BELAJAR

JML WARGA YANG 3 BUTA

JML KLP SIMULASI BKB

JML IBU PESERTA

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK

KET

JML APE ( SET )

JML ANGGOTA

KETRAMPILAN

TUTOR KEJAR PAKET A/B/C

KOPERASI

BKB

JML ANGGOTA

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

BUKU BIDANG PENDIDIKAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA II
PENDIDIKAN NO NAMA WILAYAH
JUMLAH KADER

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR


JUMLAH WARGA YG 3 BUTA

PAKET A / KF
KELOMPOK BELAJAR WARGA BELAJAR

PAKET B
KELOMPOK BELAJAR WARGA BELAJAR

PAKET C
KELOMPOK BELAJAR WARGA BELAJAR JUMLAH KLP

PAUD
JUMLAH PESERTA JUMLAH TUTOR

KBU
JUMLAH KLP JUMLAH PESERTA

JUMLAH TAMAN BACAAN / PERPUS TAKAAN

KET

10

11

12

13

14

15

16

17

BUKU BIDANG KETRAMPILAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA II
KETRAMPILAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) NO NAMA WILAYAH
JUMLAH JML IBU KELOMPOK PESERTA 1 2 3 4 JUMLAH APE ( SET ) 5 JML KLP SIMULASI BKB 6 TUTOR KEJAR PAKET A/B/C/KF 7

KADER KHUSUS
BKB 8 KOPERASI 9 KETRAM PILAN 10

KADER UMUM
JML KADER YANG DILATIH LP3 PKK 11 TPK3 PKK 12 DAMAS 13 JUMLAH PELATIHAN JUMLAH PENYULUH AN 15

KET

14

16

BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI NO 1 NAMA WILAYAH 2
JUMLAH KADER KOPERASI PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA ( UP2K PKK ) JML KELOMPOK JML ANGGOTA KOPERASI BERBADAN HUKUM JML KELOMPOK JML ANGGOTA JUMLAH PENYULUHAN

KET

DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA III
JUMLAH KADER
MAKANAN POKOK
NON BERAS HATINYA PKK

PANGAN
PEMANFAATAN PEKARANGAN

JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA


JUMLAH WARUNG PKK

JUMLAH RUMAH
KURANG SEHAT

JML PENYULUHAN

PERUMAHAN

KONVEKSI

SANDANG

SANDANG

LAIN LAIN

NO

NAMA WILAYAH

KET

PANGAN

PANGAN

PETERNAKAN

SEHAT

PERIKANAN

JASA

TANAMAN KERAS

WARUNG HIDUP

BERAS

TOGA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

BUKU BIDANG PANGAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA III
PANGAN
NO NAMA WILAYAH
JUMLAH KADER PANGAN MAKANAN POKOK BERAS NON BERAS HATINYA PKK PETERNAK AN PEMANFAATAN PEKARANGAN PERIKANAN WARUNG HIDUP TOGA TANAMAN KERAS LOKASI PMT- AS JML INDUSTRI RUTA MAKANAN MINUMAN JML PENYULUH AN

KET

10

11

12

13

14

15

16

BUKU BIDANG SANDANG TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA III
SANDANG NO
NAMA WILAYAH JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA JML KADER BATIK 1 2 3 4 SANDANG TENUN 5 BORDIR 6 7 KONVEKSI JAHIT 8 JASA SALON 9 CATERING 10 11 12 13 14 LAINNYA JML WARUNG PKK JML PENYULUH AN

KETERANGAN

BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :
POKJA III
PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA NO
NAMA WILAYAH JUMLAH KADER SEHAT 1 2 3 4 KURANG SEHAT 5 JUMLAH SEMUA 6 JUMLAH RUMAH JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN TENTANG RUMAH LAYAK HUNI 7 PEMUGARAN RUMAH 8 9

KETERANGAN

DATA KEGIATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA IV
KESEHATAN
JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU
JML SEMUA JML POSYANDU LANSIA

KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP


JML RUMAH YG MEMILIKI
JUMLAH MCK PEMBUANGAN SAMPAH JAMBAN KELUARGA

PERENCANAAN SEHAT
JML KK MEMILIKI TABUNGAN JML AKSEPTOR AKTIF

JML KK YANG MENGGUNAKAN AIR


JUMLAH WUS JUMLAH PUS KADER KB LAIN LAIN

NO

NAMA WILAYAH

KET

KESEHATAN LINGKUNGAN

POSYANDU

PENYULUH NARKOBA

PURNAMA

LAIN LAIN

PRATAMA

MANDIRI

SUNGAI

SUMUR

MADYA

PDAM

SPAL

GIZI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

BUKU BIDANG KESEHATAN TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA IV
KESEHATAN NO NAMA WILAYAH
POSYANDU

JUMLAH KADER KESEHATAN


GIZI PENYULUH NARKOBA LAIN LAIN PRATAMA

JUMLAH POSYANDU
MADYA PURNAMA MANDIRI JML SEMUA

JML POSYANDU LANSIA

JML PENYULUHAN

KET

10

11

12

13

14

BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA IV
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP NO NAMA WILAYAH
JUMLAH
RUMAH KK

JUMLAH KADER
KLH LAINNYA

JML RUMAH YG MEMILIKI


JAMBAN KELUARGA

JML KK YANG
JUMLAH MCK

AIR

MENGGUNAKAN
JUMLAH PENYULUHAN JML KAWASAN BERSIH

KET

SPAL 8

PEMBU ANGAN SAMPAH

PDAM

SUMUR

SUNGAI

LAINNYA

10

11

12

13

14

15

16

17

BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT TIM PENGGERAK PKK : TAHUN :


POKJA IV
PERENCANAAN SEHAT NO NAMA WILAYAH
JUMLAH KK 3 JUMLAH KADER KB 1 2 4 LAINNYA 5 JUMLAH PUS 6 JUMLAH WUS 7 JUMLAH AKSEPTOR BARU 8 AKTIF 9 SEMUA 10 JML KK MEMILIKI TABUNGAN 11 JUMLAH PENYULUHAN 12 KETERANGAN

1`3

BUKU CATATAN KELUARGA


TAHUN :
CATATAN KELUARGA DARI ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA RT : RW : KELURAHAN : : : KEGIATAN PKK NO NAMA ANGGOTA KELUARGA TAHUN STATUS LAHIR / UMUR PENDI DIKAN PEKERJA AN KEGIAT AN POKJA I P & P KEGIAT AN PANCA ARISAN JIMPIT KEAGA AN SILA MAAN 8 9 10 11 BKB PAUD POKJA II KEJAR PAKET A 14 B 15 C 16 KF UP2K PTP POKJA III IN DUS TRI 20 POS YAN DU 21 POKJA IV KET KB TA KLH BUNG AN 23 24 25 KRITERIA RUMAH JAMBAN KELUARGA SUMBER AIR SEHAT ADA PDAM KURANG SEHAT TIDAK ADA SUMUR DLL

12

13

17

18

19

22

KELOMPOK DASA WISMA : KELURAHAN : TAHUN :


KADER NO NAMA KELUARGA ANGGO TA TP PKK 1 2 3 UMUM 4 KHU SUS 5 SELU RUH NYA 6 BALITA PUS / PAUD WUS 7 8 9

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA


RT:

RW :

JUMLAH KELUARGA KEJAR PAKET A 10 B 11 C 12

JUMLAH RUMAH KU RANG SEHAT 15

JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM 16

KF 13

SEHAT 14

JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU POK POK POK POK LAIN ARGA SU SU JA JA JA JA MUR NGAI LAIN I II III IV 17 18 19 20 21 22 23 24

KET

25

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA


KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN : TAHUN : RW :

NO

NAMA DASA WISMA

JML KK ANGGO TA TP PKK 3 4

KADER SELU RUH NYA 7

JUMLAH KELUARGA KEJAR PAKET A 11 B 12 C 13

JUMLAH RUMAH KU RANG SEHAT 16

JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM 17

UMUM 5

KHU SUS 6

BALITA PUS / PAUD WUS 8 9 10

KF 14

SEHAT 15

JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU LAIN ARGA POK POK POK POK SU SU JA JA JA JA LAIN MUR NGAI I II III IV 18 19 20 21 22 23 24 25

KET

26

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA


KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN : TAHUN :
JUMLAH KELUARGA SELU RUH NYA 8 KEJAR PAKET A 12 B 13 C 14

KADER NO NAMA RT JML DASA WISMA JML KK ANGGO KHU TA TP UMUM SUS PKK 5 6 7

JUMLAH RUMAH KU RANG SEHAT 17

JML KELURGA YG MEMAKAI SUMBER AIR DARI PDAM 18

BALITA PUS / PAUD WUS 9 10 11

KF 15

SEHAT 16

JML WARGA YG JML MENGIKUTI KEGIATAN JAM PKK BAN KELU LAIN ARGA POK POK POK POK SU SU JA JA JA JA MUR NGAI LAIN I II III IV 19 20 21 22 23 24 25 26

KET

27

BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KELOMPOK DASA WISMA : RT :
KELURAHAN :
Bul ! :
NO NAMA IBU

RW :

T "u! :
NAMA SUAMI NAMA BAYI TANGGAL LAHIR BAYI TANGGAL MENINGGAL BAYI IBU KET

KETERANGAN
! 3 2 J"#$%& I'" H%#($ J"#$%& B%-( M.+(+,,%$ )*%+, )*%+, 2 / J"#$%& B%-( L%&(* J"#$%& A+,,)0% D%1% W(1#% )*%+, )*%+, )*%+,

J"#$%& I'" H%#($3 I'" M.$%&(*4%+ 5%+ N(6%1 -%+, #.+(+,,%$

BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RT : KELURAHAN :
Bul ! :
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA

RW :

T "u! :
NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL LAHIR BAYI TANGGAL MENINGGAL BAYI IBU KET

KETERANGAN
! 3 2 J"#$%& I'" H%#($ J"#$%& B%-( M.+(+,,%$ )*%+, )*%+, 2 / J"#$%& B%-( L%&(* J"#$%& K.$)#7)4 D%1% W(1#% )*%+, K.$)#7)4 )*%+,

J"#$%& I'" H%#($3 I'" M.$%&(*4%+ 5%+ N(6%1 -%+, #.+(+,,%$

BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RW :
Bul ! :
NO NAMA RT NAMA IBU NAMA BAYI

KELURAHAN :

T "u! :
TANGGAL LAHIR BAYI TANGGAL MENINGGAL BAYI IBU

KET

KETERANGAN
! 3 2 J"#$%& I'" H%#($ J"#$%& B%-( M.+(+,,%$ )*%+, )*%+, 2 / J"#$%& B%-( L%&(* J"#$%& K.$)#7)4 PKK RT )*%+, K.$)#7)4 )*%+,

J"#$%& I'" H%#($3 I'" M.$%&(*4%+ 5%+ N(6%1 -%+, #.+(+,,%$

BUKU AGENDA SURAT MASUK


TANGGAL NO 1 TERIMA SURAT 2 SURAT 3 4 NOMOR SURAT YG DITERIMA DARI 5 PERIHAL 6 LAMPIRAN 7 DITERUSKAN KEPAD A 8

SURAT KELUAR
NO NOMOR SURAT TANGGAL SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

10

11

12

13

14

15

BUKU KAS BULAN : PENERIMAAN


NO 1 TANGGAL 2 URAIAN 3 NOMOR KWITANSI 4 JUMLAH 5

PENGELUARAN
NO 6 TANGGAL 7 URAIAN 8 NOMOR KWITANSI 9 JUMLAH 10

BUKU NOTULEN
% ' 8 5 . T%+,,%$ R%7%0 / P.*0.#"%+ W%40" / J%# M"$%( R%7%0 / P.*0.#"%+ T.#7%0 R%7%0 / P.*0.#"%+ M%8%# R%7%0 / P.*0.#"%+ U*%(%+ J%$%++-% R%7%0 / P.*0.#"%+ - P(#7(+%+ R%7%0 - J"#$%& -%+, 5("+5%+, - J"#$%& -%+, &%5(* SUSUNAN ACARA : : : : : : : : 9

D(1%&4%+ T%+,,%$3 K.0"%3

M%5("+3 P.#'"%0 N)0"$.+ S.4*.0%*(13

BUKU INVENTARISASI
DITERIMA / DIBELI DARI TANGGAL PENERIMAAN / PEMBELIAN JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KET

NO

NAMA BARANG