I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat : An. Narendra Cahya Ramadhan : 1 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Jl. Sanetan RT/RW 01/02,Sluke,Rembang,Semarang

Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. Adhi Cahyono : 28 tahun : Karyawan Swasta : SMK

Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny.Happy Dhieka : 23 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA

Bangsal No. CM Masuk RS

: Parikesit : 262261 : 12 Agustus 2013 pukul 13.58WIB

II.

DATA DASAR
I. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2013 pukul 13.30 WIB di ruang Parikesit kamar 4-1 serta didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : kejang : demam, batuk, dan pilek

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit :

2 hari sebelum masuk rumah sakit(SMRS), ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami batuk tidak berdahak dan pilek disertai demam . Suhu saat demam tidak diukur dengan termometer. Ibu tidak tau berapa suhu pasien saat itu, namun dari perabaan demam terasa tidak terlalu tinggi. Demam dirasakan terus-menerus. Selama demam pasien tidak menggigil maupun mengigau. Pasien tidak diberikan obat apapun sebelumnya. Napsu makan tidak mengalami perubahan. Tidak ada mual dan muntah. BAB normal. BAK jumlah normal, warna kuning jernih, sewaktu kencing anak tidak menangis, dan penis tidak menggelembung sewaktu kencing. Adanya riwayat keluar cairan dari telinga sebelum dan saat sakit disangkal.

3 jam SMRS,yaitu sekitar pukul 11.00 WIB, ibu mengaku bahwa pasien mengalami demam mendadak tinggi. Selang 1 jam setelah demam tinggi, pasien mengalami kejang yang berlangsung kurang lebih selama 5menit. Pasien tiba-tiba berteriak keras satu kali lalu diam, seluruh badan kaku dengan posisi siku ditekuk di dada, mata melirik ke atas dan tidak menangis. Setelah kejang, pasien langsung menangis dan kemudian tertidur. Kejang baru pertama kali dialami pasien. Riwayat trauma kepala terbentur, tertusuk benda tajam sebelum kejang disangkal. Diare dan muntah yang banyak sebelum kejang disangkal.

Setelah masuk rumah sakit -

Sesampainya di IGD RSUD Kota Semarang pasien sudah tidak kejang lagi, namun masih mengalami demam tinggi. Suhu axilla yang terukur saat itu (pukul13.58WIB) 38,20C. Pasien diberikan infus RL 8tpm, injeksi ceftriakson 2x250mg iv, injeksi dexametason 2x1/3ampul, dan drop pamol 3x0,8ml. Setelah itu pasien dipindahkan dan dirawat di ruang Parikesit kamar 4-1.

Saat ini pasien tidak kejang, tidak demam, batuk dan pilek masih ada.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya Riwayat kejang (-) Riwayat keluar cairan dari telinga (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang demam pada ayah pasien (+)

Riwayat Persalinan Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P1AO, dengan usia kehamilan 36 minggu 5 hari, lahir secara spontan di bidan. Bayi lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3000gr, panjang badan 50cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal Selama hamil, ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilannya, 1 kali setiap bulan hingga kandungan berumur 8bulan. Saat memasuki usia kehamilan 9 bulan, pemeriksaan dilakukan 1 kali setiap 2 minggu. Selama hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali di bidan. Riwayat sakit selama hamil,pendarahan, dan trauma disangkal. Riwayat ibu merokok, minum alcohol, obat-obatan, dan jamu selama kehamilan disangkal. Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat. Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 50cm. Berat badan sekarang(14/8/2013) = 12kg. Panjang badan sekarang = 75cm. Perkembangan: Senyum Tengkurap Duduk sendiri : 2 bulan : 3 bulan : 7 bulan

Berdiri berpegangan : 9 bulan Berjalan berpegangan : 11 bulan Tumbuh gigi : 8 bulan sekarang (umur12bulan) jumlah gigi= 8 buah.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak Sejak lahir anak mendapat ASI eksklusif sampai umur 6 bulan dan masih tetap diberikan sampai sekarang(anak berusia 12bulan).Sejak umur 6 bulan anak mulai diberikan makanan pendamping seperti bubur beras merah halus dan biskuit sereal yang dilumatkan. Sejak umur 9 bulan sampai sekarang anak diberikan nasi yang diulek beserta

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

tahu, tempe, dan telur ayam kampung. Anak makan 3x sehari diselingi snack berupa biskuit dan buah diantaranya. Kesan : kuantitas dan kualitas baik.

Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis B Polio DPT Campak : 1x pada usia 1 bulan, scar (+) pada lengan kanan atas : 3x pada usia 0 bulan,1 bulan, 6 bulan : 4x pada usia 1 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan : 3x pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan : 1x pada usia 9 bulan.

Imunisasi dilakukan di Puskesmas. Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur dan tepat waktu

Riwayat KB Ibu pasien mengikuti KB suntik setiap bulan di bidan sejak si anak berumur 1 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan tiap bulan kurang lebih rp 3.000.000 per bulan, sedangkan Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: sosial ekonomi cukup.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

Data Keluarga DATA KELUARGA Perkawinan ke Umur saat menikah Agama Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan AYAH 1 27 tahun Islam SMK sehat IBU 1 22 tahun Islam SMA Sehat

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : kost/kontrak : pasien hanya menyewa 1 buah kamar kost berukuran 5m x 3m, kamar mandi ada didalam kamar, dapur terletak diluar kamar.

Dinding kamar dari tembok. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan cukup padat

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2013 pukul 13.45 WIB Anak Laki-laki, usia 12 bulan. BB = 8,5 kg PB = 75cm. Kesan umum: compos mentis, tampak sakit ringan, tidak kejang, cukup aktif, gizi baik Tanda Vital Tekanan darah HR (Nadi) : tidak dilakukan : 140x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

 RR (Laju Nafas) Suhu

: 36x/menit, reguler : 37 o C (axilla)

Status Lokalis Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Paru o o o o o o o o o o o o Anus Ekstremitas: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013 Inspeksi : Pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris, Retraksi dinding dada (-) Palpasi : Stem fermitus sulit dinilai Sonor pada seluruh lapang paru suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : : lingkar kepala 43cm, normocephali, UUB belum menutup pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : discharge pada CAE (-/-), Membran timpani: perforasi (-/-).hiperemis (+/+). bulging (-/-) : : sekret jernih(+/+),napas cuping hidung(-/-) dalam batas normal bibir kering (-), bibir sianosis (-) tonsil T1/T1 hiperemis (+/+) : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Perkusi : Auskultasi :

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Pulsasi ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat Batas jantung sulit dinilai (pasien rewel) Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Auskultasi :

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Datar : Bising usus (+) normal : Tympani : Supel : laki-laki, fimosis (-) : (+), tidak ada kelainan

Genitalia

Ektremitas Akral dingin Akral Sianosis Capilarry refill Oedem

Superior (-)/(-) (-)/(-) <2 detik (-)/(-)

Inferior (-)/(-) (-)/(-) <2 detik (-)/(-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN MOTORIK

HASIL Ukuran : eutrofi pada keempat esktremitas Tonus : normotoni pada keempat ekstremitas Gerakan : aktif pada keempat ekstremitas Kekuatan : sulit dinilai

SENSORIK REFLEKS FISIOLOGIS

Sulit dinilai R. Biceps (+2/+2) R. Triceps (+2/+2) R. Patella (+2/+2) R. Achillles (+2/+2)

REFLEKS PATOLOGIS

R. Babinski (-/-) R. Chaddock (-/-) R. Oppenheim (-/-) R. Gordon (-/-) R. Schaefer (-/-) R. Gonda (-/-) Klonus paha (-/-) Klonus kaki (-/-)

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-)

Kesan

: pemeriksaan neurologis dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (hari sakit) 12/8/2013 (2) 12,3 33,8 9.700 190.000 13/8/2013 (3) 11,1 32,6 8.600 182.000 14/8/2013 (4) 11,2 34,0 5.500 164.000 15/8/2013 (5) 11,9 33,9 3.700 206.000

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin(g/dl) Hematokrit (%) Leukosit (/uL) Trombosit (/uL) Lain-lain : GDS

158

E. PEMERIKSAAN KHUSUS Status Gizi Data Antropometri : Anak laki-laki, usia 12bulan, BB=8,5kg, PB=75cm Pemeriksaan status gizi (Z score) : WAZ = BB median = 8,5 10,2= -1,54 ( gizi normal) SD 1,1

HAZ = TB median = 75 76,1 = -0,41 (normal) SD 2,7

WHZ = BB median = 8,5 9,8 = -1,625 (normal) SD 0,8

Kesan : status gizi baik dan perawakan tubuh medium

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

III. RESUME
Telah diperiksa anak laki-laki, berusia 12 bulan dengan BB 8,5kg dan panjang badan 75cm. 2 hari sebelum masuk rumah sakit(SMRS) pasien mengalami batuk tidak berdahak dan pilek disertai demam . Suhu saat demam tidak diukur dengan termometer, namun dari perabaan demam terasa tidak terlalu tinggi. Demam dirasakan terus-menerus. Selama demam pasien tidak menggigil maupun mengigau. Pasien tidak diberikan obat apapun sebelumnya. Napsu makan tidak mengalami perubahan. Tidak ada mual dan muntah. BAB normal. BAK jumlah normal, warna kuning jernih, sewaktu kencing anak tidak menangis, dan penis tidak menggelembung sewaktu kencing. Adanya riwayat keluar cairan dari telinga sebelum dan saat sakit disangkal. 3 jam SMRS,yaitu sekitar pukul 11.00 WIB,pasien mengalami demam mendadak tinggi. Selang 1 jam setelah demam tinggi, pasien mengalami kejang yang berlangsung kurang lebih selama 5menit. Pasien tiba-tiba berteriak keras satu kali lalu diam, seluruh badan kaku dengan posisi siku ditekuk di dada, mata melirik ke atas dan tidak menangis. Setelah kejang, pasien langsung menangis dan kemudian tertidur. Kejang baru pertama kali dialami pasien. Riwayat trauma kepala terbentur, tertusuk benda tajam sebelum kejang disangkal. Diare dan muntah yang banyak sebelum kejang disangkal. Setelah masuk rumah sakit pasien sudah tidak kejang lagi, namun masih mengalami demam tinggi. Suhu axilla yang terukur saat itu (pukul13.58WIB) 38,20C. Pasien diberikan infus RL 8tpm, injeksi ceftriakson 2x250mg iv, injeksi dexametason 2x1/3ampul, dan drop pamol 3x0,8ml. Setelah itu pasien dipindahkan dan dirawat di ruang Parikesit kamar 4-1. Saat ini pasien tidak kejang, tidak demam, batuk dan pilek masih ada. Pada pemeriksaan riwayat keluarga didapatkan data bahwa ayah pasien juga mempunyai riwayat kejang demam. Dari pemeriksaan fisik didapat keadaan umum compos mentis, tampak sakit ringan, tidak kejang, cukup aktif, gizi baik. Tanda vital pada saat pemeriksaan dilakukan 14/8/2013 HR 140x/menit, RR 36x/menit, T 370C, nadi isi dan tegangan cukup. Pada pemeriksaan status internus hasil konsultasi THT didapatkan pada telinga membran timpani hiperemis (+/+),hidung sekret jernih(+/+)dalam batas normal, tonsil T1/T1 hiperemis (+/+). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukositosis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

10

Dari pemeriksaan Z-Score didapatkan status gizi baik dan perawakan medium.

IV.

DIAGNOSA BANDING
1. Observasi kejang A. Cerebral : I. Akut sesaat Infeksi o Ekstrakranial i. Kejang demam simpleks ii. Kejang demam kompleks o Intrakranial iii. Meningitis iv. Ensefalitis v. Meningoensefalitis Gangguan metabolik Gangguan elektrolit

II. Kronik berulang Epilepsi

B. Non Cerebral Tetanus Tetani Trauma kepala

2.. Febris 3 hari Infeksi Bakteri ISPA Atas : : - Faringitis - Rhinitis - Tonsilitis - Otitis - Sinusitis Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

11

Bawah : - Bronkopneumonia Gastroenteritis ISK

Infeksi Virus ISPA Atas : : - Faringitis - Rhinitis - Tonsilitis Bawah : Bronkiolitis Gastroenteritis Demam Dengue Demam Chikungunya

Infeksi Parasit

3. Status gizi baik

V.

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Kejang demam simpleks 2. ISPA : Otitis Media Akut dan Tonsilitis Akut 3. Status gizi baik

VI.

TERAPI
- Infus RL 10tpm Kebutuhan cairan = 10 x 100 = 1000 cc/hari Infus ( makro ) = ( kebutuhan cairan x 15 )/(24x60) =(1000x15)/(24x60)=10 tpm - Amoksisilin 50-100mg/kgBB/hari dibagi 3dosis 3 x 250 mg (amoksisilin syr. 3xCthII) - Paracetamol syr. 3 x 120 mg ( 3xCth I) - Diazepam rektal 0,5mg/kgBB setiap 8jam pada suhu >38,50C ( 3 x 4,25mg pada suhu >38,50C) - Obat kumur/gargarisma khan/larutan garam.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

12

Diet: BBi Kebutuhan kalori Kebutuhan protein : 8+2n = 10 kg : 1000 kkal/hari : 20 gram/hari

Program Observasi kejang berulang Observasi demam Evaluasi hasil laboratorium

VII. USULAN
Pemeriksaan lab darah rutin ulang, elektrolit(natrium, kalium, kalsium), GDS Lumbal pungsi ( dianjurkan ) EEG ( atas indikasi )

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

IX.

NASEHAT
Bila anak demam, suhu rektal >38,50C beri obat penurun panas dan kompres dengan air hangat di daerah lipatan-lipatan. Jangan pakaikan pakaian tebal ataupun selimut tebal kecuali kalau anak menggigil. Beri anak banyak minum, minuman dapat berupa air putih, air susu, air buah, atau air sup Jika anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui

dubur anak dengan posisi anak terlentang dengan kepala miring utnuk membersihkan muntahan atau lendir di mulut dan hidung, walau ada kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut. Diazepam jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

13

 Bawa ke dokter atau Rumah Sakit bila kejang tidak berhenti (berlangsung

5menit atau lebih)

Sedia termometer, obat penurun panas paracetamol, dan obat kejang(diazepam rektal) Memberitahu orangtua bila anak demam masih ada kemungkinan kejang terjadi lagi(relaps). Jaga kebersihan telinga anak, hindari mengorek-ngorek telinga anak terlalu sering. Jaga higiene mulut. Berikan makanan yang lunak. Rencana imunisasi booster anak, jangan berikan booster DPT saat anak 18 bulan nanti, tetapi berikan DtaP (aseluler). Vaksin pneumokokus konjugat(PCV) 0,5ml IM 2dosis interval 2 bulan. Vaksin boleh dilakukan ketika anak sudah sehat/kondisi fit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 22 July 2013 28 September 2013

14