Fisiopatologa del varicocele

J. A. OrinADo
MARTN

Ctedra y Servicio de Urologa Hospital Universitario San Carlos. Madrid

INTRODUCION El varicocele es una patologa conocida desde muy antiguo, ya Celso en el siglo primero d. C., describi la existencia de varicoceles, los clasific en superficiales y profundos, y ya hizo referencia a la disminucin de tamao del testculo del lado afecto. Tambin fue mencionado por Hipcrates y por Par. A pesar de ser conocido desde hace tanto tiempo, el varicocele sigue rodeado de numerosos enigmas, tanto desde el punto de vista de su etiopatogenia como en su fisiopatologa, fundamentalmente en su relacin con la fertilidad masculina. Ya en 1880 Barticd relaciona varicocele e infertilidad. Macomber y Sanders2 en 1929 comunican la restauracin de la fertilidad tras la ciruga del varicocele. En 1952 Tulloch publica sus trabajos, siendo entonces renocido el varicocele como una causa tratable de infertilidad. Las publicaciones de Mackeod4-5 en 1965 sobre el seminal stres pattern, cuadro seminogrfico consiskntc en el aumento de las formas anormales, disminucin de la motilidad espermtica y disminucin en la concentracin del nmero de espermatozoides, ponen en relacin al varicocele con las alteraciones seminales. Dubin y Amelar<>, en un estudio en 1.294 casos consecutivos de infertilidad masculina seguidos desde 1965 hasta 1970 encuentran un 39% de casos relacionados con varicocele. En 1969 Dubin y Hotchkiss7 realizaron un estudio en biopsias de testiculo de varones que consultaron por infertilidad y varicocele, hallando una hipoplasia de clulas germinales con formas espermticas inmaduras ocupando las luces de los tbulos. A pesar
Clnicas U~-olgi.-as le la Complutense, 1, 389-4<17, Editorial Complutense. Madrid, 1992

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de todas las anteriores evidencias clnicas y patlogicas, la relacin del varicocele con la fertilidad an no ha sido del todo aclarada, ni tampoco el mecanismo fisiopatolgico mediante el cual el varicocele produce las alteraciones clnicas, seminogrficas e histopatolgicas anteriormente descritas.

ANATOMA DEL PLEXO VENOSO ESPERMATIUO Las redes capilares peritubulares e intersticiales dan origen al drenaje venoso intratesticular8 y caminan hacia los tabiques interlobulillares del testculo, convergiendo en la retetestis (venas centrpetas) o bien por la capa interna de la albugnea, formando la tnica vaseulosa subalbugnea (venas centrfugas)> todos estos grupos venosos junto con algunos procedentes de la cabeza dcl epiddimo se unen en el hilio testicular colocndose por delante del conducto deferente, formando ya dentro del cordn espermtico la porcin anterior del plexo pampiniforme, dando posteriormente origen a la vena espermtica interna. Otro grupo venoso corre por detrs dcl deferente y recoge la sangre y la cola del epiddimo, formando cl plexo venoso cremastrico, que desembocar en la vena espermtica externa, desembocando sta en la epigstrica inferior, vena que a su vez drena en la ilaca externa. Existe un tercer plexo venoso perideferencial que origina una vena deferencial que desemboca en la vesical superior. La vena espermtica interna sigue por un recorrido retroperitoneal, paralela a la arteria espermtica. drenando en el lado izquierdo en la vena renal, en ngulo recto, en un punto enfrentando con la desembocadura de la vena suprarrenal, y en el lado derecho, en la vena cava inferior, formando un ngulo dc 30 a 40<> por debajo de la vena renal-. La vena espermtica izquierda tiene un recorrido ms largo que la derecha. Segn Ahlberg la vena espermtica izquierda carece en un 40% dc los casos del par de vlvulas ostiales que posee la vena espermtica derecha, en la que slo estn ausentes en cl 23%. Estas vlvulas son incompetentes en el 8% a la izquierda y en el 4% a la derecha, cuando estn presentes. Existen anastomosis con el sistema venoso renal y perirrenal, con la vena lumbar ascendente, con la vena cava inferior, la vena mesentrica inferior y con las venas clicas izquierdas. El nmero de venas espermticas es variable, siendo en el lado izquierdo venas uncas en un 14% a nivel crural, en un 44% a nivel ilaco y en un 78% a nivel lumbar. Tambin ha sido descrita la existencia de anastomosis entre el sistema espermtico derecho y el izquiedo3- ~ a travs de conexiones realizadas por las venas pelvianas profundas por encima del anillo inguinal interno, pudiendo explicar este fenmeno la toxicidad bilateral que ejerce sobre las gnadas la existencia de un varicocele unilateral (Fig. 1). Otros autores, sin

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embargo, no han sido capaces de encontrar dichas conexiones mediante la realizacin de estudios flebogrficos5- LS Existen tambin numerosas conexiones entre los plexos anterior, cremastrico y deferencial.

E igl ya 1 1 lebagrajia sf3ej-jnci tic-a e,, la oc se cleoiuestja .1 ,elle, , e del ple~) clerec-l,o desde uj varic,cele izuierdo. Cedida por Dr. Pramo

DEFINIUION Y CONCEPTOS GENERALES Conocemos como varicocele a la dilatacin varicosa de las venas espermticas y/o plexo pampiniforme que ocurre por una incompetencia valvular venosa y/o aumento de presin intravascular que condiciona la existencia de un reflujo retrgrado en la vena espermtica.

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.1. A. Delgado Martn

Existe un tipo de varicocele, conocido como varicocele subelnico, en el que existe reflujo por la vena espermtica interna, demostrable mediante eco doppler o flebografa, pero sin dilatacin venosa. Segn numerosos autores, este tipo de varicocele es responsable, al igual que el varicocele clnico, dcl deterioro de la funcin testicular. Ulsicamente se conocen dos tipos de varicocele: uno, primario o idioptico, que asienta ms frecuentemente en la vena espermtica interna izquierda, que es el que fundamentalmente nos ocupa, y otro, secundario, a obstruccin del sistema venoso, como ocurre en el cncer renal o en tumores retroperitoneales o en trombosisde la vena renal, siendo en estos casos de gran tamao, no modificndose en decbito, como suele ocurrir con el idioptico.

Figura 2Elehograja esperintica le un vca-i-oc.-ele izcjuiercla cc>ji dilulcejn clel pcn n,terior y veja esf3t.-~-ln ti.-c inter,,c,. Cc-clic/a por 1),. Prca,,a.

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Desde el punto de vista anatmico, se pueden describrir tres tipos de varicocele en funcin del plexo afectado. El ms frecuente es el espermtico (Fig. 2), en el que el plexo anterior y la vena espermtica interna son las vas de reflujo. Con mucha menor frecuencia aparece el cremastrico, afectando al plexo posterior. Dado que la vena cremastrica drena el cuerpo y la cola del epiddimo, y teniendo en cuanta la importancia que para la normal motilidad espermtica tiene la integridad de este rgano, es fcil dc percibir la influencia que sobre aqulla puede producir. El tercer tipo es el mixto, en el que ambos plexos estn implicados, se entiende como un estadio evolutivo de la enfermedad. La incidencia del varicocele izquierdo es muy superior a la del derecho. Amelar en un estudio de 504 varicoceles encuentra un 85,5% de varicoceles izquierdos, un 14% de bilaterales y un 0,4% de derechos. La diferencia entre la incidencia izquierda-derecha tiene fundamentalmente bases anatmicas: 1. Mayor longuitud de la vena espermtica izquierda que la derecha. 2. Menor frecuencia en la existencia de vlvulas venosas en el lado izquierdo que en el derecho. 3. Mayor frecuencia cl nmero de vlvulas ostiales competentes en el lado derecho que en el izquierdo. 4. Dembocadura en ngulo recto de la vena espermtica izquierda en la vena renal, hacindolo en un ngulo de 30 a 40<> en la derecha. 5. Posibilidad de pinzamiento de la vena renal izquierda por la horquilla aortomesentrica. La incidencia de varicocele vara de forma importante segn los criterios diagnsticos adoptados clnicos, ecogrficos, radigrficos, termogrficos, etc. (Figs. 3-4), as como el grupo de pacientes estudiados, fundamentalmente poblacin general, infancia, adolescencia, infrtiles. TABLA 1 Incidencia clnica del varicocele en la poblacin general Lewis7 ihonson .... Sayfan .... .... .... 1.500 pacientes 1.592 paciettes .479 pacientes 16,5% 9,5% 9,1%

TABLA II Incidencia dnica del varicocele en la infancia y adolescencia Oster< Steeno Pozza2 .... .... .... 837 pacientes 4.076 pacientes 5.177 pacientes 16,2% 14,7% 25,8%

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.1. A. Delr~alo Maj-,, TABLA III

Incidtncia clnica del xanctele en la poblacin infantil MaeLeod Dubin y Amelar~ Greenberg2~ Soffer32 Cockett2 ... Marks2 Tal ati>
8.00(1 pacientes 1.294 pacientes 9,4% 39%

recopilacin

37%

...

... - . .

97<) pacientes $000 pacientes 1.256 pacientes

238 pacien<es

23% 40% 38,4% 20%

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Fig tira 3Ir< o clojple~ ch

III,

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FISIOPATOLOGA DEL VARICOCELE

Mucho es lo que se ha escrito sobre los mecanismos que causan las alteraciones clnicas, hormonales, anatomopatolgicas, semiogrficas, etc., en los pacientes afectados de un varicocele. Muchas son las investigaciones desa-

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Figura 4.A,gio,gam~nag,ajc, esercilal de u,, varico.-ele izquierdo en la que se evide,,c.ia un aumento del depsito le rc,cliojcir~naco en e henleserato izquierdo.

rrolladas y los trabajos publicados alo largo de la extensa historia del varicocele, y an hoy no tenemos ninguna que sea concluyente oque pueda explicar, si no todos, al menos la mayor parte de la alteraciones patolgicas secundarias al varicocele. Esto en una gran medida puede ser debido a que estas lesiones sean secundarias a un proceso multifactorial, donde diferentes noxas actan simultnea o sucesivamente sobre la gnada afectada por un varicocele. A continuacin vamos a revisar aquellas teoras fisiopatolgicas que han sido mas ampliamente difundidas y que tienen una mayor base lgica y cientfica, sin que an podamos decir cul es la primordial y cul solamente un hecho clnico demostrado, con poca o nula accin lesiva sobre el testculo.

TEMPERATURA Es quiz el factor que desde ms antiguo ha sido relacionado en los mecanismos fisiopatolgicos del varicocele. Crew2~ ya en 1921 haba advertido de la posibilidad de que el ascenso de la temperatura a nivel escrotal tuviera un efecto lesivo sobre la lnea germinal. Tambin Moore y Quick en 1924, Hanley en 1956, Zorgniotti y MacLeodr haban estudiado el efecto depresor que este aumento de la temperatura escrotal tiene sobre la espermatognesis.

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.1. A. I)elga$.> Martn

La diferencia entre la temperatura escrotal y la rectal es de aproximadamente 2,5 grados centgrados. El escroto es un eficaz termorregulador, debido a su amplia superficie de contacto con el exterior, a la gran laxitud de sus capas, a su escaso contenido de grasa subcutnea y a su abundante riqueza linftica. Esta diferencia de temperatura se ve diminuida en los pacientes portadores de varicocele clnico solamente a un grado centgrado, probablemente debido al efecto de xtasis venoso por la alteracin del normal drenaje sanguneo. Kay28 realiz un estudio experimental en monos a los que practico la ligadura parcial de la vena renal izquierda, realizando menciones de temperatura a nivel escrotal antes y despus de la misma, observando el aumento dc un grado centgrado en la gnada del primate tras la manipulacin vascular. Agger2<> mide la temperatura escrotal con termmetros de puncin en pacientes operados de varicocele, encontrando un descenso de la temperatura y una mejora en los recuentos espermticos. Tambin Tessler y Krah& en 1966 mediante termometra por puncin directa encontraron en varones normales una diferencia entre la temperatura escrotal y rectal de aproximadamente 2,6 grados. Shafik3- en 1973 detect cierto grado de atrofia y colagenizacin del cremaster, adelgazamiento del msculo dartos y de la piel, con separacin de los haces musculares perivasculares y dilatacin de los vasos sanguneos, todo ello debido muy probablemente al aumento de la temperatura. Lewis y Harrison, en un estudio realizado en pacientes portadores de varicocele subel inico y casos de fracasos quirrgicos de correciones de varicocele, aprecian variaciones en la temperatura escrotal y la relacionan con la presencta del varicocele. De todas formas, es difcil de explicar cmo una noxa testicular, como es el aumento de temperatura, que afecta difusamente a toda la glndula, pueda producir, como muy frecuentemente ocurre en el varicocele, lesiones focales en mosaico, aunque en un segundo tiempo puedan terminar afectando difusamente a toda la gnada.
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REFLUJO DE METABOLITOS TOXICOS El reflujo de la sangre procedente de las venal renales y suprarrenales hacia la vena espermtica interna ha sido considerado como un posible camino de metabolitos, rganos, porvarios mecanismos, unos directos y otros indirectos, podran ser lesivos para cl testculo, fundamentalmente hablamos de corticoesteroides, catecolaminas, renina y prostaglandinas (Fig. 5).

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Figrra 5 Eco-doppler calor (le un vc,ri.oc.-ele iz

1uierdo. Se cvicleucic el reflujo par el regista grfico y por el color en el bterior le las venc,s clilatcclas (ci, ci figurc en escala cje grises).

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.1. A. Delgado MoNn

Fue MacLeod4 en 1965 uno de los primeros en desarrollar esta hiptesis de trabajo, basndose en el conocido efecto de inhibicin que sobre la espermatognesis pueden tener determinados metabolitos y hormonas. Cohen33 en 1975 y Combaire y Vermeulen3 en 1974 encuentran unos niveles de catecolaniinas en vena espermtica intena de sujetos con varicocele superiores a los encontrados en un grupo control, a igualdad de concentraciones en sangre perifrica. Sin embargo, autores como Charney y Baun35 en 1968 y Aggerr en 1971 no encontraron las diferencias cii los niveles de catecolaminas antes comentados. El efecto lesivo de las catecolaminas sobre el testculo podran realizarse a travs de una vasoconstriccin crnica que terminara a la larga daando la espermatogenesis. Sise han encontrado niveles ms elevados de prostaglandinas E y F en venas espermticas refluyentes que en sangre perifrica, Ito y col.30. Desai37 en 1878 y Cohen38 en 1979 en un 40% de pacientes con varicocele primario hallan niveles elevados de prostaglandina F2a, sustancia de la que ya se conocan sus propiedades inhibidoras sobre la motilidad espermtica. Ms recientemente Tatiniara y Sakatoko3< han encontrado valores de PGE2 y PGF2 superiores en venas gonadales a los encontrados en sangre perifrica. Tambin la serotonina tiene efecto inhibidor sobre la cintica del espermatozoide, y tambin sus niveles se han encontrado elevados4. No se han visto diferencias en la concentracin de renina en vena espermtica interna de pacientes con varicocele Lindtolmer. Para explicar cmo un reflujo de metabolitos txicos, dirigido nicamente a la gnada izquierda, puede efectar a la funcin testicular global, han sido demostradas mltiples comunicaciones a nivel del pubis, canal inguinal y anillo inguinal interno, entre e! drenaje venoso dc ambas gnadas, lo que hara comprensible la existencia de lesiones testiculares en la gnada contralateral en ausencia de reflujo renoespermtico derecho. Existen tambin razonamientos en contra de que el reflujo de metabolitos suprarrenalespueda tener un efecto importante en la fisiopatologa del varicocele. Por una parte, como ya hemos comentado, no se ha demostrado el aumento de corticoides en la vena espermtica, y no est nada aclarado el efecto vasoconstrictor de las catecolaminas refluyentes a nivel testicular. Aunque la vena suprarrenal desemboque en ngulo recto enfrentada a la vena espermtica, el flujo de aqulla es de 2 ml/ni., mientras que el de la vena renal es superior a los 300 ml/m., lo que hace pensar en un efecto dilucional muy importante de los metabolitos suprarrenales. Adems, la suprarrenalectoma ipsilateral no tiene un efecto protector, Harrison y Lewis42 en estudios realizados en monos. De igual forma, cuando se provova un varicocle experimental mediante ligadura de la vena renal,

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.1. A. I)elgaclo Mart,

aunque sta sc coloque por delante de la vena espernitica tampoco obtenemos ningn efecto protector, como demostraron Snydle y Uameron3 en modelos experimentales realizados en conejos. 1-JIPOXIA Es difcil pensar que pueda producirse hipoxia en el varicocele, ya que la sangre refluyente al proceder de la vena renal tiene un alto contenido en oxgeno; sin enbargo, por otra parte, cl xtasis y enlentecimiento circulatorio y la esclerosis y el aumento de grosor de las paredes venosas, asimismo, como el edema intersticial, pueden condicionar importantes alteraciones a nivel del intercambio gaseoso. Alguno de estos puntos han sido ya sugeridos por diferentes autores; Donohue y Brown44 demostraron la existencia de unos niveles similares de pH (202 y 02 entre vena espernitica y vena perifrica en varones que padecan de varicocele clnico. De lo anteriormente expuesto, podemos inducir que tampoco las alteraciones en el intercambio gaseoso presentes en el paciente con varicoce!e tengan un pape) fundamental en su fisiopatologa.

FACTORES ENZIMATICOS Y HORMONALES No se ha encontrado un patrn hormonal definido en el varicocele; existen numerosos trabajos y publicaciones al respecto, pero los resultados son muy dispares. Esto es hasta cierto punto lgico si tenemos en cuenta se est estudiando unas hormonas que tienen impotantes influencias externas (strcss, ritmo cardiaco, etctera). En biopsias de testculo tanto Dubin y Hotchkinss6 como Mc. Faden5 encontraron hiperpiasia de las clulas de Leyding. Raboeh y Starka4hallaron unos niveles de testosterona plasmtica perifrica inferiores a los normales, en grupos de edad comprendidos entre los veintiuno y cuarenta y dos aos de pacientes con varicocele, comparado con grupos control de la misma edad. Tanbin Weiss7 encontr cifras de testosterona plasmtica sensiblemente descendidas en pacientes con varicocele. Sin embargo, los niveles de LH parecen encontrarse dentro de la normalidad. Una posible justificacin para este hecho sera que existiera un aunento de conversin de los precursores de los andrgenos, parte en testosterona y parte en estradiol en el interior de las clulas de Leydig5. En aquellos casos de importantes oligozoospermias con dao tisular ya establecido, si encontraremos un aumento en los niveles de FSH, pudiendo estar conservados los niveles de LH dentro de la nortualidad. Sin embargo, otros autores no hanconfirmado este

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descenso de las cifras de testosterona. De la misma forma, existe discordancia entre los hallazgos de niveles de testosterona a nivel de vena espermtica interna y a nivel tisular, siendo normal para unos y baja para otros, Vogt>. La actividad de ATPasa, Tiamina Pirofosfatasa y la de 3Bhidroxi-5-esteroidedeshidrogenasa se han encontrado reducidas en algunas zonas alrededor de los tubos seminferos51. ALTERACIONES EPIDIDIMARIAS En cl epiddimo ocurren una serte de procesos que van a ser vitales para la capacidad fecundante del espermatozoide, es, por tanto, fundamental conservar unos niveles andrognicos adecuados y una composicin del fluido espermtico normal para que ocurra una capacitacin y motilidad espermticas adecuadas. Si tenemos en cuenta que el drenaje venoso de la cabeza del epiddimo se realiza a travs del plexo anterior se puede justificar cmo el varicocele puede tener un efecto nocivo para la normal funcin epididimaria, Glezerman5t.

TEORA OBSTRUCTIVA En el varicocele las lesiones histolgicas, atendiendo a su distribucin, las podemos clasificar en dos tipos, unas son de carcter difuso, distribuidas por todos los tbulos de una forma homognea, y otras de carcter focal que afectan a tbulos que se encuentran unos muy prximos a los otros, lo que hace pensar que puedan pertenecer al mismo lobulillo. Las alteraciones difusas ms habitualnente encontradas son las anomalas madurativas de las espermtides y la descamacin precoz de clulas inmaduras, lesiones que nos recuerdan a las que encontramos en los testculos obstruidos. Posteriormente, en estadios ms evolucionados podemos encontrar hipoplasia de clulas germinales y alteraciones regresivas de las clulas de Sertoli, terminando por lesionarse tambin las espermatogonias, aparece disminucin del dimetro tubular y esclerosis peritubular (Fig. 7). En el intersticio se encuentra una dilatacin de las venas, tanto de las centrifugas como de las centrpetas con paredes engrosadas, con disminucin de las fibras elsticas e hialinizacin, aparece edema intersticial, proliferacin de fibras reticulares y colgenas progresatido a esclerosis intersticial. Para Nista2 estas lesiones tubulares podran ser secundarlas a un proceso obstructivo causado por la dilatacin venosa a nivel de la rete testis, donde se producira una comprensin de los tbulos seminferos. Segn Pramo55, la albugnea tambin participa de las lesiones en el varicocele

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J. A. LJelgacl~ Mart it,

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igl La 7E,, <-1 ,x r,eac-ele Ics clterae,aae.s Ii ist 14c tts pu.deti u desde tilias cantInas ,,ot,,s Ii asta los esicUtos jnc.s el atuc.-ioi,cdas -j los ~ pod.n os- cncOltiar lesioles 1, i.s/<3/3(t tclag i.ct.< grc e>.

encontrando un engrosamiento marcado de la misma, cambios regresivos en los miocitos de la tnica didimaria hacia fibroblastos productores de colgeno, lo que producira una hipotona intersticial e intratubular, con mayor laxitud intercelular, con mayor descamacin germinal por alteracin de los intercambios celulares del epitelio, ascomo una mayor dificultad en el pasale del espermatozoide al epiddimo. De todo lo expuesto anteriormente, slo se puede concluir que existen ms incognitas abiertas que preguntas contestadas. Como se ha visto, muchas son las teoras lisopatolgicas del varicocele; esto slo puede indicarnos que an desconocemos la fundamental, o bien, corno parece ms probable, se trata de un proceso multifactorial. El nmero y la forma de posibles combinaciones dc todos los factores involucrados podra explicar por qu lo todos los pacientes con varicocele son infrtiles, Portillo4. Siguen existiendo discrepancias en la relacin del varicocele con las alteraciones de la espermatognesis y con la fertilidad; as, Nilsson et a!.5 dicen que la alta relacin entre varicocele e infertilidad se debe a la alta incidencia del mismo en la poblacin general, no encontrando los autoresL ninguna mejora en

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la calidad del semen ni en las tasas dc embarazo despus de varicocelectoma (Eig. 8). Por otra parte, aproximadamente slo en uno de cada cinco portadores de varicocele existe una espermatognesis alterada, Comhaire~.

Figura 8.Veja espermticc izc

1uierda dilatcclc,, disecada ejuna ntervejcin ce aricocelectc>n,c.

Tambin se argumenta en contra de la relacin entre varicocele e infertilidad diciendo que aproximadamente el 25% de los varonesvaseetomizados presentan varicocele. Contra estos argumentos, como ya hemos reseado a todo lo largo de la exposicin, muchos autores s relacionan claramente los daos testiculares y La infertilidad encontrando mejoras entre las alteraciones seminales y la tasa de gestaciones en varones a los que se les practic varicocelectoma, estableciendo

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J. A. Delgccla Matj,

incluso algunos autores un valor pronstico preoperatorio, segn los datos de la biopsia testicular7. Aunque es largo el camino andado, quiz en el varicocele an queda mucho por recorrer, esperamos que los futuros trabajos nos vayan abriendo luz confirmando o desechando las actuales teorias.

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