BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Di Indonesia TB masi! mer"pakan penyakit in#eksi sal"ran napas tersering dan dikenal se$agai penyakit rakyat1. TB masi! menjadi penye$a$ kematian nomor % setela! penyakit kardio&ask"lar dan penyakit sal"ran perna#asan pada sem"a golongan "sia ter"tama pada "sia prod"kti# '1()*( ta!"n+ dan nomor 1 dari golongan in#eksi. Berdasarkan kem"da!an pen"larannya ,H- menetapkan TB se$agai masala! kese!atan glo$al dar"rat pada ta!"n 1..%/. 0"mla! penderita TBC par" dari ta!"n ke ta!"n di Indonesia ter"s meningkat. 1aat ini setiap menit m"n2"l sat" penderita $ar" TBC par" dan setiap d"a menit m"n2"l sat" penderita $ar" TBC par" yang men"lar. Ba!kan setiap empat menit sekali sat" orang meninggal aki$at TBC di Indonesia. T"$erk"losis mer"pakan masala! kese!atan $aik dari sisi angka kematian 'mortalitas+ angka kejadian penyakit 'morbiditas+ ma"p"n diagnosis dan terapinya1. I./ Epidemiologi 3lo$al 4en"r"t laporan ,H- ata" Badan 5ese!atan D"nia ta!"n /66* terdapat 7 7 j"ta kas"s $ar" TB di d"nia. 1epertiga pend"d"k d"nia tela! terin#eksi k"man ini. 4en"r"t ,H- j"mla! ter$esar kas"s TB ada di Asia Tenggara '%%8 dari sel"r"! kas"s di d"nia+. Tetapi $ila dili!at dari j"mla! pend"d"k maka kas"s ter$anyak ada di A#rika '!ampir / kali le$i! $esar dari Asia Tenggara+. Ini diper$"r"k dengan meningkatnya pre&alens HI9 yang 2"k"p tinggi di sana 'A#rika+ mengaki$atkan peningkatan 2epat kas"s TB. Angka kematian aki$at TB di d"nia $erkisar 7.666 orang setiap !ari dan / : % j"ta setiap ta!"n.

Ta!"n /66; negara)negara di Asia Tenggara lain didapati TB par" le$i! $anyak dialami ka"m pria T!ailand misalnya men"r"t data ,H- ta!"n /66; memiliki /..671 kas"s dan di 4yanmar ;; persen penderita TB di negara ini adala! ka"m pria. ,H/667 men"nj"kkan $a!<a setiap ta!"n diperkirakan ada . / j"ta kas"s t"$erk"losis 'TB+ $ar" dan setiap ta!"n ada 1 = j"ta orang yang meninggal aki$at penyakit ini dan setiap !ari /(./6( orang jat"! sakit.

Table 1: perkiraan jumlah kasus TB dan rata-rata per 100.000 penduduk pada regio WHO tahun 2006 !umlah kasus TB "ang diperkirakan oleh WHO egio WHO jumlah #ribu$ &'ri(a &meri(a /767 %%1 ata-rata per 100%000 %;% %= 16( *. 176 16. 10-

)editeranian Timur(=6 *ropa &sia Tenggara +a(i'ik Barat ,lobal *%% %166 1.1( -1./

I.% Epidemilogi TB di Indonesia 0"mla! penderita TB di negeri kita nomor tiga ter$anyak di d"nia setela! India dan Cina. 1etiap ta!"n didapat /(6.666 kas"s $ar" TB dan sekitar 1*6.666 kematian aki$at TB. Dari data Departemen 5ese!atan ta!"n /66( pria yang menderita TB par" $erj"mla! .%.11* orang !ampir ;6 persen penderita TB par" di sel"r"! Indonesia. Laki) laki penderita TB di kelompok "sia prod"kti# !ampir /1.666 orang sementara penderita peremp"an 1;.666 orang. Pada ta!"n /66( diperkirakan terjadi /.;.%71 kas"s men"lar. 5as"s men"lar terjadi paling $anyak di Pro&insi 0a<a Barat dis"s"l 0a<a Tim"r. D"a <ilaya! ini j"ga menjadi pro&insi dengan j"mla! penem"an kas"s $ar" TB par" $atang ta!an asam 'BTA+ positi# ter$esar. 5!"s"s "nt"k penem"an kas"s $ar" TB par" BTA positi# pada laki)laki j"mla! tiga ter$esar adala! mereka yang $erasal dari 0a<a Barat 0a<a Tim"r dan 0a<a Tenga!. Unt"k mengatasi TB pada /66= ini Depkes mengel"arkan ke$ijakan $ar" yakni strategi a2ti&e 2ase #inding. Tenaga kese!atan tidak !anya akan memeriksa orang yang did"ga sakit nam"n orang yang $erada di lingk"ngan terse$"t akan diperiksa. 4eskip"n $ertentangan dengan 2ara yang diterapkan ,H- Indonesia akan melak"kannya "nt"k mengatasi penyakit ini.

BAB II TIN0AUAN PU1TA5A II.1 Anatomi

Par" mer"pakan organ yang elastis $er$ent"k ker"2"t dan terletak dalam rongga dada. 1etiap par" memiliki apeks '$agian atas par"+ dan dasar. Pem$"l"! dara! par" dan $ronkial $ronk"s sara# dan pem$"l"! lim#e memas"ki tiap par" pada $agian !il"s dan

mem$ent"k akar par". Par" kanan le$i! $esar dari par" kiri dan di$agi menjadi % lo$"s ole! #is"ra interlo$aris. Par" kiri menjadi di$agi d"a lo$"s. Lo$"s : lo$"s terse$"t di$agi menjadi $e$erapa segmen ses"ai dengan segmen $ronk"snya. Par" kanan di$agi menjadi 16 segmen sedangkan par" kiri di$agi menjadi . segmen. Bronk"s kanan dan kiri $er2a$ang lagi menjadi $ronk"s lo$aris dan kem"dian menjadi $ronk"s segmentalis. Per2a$angan ini $erjalan ter"s menjadi $ronk"s yang "k"rannya semakin ke2il sampai ak!irnya menjadi $ronkiol"s terminalis yait" sal"ran "dara terke2il yang tidak mengand"ng al&eoli. 1etela! $ronkiol"s terminalsi terdapat asin"s yang mer"pakan "nit #"ngsional par" yait" tempat pert"karan gas. Asin"s terdiri dari > $ronkiol"s respiratori"s d"kt"s al&eolaris sak"s al&eolaris terminalis. 1"at" lapisan tipis kontin" yang mengand"ng kolagen dan jaringan elastis dikenal se$agai ple"ra melapisi rongga dada 'ple"ra parietalis+ dan menyel"$"ngi setiap par" 'ple"ra &i2eralis+. Di antara ple"ra parietalis dan ple"ra &iseralis terdapat s"at" laipsan tipis 2airan ple"ra yang $er#"ngsi "nt"k mem"da!kan ked"a perm"kaan it" $ergerak selama perna#asan dan "nt"k men2ega! pemisa!an toraks dan par" tidak ada r"angan yang ses"ngg"!nya memisa!kan ple"ra parietalis dan ple"ra &iseralis se!ingga apa yang dise$"t se$agai rongga ple"ra ata" ka&itas ple"ra !anyala! s"at" r"angan potensial. Tekanan rongga ple"ra le$i! renda! dari tekanan atmos#er se!ingga men2ega! kolaps par". Ada tiga #aktor yang memperta!ankan tekanan negati# yang normal ini yait" 1. jaringan elastis par" > jaringan ini mem$eri kek"atan kontin" yang 2ender"ng menarik par" men!a"! dari rongga toraks. Tetapi perm"kaan ple"ra parietalis dan &iseralis yang saling menempel it" tidak dapat dipisa!kan se!ingga tetap ada kek"atan kontin" yang 2ender"ng memisa!kannya. 5ek"atan ini dikenal se$agai tekanan negati# dari r"ang ple"ra. /. kek"atan osmotik yang terdapat di sel"r"! mem$ran ple"ra. Cairan dalam keadaan normal kana $ergerak dari kapiler di dalam ple"ra parietalis ke r"ang ple"ra dan kem"dian diserap kem$ali melal"i ple"ra &iseralis. Pergerakan 2airan ple"ra mengik"ti H"k"m 1tarling. %. kek"atan pompa lim#atik > sej"mla! ke2il protein se2ara normal memas"ki r"ang pl"ra tetapi akan dikel"arkan ole! sistem lim#atik dalam ple"ra parietalis?

terk"mp"lnya

protein

di

dalam

r"ang

interple"ra

akan

menga2a"kan

keseim$angan osmotik normal tanpa pengel"aran lim#atik. @"ngsi sistem respirasi yait" menyediakan oksigen serta mengel"arkan kar$on dioksida dari t"$"!. -ksigen mer"pakan s"m$er tenaga $agi t"$"! yang !ar"s dipasok ter"s : mener"s sedangkan kar$on dioksida mer"pakan $a!an toksik yang !ar"s dikel"arkan dari t"$"!. Bila tert"mp"k di dalam dara! akan men"r"nkan pH se!ingga menim$"lkan keadaan asidosis yang dapat mengangg" #aal t"$"! $a!kan menye$a$kan kematian. Proses respirasi $erlangs"ng $e$erapa ta!ap yait" > 1. &entilasi yait" pergerakan "dara ke dalam dan ke l"ar par" /. Pert"karan gas di dalam al&eoli dan dara! 'respirasi eksterna+ %. Transportasi gas melal"i dara! *. pert"karan gas antara dara! dengan sel : sel jaringan 'respirasi dalam+ (. meta$olisme pengg"naan oksigen di dalaam sel serta pem$"atan kar$on dioksida 'respirasi sel"ler+ II./ Etiologi Penyakit TBC dise$a$kan ole! $akteri Mikobakterium tuberkulosae. Bakteri ini $er$ent"k $atang dan $ersi#at ta!an asam se!ingga dikenal j"ga se$agai Batang Ta!an Asam 'BTA+. 0enis $akteri ini pertama kali ditem"kan ole! seseorang yang $ernama Ao$ert 5o2! pada tanggal /* 4aret 177/ Unt"k mengenang jasa $elia" maka $akteri terse$"t di$eri nama $aksil 5o2!. Ba!kan penyakit TBC pada par")par" p"n dikenal j"ga se$agai 5o2! P"lmon"m '5P+. Mycobacterium tuberculosis $iasa menyerang par")par" 'p"lmonari TB+ j"ga mamp" menyerang sistem sara# t"njang 'meningitis+ sistem lymp!atik sistem peredaran B2ir2"latory systemB 'miliari TB+ sistem genito"rinari t"lang dan sendi. 1pe2ies lain yang $ole! menye$a$kan penyakit ini adala! Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti dan Mycobacterium microti dimana spe2ies ini le$i! gemar menyerang orang de<asa yang se!at <ikipoedia

1e2ara epidemiologi yang termas"k dalam Mycobacterium tuberkulosa compleks yait" > 1. Mycobacterium tuberkulosae /. 9arian Asian %. 9arian A#ri2an I *. 9arian A#ri2an II (. Mycobacterium bovis jenis ini mer"pakan penye$a$ "tama TB pada anak kas"s ini jarang ditem"i sejak se$agian s"s" dipaste"risasi 'proses pemanasan yang akan mem$"n"! $akteri+ ingg 5elompok k"man Mycobacteria Other Than TB (MOTT, atypical) > 5elompok ini jarang menim$"lkan penyakit karena mereka !anya tingga didalam t"$"! tanpa menye$a$kan ker"sakan. 5adang : kadang penyakit ini dapat menim$"lkan in#eksi yang se2ara klinik sama seperti t"$er2"losis tipikal. 5etika my2o$a2teri"m jenis atipikal menim$"lkan in#eksi sangat s"lit "nt"k disem$"!kan.inggris 1. M. Kansaii 2. M. vium !. M. "ntra cellulare #. M. $crofulaceum %. M. Malmacerse &. M. 'enopi II.% Biomolek"lar Mycobacterium tuberculosa $er$ent"k $atang l"r"s ata" sedikit melengk"ng tidak $erspora dan tidak $erkaps"l. Bakteri ini $er"k"ran le$ar 6 %)6 ; "m dan panjang 1)* "m. Dinding 4. T"$er2"losis ini sangat kompleks terdiri dari la pisan lemak 2"k"p tinggi ';68+. Peny"s"n "tama dinding sel M.tuberculosis iala! asam mikolat lilin kompleks ter!alosa dimikolat yang dise$"t 2ord #a2tor dan my2o$a2terial s"l#olipids yang $erperan dalam &ir"lensi. Asam mikolat mer"pakan asam lemak $erantai panjang 'C;6)C.6+ yang di!"$"ngkan dengan ara$inogalaktan ole! ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan ole! jem$atan #os#odiester.

Uns"r lain yang terdapat pada dinding sel $akteri terse$"t adala! polisakarida seperti ara$inogalaktan dan ara$inomanan. 1tr"kt"r dinding sel yang kompleks terse$"t menye$a$kan $akteri M.tuberculosis $ersi#at ta!an asam yait" apa$ila sekali di<arnai akan tetap ta!an ter!adap "paya peng!ilangan Cat <arna terse$"t dengan lar"tan asam) alko!ol. 5omponen antigen ditem"kan di dinding sel dan sitoplasma yait" komponen lipid polisakarida dan protein. 5arakteristik antigen M.tuberculosis dapat diiden#ikasi dengan mengg"nakan anti$odi monoklonal. 1aat ini tela! dikenal p"ri#ied antigens dengan $erat molek"l 1* k Da 1. kDa %7 kDa ;( kDa yang mem$erikan sensiti&iti dan spesi#isiti yang $er&ariasi dalam mendiagnosis TB. Ada j"ga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi. Antigen yang diekskresi !anya di!asilkan ole! $asil yang !id"p 2onto!nya antigen %6.666 D protein 4TP *6 dan lain : lain. 3enom M. tuberculosis memp"nyai "k"ran * * 4$ dengan kand"ngan g"anin dan sitosis ter$anyak. Dari !asil pemetaan gen tela! diketa!"i le$i! dari 1;( gen dan penanda genetik yang ter$agi dalam % kelompok. 5elompok 1 gen yang mer"pakan sik"en DNA mikro$akteria yang selal" ada '2onser&ed+ se$agai DNA target kelompok II mer"pakan sik"en DNA yang menyadi antigen protein sedangkan kelompok III adala! sik"en DNA "langan seperti elemen sisipan.3en pa$ dan gen groEL masing : masing menyandi protein $erikatan #os#at misalnya protein %7 kDa dan protein kej"t panas seperti protein ;( kDa gen kat3 menyandi katalase)peroksidase dan gen 1;1rANA menyandi protein ri$osomal 11/ sedangkan gen rpoB menyandi ANA polimerase. 1ik"en sisipan DNA 'I1+ adala! elemen genetik yang mo$ile. Le$i! dari 1; I1 ada dalam mitokondria antara lain I1;116 I1 1671 dan elemen seperti I1. Deteksi gen terse$"t dapat dilak"kan dengan te!nik PCA dan A@LP. II.* 5lasi#ikasi T"$erk"losis 5lasi#ikasi sistem lama > 1. Pem$agian se2ara patologis ) T"$erk"losis primer ' childhood tuberculosis +

) T"$erk"losis post primer ' adult tuberculosis + /. Pem$agian se2ara akti&itas radiologi ) T"$erk"losis par" akti# non akti# dan E"ies2ent 'tenang+. 1. Akti# 1.1 $ila da!ak mengand"ng $asil t"$er2"losis 1./ Bila ada ka&itas 'ke2"ali open 2ase dengan $asil ta!an asam dalam da!ak negati&e 1.% 3am$aran radiologis $er$eda pada #oto t"nggal ma"p"n serial /. Tenang /.1 Da!ak tidak mengand"ng $asil "nt"k jangka <akt" paling sedikit ; $"lan /./ 3am$aran radiologis tampak proses sta$il ata" !anya mengalami sedikit per"$a!an /.% 4asi! ada ka&itas 'tetapi open 2ase dengan BTA negati&e+ %. Tidak akti# %.1 Bakteriologis negati&e pada pemeriksaan da!ak setiap $"lan "nt"k jangka <akt" paling sedikit ; $"lan %./ 3am$aran radiologis yang di$"at serial men"nj"kkan proses sta$il ata"" $ertam$a! $ersi! sedikit ata" $erker"t %.% Tidak tampak ada ka&itas $aik pada #oto polos ma"p"n pada tomogram %. Pem$agian se2ara radiologis 'l"as lesi+ ) T"$erk"losis minimal Terdapat se$agian ke2il in#iltrat non ka&itas pada sat" par" ma"p"n ked"a par" tapi j"mla!nya tidak mele$i!i sat" lo$"s par". ( Moderately advanced tuberculosis Ada ka&itas dengan diameter tidak le$i! dari * 2m.0j"mla! in#iltrat $ayangan !al"s tidak le$i! dari sat" $agian par". Bila $ayangannya kasar tidak le$i! dari sepertiga $agian sat" par". ( )ar advanced tuberculosis

Terdapat in#iltrat dan ka&itas yang mele$i!i keadaan pada moderately advanced tuberculosis. Hasil pemeriksaan da!ak TBC par" di$agi dalam> ) T"$erk"losis $ar" BTA positi# 1ek"rang k"rangnya / dari % spesimen da!ak 1P1 !asilnya BTA positi#. 1 spesimen da!ak 1P1 !asilnya BTA positi# dan #oto rontgen dada men"nj"kkan gam$aran t"$erk"losis akti# ) T"$erk"losis par" BTA negati# Pemeriksaan % spesimen da!ak 1P1 !asilnya BTA negati# dan #oto rontgen dada men"nj"kkan gam$aran t"$erk"losis akti#. TBC par" BTA negati# rontgen positi# di$agi $erdasar tingkat kepara!an penyakitnya yait" $ent"k $erat dan ringan. Berdasarkan organ selain par" yang terserang 1. TB Ekstra par" ringan > TB kelenjar lim#e TB t"lang non&erte$rae TB sendi TB adrenal /. TB Ekstra par" $erat > meningitis TB milier TB diseminata perikarditis ple"rits peritonitis TB &erte$ra TB "s"s TB genito"rinari"s. Berdasar ri<ayat pengo$atan se$el"mnya > 1. 5as"s $ar" > pasien yang $el"m perna! mendapat pengo$atan dengan -AT ata" s"da! perna! menelan -AT k"rang dari sat" $"lan /. 5as"s kam$"! > pasien t"$erk"losis yang se$el"mnya perna! mendapat pengo$atan t"$erk"losis dan tela! dinyatakan sem$"! ata" pengo$atan lengkap kem"dian kem$ali lagi $ero$at dengan !asil pemeriksaan da!ak BTA positi# ata" $iakan positi# %. 5as"s drop o"t. Pasien tela! menjalani pengo$atan F 1 $"lan dan tidak mengam$il o$at d"a $"lan $ert"r"t : t"r"t ata" le$i! se$el"m masa pengo$atan selesai. *. 5as"s gagal > pasien BTA positi# yang masi! tetap positi# ata" kem$ali menjadi positi# pada ak!ir $"lan ke( ata" ak!ir pengo$atan (. 5as"s kronik > pasien dengan !asil pemeriksaan BTA masi! positi# setela! selesai pengo$atan "lang dengan pengo$atan kategori / dengan penga<asan yang $aik

;. 5as"s $ekas TB > ) Hasil pemeriksaan BTA negati# dan gama$aran radiologi par" men"nj"kkan lesi TB yang tidak akti# ata" #oto serial men"nj"kkan gam$aran yang menetap ri<ayat pengo$atan -AT adek"at akan le$i! mend"k"ng ) Pada kas"s dengan gama$aran radiologi merag"kan dan tela! mendapat pengo$atan -AT / $"lan serta pada #oto t!oraks "lang tidak ada per"$a!an gam$aran radiologi 5lasi#ikasi yang dipakai di Indonesia 1. /. %. lain positi#. $. T"$erk"losis par" tersangka yang tidak dio$ati. 1p"t"m BTA negati# tanda lain merag"kan. II.( Pato#isiologis Penyakit TBC $iasanya men"lar melal"i "dara yang ter2emar dengan $akteri 4iko$akteri"m t"$erk"losa yang dilepaskan pada saat penderita TBC $at"k dan pada anak)anak s"m$er in#eksi "m"mnya $erasal dari penderita TBC de<asa. Bakteri ini $ila sering mas"k dan terk"mp"l di dalam par")par" akan $erkem$ang $iak menjadi $anyak 'ter"tama pada orang dengan daya ta!an t"$"! yang renda!+ dan dapat menye$ar melal"i pem$"l"! dara! ata" kelenjar geta! $ening. -le! se$a$ it"la! in#eksi TBC dapat mengin#eksi !ampir sel"r"! organ t"$"! seperti> par")par" otak ginjal sal"ran pen2ernaan t"lang kelenjar geta! $ening dan lain)lain meskip"n demikian organ t"$"! yang paling sering terkena yait" par")par". T"$erk"losis par" Bekas t"$erk"losis par" T"$erk"losis par" tersangka yang ter$agi dalam > a. T"$erk"losis par" tersangka yang dio$ati. 1p"t"m BTA negati# tanda

1aat Mycobakterium tuberkulosa mengin#eksi par")par" maka dengan segera akan t"m$"! koloni $akteri yang $er$ent"k *lobular '$"lat+. Biasanya melal"i serangkaian reaksi imunolo*is $akteri TBC ini akan $er"sa!a di!am$at melal"i pem$ent"kan dinding di sekeliling $akteri it" ole! sel)sel par". 4ekanisme pem$ent"kan dinding it" mem$"at jaringan di sekitarnya menjadi jaringan par"t dan $akteri TBC akan menjadi dormant 'istira!at+. Bent"k)$ent"k dormant inila! yang se$enarnya terli!at se$agai t"$erkel pada pemeriksaan #oto rontgen. Pada se$agian orang dengan sistem im"n yang $aik $ent"k ini akan tetap dormant sepanjang !id"pnya. 1edangkan pada orang)orang dengan sistem keke$alan t"$"! yang k"rang $akteri ini akan mengalami perkem$ang$iakan se!ingga t"$erkel $ertam$a! $anyak. T"$erkel yang $anyak ini mem$ent"k se$"a! r"ang di dalam par") par". A"ang inila! yang nantinya menjadi s"m$er prod"ksi sputum 'da!ak+. 1eseorang yang tela! memprod"ksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pert"m$"!an t"$erkel $erle$i! dan positi# terin#eksi TBC. 4eningkatnya pen"laran in#eksi yang tela! dilaporkan saat ini $anyak di!"$"ngkan dengan $e$erapa keadaan antara lain mem$"r"knya kondisi sosial ekonomi $el"m optimalnya #asilitas pelayanan kese!atan masyarakat meningkatnya

j"mla! pend"d"k yang tidak memp"nyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari in#eksi HI9. Disamping it" daya ta!an t"$"! yang lema!Gmen"r"n &ir"lensi dan j"mla! k"man mer"pakan #aktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya in#eksi TBC. A. T"$erk"losis Primer T"$erk"losis par" primer adala! radang par" : par" yang dise$a$kan ole! $asil t"$erk"losis pada t"$"! penderita yang $el"m perna! memp"nyai keke$alan yang spesi#ik ter!adap $asil terse$"t. 1e$agian $esar menyerang anak : anak pada "sia 1)% ta!"n. Pen"laran t"$erk"losis par" karena k"man di$at"kkan ata" di$ersinkan kel"ar menjadi droplet n"2lei dalam "dara. Partikel ini dapat menetap di "dara $e$as selama 1)/ jam. Bila partikel $e$as ini ter!isap ole! orang se!at ia akan menempel pada jalan na#as ata" par" : par". 5e$anyakan partikel ini akan mati ata" di$ersi!kan ole! makro#ag kel"ar dari 2a$ang traekeo$ronkial $eserta gerakan silia dengan sekretnya. 5"man dapat j"ga mas"k melal"i l"ka pada k"lit ata" m"kosa tapi !al ini sangat jarang terjadi. Bila k"man menetap di jaringan par" ia $ert"m$"! dan $erkem$ang $iak dalam sitoplasma makro#ag. Disini ia dapat ter$a<a mas"k ke organ t"$"! lainnya . k"man yang $ersarang di jaringan par" ) par" akan mem$ent"k sarang t"$erk"losis pne"monia ke2il dan dise$"t sarang primer ata" a#ek primer '#ok"s 3!on+. 5ompleks primer selanj"tnya dapat menjadi > 1. 1em$"! sama sekali tanpa meninggalkan 2a2at. Ini $anyak terjadi /. 1em$"! dengan meninggalkan sedikit $ekas $er"pa garis : garis #i$rotik kalsi#ikasi di !il"s ata" kompleks 3!on. 5eadaan ini terdapat pada lesi pnemonia yang l"asnya H ( mm %. Berkomplikasi dan menye$ar se2ara> a. Perkontin"itat"m yakni menye$ar ke sekitarnya $. 1e2ara $ronkogen pada par" yang $ersangk"tan ma"p"n par" dise$ela!nya 2. 1e2ara lim#ogen ke organ t"$"! lainnya d. 1e2ar !ematogen ke organ t"$"! lainnya.

Pada in#eksi primer ta!ap perm"laan dapat mem$erikan kel"!an seperti 'ter"tama pada anak : anak+ > 1. 1"!" $adan meningkat ringan ata" s"$#e$ril /. Anak tampak sakit %. Nyeri pada persedian se!ngga anak menjadi 2ere<et *. 4alaise anoreksia anak keli!atan lel! dan disertai kel"!an na#s" makan yang men"r"n (. Uji k"lit dengan PPD 't"$erk"lin+ men"nj"kkan reaksi negati#. Peny"lit T"$erk"losis primer 1. Pem$esaran kelenjar ser&ikal s"per#isisal. 5elainan di kelenjar ini $ereaksi sangat lam$at ter!adap o$at anti t"$erk"losis. Bila terjadi a$ses pada kelenjar dilak"kan tindakan pem$eda!an /. Ple"ritis t"$erk"losis. 4er"pakan peny"lit dini t"$erk"losis primer dan terjadi ; sampai delapan setela! serangan a<al. 1ering disertai kelainan pada k"lit yait" eritema nod"s"m %. E#"si ple"ra karena t"$erk"losis $iasanya jerni! *. T"$erk"losis milier terjadi delapan $"lan setela! tim$"l t"$erk"losa primer gam$aran radiologis tampak d"a mingg" setela! gejala klinik. (. 4eningtis t"$erk"losis dapat terjadi aki$at penye$aran !ematogen ata" #ok"s pergej"an yang pe2a! di rongga s"$araknoid pada ta!ap ak!ir dari t"$erk"losis milier. A. T"$er2"losis paska primer 5"man yang dormant pada t"$erk"losisi primer akan m"n2"l $erta!"n : ta!"n kem"dian se$agai in#eksi endogen menjadi t"$erk"losis de<asa. T"$erk"losis ini dim"lai dengan sarang dini yang $erlokasi di regio atas par" : par" '$agian apikal posterior lo$"s s"perior ata" in#erior+. N&asinya adala! ke daera! parenkim par" : par" dan tidak ke nod"s !ilier par".

1arang dini ini m"la : m"la j"ga $er$ent"k sarang pne"monia ke2il. Dalam % : 16 mingg" sarang ini menjadi t"$erkel yakni s"at" gran"loma yang terdiri dari sel : sel !istiosit dan sel Datia Lang!ans 'sel $esar dengan $anyak inti+ yang dikeliling ole! sel : sel lim#osit dan $erma2am : ma2am jaringan ikat. @aktor : #aktor yang mempengar"!i terjadinya in#eksi > 1. Har"s ada s"m$er in#eksi > ) ) Penderita dengan kas"s ter$"ka He<an yang menderita t"$erk"losis 'jarang terjadi+

/. 0"mla! $asil se$agai penye$a$ in#eksi !ar"s 2"k"p %. 9ir"lensi yang tinggi dari $asil t"$erk"losis *. Daya ta!an t"$"! yang men"r"n mem"ngkinkan $asil $erkem$ang $iak. Tergant"ng dari j"mla! k"man &ir"lensinya dan im"nitas penderita sarang dini dapat menjadi > 1. Diresorpsi kem$ali dan sem$"! tanpa meninggalkan 2a2at /. 1arang yang m"la : m"la mel"as tapi segera sem$"! dengan ser$"kan jaringan #i$rosis %. 1arang dini yang mel"as dimana gran"loma $erkem$ang meng!an2"rkan jaringan sekitarnya dan $agian tenga!nya mengalami nekrosis dan menjadi lem$ek mem$ent"k jaringan kej". Bila jaringan in di$at"kkan kel"ar akan menjadi ka&itas. 5a&itas ini m"la : m"la $erdinding tipis lama : kelamaan dinding mene$al karena in#iltrasi jaringan #i$ro$las dalam j"mla! $esar se!ingga menjadi ka&itas sklerotik. 5a&itas dapat > a. 4el"as kem$ali dan menim$"lkan sarang pnemonia $ar" $. 4emadat dan me$"ngk"s diri se!ingga menjadi t"$erk"loma 2. Bersi! dan menyem$"! dise$"t open !ealed 2a&ity 1e2ara kesel"r"!an akan terdapat tiga sarang yakni > 1. 1arang yang s"da! sem$"! /. 1arang akti# eks"dati# %. 1arang yang $erada antara akti# dan sem$"!

II. ; 3ejala klinik Tidak ada yang k!as. 3ajala klinik sangat $er&ariasi dari s"at" penyakit yang tidak men"nj"kkan gejala dengan s"at" $ent"k penyakit dengan gejala yang sangat men2olok. T"$erk"losis par" mena!"n sering ditem"kan se2ara ke$et"lan pada <akt" pemeriksaan r"tin. 3ejala klinis t"$er2"losis dapat di$agi menjadi d"a golongan yait" gejala lokal dan gejala sistemik $ila organ yang terkena adala! par" maka gejala lokal iala! gejala respiratori. 3ejala respiratori> 1. Bat"k Tim$"l paling dini dan mer"pakan gangg"an yang paling sering dikel"!kan. Proses ini menye$a$kan sekret akan terk"mp"l pada <akt" penderita tid"r dan dikel"arkan saat penderita $ang"n pagi !ari. Bila yang terkena trakea ata" $ronk"s $at"k akan terdengar sangat keras le$i! sering ata" terdengar $er"lang : "lang. Bila laring yang terserang $at"k akan terdengar seperti hollo+ soundin* cou*h yait" $at"k tanpa tenaga dan disertai s"ara serak. /. Da!ak A<alnya $ersi#at m"koid dan kel"ar dalam j"mla! sedikit kem"dian $er"$a! menjadi m"kop"r"lenG k"nig ata" k"ning !ija" sampai p"r"len dan kem"dian $er"$a! menjadi kental $ila s"da! terjadi pengej"an dan perl"nakan. %. Bat"k dara! Dara! yang dikel"arkan penderita m"ngkin $er"pa garis ata" $er2ak)$er2ak dara! g"mpalan : g"mpalan dara! ata" dara! segar dalam j"mla! sangat $anyak. Bat"k dara! jarang mer"pakan tanda perm"laan dari penyakit t"$erk"losis karena $at"k dara! mer"pakan tanda tela! terjadinya ekska&asi dan "lserasi dari pem$"l"! dara! pada dinding ka&itas. 1ering kali dara! yang di$at"kkan pada penyakit t"$erk"losis $er2amp"r da!ak yang mengand"ng BTA dan keadaan ini sangat $er$a!aya karena adapat menjadi s"m$er penye$a$ k"man se2ara $ronkogen. Bat"k dara! dapat p"la terjadi pada t"$erk"losis yang s"da! sem$"! !al ini dise$a$kan ole! ro$ekan jaringan par" ata" dara! $erasal dari $ronkiektasis yang mer"pakan sala! sat"

peny"lit t"$erk"losis par". Pada keadaan ini da!ak sering tidak mengand"ng $asil ta!an asam 'negati#+. *. Nyeri dada Termas"k nyeri ple"ritik yang ringan. Bila nyeri $ertam$a! $erat $erarti tela! terjadi ple"ritis l"as 'nyeri dikel"!kan di daera! aksila di "j"ng skap"la ata" di tempat : tempat lain. (. ,!eeCing Terjadi karena penyempitan l"men endo$ronk"s yang dise$a$kan ole! sekret $ronkostenosis keradangan jaringan gran"lasi "lserasi dan lain : lain 't"$erk"losis lanj"t+ ;. Dispne" 4er"pakan late symptom dari proses lanj"t t"$erk"losis par" aki$at adanya restriksi dan o$str"ksi sal"ran perna#asan serta loss o# &ask"lar trom$osis yang dapat mengaki$atkan gangg"an di#"si !ipertensi p"lmonal dan kor p"lmonal. 3ejala sistemik > 1. Panas $adan sedikit meningkat pada siang ma"p"n sore !ari. Panas $adan menjadi le$i! tinggi $ila proses $erkem$ang menjadi progresi# se!ingga penderita merasakan $adannya !angat ata" m"ka terasa panas. /. 4enggigil Dapat terjadi $ila panas $adan naik dengan 2epat tetapi tidak diik"ti pengel"aran panas dengan ke2epatan yang sama ata" dapat terjadi se$agai reaksi "m"m yang le$i! !e$at %. 5eringat malam Um"mnya $ar" tim$"l $ila proses tela! lanj"t ke2"ali pada orang dengan &asomotor la$il. Na"sea takikardi dan sakit kepala tim$"l $ila ada panas. *. 3angg"an menstr"asi Terjadi $ila proses t"$erk"losis par" s"da! menjadi lanj"t (. Anoreksia 4er"pakan mani#estasi toksemia yang tim$"l $elakangan dan le$i! sering dikel"!kan $ila proses progresi#

;. Lema! $adan Dapat dise$a$kan ole! kerja $erle$i!an k"rang tid"r dan keadaan se!ari : !ari yang k"rang menyenangkan II.= Pemeriksaan @isik Pada pemeriksaan #isik kelainan yang dij"mpai tergant"ng dari organ yang terli$at. Pada t"$erk"losis par" kelainan yang didapat tergant"ng l"as kelainan str"kt"r par". Pada ta!ap a<al perkem$anagan penyakit "m"mnya tidak menem"kan kelainan. Bila sarang penyakit terletak di dalam akan s"lit menem"kan kelainan pada pemeriksaan #isik karena !antaran getaran yang le$i! dari * 2m ke dalam par" s"lit dinilai se2ara palpasi perk"si dan a"sk"ltasi. 5elainan par" pada "m"mnya terletak di daera! lo$"s s"perior ter"tama daera! apeks dan segmen posterior '11 dan 1/+ serta daera! apeks lo$"s in#erior '1;+. Pada pemeriksaan #isik ditem"kan s"ara na#as $ronkial am#orik s"ara na#as melema! ronki $asa! tanda : tanda penarikan par" dia#ragma dan mediastin"m. Pada ple"ritis t"$erk"losis kelainan pemeriksaan #isik tergant"ng dari $anyaknya 2airan di rongga ple"ra. Insepsi terli!at par" yang sakit akan tertnggal dalam perna#asan. Pada perk"si ditem"kan pekak pada a"sk"ltasi s"ara na#as yang melema! sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat 2airan. Pada lim#adenitis t"$erk"losis terli!at pem$esaran kelenjar geta! $ening tersering di daera! le!er kadang : kadang di daera! ketiak. Pem$easaran kelenjar tersen"t dapat menjadi cold abcess. II. 7 Pemeriksaan Aadiologi 3am$aran radiologi dapat memperk"at d"gaan adanya penyakit t"$erk"losis par" le$i! dini. 5arena proses t"$erk"losis s"da! tampak le$i! da!"l" kira : kira /)% ta!"n se$el"m ada gejala klinik. Tetapi diagnosa de#initi# t"$erk"losa par" tidak dapat di$"at $erdasar gam$aran radiologi saja karena masi! $anyak penyakit par" lain yang menyer"pai gam$aran mirip t"$erk"losis. Pemeriksaan standar iala! #oto t!oraks PA.

Pemeriksaan lain atas indikasi> #oto lateral top)lordotik o$lik CT 12an. Pada pemeriksaan #oto t!oraks t"$erk"losis dapat mem$eri gam$aran $erma2am : ma2am $ent"k 'm"lti#orm+. 4a2am : ma2am gam$aran kelainan par" 1. T"$erk"losis par" mena!"n. Terjadi pada segmen posterior ata" tipikal dari lo$"s s"perior ata" pada segmen posterior dari lo$"s in#erior. Proses t"$erk"losis lama yang se$agian jaringan par" tela! mengalami penyem$"!an disertai dengan proses $ar" disekitarnya se!ingga didapat gam$aran #i$rosis ka&itas kelainan nod"ler dengan $erma2am : ma2am "k"ran serta proses eks"dati# /. 5elainan aki$at penyearan !ematogen $ersi#at di#"s ata" simestris ke2il : ke2il 'milier+ jadi $er$eda dengan penye$aran $ronkogen yang tidak simetris dan setempat %. T"$erk"losis par" ak"t dengan gam$aran menyer"pai proses pne"monia karena in#eksi $anal yang tidak m"da! sem$"! jika tidak di$eri terapi spesi#ik *. Ada konsolidasi !omogen yang mengenai sat" segmen ata" lo$"s yang dise$a$kan ole! o$str"ksi endo$ronkial. L"as proses yang tampak pada #oto t!oraks dinyatakan se$agai $erik"t ses"ai dengan , merican Thoracic $ociety, dan I-ational Tuberculosis ssociation,. ) Lesi minimal. Proses t"$erk"losis mengenai se$agian ke2il dari sat" ata" d"a par" dengan l"as tidak le$i! dari &ol"me par" yang terletak di atas 2!ondrosternal j"n2tion dari iga ked"a dan pro2es"s spinos"s dari &erte$rae torakalis I9 ata" korp"s &erte$ra torakalis 9 dan tidak dij"mpai ka&itas. ) Lesi sedang. Bila proses penyakit le$i! l"as dari lesi minimal dan dapat menye$ar dengan densitas sedang tetapi l"as proses tidak $ole! le$i! dari sat" par". Ata" j"mla! sel"r"! proses yang ada paling $anyak sel"as sat" par" ata" $ila proses t"$erk"losis tadi memp"nyai densitas le$i! padat le$i! te$al maka l"asa proses terse$"t tidak $ole! dari sepertiga l"as sat" par". Bila disertai ka&itas maka l"as sem"a ka&itas 'diameter+ tidak $ole! le$i! dari * 2m ) Lesi l"as. 5elainan le$i! l"as dari lesi sedang

II.. Pemeriksaan 5!"s"s 1ala! sat" masala! dalam mendiagnosis pasti t"$er2"losis adala! lamanya <akt" yang di$"t"!kan "nt"k pem$iakan k"man se2ara kon&ensional. Dalam perkem$angan kini ada $e$erapa te!nik yang le$i! $ar" yang dapat mengidenti#ikasi k"man t"$erk"losis se2ara le$i! 2epat. 1. Pemeriksaan BACTEC> M. Tuberculosis memeta$olisme asam lemak yang kem"dian meng!asilkan C-/ yang akan dideteksi grot! indeJnya ole! mesin ini. /. Polymerase 2!ain rea2tion 'PCA+ > teknologi 2anggi! yang dapat mendeteksi DNA termas"k DNA M. tuberculosis. Apa$ila !asil pemeriksaan PCA positi# sedangkan data lain tidak ada yang men"njang ke ara! diagnosis TB maka !asil terse$"t tidak dapat dipakai se$agai pegangan "nt"k diagosis TB. %. Pemeriksaan serologi dengan $er$agai metode antara lain ? a. EnCym linked imm"nosor$ent assay 'ELI1A+. Te!nik ini mer"pakan sala! sat" "ji serologis yang dapat mendeteksi respon !"moral $er"pa proses antigen anti$odi yang terjadi $. ICT adala! "ji serologis "nt"k mendeteksi anti$odi M. tuberculosis dalam ser"m. 2. 4y2odot. Uji ini mendeteksi anti$odi antimikro$akterial di dalam t"$"! man"sia. d. Uji peroksidase anti peroksidase 'PAP+ e. Uji serologi yang $ar"G Ig3 TB. Pemeriksaan serologi dengan 2ara mendeteksi anti$odi I33 dengan antigen spesi#ik "nt"k 4. T"$er2"losis II.16 Pemeriksaan La$oratori"m Da!ak. Da!ak yang $aik "nt"k diperiksa adala! da!ak yang kental dan p"r"len $er<arna !ija" kek"ning : k"ningan dengan &ol"me % : ( ml tiap pengam$ilan. Diagnosis t"$erk"losis ditegakkan dengan pemeriksaan % spesimen da!ak

1e<akt" Pagi 1e<akt" '1P1+. 1pesimen da!ak se$aiknya dik"mp"lkan dalam d"a !ari k"nj"ngan yang $er"r"tan. Pelaksana peng"mp"lan da!ak 1P1 : 1e<akt" > da!ak dik"mp"lkan pada saat s"spek TBC datang $erk"nj"ng pertama kali. Pada saat p"lang pasien mem$a<a se$"a! pot da!ak "nt"k meng"mp"lkan da!ak !ari ked"a. ) ) Pagi > da!ak dik"mp"lkan dir"ma! pada pagi !ari ked"a segera setela! $ang"n tid"r. Pot di $a<a dan disera!kan sendiri kepada pet"gas di UP5 1e<akt" > da!ak dik"mp"lkan di UP5 pada !ari ked"a saat menyera!kan da!ak pagi Unt"k meng!indari pen"laran pengam$ilan da!ak dilak"kan di r"ang ter$"ka dan ja"! dari orang lain. 0ika tidak mem"ngkinkan g"nakanla! kamar terpisa! yang memp"nyai &entilasi yang 2"k"p. Bila sesorang s"lit mengel"arkan da!ak dapat dilak"kan !al : !al se$agai $erik"t> ) ) Di r"ma! > malam !ari se$el"m tid"r min"m sat" gelas te! manis ata" menelan ta$let gliseril g"ayakolat /66mg Di UP5 > melak"kan ola!raga ringan kem"dian menarik na#as dalam $e$erapa kali. Bila terasa akan $at"k na#as dita!an selama m"ngkin lal" dis"r"! $at"k Pem$a2aan !asil pemeriksaan sediaan da!ak silak"kan denagn mengg"nakan skala IUATLD se$agai $erik"t > 1. Tidak ditem"kan BTA dalam 166 lapang pandang dise$"t negati# /. Ditem"kan 1). BTA dalam 166 lapang pandang dit"lis j"mla! k"man yang ditem"kan %. Ditem"kan 16).. BTA dalam 166 lapang pandang dise$"t K ata" 1K *. Ditem"kan 1)16 BTA dalam 1 lapang pandang dise$"t KK ata" /K mnimal di $a2a (6 lapang pandang (. Ditem"kan H 16 BTA dalam 1 lapang pandang dise$"t KKK ata" %K minimal di$a2a /6 lapang pandang

Cairan ple"ra. Diperole! dengan melak"kan #"ngsi per2o$aan pada kas"s : kas"s yang did"ga t"$erk"losis disertai dengan e#"si ple"ra 'dengan pemeriksaan #isik+ dan dilak"kan pemeriksaan $aik mikroskop ma"p"n makroskopik

Dara!. Pemeriksaan dara! tidak dapat dipakai se$agai peganagan "nt"k menyokong dianosa t"$erk"losis. 5adang : kadang dapat mem$ant" menent"kan akti&itas penyakit

Laj" Endap Dara! sering meningkat pada proses akti# tetapi LED yang normal tidak menyingkirkan proses t"$erk"losis yang akti# Le"kosit dapat normal ata" sedikit meningkat pada proses yang akti# Hemoglo$in. Pada t"$erk"losis $erat sering disertai anemia derajat sedang $ersi#at normositik dan sering dise$a$kan de#isiensi $esi.

Uji T"$erk"lin Pemeriksaan ini masi! $anyak dipakai "nt"k menegakkan diagnosis ter"tama pada anak. Biasanya dipakai 2ara Mantou' yait" dengan meny"ntikkan 6 1 22 t"$erk"lin //0 (/urified /rotein 0erivative) intrak"tan $erkek"atan ( T.U (intermediate stren*ht), $ila ditak"tkan terjadi reaksi !e$at dapat di$eri 1 : / T.U (first stren*ht). Dasar tes ini mer"pakan reaksi alergi tipe lam$at. 1etela! *7 : =/ jam t"$erk"lin dis"ntikkan akan tim$"l reaksi $er"pa ind"rasi kemera!an yang terdiri dari in#iltrat lim#osit yait" reaksi persenya<aan antara anti$odi dengan antigen t"$erk"lin. 4akin $esar pengar"! anti$odi !"moral semakin ke2il ind"rasi yang ditim$"lkan. Ba!an yang sering dipakai "nt"k "ji t"$er2"lin adala! > ) ) ) -ld T"$erk"lin '-T+ PPD)1 PAD)At/%

Ada tiga 2ara peny"ntikan > ) Test 2ara Mantou' Dengan meny"ntikkan PPD se$anyak 6 1 ml yang mengand"ng ( "nit t"$erk"lin se2ara intrak"tan pada sepertiga atas perm"kaan &olar lengan $a<a!. Bila dosis yang dis"ntikkan tidak tepat dan 2ermat maka akan ter$ent"k s"at" gelem$"ng

$erdiameter ; : 16 mm yang menyer"pai gigitan nyam"k. Aeaksi di$a2a setela! *7 : =/ jam dengan 2ara lengan $a<a! sedikit ditek"k yang dinilai !anya ind"rasi tidak termas"k eritem. ) Tes t"$erk"lin dengan s"ntikan jet 1"ntikan jet adala! s"at" 2ara "nt"k meny"ntikkan tes t"$erk"lin dengan 2epat dan tidak sakit. Ba!an tes 'PPD ( TU+ dis"ntikkan intradermal dengan memakai tekanan tinggi. 3elem$"ng yang ter$ent"k !ar"s $erdiameter ; : 16 mm. ) Tes t"$erk"lin t"s"kan majem"k Tes t"s"kan majem"k dilak"kan dengan 2epat dengan alat yang dapat meny"ntikkan $a!an tes ke k"lit pada $e$erapa tempat sekalig"s. 4isalnya yang mengg"nakan empat jar"m yang di2el"pkan dalam Old Tuberculin (OT) dan ditekankan ke k"lit. Tes di$a2a dalam *7 : =/ jam. Pem$a2aan > Dilak"kan ;)7 jamG*7 jamG=/ jam setela! peny"ntikkan. ) ) Positi# $ila diameter ind"rasi le$i! $esar dari 16 mm Negati&e $ila ind"rasi k"rang dari ( mm dan merag"kan $ila diameter ind"rasi antara ( sampai 16 mm 5lasi#ikasi tes 4anto"J Intradermal Aeaksi T"$erk"lin dalam kelompok $erik"t ini> 1. Ind"rasi F ( mm diklasi#ikasi positi# dalam kelompok $erik"t ini > -rang dengan HI9 positi# Bar" : $ar" ini kontak dengan orang yang menderita TB -rang dengan per"$a!an di$rotik pada radiogra#i dada yang ses"ai dengan gam$aran TB lama yang s"da! sem$"! Pasien yang menjalani transplantasi organ dan pasien yang mengalami penekanan im"nitas 'menerima setara dengan F 1( mgG!ari prednisone selama 1 F $"lan+ /. Ind"rasi F 16 mm diklasi#ikasi positi# dalam kelompok $erik"t ini > Bar" ti$a 'L ( ta!"n+ dari Negara yang $erpre&alensi tinggi Pemakai o$at : o$at $ar" yang dis"ntikkan

Pend"d"k dan pekerja yang $erk"mp"l pada lingk"ngan yang $eresiko tinggi> penjara r"ma! : r"ma! pera<atan panti jompo Pega<ai la$oratori"m mikro$akteriologi -rang dengan keadaan klinis pada daera! yang mereka yang $eresiko tinggi Anak di $a<a! "sia * ta!"n ata" anak : anak dan remaja yang terpajan orang de<asa kelompok $eresiko tinggi

%. Ind"rasi F 1( mm diklasi#ikasi positi# dalam kelompok $erik"t ini > -rang dengan #a2tor resiko tinggi TB yang tidak diketa!"i Target program : program tes k"lit se!ar"snya !anya dilak"kan di antara kelompok $erseiko tinggi Uji t"$er2"lin negati&e sering didapatkan pada > 1. Penyakit $eratG ak"t > t"$er2"losis milier meningitis kakesia /. Penyakit &ir"s > mor$ili r"$ella %. 4aln"trisi > !ipoproteinemi *. 1arkoidosis (.Pemakaian o$at : o$at im"nos"presi# > kortikosteroid o$at anti kanker ;. Penyakit : penyakit keganasan =. Aadiasi Aeaksi 2epat BC3 Ba2ille Calmette)3"Mrin 'BC3+ adala! &aksin "nt"k t"$erk"losis yang di$"at dari $aksil t"$erk"losis 'Mycobacterium bovis+ yang dilema!kan dengan dik"lt"rkan di medi"m $"atan selama $erta!"n)ta!"n. 9aksin BC3 768 e#ekti# dapat men2ega! selama 1( ta!"n tetapi e#eknya $er&ariasi tergant"ng kepada kondisi geogra#is. Ba2ill"s Bila dalam peny"ntikan BC3 terjadi reaksi 2epat 'dalam % : = !ari+ $er"pa kemera!an dan ind"rasi H ( mm maka anak terse$"t di2"rigai terin#eksi TBC. 0ika anak dengan BC3 positi# meskip"n tidak m"n2"l gejala TB anak terse$"t !ar"s menerima pengo$atan "nt"k TB. ingg &aksin BC3 kon&ensional se!ingga k"rang e#ekti# dig"nakan pada Negara dengan penderita TB renda! seperti di U1A.

Lahir Belum Terinfeksi Terinfeksi Sembuh Sakit BCG Sehat

Terapi

Tidak Terapi

Kronik

&12 34&,5O646 T2B* 721O646 +& 2 +&3& O &5, 3*W&6&

Tersangka Penderita TBC

Periksa Da!ak 1e<akt" Pagi 1e<akt" '1P1+

Hasil BTA KKK K)) Periksa Aontgen Dada

Hasil BTA K))

Hasil BTA )))

Beri Anti$iotik 1pektr"m L"as

4end"k"n g TBC

Tidak 4end"k"n g

Tdk Ada per$aikan

Ada per$aikan n

Penderita TBC BTA positi#

Ulangi Periksa Da!ak 1P1

Hasil BTA KKK KK) K)) Periksa Aontgen Dada

Hasil BTA )))

P-1ITI@

NE3ATI@

TBC BTA ) ? Ao K

B"kan TBC

II.11 Diagnosis 1. Diagnosis perkiraan > didasarkan pada gejala : gejala klinis ' $at"k sp"t"m !emoptisis demam keringat malam pen"r"nan $erat $adan +. Dan "ji t"$erk"lin positi#.

/. Diagnosis pasti > ditem"kannya BTA dalam da!ak 2airan ple"ra 2airan lam$"ng dan di tempat lain pada $iakan dengan pe<arnaan. Dengan ditem"kannya BTA positi# dapat dipastikan $a!<a proses masi! akti# dan perl" pengo$atan yang ses"ai. Pada kas"s yang di2"rigai $a!an sp"t"m yang dil"da!kan !ar"s dikirim ke la$oratori"m "nt"k pe<arnaan ta!an asam dan $iakan pagi !ari yang terpisa! se$anyak % : ( kali. %. Diagnosis tersangka > di $"at !anya $erdasarkan kelaina #isik tetapi tidak dij"mpai $asil ta!an asam di dalam da!ak penderita. II.1/ Diagnosis Banding Pada T"$er2"losis minimal > 1. 1imple $ronkopne"monia /. In#iltrate eosino#ilik %. 5anker par" stadi"m dini Pada T"$er2"losis mena!"n > 1. Bronkiektasis /. Bron2!itis %. Em#isema *. 5anker par" Peny"lit Peny"lit yang sering menyertai t"$er2"losis par" iala! > 1. Ple"ritis /. Empiema %. T"$er2"losis organ lain *. Bron2!itis kronis (. 5or p"lmonal ;. Amiloidosis =. 5arsinoma $ronkogenik 7. Hipokalemia .. Anemia 16. Pne"motoraks

Pengo$atan Pengo$atan t"$er2"losis ter$agi menjadi / #ase yait" #ase intensi# '/)% $"lan+ dan #ase lanj"tan * ata" = $"lan. Dosis ta!ap intense# dan dosis ta!ap lanj"tan ditelan se$agai dosis t"nggal se$aiknya pada saat per"t kosong. Ta!ap intensi# Penderita mendapat o$at setiap !ari dan dia<asi langs"ng "nt"k men2ega! terjadinya keke$alan ter!adap sem"a -AT ter"tama ri#ampisin. Perl" penga<asan ketat "nt"k men2ega! terjadi keke$alan o$at. Ta!ap lanj"tan > penderita mendapat jenis o$at yang le$i! sedikit nam"n dalam jangka <akt" yang le$i! lama. Ta!ap ini penting "nt"k mem$"n"! k"man persisten se!ingga men2ega! terjadinya kekam$"!an. Pengo$atan t"$erk"losis ter$agi menjadi > 1. TB paru BT& positi' atau pada 'otoi thoraks : lesi luas Pengo$atan yang di$erikan > / AHNE G * AH Ata" Ata" > / AHNE G * A%H% / AHNE G ; HE Pand"an ini dianj"rkan "nt"k > a. TB par" BTA K kas"s $ar" $. TB par" BTA ) dengan lesi l"as 'termas"k destroyed lun*+ Bila ada #asilitas $iakan dan "ji resistensi pengo$atan dises"aikan !asil "ji resistensi. ) Pengo$atan #ase lanj"tan $ila diperl"kan dapat di$erikan selama = $"lan dengan pand"an > / AHNE G = AH dengan alternati# / AHNE G = A%H% pada keadaan > O dari t$2 jo!an a. TB dengan lesi l"as $. Disertai penyakit 'D4 pemakaian kortikosteroid+ 2. TB kas"s $erat 'milier+ 1atatan > T$ kas"s $ar" yait" penderita TB yang $el"m mendapat pengo$atan se$el"mnya ata" $ila perna! mendapat pengo$atan tidak le$i! dari sat" $"lan. 2. TB paru BT& negati8e%pada 'oto thoraks: lesi minimal

) ) )

Pengo$atan yang di$erikan > / AHNE G * AH Alternati# > / AHNE G * A%H% Ata" > ; AHE

0. TB paru kasus kambuh 9 tb( jhan ) Bila !anya men"nj"kkan per"$a!an pada gam$aran radiologik se!ingga di2"rigai lesi akti# kem$ali !ar"s dipikirkan kem"ngkinan adanya > 1. in#eksi sek"nder /. in#eksi jam"r %. TB par" kam$"! ) Pada TB kas"s kam$"! $ila ada pola resistensi dapat di$erikan o$at 1. ses"ai !asil "ji resistensi dengan minimal mengg"nakan * ma2am -AT pada #ase intensi# selama % $"lan. Lama pengo$atan #ase lanj"tan ; $"lan ata" le$i! lama dari pengo$atan se$el"mnya. /. se!ingga pand"an o$at yang di$erikan % AHNE G ; AH ) Bila tidak ada G tidak dilak"kan "ji resistensi maka alternati# di$erikan pand"an o$at > / AHNE1 G 1 AHNE G ( A%H%E% :. TB paru kasus gagal pengobatan ) Pengo$atan se$aiknya $erdasarkan "ji resistensi dengan minimal mengg"nakan * : ( -AT dengan / ma2am yang masi! sensiti#. Dengan lama pengo$atan minimal selama 1 : / ta!"n. 4en"ngg" !asil resistensi dapat di$erikan d"l" / AHNE1 "nt"k kem"dian dilanj"tkan ses"ai "ji resistensi. ) ) ) ) Dapat p"la dipertim$angkan tindakan $eda! "nt"k mendapatkan !asil yang optimal. Bila tidak ada G tidak dilak"kan "ji resistensi maka alternati# di$erikan pand"an o$at > / AHNE1 G 1 AHNE G ( A%H%E% 1e$aiknya kas"s gagal dir"j"k ke a!li par". De#inisi > Penderita TB par" yang sedang menjalani pengo$atan tela! meng!entikan pengo$atan -AT selama #ase intensi# ata" #ase lanj"tan ses"ai jad<al yang ditent"kan dan $el"m dinyatakan sem$"!. .. TB paru dengan kasus putus berobat

) )

Penderita yang meng!entikan pengo$atannya P / mingg" > pengo$atan -AT dilanj"tkan ses"ai jad<al. Penderita meng!entikan pengo$atannya Q / mingg" 1. $ero$at Q * $"lan BTA negati# dan klinis radiologis negati# pengo$atan -AT 1T-P /. $ero$at Q * $"lan BTA positi# pengo$atan dim"lai dari a<al dengan pand"an o$at yang le$i! k"at dan jangka <akt" pengo$atan yang le$i! lama. %. $ero$at P * $"lan BTA positi# o$at yang sama. *. $ero$at P * $"lan $er!enti $ero$at H 1 $"lan BTA negati# klinis dan ata" radiologis positi# pengo$atan dim"lai dari a<al dengan pand"an o$at yang sama. (. $ero$at P * $"lan BTA negati# $er!enti $ero$at / : * mingg" pengo$atan diter"skan kem$ali ses"ai jad<al. pengo$atan dim"lai dari a<al dengan

6. TB paru kronik ) Pengo$atan > jika $el"m ada !asil "ji resistensi $erikan AHNE1. 0ika tela! ada !asil "ji resistensi $erikan minimal / -AT yang sensiti# ditam$a! dengan o$at lain seperti k"inolon makrolid. ) ) ) ) ) ) 0ika tidak mamp" dapat di$erikan INH se"m"r !id"p. Pertim$angkan pem$eda!an "nt"k meningkatkan kem"ngkinan penyem$"!an. 5as"s TB par" kronik perl" dir"j"k ke a!li par". TB par" dengan men"nj"kkan resisten ter!adap ri#ampisin dan INH dengan ata" tanpa -AT lainnya. TB par" kronik sering dise$a$kan M02. M02 menye$a$kan gejala yang sama dengan seseorang yang menderita TB Pengo$atan > !ingga saat ini $el"m ada pand"an pengo$atan yang standarisasi "nt"k penderita . 1eja"! ini pengo$atan yang dianj"rkan adala! ses"ai "ji

/. TB paru resistensi ganda ( Multy Drugs Resistance TB )

resistensi dengan mengg"nakan minimal / : % -AT yang sensiti# ditam$a! o$at $ar". ) ) Pada ta!"n /66; terdapat d"a kas"s M02 TB yang didok"mentasikan di A1. ingg Pand"an yang dianj"rkan > 1. -$at yang masi! sensiti# ditam$a! o$at $ar" 'k"inolon+ Cipro#loksasin dengan dosis / J (66 mg ata" o#loksasin 1 J *66 mg /. Um"mnya pengo$atan minimal / $"lan yait"

3osis Obat 0enis dan dosis -AT -$at Dosis Per !ari Dosis Dosis yang Dosis maks P *6 *6 ) ;6 H;6 DosisGBB DosisGBB DosisGBB 'mgGBB+ yang

dianj"rkan dianj"rkan 'mg+ Harian Intermitten 'mgGBB+ 'mgGBB+ perkali 16 16 %( %6 1( ;66 %66 1666 per!ari 16 ( /( 1( 1(

A H N E 1

7 : 1/ *:; /6 : %6 1( : /6 1( ) 17

%66 1(6 =(6 =(6 1es"ai BB

*(6 %66 1666 1666 =(6

;66 *(6 1(66 1(66 1666

Dosis o$at -AT kom$inasi tetap @ase intensi# / $"lan Harian AHN 1(6G=(G*66 / % * ( @ase lanj"tan * $"lan Harian %JGmingg" AH 1(6G=( / % * ( AH 1(6G1(6 / % * (

BB

Harian AHNE

%JGmingg" AHN 1(6G1(6G(66 / % * (

%6 ) %= %7 ) (* (( ) =6 H=1

1(6G=(G*66G/=( / % * (

*'ek 6amping Obat &nti Tuberkulosis # O&T $ sudinkes 1. IConiasid ) ) 0arang > !epatitis !ipersensiti&itas pada k"lit peripheral neurophaty dapat di2ega! dan dio$ati dengan pem$erian pyridoJine. 1angat jarang > kejang ne"ritis optik gejala gangg"an mental anemia !emolitik ginekomastoid. /. Ai#ampisin ) ) 0arang > !epatitis gangg"an k"lit gastrointestinal flu syndrome syok anemia 2), pada pengo$atan pada pengo$atan intermiten. 1angat jarang > sesak na#as intermiten. %. PiraCinamid ) ) ) ) ) 1ering 0arang 1ering 0arang > !epatitis im$as o$at nyeri sendi kadang : kadang dapat > reaksi m"al m"al mera! dan reaksi k"lit yang lain > gangg"an pada k"lit tinit"s p"sing mati rasa. > &ertigo ataJia ket"lian. menye$a$kan serangan art!ritis 3o"t. *. 1treptomisin

1angat jarang > ker"sakan ginjal anemia. 0arang > retro$"l$ar ne"ritis 'tergant"ng dosis+ art!ralgia.

(. Etam$"tol

1angat jarang > !epatitis gangg"an pada k"lit. '7+

Tabel . *'ek 6amping Obat &nti Tuberkulosis *'ek 6amping Tidak ada na#s" makan m"al sakit per"t Nyeri sendi 5esem"tan rasa ter$akar di kaki ,arna "rine 3atal dan kemera!an pada k"lit T"li 3angg"an keseim$angan Ikter"s tanpa penye$a$ lain 1treptomisin 1treptomisin Hampir sem"a -AT 3anti etam$"tol 3anti etam$"tol Hentikan -AT sampai 1em"a jenis -AT kemera!an pada Ai#ampisin PiraCinamid INH +en"ebab Ai#ampisin -$at +enanganan dimin"m malam

se$el"m tid"r Beri aspirin 9itamin B; 'pyridoJine+

166 mg G !ari Beri penjelasan pada

penderita Li!at penjelasan O

ikter"s meng!ilang Bing"ng dan m"nta! Hampir sem"a -AT Hentikann -AT tes #"ngsi !ati 3angg"an pengli!atan P"rp"ra dan renjatan 'syok+ Etam$"tol Ai#ampisin Hentikan Etam$"tol Hentikan Ai#ampisin

Pad"an o$at yang dig"nakan terdiri dari pad"an o$at "tama dan tam$a!an a. -$at anti t"$er2"losis Lini pertama> INH Ai#ampisin

PiraCinamid 1treptomisin Etam$"tol

Lini ked"a 5anamisin Amikasin 5"inolon 4akrolid K amoksilin K asam kla&"lanat Be$erapa o$at $erik"t ini $el"m tersedia di Indonesia antara lain ' kapreomisin sikloserin PA1 T!iomides+ Terapi pem$eda!an Indikasi m"tlak > a.1em"a pasien yang tela! mendapat -AT adek"at tetapi da!ak tetap positi# $.Pasien $at"k dara! yang massi# tidak dapat diatasi dengan 2ara kon&er&ati# 2.Pasien dengan #ist"la $ronkople"ra dan empiema yang tidak dapat diatasi se2ara konser&ati# ) Indikasi relati# > a.Pasien dengan da!ak negati&e dengan $at"k dara! $er"lang $.5er"sakan sat" par" ata" lo$"s dengan kel"!an 2.1isa ka&iti yang menetap Tindakan in&asi# 'selain pem$eda!an+ > Bronkoskopi P"nksi Ple"ra Pemasangan ,1D

E&al"asi pengo$atan 1. E&al"asi 5linik

) ) ) ) )

Penderita die&al"asi setiap / mingg" pada 1 $"lan pertama pengo$atan selanj"tnya setiap 1 $"lan. E&al"asi > respons pengo$atan dan ada tidaknya e#ek samping serta komplikasi penyakit. E&al"asi klinik melip"ti kel"!an $erat $adan dan pemeriksaan #isik. T"j"an "nt"k mendeteksi ada tidaknya kon&ersi sp"t"m. Pemeriksaan dan e&al"asi pemeriksaan mikroskopik > a. 1e$el"m pengo$atan dim"lai $. 1etela! / $"lan pengo$atan G setela! #ase intensi# 2. Pada ak!ir pengo$atan

/. E&al"asi Bakteriologik '6)/);G. $"lan pengo$atan+

Bila ada #asilitas $iakan lak"kan pemeriksaan $iakan

%. E&al"asi Aadiologik > '6)/);G. $"lan pengo$atan+ *. E&al"asi e#ek samping se2ara klinis> periksa #"ngsi !ati ginjal (. E&al"asi keterat"ran o$at > 0ika o$at tidak dimin"m dengan terat"r dapat menye$a$kan resistensi 7riteria 6embuh 1. BTA mikroskopik negati# / $"lan $ert"r"t : t"r"t se$el"m ak!ir pengo$atan dan tela! mendapatkan pengo$atan yang adek"at. /. Pada #oto t!oraks gam$aran radiologi serial tetap sama %. Bila ada #asilitas $iakan maka kriteria ditam$a! $iakan negati&e +rognosis Tanpa pengo$atan setela! lima ta!"n (6 8 penderita TBC akan meninggal. /( 8 akan sem$"! sendiri dengan daya ta!an t"$"! yang tinggi dan /( 8 se$agai kas"s kronik yang tetap men"lar ' ,H- 1..; +. '/+ Hampir sem"a penderita TBC dapat disem$"!kan dengan pengo$atan. 5"rang dari ( 8 kas"s kam$"! G relaps. Penye$a$ "tama gagalnya pengo$atan yait" ketidakpat"!an penderita ter!adap pengo$atan. '16+ esistensi ,anda

6e(ara umum resistensi ter!adap -AT di$agi menjadi > Aesistensi primer iala! apa$ila pasien se$el"mnya tidak perna! mendapat pengo$atan TB Aesistensi inisial iala! apa$ila kita tidak ta!" pasti apaka! pasien s"da! perna! ada ri<ayat pengo$atan se$el"mnya ata" tidak Aesistensi sek"nder iala! apa$ila pasien tela! memp"nyai ri<ayat pengo$atan se$el"mnya. Be$erapa penye$a$ terjadinya resistensi ter!adap -AT yait" > ) ) Pemakaian o$at t"nggal dalam pengo$atan t"$er2"losis Pengg"naan pad"an o$at yang tidak adek"at yait" jenis o$atnya yang k"rang ata" di lingk"ngan terse$"t tela! terdapat resistensi yang tinggi ter!adap o$at yang dig"nakan ) ) ) ) ) ) ) Pem$erian o$at yang tidak terat"r @enomena addition syndromeI yait" s"at" o$at ditam$a!kan dalam s"at" pad"an pengo$atan yang tidak $er!asil Pengg"naan o$at kom$inasi yang pen2amp"rannya tidak dilak"kan se2ara $aik Penyediaan o$at yang tidak reg"lar Pemakaina -AT yang 2"k"p lama Pengeta!"an pasien k"rang tentang penyakit TB 5as"s 4DA)TB r"j"k ke dokter spesialis par"

Pengo$atan t"$er2"losis Aesisten ganda> ) ) ) -$at dengan akti&itas $aktersisid > aminoglikosid 'dosis !arian 1( mgGkg+ tionamid 'dosis !arian 16)/6 mgGkg+ dan piraCinamid '/6)%6 mgGkg+ -$at dengan akti&itas $akterisid renda! > #l"orok"inolon '-#loksasin dengan dosis !arian = ()1( mgGkg+ -$at dengan akti&itas $akteriostatik > etam$"tol 'dosis !arian 1()/6 mgGkg+ 2y2loserin 'dosis !arian 16)/6 mgGkg+ dan PA1 'dosis !arian 16)1/g+ +engobatan Tuberkulosis +ada 7eadaan 7husus 1. TB paru pada kehamilan dan men"usui

1em"a -AT aman dig"nakan "nt"k <anita !amil ke2"ali 1treptomisin karena $ersi#at permanent ototo'ic dan dapat menem$"s sa<ar plasenta. 5eadaan ini akan mengaki$atkan terjadinya gangg"an pendengaran dan keseim$angan yang menetap pada $ayi. Pada peremp"an "sia prod"kti# yang mendapat pengo$atan TB dengan ri#ampisin dianj"rkan "nt"k tidak mengg"nakan kontrasepsi !ormonal. Dr ad!i 1em"a -AT dapat dig"nakan pada i$" meny"s"i dan dapat tetap meny"s"i $ayinya. Tetap !ar"s mendapatkan pengo$atan adek"at. Pengo$atan pen2ega!an dapat di$erikan INH kepada $ayinya ses"ai dengan BB. 2. TB paru dengan H4; < &436 ) Pad"an o$at $erdasarkan T$ > / AHNE G AH di$erikan ; : . $"lan setela! kon&ersi sp"t"m. 4en"r"t ,H- pad"an o$at dan lama pengo$atan sama dengan TB tanpa HI9 G AID1. ) ) ) ) ) ) 0angan $erikan T!ia2etaCon karena dapat menim$"lkan e#ek toksik pada k"lit yang !e$at. -$at s"ntik kala" $isa di!indari ke2"ali jika sterilisasinya terjamin. 0angan lak"kan desentisasi -AT pada penderita ' mis > INH Ai#ampisin + karena dapat mengaki$atkan e#ek toksik yang seri"s pada !ati. INH di$erikan ter"s se"m"r !id"p. Pad"an o$at > / AHN 'E : 1+ G * AH dengan g"la dara! terkontrol. Bila perl" #ase lanj"tan = $"lan > / AHN 'E : 1+ G = AH pada yang tidak terkontrol. Hati : !ati dengan pengg"naan etam$"tol karena e#ek samping pada mata sedangkan penderita D4 sering mengalami komplikasi pada mata. ) ) Perl" diper!atikan pengg"naan ri#ampisin akan meng"rangi e#ekti&itas o$at oral anti dia$etes 's"l#onil"rea+ se!ingga dosisnya perl" ditingkatkan. Perl" penga<asan ses"da! pengo$atan selesai "nt"k mendeteksi dini $ila terjadi kekam$"!an. :. TB milier ) ) Aa<at Pad"an o$at > / AHNE G * AH 0. TB paru dengan 3)

Pada keadaan k!"s"s ' sakit $erat + $ergant"ng keadaan klinik radiologik dan e&al"asi pengo$atan maka pengo$atan lanj"tan dapat diperpanjang sampai dengan = $"lan > / AHNE G = AH.

) )

Pem$erian kortikosteroid tidak r"tin !anya di$erikan $ila keadaan > gejala meningitis sesak na#as gejala toksik demam tinggi. 5ortikosteroid > prednison %6 : *6 mg G !ari dosis dit"r"nkan ( : 16 mg setiap ( : = !ari lama pem$erian * : ; mingg".

.. *'usi pleura TB ) ) Pad"an o$at > / AHNE G * AH E&ak"asi 2airan dikel"arkan seoptimal m"ngkin ses"ai keadaan penderita. Ulangan e&ak"asi 2airan $ila diperl"kan dan $eri kortikosteroid. -. TB paru dan gagal ginjal ) ) 0angan mengg"nakan -AT streptomisin kanamisin dan kapreomisin 1e$aiknya !indari pengg"naan etam$"tol karena <akt" par"!nya memanjang dan terjadi ak"m"lasi etam$"tol. Dalam keadaan sangat diperl"kan etam$"tol dapat di$erikan dengan penga<asan kreatinin. ) ) ) 1edapat m"ngkin dosis dises"aikan dengan #al ginjal ' CCT Ure"m dan 5reatinin +. A"j"k ke a!li par". '7+ INH ri#ampisin dan piraCinamid dapat diekskresi melal"i emped" dan dapat di2erna menjadi senya<a yang tidak toksik. -AT ini dapat di$erikan dengan dosis normal pada penderita TB dengan gangg"an ginjal. ) ) Pad"an o$at > / AHN G ; AH. '/+ Bila ada ke2"rigaan gangg"an #"ngsi !ati dianj"rkan pemeriksaan #aal !ati se$el"m pengo$atan. Pada kelainan !ati piraCinamid tidak $ole! dig"nakan. ) ) Pad"an o$at dianj"rkan ,H- > / AHE1 G ; AH ata" / HE1 G 16 HE Pada penderita !epatitis ak"t ata" klinis ikterik se$aiknya -AT dit"nda sampai !epatitis ak"tnya mengalami penyem$"!an. Pada keadaan sangat 10. TB paru dengan kelainan hati

diperl"kan dapat di$erikan 1 dan E maksimal % $"lan sampai !epatitisnya menyem$"! dan dilanj"tkan denagn ; AH. ) ) 1e$aiknya r"j"k ke a!li par" '7+ Pada penderita !epatitis kronik lak"kan pemeriksaan #aal !ati. Bila 13-T dan 13PT meningkat sampai le$i! % kali lipat pem$erian -AT !ar"s di!entikan. Bila k"rang dari % pengo$atan dapat diter"skan dengan penga<asan ketat. '/+ 11. Hepatitis im$as o$at ) ) 5elainan #"ngsi !ati aki$at pengg"naan o$at : o$atan !epatotoksik Penatalaksanaan > 1. Bila klinis K terdapat ikterik m"al m"nta! )))) -AT distop /. Bila gejala K dan 33-T 13PT F % kali )))-AT di stop %. Bila g#ejala ) la$oratori"m terdapat kelainan > seperti $ilir"$in H / 13-T dan 13PT F ( kali )))) -AT distop 12. TB diluar paru ) ) Pad"an o$at > / AHNE G 16 AH. Prisip pengo$atan sama dengan TB par" men"r"t T$ pengo$atan "nt"k TB di l"ar par" misalnya TB t"lang TB sendi dan TB kelenjar meningitis pada $ayi dan anak lama pengo$atan 1/ $"lan. Pada TB di l"ar par" le$i! sering dilak"kan tindakan $eda!.