A.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA(WD)IKTERUS FISIOLOGIS

Sebagai neonatus , terutama bayi prematur, menunjukkan gejala ikterus pada hari pertama. Ikterus ini biasanya timbul pada hari ke dua, kemudian menghilang pada hari ke sepuluh, atau pada akhir minggu ke dua. Bayi dengan gejala ikterus ini tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan,kecuali dalam pengertian mencegah terjadinya

penumpukan bilirubin tidak langsung yang berlebihan Ikterus dengan kemungkinan besar menjadi patologik dan memerlukan pemeriksaan yang mendalam antara lain : Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama Bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg % per hari Bilirubin melebihi 10mg% pada bayi cukup bulan Bilirubin melebihi 15mg% pada bayi prenatur Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama Ikterus dengan bilirubin langsung melebihi 1mg%pada setiap waktu. Ikterus yang mempunyai hubungan dengan penyakit hemoglobin, infeksi,atau suatu

keadaan patologik lain yang telah diketahui. Kalau kadar bilirubin di dalam darah melampui 1 mg/dL(17,1umol/L)maka timbul hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh produksi bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk mengekskresikannya, atau dapat terjadi karena kegagalan hati yang rusak untuk mengekskresikan bilirubin yang di hasilkan dengan jumlah normal. Pada keadaan tanpa kerusakan hati,obstruksi saluran ekskresi hati dengan mencegah ekskresi bilirubin juga akan menimbulkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini, bilirubin bertumpuk di dalam darah dan ketika mencapai suatu konsentrasi tertentu ( yaitu sekitar 2-2,5 mg/dL ), bilirubin akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian warnanya berubah menjadi kuning. Keadaan ini dinamakan jaundice atau ikterus. Dalam sejumlah penelitian klinis terhadap ikterus, pengukuran kadar bilirubin serum mempunyai nilai yang penting. Metode pengukuran kuantitatif kandungan bilirubin dalam serum pertama-tama dilakukan oleh Van den Bergh dengan menerapkan

tes Ehrlich untuk pemeriksaan bilirubin di urine. Reaksi Ehrlich berdasar pada rangkaian asam sulfanilat diazotisasi ( reagen diazo Ehrlich ) dengan bilirubin, sehingga menghasilkan senyawa azo yang berwarna ungu kemerahan. Bentuk bilirubin yang bereaksi tanpa tambahan metanol ini kemudian dinamakan bentuk yang bereaksi langsung ( direk ) . Bentuk bilirubin yang baru bisa diukur setelah penambahan metanol ini kemudian disebut bentuk yang bereaksi tak langsung ( indirek ). Bergantung pada tipe bilirubin yang ada di dalam plasma,yaitu bilirubin takterkonjugasi ataukah bilirubin terkonjugasi,keadaan hiperbilirubinemia dapat

diklasifikasikan masing-masing sebagai hiperbilirubinemia retensi yang disebabkan oleh over produksi atau hiperbilirubinemia regurgitasi yang disebabkan oleh aliran balik ( refluks ) bilirubin ke dalam darah sebagai akibat dari obstruksi biliar.

Karena sifat hidrofobisitasnya hanya bilirubin tak-terkonjugasi yang bisa melewati sawar darah-otak untuk masuk ke dalam sistem saraf pusat, oleh karena itu, ensefalopati akibat bilirubinemia ( kernikterus ). Karena itu, ikterus kolurik ( koluria adalah keadaan terdapatnya derivat empedu di dalam urine ) hanya terjadi pada hiperbilirubinemia regurgitasi, dan ikterus akolurik hanya dijumpai kalau terdapat bilirubin tak-terkonjugasi dengan jumlah yang berlebihan. Ethiologi Peningkatan bilirubin dapat terjadi karena, polycethemia, isoimmun

hemolyticdisease, kelainan struktur dan enzim, sel darah merah, keracunan obat ( hemolisis kimia, kortikos temoid, kloram penikol ), hemolisis ekstra vaskuler, ceptalhema toma, ecchymosis. Ggn. Fungsi hati, difisiensi glukoromil tranferase, obstruksi empedu / atresia biliarti, infeksi, masalah metabolik, galaktosemia, hypothiroidisme, jamdice Asi. BAGIAN AKHIR ! Penanganan ikterus neoantorum sangat tergantung pada saat terjadinya ikterus, intensitas ikterus ( kadar bilirubin serum ), jenis bilirubin, dan sebab terjadinya pemeriksaan yang perlu dilakukan didasarkan pada hari timbulnya ikterus dan naiknya kadar bilirubin serum.

Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama Pemeriksaan perlu dilakukan, baik pada bayi maupun pada Ibu. Bayi: 1. Kadar bilirubin serum dan kadar albumin 2. Pemeriksaan darh tepi lengkap 3. Golongan darah ( ABO, Rh, dan lain-lain ) 4. Coombs test ( langsung dan tidak langsung dengan titernya ). Direct dan Indirect. 5. Kadar G-6-PD ( atau pemeriksaan skrining terhadap defisiensi G 6-PD ). 6. Biakan darah atau Kultur darah. Ibu: 1. Golongan darah. 2. Coombs test tidak langsung dengan titernya. Tindakan 1) Transfusi tukar darah bila telah dipenuhi syarat-syaratnya. 2) Bila belum dipenuhi syarat-syaratnya, diberikan terapi sinar. Bilirubin diperiksa setiap 8 jam. Kalau kenaikan kadar bilirubin tetap 0,3 1 mg % per jam, sebaiknya dilakukan transfusi tukar darah, apalagi kalau yang dihadapi inkompatibilitas golongan darah.

Ikterus yang timbul sesudah 24 jam pertama Ikterus yang timbul sesudah hari pertama, tetapi madih pada hari kedua dan ketiga, biasanya merupakan ikterus fisiologok. Walaupun demikian, harus diawasi dengan teliti. Pemeriksaan bilirubin dilakukan hanya sekali, selanjutnya pengawasan klinik. Dalam hal ini amnesis kehamilan dan kelahiran yang lalu sangat menentukan tindakan selanjtnya. Bila bayi nampak sakit dan ikterus dengan cepat menjadi berat, maka pemeriksaan dan tindakan harus dilakukan seperti pada ikterus pada hari pertama.

Ikterus yang timbul sesudah hari ke- 4 Pada umunya ikterus yang timbul pada hari ke- 4 atau lebih bukan disebabkan oleh penyakit hemolitik neonatus. Kemungkinan besar itu disebabkan oleh infeksi: bakteri, virus, atau protozoa yang terjadi antenatal.Jadi pemeriksaan harus ditujukan ke arah sepsis neonatorum, pyelonephritis, hepatitis neonatorum, toxoplasmosis, dan lainlain. Kemungkinan lain ialah pengaruh obat, misalnya obat sulfa tau Novobiocin, dan defisiensi enzyma eritrosit, yaitu defisiensi G-6-PD, Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan ialah kadar bilirubin serum, jenis bilirubin dalam serum, biakan darah, biakan air kencing, dan kalau perlu dilakukan pemeriksaan serologik terhadap virus dan toxoplasma. Pada persangkaan hepatitis neonatorum biopsi hepar perlu dilakukan. Pengobatan diarahkan pada penyakitnya, sekiranya hal itu mungkin. Pada

hiperbilirubinemia, kalau yang meningkat itu bilirubin tidak langsung, maka sikap ialah sebagai berikut: 1) Kadar bilirubin lebih dari 20 mg%; dilakukan trasfusi tukar darah. 2) Kadar bilirubin 10-15 mg%: diberikan phenobarbital parenteral, 6 mg per kg BB/hari. 3) Kadar bilirubin 15-20 mg%: diberikan terapi sinar. Kadar bilirubin diperiksa setiap 24 jam. Bila dalam pemeriksaan selanjutnya kadar bilirubin tetap baik, maka pengobatan dengan phenobarbital dapat ditukar dengan terapi sinar.Demikian pula kalau terapi sinar gagal, sehingga kadar bilirubin mencapai 20 mg%, dilakukan transfusi tukar darah. Ikterus yang menetap atau bertambah sesudah minggu pertama Selain dapat ditimbulkan oleh hal-hal yang telah disebut pada ikterus sesudahhari keempat, sebab-sebab lain sangat tergantung pada jenis bilirubin yang meningkat. Kalau bilirubin terutama dalam bentuk tidak langsung dan faktor-faktor di atas telah disingkirkan, maka harus dipikirkan breasmilk jaundice, hypothyreoidismus,

galaktosemia, sindroma Criggler Najjer, dan lain-lain. Kalau bilirubin terutama dalam

bentuk bilirubin langsung, haruslah dipikirkan faktor obstruksi, misalnya hepatitis neonatorum dan obstruksi saluran empedu. Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah kadar bilirubin darah ( langung dan tidak langsung), biakan darah, biopsi hepar, dan pemeriksaan serologik terhadap virus, toxoplasma, dan lain-lain. YANG PERLU ANDA PERHATIKAN Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jel;askan tentang daya tahan tubuh bayi. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian asi apabila sudah tidak ikterik.Namun bila penyebabnya dari jaundice asi tetap diteruskan pemberiannya. Jelaskan pada ortu tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter atau perawat. Jelaskan ubtuk pemberian immunisasi Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan.

DIAGNOSIS BANDING (DD) IKTERUS PATOLOGIS a. Neonatal cholestasis b. Breast milk jaundice c. Biliary atresia d. Inkompatibilitas ABO

Ikterus di katakan patologik jikalau pigmennya, konsentrasinya dalam serum, waktu timbulnya, dan waktu menghilangnya berbeda dari kriteria yang telah disebut pada Ikterus fisiologik. Walaupun kadar bilirubin masih dalam batas-batas fisiologik, tetapi klinis mulai terdapat tanda-tanda Kern Ikterus, maka keadaan ini disebut Ikterus patologik. Ikterus patologik dapat terjadi karena beberapa faktor yaitu : Meningkatnya produksi bilirubin, sehingga melampaui batas kemampuan hepar untuk dikeluarkan.

 Faktor-faktor yang menghalangi itu mengadakan obstruksi pengeluaran bilirubin. Faktor yang mengurangi atau menghalangi kemampuan hepar untuk mengadakan konjugasi bilirubin. Tabel Penegakan diagnosis ikterus neonatorum berdasarkan waktu kejadiannya WAKTU Hari ke-1 DIAGNOSIS BANDING Penyakit hemolitik(bilirubin indirek) Inkompabilitas darah(Rh,ABO) Sferositosis Anemia sferositosis (Misal :defisiensi G6PD)ikterus obstruksi (bilirubin direk) Hari ke-2 s.d. ke-5 Hepatitis neonatal o.k TORCH Kuning pada bayi prematur Kuning fisiologik Sepsis Darah ekstravaskuler Polisitemia Sferositosis kongenital Hitung jenis darah lengkap Urin urin Pemeriksaanterhadap infeksi bakteri Gol coomb Hari ke-5 s.d. ke-10 Harike-10/lebih Sepsis Kuning karena ASI Defisiensi G6PD Hipotiroidisme Galaktosemia Obat-obatan Atresia biliaris Hepatitis neonatal Kista koledokus Sepsis(terutama infeksi saluran Uji mikroskopik & biakan urin Uji serologi terhadap Uji fungsi tiroid Uji lapis ensim G6PD Gula dalam urin Pemeriksaan terhadap sepsis darah ibu/bayi.uji mikroskopik&biakan hemolitik non ANJURAN PEMERIKSAAN Kadar bilirubin serum

berkala,Hb,Ht,retikulosit,sed iaan hapus darah Golongan darah ibu/bayi.uji coomb Uji tapis defisiensi ensim Uji serologi terhadap

TORCH

TORCH

kemih) Stenosis pilorik

Alfa feto protein, alfa 1 antitripsin

Biopsi hati Kolesistografi Uji Rose-Bengal

INKOMPATIBILITAS ABO Penderita Ikterus akibat hemolisis karena inkom patibilitas golongan darah ABO lebih sering ditemukan di Indonesia daripada inkom patibilitas Rh. Transfusi tukar darah pada neonatus ditujukan untuk mengatasi hiperbilirubinemia karena defisiensi G 6 PD dan Inkompatibilitas ABO. Ikteru dapat terjadi pada hari pertama dan ke dua yang sifatnya biasanya ringan. Bayi tidak tampak sakit, anemianya ringan, hepar dan lien tidak membesar, ikterus dapat menghilang dalam beberapa hari. Kalau hemolisiinya berat, sering kali diperlukan juga transfusi tukar darah untuk mencegah terjadinya Kern Ikterus. Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah pemeriksaan kadar bilirubin.

cholestasis neonatal
Deteksi dini dari kolestasis neonatal merupakan tantangan bagi dokter dan dokter spesialis anak. Kunci utama adalah kesadaran adanya kolestasis pada bayi yang mengalami ikterus pada usia diatas 2 minggu. Dengan ditemukannya peningkatan kadar bilirubin terkonyugasi maka proses diagnosa untuk mencari penyebab harus segera dilakukan agar mendapatkan hasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan. Kegagalan dalam deteksi dini etiologi kolestasis menyebabkan terlambatnya tindakan sehingga mempengaruhi prognosisnya