Anda di halaman 1dari 55

CASE REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

Pembimbing

dr. Sorta Sibuea ,SpPD Ariyo Riyadi Rangga Putra 0861050028

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET, 4 Februari 27 Maret 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Tn. S Tempat tanggal lahir: Nias , 5 mei 1969 Umur :42 tahun Status perkawinan : menikah Pekerjaan: Guru Alamat: JL. Cililitan besar RT 08 RW 15 cililitan jakarta timur Jenis kelamin: Laki-laki Suku : batak Agama :Kristen

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 15 Februari 2013 Keluhan Utama: Demam (meriang) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Utama Keluhan Tambahan : demam meriang : batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


pasien datang dengan keluhan demam (meriang) sejak 1 minggu sebelum masuk RS, demam dirasakan naik turun dari pagi sampai malam dan pasien tidak mengukurnya, pasien sudah meminum obat (decolgen) selama 2 hari namun tidak dirasakan perbaikan. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 5 hari SMRS. Dahak tidak bisa dikeluarkan dan terasa tidak nyaman di bagian dada. Pasien juga mengeluhkan pusing dan sudah meminum obat (panadol extra) dan sedikit teratasi. Selama keluhan berlangsung pasien mengatakan sulit BAB (2 hari sekali). Pada kesehariannya pasien bekerja sebagai guru dan kepala sekolah dan menurut pengakuan pasien sekolah tersebut dalam proses renovasi, sehingga banyak debu disekitarnya. nyeri gerakan bola mata (-), mimisan (-), batuk berdahak (+), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-), nyeri dada(-), sesak(-). Riwayat pergi keluar kota (-), riwayat terkena banjir (-)

Skala Waktu (Time Line)


1 minggu SMRS
Demam naik-turun sepanjang hari pusing Mengigil 5 hari SMRS Batuk berdahak Sulit BAB (2 hari sekali)

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (+) Tonsilitis, operasi thn 2002 (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonis (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Titus Abdominalis (-) Skrofhia (-) Sifilis (-) Gonore (+) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Dispepsia (-) Batu Empedu (-) Batu Ginjal (-) Hernia (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat merokok : 10 tahun, jenis rokok filter, sudah berhenti 2 tahun lalu

Riwayat penyakit keluarga


Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Tonsilitis Hipertensi Jantung Ginjal Ya Tidak Hubungan

Ibu

Lambung
Diabetes Kanker Vertigo

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning /Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (+) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Leher: (-) Benjolan (-) Nyeri leher Tenggorokan: (-) Nyeri ketukan (-) Perubahan suara Dada: Jantung/Paru-paru (-) Nyeri dada (-) Serangan asma (-) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (+) Batuk berdahak Saluran Kemih/Alat Kelamin: (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus (-) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Benjolan (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid (-) Gejala klimakterium

(-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca menopause (-) Menarche

Saraf dan Otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia Ekstremitas: (-) Bengkak (-) Nyeri sensi

(-) Hipo/Hiper-thesi (-) Pingsan (-) Kedutan (+) Pusing (-) Gangguan bicara (disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) dan lain-lain Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat) ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak Riwayat Makanan Frekuensi/hari Jumlah/hari Variasi/hari Nafsu makan

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

:3x/ hari :cukup :bervariasi :baik

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga

( ) Sekolah Kujuruan ( ) Kursus

( ) Akademik ( ) Tidak sekolah

: tidak ada kesulitan : tidak ada kesulitan : tidak ada kesulitan

Pemeriksaan Jasmani
11 Februari 2013 (saat masuk UGD)

Kesadaran GCS Keadaan umum sedang


Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Compos mentis : 15 : Tampak sakit

: 170/100 mmHg : 91 x/menit : 22 x/menit : 39 C

Pemeriksaan Jasmani
14 Februari 2013 (PH4)

Kesadaran GCS Keadaan umum sedang


Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Compos mentis : 15 : Tampak sakit

: 130/80 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,2 C

Pemeriksaan Jasmani
15 Februari 2013 (PH5)
Kesadaran GCS Keadaan umum Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu BB TB BBI IMT : Compos mentis : 15 : Tampak sakit sedang

: 130/80 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,2 C : 70 kg : 158 cm : 158-100 = 58 kg : 28.11 kg / m2 (overweight)

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi Wajah Rambut Mata Eksoftalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan Penglihatan Deviatio Konjungasi Telinga Tuli Lubang Serumen

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

:biasa :tidak mudah dicabut

Simetri Muka Pembuluh Darah Temporal

: simetris :teraba

: tidak ada : lagoftalmus tidak ada : hiperemis : ikterik / ikterik : luas : tidak ada

Enoftalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : baik Gerakan mata : baik Tekanan bola mata : baik Nystagmus : tidak ada

: tidak ada / tidak ada : lapang : tidak ada / tidak ada

Selaput Pendengaran Penyumbatan Perdarahan

: intak/intak : tidak ada : tidak ada

Hidung Bagian Luar Septum Sekret Deformitas Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

: tidak ada kelainan : deviasi tidak ada : tidak ada : tidak ada

Selaput lendir Penyumbatan Perdarahan

: hiperemis : tidak ada : tidak ada

: sianosis tidak ada : baik : tidak ada caries : tidak hiperemis : tidak ada deviasi

Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir

: T1-T1 : tidak ada : tidak ada : hiperemis -

: tidak membesar : tidak ada : tidak ada

Trakea Tekanan v.jugularis

: ditengah : tidak meningkat

: normochest

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Vocal fremitus + kanan = kiri : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis ,midclavicula ics 6. batas paru lambung IC5 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales +/+, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poptlitea Arteri Tibilasi Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba

Perut Inspeksi Palpasi Dinding/perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: tampak datar : supel : teraba 1 jari dibawah arcus costae , murphy sign + : tidak membesar : timpani : BU + :+

Anggota Gerak Lengan Otot Sendi

Kanan Tonus Inflamasi Gerakan Kekuatan baik 5555

Kiri normotonus baik 5555

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/- , ptechie (+) , capillary refill = 2 detik

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema ptechie

::: baik : baik : baik : baik ::+

Refleks
Refleksi Tendon Bisep Trisep Patela ++ ++ ++ ++

Kanan
++ ++ ++ ++

Kiri

Achiles
Refleks Patologis

++
-

++
-

DIAGNOSA BANDING
CAP Bronkopneumonia Bronkitis PPOK Hipertensi grd II

RENCANA PEMERIKSAAN AWAL


Pemeriksaan lab (DPL, Urine, Serologi, Widal) Foto Thorax

LABORATORIUM RUTIN
11 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan DARAH LENGKAP Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (500010000/mm3) 15 4,91 13,10 satuan Jenis Pemeriksaan Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb) satuan 13 9 41,6 259 Jenis Pemeriksaan WIDAL S. Typhose H S. PARATYPHI AH S. PARATYPHI BH NEGATIF NEGATIF NEGATIF satuan

KIMIA KLINIK
Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) 0 0 1 77

MCV-MCH
MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 84.7 28,4 36,1 40

S. PARATYPHI CH
S. Typhose O S. PARATYPHI AO S. PARATYPHI BO S. PARATYPHI CO SGOT (<37) SGPT (<31)

NEGATIF
NEGATIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF 31 74

LABORATORIUM RUTIN
11 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan URINE ANALYSIS Warna Kejernihan PH Berat jenis Protein kuning jernih 6 1.025 +2 satuan Jenis Pemeriksaan MIKROSKOPIS URINE leukosit eritrosit silinder Sel epitel Bakteri 2-3 1-2 0 2-3 negatif satuan Jenis Pemeriksaan satuan

reduksi
bilirubin urobilinogen

negatif
negati 0,2

Kristal
Jamur trichomonas

negatif
negatif negatif

Keton
blood lekosit nitrit

negatif
negatif negatif negatif

LABORATORIUM RUTIN
14 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan DARAH LENGKAP Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) 13,6 4,40 satuan Jenis Pemeriksaan Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) satuan 35 11 38,5 Jenis Pemeriksaan satuan

Leukosit (500010000/mm3)
Hitung jenis Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%)

8,65

Trombosit (200-400rb)
MCV-MCH

259

1 3 1 49

MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36)

84.7 28,4 35,3

LABORATORIUM RUTIN
14 Februari 2013
Jenis Pemeriksaan URINE ANALYSIS Warna Kejernihan PH Berat jenis Protein kuning jernih 6 1.015 negatif satuan Jenis Pemeriksaan MIKROSKOPIS URINE leukosit eritrosit silinder Sel epitel Bakteri 2-3 1-2 0 3-5 negatif satuan

reduksi
bilirubin urobilinogen

negatif
negatif 0,2

Kristal
Jamur trichomonas

Ca oxalat, uric acid (+)


negatif negatif

Keton
blood lekosit nitrit

negatif
negatif negatif negatif

LABORATORIUM RUTIN
14 Februari 2013

RESUME
Seorang pria berusia 43 tahun daang ke UGD RS Tebet dengan keluhan demam (meriang) sejak 1 minggu sebelum masuk RS, demam dirasakan naik turun dari pagi sampai malam dan pasien tidak mengukurnya, pasien sudah meminum obat (decolgen) selama 2 hari namun tidak dirasakan perbaikan. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 5 hari SMRS. Dahak tidak bisa dikeluarkan dan terasa tidak nyaman di bagian dada. Pasien juga mengeluhkan pusing dan sudah meminum obat (panadol extra) dan sedikit teratasi. Selama keluhan berlangsung pasien mengatakan sulit BAB (2 hari sekali). Pada kesehariannya pasien bekerja sebagai guru dan kepala sekolah dan menurut pengakuan pasien sekolah tersebut dalam proses renovasi, sehingga banyak debu disekitarnya., batuk berdahak (+), Riwayat merokok 2 tahun lalu (10 tahun, rokok filter)

RESUME
(+) Hipertensi, tidak terkontrol Riwayat merokok : berhenti 2 tahun lalu, jenis rokok filter, sudah berhenti 2 tahun lalu
Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+)Ibu Pusing (+) Batuk berdahak sulit dikeluarkan (+) 0 Demam (+) 39 C
satuan Jenis Pemeriksaan Segmen (50-60%) 13,10 Limfosit (20-40%) satuan 77 13 Jenis Pemeriksaan 14 Februari 2013 DARAH LENGKAP satuan

Jenis Pemeriksaan 11 Februari 2013 DARAH LENGKAP Leukosit (500010000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%)

Leukosit (5000-10000/mm3)
Monosit (2-8%) 0 0 1 MCHC 32-36) LED (<20) 9 36,1 40 MIKROSKPOPIK URINE

8,65

Kristal

Ca oxalat, uric acid (+)

Protein urine

+2

DIAGNOSA KERJA
CAP Hipertensi grd II + Cardiomegali

PENATALAKSANAAN
Diet 1500 Kkal lunak, tinggi serat IVFD RL I kolf / 24 jam Mm/ cefotaxim 3x1 Panadol 3x1 Amlodipin 1x5 mg Valsartan 1x80 mg

PENCEGAHAN
Menggunakan masker saat di tempat kerja Mengubah gaya hidup dengan berolah raga, menghindari makanan berlemak dan tinggi kolesterol Mengkonsumsi maknan tinggi serat Minum obat teratur dan tidak terputus

TINJAUAN PUSTAKA

CASE REPORT CO-ASSISTXANT UKI,2013

Community acquired pneumonia


PNEUMONIA KOMUNITAS

Pembimbing

dr. Sorta Sibuea ,SpPD Ariyo Riyadi Rangga Putra 0861050028

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET, 4 Februari 27 Maret 2013

definisi
Peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat dan pada pemeriksaan histologi didapatkan alveolitis, eksudat

anatomi

anatomi

anatomi

Klasifikasi klinis
1. Pneumonia Komunitas 2. Pneumonia Nosokomial
Tipe klinis
P. komunitas P. nosokomial
P. rekurens

Epidemiologi
Sporadis / endemik, muda / orang tua Perawatan di RS
COPD / PPOM

P. aspirasi

Alkoholik, usia tua

P. pada gg imun Transplantasi, onkologi, AIDS

Kebiasaan merokok Pasca infeksi virus Pemberian AB yg salah polusi Penyakit kronik Imunodefisiensi Imunodefisiensi Kelainan organ dada Tindakan medis masiv

Faktor predisposisi

Perubahan struktur kuman

Intubasi, infus, Trakeostomi, ventilator

Etiologi
virus
bakteri
Influenza, respiratory siccytial virus, adenovirus, herpes Simplex, citomegalovirus Haemofilus influenza, streptococcus pneumonie (75%), e.coli, histoplasma capsulatum, cryptococcus neoforman, Pnemycystis jiroveci legionella, pneumocystsis carinii Toxoplasma gondii, ascaris, strongoides stercorcalis

jamur
parasit

patofisiologi
Host

Environment

Agent

Gambar 1. Interaksi pejamu, lingkungan dan agen penyakit . Kutipan Theodore and Elena. The New Public Health 2000.

patofisiologi
Bentuk transmisi primer agen pneumonia : 1. Aspirasi sekret yang berisi mikroorganisme patogen yang berkolonisasi pada orofaring 2. Inhalasi aerosol yang infeksius 3. Penyebaran hematogen 4.Infeksi langsung dari udara ke paru

patofisiologi
Bakteri penyebab terisap ke paru perifer Deposisi fibrin ke permukaan pleura,Fibrin, lekosit PMN dan fagositosis cepat Peningkatan makrofag, degenerasi sel, menipisnya fibrin, hilangnya kuman dan debris (stadium resolusi)

Invasi melalui pembuluh darah atau langsung menuju organ (alveolus)

Pelepasan sitokin

Kapiler melebar di alveolus (stadium kongesti) Eksudat jernih, bakteri, neutrofil, makrofag

Terjadi konsolidasi (stadium hepatisasi merah) Sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema

patofisiologi
Kongesti (4-12 jam pertama) : Hepatisisasi kelabu (3-8 hari)

Eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi

Paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang
Resolusi (7-11 hari)

Hepatisisasi (48 jam berikutnya)

Paru tampak merah dan bergranula (hepatisisasi = seperti hepar) karena selsel darah merah, fibrin dan leukosit PMN mengisi alveoli

Eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi olehmakrofag, melepaskan sitkokin dan menimbulkan gejala infeksi

gejala
Demam, batuk , sakit dada, mengigil, nafas pendek Pemeriksaan fisik : takipnoe, perkusi dada pekak, peningkatan fokal , suara nafas bronkial,bunyi nafas tambahan

Kriteria CAP
Kriteria mayor (salah satu)
Sesak nafas hebat Syok septik

Kriteria minor (3 atau lebih)



Respiratory rate >30 /min
PaO2/FiO2 ratio < 250 Terdapat multi-lobar infiltrates

Disorientasi
Uremia (BUN level, 20 mg/dL)

Leukopenia (WBC < 4,000 / mm3) Thrombocytopenia (<100,000 / mm3)

Hypothermia (core temp, < 36C)


Hipotensi

*Center for disease control and prevention (CDC), USA

Penegakan diagnosis
Tujuan : penegakan dagnosis dibuat dengan maksud mengarahkan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab penyakit

anamnesis Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik

laboratorium

bakteriologis

khusus

pemeriksaan Untuk mengetahui jenis kuman penyebab


Faktor predisposisi : PPOK : H. influenza penyakit kronik : kuman jamak kejang/tidak sadar : aspirasi gram negatif, anaerob penurunan imunitas : gram negatif, pneumocystic carinii, CMV, legionella, jamur mycobacterium Kecanduan obat bius : staphylococcus Usia pasien : Bayi Muda Dewasa

: virus : M. pneumonia : S. Pneumonia

Awitan : Cepat, akut dengan rusty coloured sputum : S. Pneumonia Lambat dengan batuk, dahak sedikit : M. Pneumonia

Pemeriksaan fisik Perhatikan gejala klinis yg mengarah pada tipe kuman penyebab & tingkat berat penyakit Awitan akut

Awitan incidious & ringan


Tanda fisis
Tanda KP Perkusi paru pekak Ronki nyaring Suara napas bronkial Bentuk klasik PK Bronkopneumonia Pneumolobaris Pleuropneumonia

Pemeriksaan penunjang
Ro Lab Bakteriologis Khusus (titer antibodi, AGD)

Bagan penatalaksaan pneumonia


1. Patogenesis
Orang sehat / tidak sehat
Faktor infeksi

2. Diagnosis Pneumonia komunitas / nosokomial


Faktor diagnosis

Diagnosis empirik ISNBA -Jenis / tingkat sakit - Kuman penyebab

3. Terapeutik

Terapi empirik
Faktor pasien Faktor antibiotik

Pilihan antibiotik
Evaluasi terapi

Penyesuaian antibiotik

52

Pengobatan
Pengobatan yang diberikan pada pasien dengan CAP ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan jenis bakteriologis dan virus yang menginfeksi

Penisilin Sefalosporin Makrolid Antiviral E. Virus

Sesuaikan dg mikroorganisme !

Thank You