Anda di halaman 1dari 70

CASE REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

Pembimbing

dr. Hendra Nurjadin, SpPD Ariyo Riyadi Rangga Putra 0861050028

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET, 4 Februari 27 Maret 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Ny. R Tempat tanggal lahir: Padang, 13 Juni 1952 Umur : 61 tahun Status perkawinan : menikah Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: JL. Tebet Timur 2A Tebet Jakarta selatan Jenis kelamin: Perempuan Suku : Padang Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 14 Februari 2013 Keluhan Utama: Mual dan perut Begah

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Mual dan perut Begah : kuning Pada mata dan Seluruh permukaan badan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


pasien datang dengan keluhan mual setelah makan sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Awalnya mual tersebut tidak selalu dirasakan setelah makan, namun semakin hari semakin sering terjadi setelah makan. Mual tersebut diawal dengan rasa begah yang berlebihan pada perut dan disusul dengan rasa melilit namun rasa ingin muntah belum dirasakan. 1 minggu SMRS anak pasien mengatakan bahwa terjadi perubahan warna pada mata dan kulit ibunya menjadi kuning. Nafsu makan dirasakan menurun. Pada BAB terjadi perubahan warna menjadi lebih muda, buang air kecil menjadi lebih keruh seperti wana teh. 3 hari SMRS timbul keluhan baru berupa rasa nyeri pada punggung belakang bawah dan perut kanan atas. Nyeri seperti melilit, tidak menjalar dan panas, untuk memperingannya pasien biasanya beristirahat. Pasien memiliki riwayat DM >20 tahun dan terkontrol (tiap bulan di RS Tebet). 1 SMRS pasien merasakan rasa mual yang hebat dan akhirnya muntah, cairan berisi makanan dan sedikit lendir. Penurunan berat badan (+), Batuk berdahak (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-), nyeri dada(-), sesak(-). Riwayat minum beralkohol (+) Riwayat pergi keluar kota (-), riwayat terkena banjir (-)

Skala Waktu (Time Line)

1 bulan SMRS mual Rasa begah setelah makan

1 Minggu SMRS Mata dan kulit menjadi kuning Nafsu makan turun BAB seperti dempul BAK seperti teh

3 hari SMRS Nyeri pada punggung bawah

5 hari SMRS Mual yang hebat dan disusul muntah berisi makanan dan sedikit lendir

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonis (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Titus Abdominalis (-) Skrofhia (-) Sifilis (-) Gonore (+) Hipertensi >5 tahun. terkontrol (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Dispepsia (-) Batu Empedu (-) Batu Ginjal (-) Hernia (-) Wasir (+) Diabetes >20 thn, terkontrol (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga


Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Tonsilitis Hipertensi Jantung Ginjal Ya Tidak Hubungan

Nenek Ayah dan Ibu

Lambung
Diabetes Kanker Tumor

Riwayat kehidupan sosial


Selalu meminum jamu-jamuan selama 32 tahun Suka makan makanan bersantan dan berlemak Riwayat minum alkohol disangkal

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (+) Kuning /Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Leher: (-) Benjolan (-) Nyeri leher Tenggorokan: (-) Nyeri ketukan (-) Perubahan suara Dada: Jantung/Paru-paru (-) Nyeri dada (-) Serangan asma (-) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk berdahak Saluran Kemih/Alat Kelamin: (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus (-) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (+) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Benjolan (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (+) urin berwarna teh (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid (-) Gejala klimakterium

(-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (+) Pasca menopause > 8 tahun (-) Menarche

Saraf dan Otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia Ekstremitas: (-) Bengkak (-) Nyeri sensi

(-) Hipo/Hiper-thesi (-) Pingsan (-) Kedutan (-) Pusing (-) Gangguan bicara (disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) dan lain-lain Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat) ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak Riwayat Makanan Frekuensi/hari :3x/ hari Jumlah/hari :cukup Variasi/hari :bervariasi Nafsu makan :baik Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

( ) Sekolah Kujuruan ( ) Kursus

( ) Akademik ( ) Tidak sekolah

: tidak ada kesulitan : tidak ada kesulitan : tidak ada kesulitan

Pemeriksaan Jasmani
13 Februari 2013 (PH7)

Kesadaran GCS Keadaan umum sedang


Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Compos mentis : 15 : Tampak sakit

: 150/80 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,2 C

Pemeriksaan Jasmani
14 Februari 2013 (PH8)

Kesadaran GCS Keadaan umum sedang


Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Compos mentis : 15 : Tampak sakit

: 130/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,6 C

Pemeriksaan Jasmani
15 Februari 2013 (PH9)
Kesadaran GCS Keadaan umum Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Berat badan Tertinggi Terendah Sekarang Tinggi badan : 75 kg , 1 tahun lalu : 68 kg , 2 bulan lalu : 64 kg : 150 cm : 140/80 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : 36 C : Compos mentis : 15 : Tampak sakit sedang

IMT

: 64/1,502 = 64/2,25 = 28,4 (obes 1)

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi Wajah Rambut Mata Eksoftalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan Penglihatan Deviatio Konjungasi Telinga Tuli Lubang Serumen

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

:biasa :tidak mudah dicabut

Simetri Muka Pembuluh Darah Temporal

: simetris :teraba

: tidak ada : lagoftalmus tidak ada : hiperemis : ikterik / ikterik : luas : tidak ada

Enoftalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : baik Gerakan mata : baik Tekanan bola mata : baik Nystagmus : tidak ada

: tidak ada / tidak ada : lapang : tidak ada / tidak ada

Selaput Pendengaran Penyumbatan Perdarahan

: intak/intak : tidak ada : tidak ada

Hidung Bagian Luar Septum Sekret Deformitas Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

: tidak ada kelainan : deviasi tidak ada : tidak ada : tidak ada

Selaput lendir Penyumbatan Perdarahan

: hiperemis : tidak ada : tidak ada

: sianosis tidak ada : baik : tidak ada caries : tidak hiperemis : tidak ada deviasi

Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir

: T1-T1 : tidak ada : tidak ada : hiperemis -

: tidak membesar : tidak ada : tidak ada

Trakea Tekanan v.jugularis

: ditengah : tidak meningkat

: normochest

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Vocal fremitus + kanan = kiri : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis ,midclavicula ics 6. batas paru lambung IC5 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poptlitea Arteri Tibilasi Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba

Perut Inspeksi Palpasi Dinding/perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: tampak datar : supel : teraba 1 jari dibawah arcus costae , murphy sign + : tidak membesar : timpani : BU + :+

Anggota Gerak Lengan Otot Sendi

Kanan Tonus Inflamasi Gerakan Kekuatan baik 5555

Kiri normotonus baik 5555

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/- , ptechie (+) , capillary refill = 2 detik

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema ptechie

::: baik : baik : baik : baik ::+

Refleks
Refleksi Tendon Bisep Trisep Patela ++ ++ ++ ++

Kanan
++ ++ ++ ++

Kiri

Achiles
Refleks Patologis

++
-

++
-

DIAGNOSA BANDING
pankreatitis Jaundice ec cholelitiasis Cholangitis Ca pankreas HT stg II DM

RENCANA PEMERIKSAAN AWAL


Pemeriksaan lab USG CT-Scan ERCP

LABORATORIUM RUTIN
7 Desember 2012
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) 0 10,5 3,70 9,39

KIMIA KLINIK
Amilase Lipase KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit)

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI positif 0,2 9-10 1-2

Eosinofil (0-3%)
Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%)

4
0 42 45 9 29,1

Masa prptrombin (10-15 detik)


APTT ( 25-35 detik) MCV-MCH MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) 78,6 28,4 36,1

Globulin (2,40-2,60)
Bilirubin total (0,10-1,20) Bilirubin direk (0-0,20) Alkali phosphatase (58-141) SGOT (<31) SGPT (<31)

2,64
9,67 9,15 494 199 320

Trombosit (200-400rb)

577

LED (<20)

52

LABORATORIUM RUTIN
9 Desember 2012
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb)

KIMIA KLINIK
Amilase (<100) Lipase (<60) KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit) Masa prptrombin (10-15 detik) APTT ( 25-35 detik) MCV-MCH MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 271,98 293,98

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI Bilirubin total (0,10-1,20) Bilirubin direk (0-0,20) Alkali phosphatase (58-141) SGOT (<31) SGPT (<31) TUMOR MARKER Ca 19-9 (<39) 1,99

LABORATORIUM RUTIN
10 Desember 2012
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb)

KIMIA KLINIK
Amilase (<100) Lipase (<60) KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit) Masa prptrombin (10-15 detik) APTT ( 25-35 detik) MCV-MCH MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 259,20 390,62

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI Bilirubin total (0,10-1,20) Bilirubin direk (0-0,20) Alkali phosphatase (58-141) SGOT (<31) SGPT (<31) TUMOR MARKER Ca 19-9 (<39)

LABORATORIUM RUTIN
11 Desember 2012
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb)

KIMIA KLINIK
Amilase (<100) Lipase (<60) KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit) Masa prptrombin (10-15 detik) APTT ( 25-35 detik) MCV-MCH MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 220,60 429,56

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI Bilirubin total (0,10-1,20) Bilirubin direk (0-0,20) Bilirubin indirek (0-0,10) SGOT (<31) SGPT (<31) TUMOR MARKER Ca 19-9 (<39) 8,25 6,53 1,72 111 211

LABORATORIUM RUTIN
12 Desember 2012
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb) 0 6 0 58 27 9 27% 318 9,60 3,46 6,18

KIMIA KLINIK
Amilase (<100) Lipase (<60) KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit) Masa prptrombin (10-15 detik) APTT ( 25-35 detik) MCV-MCH MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 78 27,7 35,6 250,90 542,09

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI Bilirubin total (0,10-1,20) Bilirubin direk (0-0,20) Bilirubin indirek (0-0,10) SGOT (<31) SGPT (<31) TUMOR MARKER Ca 19-9 (<39)

LABORATORIUM RUTIN
13 Desember 2012 (POST ERCP)
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb)

KIMIA KLINIK
Amilase (<100) Lipase (<60) KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit) Masa prptrombin (10-15 detik) APTT ( 25-35 detik) MCV-MCH MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 785,40 465,88

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI albumin globulin Bilirubin total (0,10-1,20) Bilirubin direk (0-0,20) Bilirubin indirek (0-0,10) SGOT (<31) SGPT (<31) 3,52 4,32 7,57 6,30 1,27

LABORATORIUM RUTIN
14 Desember 2012 (POST ERCP)
Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan Jenis Pemeriksaan satuan

DARAH LENGKAP
Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (5000-10000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) 0 3 1 10 3,60 7,44

KIMIA KLINIK
Amilase (<100) Lipase (<60) KOAGULASI Masa perdarahan (1-3 menit) Masa pembekuan (6-12 menit) Masa prptrombin (10-15 detik) APTT ( 25-35 detik) 425,30 244,66

URINE
Bilirubin (negatif) Urobilinogen (<0,2) Leukosit (0-15) Sel epitel (5-15) FUNGSI HATI albumin globulin 3,52 4,32

Segmen (50-60%)
Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb)

60
27 9 27,8 295

MCV-MCH
MCV (80-100) MCH (26-34) MCHC 32-36) LED (<20) 77,2 27,8 36 67

Bilirubin total (0,10-1,20)


Bilirubin direk (0-0,20) Bilirubin indirek (0-0,10) SGOT (<31) SGPT (<31)

7,57
6,30 1,27 81 143

Telah dilakukan pemeriksaan ERCP, dan pemasangan stent CBD. Endoskopi : Papila vateri tampak normal, massa tumor (-) Kanulasi mengalami kesulitan sehingga dilakukan tindakan pre-cut, selanjutnya kanulasi lancar Dilakukan aspirasi keluar cairan empedu Dilakukan pemasangan stent CBD 10 Fr 4 CM jenis double pigtails Tidak dilakukan pemberian kontras karena pasien dengan status cholangitis Pemberian kontras dapat memperburuk cholangitis

DIAGNOSA

Cholangitis DM II HT stg 1

PENATALAKSANAAN
Diet : 1200 kkal, lunak tidak merangasang IVFD I RL / 12 jam Mm/ antagonis angiotensin Valsartan 2x160 ISDN 1x10 dislipidemia Simvastatin 2x20 antibiotik metronidazol 3x500 mg antirefluks dan antiulserasi Gastrofer 3x1 tab Antiemetik Narfoz 3x1 tab antibiotik sefalosporin Cefotaxime 3x1 pencahar lactulac 2x1c preparat insulin Humalog 25/75

TINJAUAN PUSTAKA

CASE REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

PANKREATITIS

Pembimbing

dr. Hendara N,SpPD Ariyo Riyadi Rangga Putra 0861050028

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET, 4 Februari 27 Maret 2013

DEFINISI
Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas. Secara klinis pankreatitis ditandai dengan nyeri perut yang disertai kenaikan enzim pankreas dalam darah dan urin. Perjalanan penyakit sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang self limited sampai yang sangat berat yang disertai dengan renjatan, gangguan ginjal, dan paru paru.

anatomi
PAN = seluruh CREAS = daging
Bentuk seperti huruf J tengkurap dengan arah ekor yang sedikit naik. Panjang 12-15 cm, berat 170 gr (dewasa). Penampang bentuk segitiga. Bagian-bagian pancreas: 1. Caput L2 2. Collum 3. Corpus L1 4. Cauda Th 12

Gambar 1. Anatomi Pankreas

anatomi

KLASIFIKASI PANKREATITIS
Berdasarkan The Second International Symposium On The Classification Of Pancreatitis (Marseille,1980), pankreatitis dibagi atas : 1. Pankreatitis akut, fungsi pankreas kembali normal kembali 2. Pankretitis kronik, terdapat sisa sisa kerusakan yang permanen.

Ditentukan tentang indikator berat ringannya pankreatitis akut yaitu : - adanya gagal organ seperti syok, insufisiensi paru (Pao2 60 mm/Hg, gangguan ginjal (kretinin > 2 mg/dl) dan perdarahan saluran cerna bagian atas (500 ml/24 jam). - Adanya penyulit lokal seperti nekrosis, pseudokista, atau abses harus dimasukkan sebagai komponen sekunder dalam penentuan beratnya pankreatitis. - Adanya tanda tanda Ranson 48 jam atau 8 dari APACHE II (The Acute Phisiology and Chronic health) merupakan tanda tanda dini beratnya suatu pankreatitis

Pankreatitis dapat merupakan episode tunggal atau berulang, tergantung dari beratnya proses peradangan dan luasnya nekrosis parenkim dapat dibedakan : 1. Pankreatitis tipe interstitial, terdapat nekorsis lemak di tepi pankreas dan edem interstitial, biasanya ringan dan self limited. 2. Pankreatitis akut tipe nekrosis dapat setempat atau difus , terdapat korelasi antara derajat nekrosis pankreas dan beratnya serangan serta manifestasi sitemiknya.

PANKREATITIS AKUT
Etiologi
Penyebab tersering Batu Pada pankreas Alcohol (akut dan kronik alkoholisme) Setelah dilakukan ERCP Trauma (khususnya trauma tumpul abdomen) Post operasi Laparotomi. Obat obatan (6 Mercatopurine, sulfonamid, estrogen, tetrasiklin, asam valproic, obat obatan anti HIV.

Penyebab yang jarang terjadi Carcinoma Pankreas Hiperkalsemia Pankreatitis herediter Kistik fibosis Gagal Ginjal Penyebab yang sangat jarang
Infeksi (mumps, Coxsackies Virus, Cytomegalovirus,parasit) Autoimun (Sjogren's, Syndrome)

PATHOGENESIS
Faktor etiologik (penyakit bilier, alkoholisme, tak diketahui dan lain-lain). Proses yang memulai (refluks empedu, refluk duodenum, dll). Kerusakan permulaan pankreas (eden, kerusakan vaskular, pecahnya saluran pankreas asinar)

fosfolipase A elastase kimotripsin kallikrein

Aktivasi enzim digestif Tripsin dan lipase

Autodigesti

Nekrosis pankreas

Faktor etilogik dan patologik pada pankreatitis (dari Creutzfeld & Lankisch)

lesitin asam empedu

aktivasi fosfolipase substrat untuk pembantukan lisolesitin oleh fosfolipase A

Penglepasan tripsin aktif efek detergen Proses koagulasi sejumlah kecil sel-sel asini

Aktivasi proenzim pankreas

Autodigesti

Efek Cairan Empedu pada Pankreas (oleh Creutzfeld & Schmidt)

Alkohol
Merangsang sfingter Oddi sehingga terjadi spasme dan meningkatkan tekanan di dalam saluran bilier dan saluran-saluran di dalam pankreas. Juga mensekresi enzim pankreas Mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pankreas menjadi lebih mudah dirusak oleh tripsin.

Penyakit-penyakit saluran empedu


Batu empedu yang terjepit di ampulla Vateri/sfingter Oddi /mikrolitiasis dapat mengakibatkan pankreatitis akut karena refluks cairan empedu Mikrolitiasis diketahui dengan didapatkannya kristal-kristal via ERCP atau dengan ditemukannya lumpur pada kandung empedu pada USG.

GEJALA KLINIK
Nyeri pada epigastrium mempunyai onset yang paling sering, menetap, dan makin parah jika pasien berjalan atau tiduran, dan membaik jika pasien duduk dengan posisi bersandar ke depan. Nyerinya biasanya menjalar ke belakang, dapat juga menjalar ke dada, kedua panggul, dan abdomen bagian bawah. Nausea, vomitus, dan distensi abdomen juga dapat timbul pada pasien dengan pankreatitis.

Demam sekitar 38 390c, takikardi, hipotensi (mungkin juga syok), kulit sekitar abdomen pucat dan dingin. Ikterus ringan sering juga muncul sebagai gejala. Acute Renal Failure mungkin juga dapat sebagai penyebab pankreatitis akut.

KELAINAN LABORATURIUM
peningkatan kadar Amilase serum peningkatan kadar lipase serum dan tripsin Lekositosis (15 -20 ribu l) peningkatan hematokrit sampai 50 % Laktat Dehidrogenase (LDH) (> 500 U/L)

Faktor yang berpengaruh buruk pada kehidupan pasien dengan Pankreatitis akut
1. a. Kriteria Ranson Pada saat masuk rumah sakit I. Usia > 55 tahun II. Leukositosis > 16000 ul III. Hiperglikemia > 200 mg % IV. LDH Seeum > 400 IU/L V. AST serum > 250 IU/L Selama 48 jam perawatan : I. Penurunan hematokrit > 10 % II. Sekuestrasi cairan > 4000 ml III. Hipokalsemia < 1, 9 mMol/L (8,0 mg %) IV. PO2 arteri < 60 mmHg V. BUN meningkat > 1,8 mmol/L (> 5 mg %) setelah pemberian cairan intravena VI. Hipoalbuminemia < 3,2 gr %

b.

2. Skor APACHE II > 12 3. Cairan peritoneal hemoragik 4. Indikator penting a. Hipotensi (< 90 mmHg) atau takikardi > 130 x/menit b. PO2 < 60 mmHg c. Oliguria (< 50 ml/jam) atau BUN kreatinin yang meningkat d. Metabolik/ Ca serum < 8,0 mg % atau albumin serum < 3,2 gr %

DIAGNOSA BANDING
Deferensial diagnosis dari pankreatitis akut yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. perforasi usus, terutama ulkus peptikum; kolesititis akut dan kolik bilier; Obstruksi usus; Oklusi vaskular mesenterium; kolik renalis; Infark myocard; Aneurisma aorta; Pneumonia; Diabetik Ketoasidosis.

KOMPLIKASI
nekrosis pada pankreas abses atau pseudocyst Dyslipidemia Purtscher's retinopati

PENGOBATAN
bed rest Tidak memasukkan makanan atau minuman secara oral, dilakukan nasogastrik suction tindakan Cholecystotomy atau cholecystectomi ERCP

PANKREATITIS KRONIK
Patofisiologi dari pankreatitis kronik sampai sekarang belum diketahui. Pada kasus pankratitis yang disebabkan alkohol, kerusakan diakibatkan dari presipitasi dari protein dalam duktus. Obstruksi dari duktus menyebabkan duktus berdilatasi , atrofi difus dari sel asinar, fibrosis dan kemungkinan juga terjadi kalsifikasi.

lanjutan.....
Pasien dengan pankreatitis kronik mempunyai gejala yang sama dengan pankreatitis akut, tapi nyeri pada pankreatitis akut dapat menetap, intermiten atau tidak ada sama sekali. Nyeri pada daerah epigastrium dapat menjalar ke belakang, bahkan nyeri dapat makin memburuk dan berada dikuadran atas belakang kanan dan kiri.

lanjutan.....
Dapat juga menjalar ke dada dan bisa juga ke daerah panggul. Sifat dari nyeri tersebut adalah persisten, terdapat pada daerah yang dalam, dan tidak responsif dengan antasida. Bahkan dapat makin buruk dengan meminum alkohol. Berat badan berkurang dan gejala yang mirip dengan malabsorbsi adalah gejala gejala yang sering terjadi pada pankreatitis kronik.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI PANKREATITIS


CT Scan abdomen dapat mengetahui kelainan pada pankreas seperti dilatasi dari duktus. Endoscopi ultrasonograpy dapat juga untuk mendeteksi pankreatitis kronik.

Endoscopic Retrograd Cholangiopancreaticography (ERCP) adalah imaging yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya pankreatitis kronik dengan memperlihatkan gambaran dilatasi dari duktus, batu intraduktal, stiktur, pseudocyst. Magnetic Resonance cholangiopancreaticography (MRCP) dan Endoscopic Ultrasonography (dengan jaringan pankreas) adalah alternatif lain selain ERCP

KOMPLIKASI
Malabsobrsi kobalamin terdapat pada 40 % pasien denagn alkohol induce pankreatitis kronik dan biasanya terdapat bersamaan dengan fibrosis kistik. Pada beberapa pasien terdapat gukosa intoleran, diabetik ketoasidosis, dan koma, tapi hal tersebut jarang terjadi. Efusi yang disebabkan konsentrasi amilase yang berlebihan bisa terdapat pada pleura, pericardial atau ruang peritoneal.

lanjutan.....
Perdarahan gastrointestinal dapat terjadi dikarenakan adanya ulkus peptik, gastritis, pseudocyst yang mengerosi duodenum atau ruptur varises yang disebabkan trombosis vena lienalis dikarenakan adanya proses inflamasi pada cauda pankreas. Ikterus bisa terjadi dikarenakan adanya edema pada kaput pankreas yang mengkompresi kandung empedu atau dengan adanya kolestasis yang menyebabkan inflamasi kronik pada daerah intrapankreas yang dapat menyebabkan penyumbatan kandung empedu.

PENATALAKSANAAN
Non bedah (konservatif) Bedah

TERAPI NON BEDAH


Diet rendah lemak Alkohol tidak diperbolehkan Steatorrhea dapat diobati dengan suplemen pankreas yang memiliki kadar lipase yang besar. Total sekitar 30,000 unit dalam 1 lipase kapsul yang pemberiannya dilakukan sebelum, selama, dan sesudah makan.

Pemberian H2 reseptor antagonis (ranitidin, 150 mg 2 x sehari), atau proton pump inhibitor (omeprazol 20 -60 mg perhari), atau sodium bikarbonat (650 mg sebelum dan sesudah makan), dapat mengurangi kekurangan dari lipase yang disebabkan asam dan mungkin juga dapat mengurangi terjadinya stetorrhea. Pada beberapa kasus pankreatitis alkoholik, atau cystic fibrosis, penggunaan enteric coated microcapsulated preperation dapat memberikan keuntungan.

TERAPI PEMBEDAHAN
Pembedahan diindikasikan untuk pankreatitis kronik dengan persisten pseudocyst, sebagai terapi dari komplikasi Tujuan dari pembedahan :
Eradikasi jika terdapat penyakit pada traktus biliaris, memastikan apakah ada cairan empedu yang mengalir ke duodenum mengeliminasi jika tedapat kelainan berupa obstruksi yang terdapat pada duktus pankreatikus.

Jika terjadi obstruksi pada pada pintu akhir duktus yang terdapat pada duodenum bisa dilakukan tindakan ERCP. Pada beberapa kasus pankreas insufisiensi dan diabetes, subtotal atau total pancreatectomy dapat dipertimbangkan. Endoscopi atau pembedahan dengan drainase dapat dilakukan sebagai indikasi jika terdapat psudocyst > 6 mm. Beberapa studi juga menyarankan bahwa asites pankreas atau pancreaticopleural fistula yang diakibatkan kerapuhan dari duktus pankreatikus dapat dilakukan displacement dengan menggunakan endoskopi menuju ke duktus yang normal dengan menggunakan stent.

Pemecahan batu pada duktus pankreatikus dengan menggunakan metode litotripsi dan metode pemindahan batu dari duktus tersebut dengan menggunakan endoskopi, pankreatic sphincterotomy, atau drainase dari pseudocyst dapat mengurangi terjadinya kesakitan. Untuk pasien dengan rasa sakit yang sudah kronik, dan duktusnya tidak berdilatasi, maka dapat digunakan blok saraf perkutaneus yang dilakukan dengan bantuan CT Scan atau Endoscopic Ultrasonography, yang dapat mengurangi rasa nyeri pada 50 % pasien.

thank you