Anda di halaman 1dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

DRAFT

Diterima di Tahap Tahun Pertama FTTM, FTTM Nomor Registrasi Petunjuk : 13102089 : Periksa data yang ada pada cetakan ini. Perbaiki langsung pada halaman ini jika ada kesalahan, dengan cara mencoret dan menulis data yang benar. Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.

INFORMASI DIRI Nama Lengkap Nama Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Status Sipil Warga Negara Status Tempat Tinggal Sumber Biaya Instansi Beasiswa Tahun Beasiswa Kemampuan Komputer ALAMAT Alamat di Bandung Telepon Alamat Darurat Telepon Darurat : [] , [] , : 085747719574, ekstensi (---) : [] , [] , : , ekstensi (---) : : : : : : : : : : : : : : Dian Esti Irmawati Dian Esti Irmawati 14 Agustus 1995 CILACAP, [016] Kab Cilacap, [33] Jawa Tengah [2] Perempuan [2] A [1] Islam [1] Belum Menikah [062] Indonesia [] [] [] --[1] Biasa

INFORMASI ORANG TUA Nama Ibu Kandung Nama Ayah Kandung Anak ke Penghasilan PENANGGUNG JAWAB Nama Alamat Telepon Penghasilan Hubungan Pendidikan Pekerjaan Instansi Pangkat Jabatan INFORMASI LAIN : Kartono : Jalan Raya Jeruklegi RT 02 RW V [016] Kab Cilacap, [33] Jawa Tengah, 53252 : : : : : : : : 085867449092, ekstensi (---) Rp 0 [01] AYAH KANDUNG [04] Tamat SMTA [01] Pegawai Negeri Sipil [99] LAIN-LAIN [02] GOLONGAN II [99] LAIN-LAIN : : : : Tursini Kartono 3 dari 5 anak Rp 0

10/06/2013 21:52:52 WIB | dian.esti | Halaman 1 dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG


REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU

DRAFT

Tahun Ijazah Jumlah Nilai UN No Ijazah SMA

: 2013 : 54.5 dari 6 Mata Pelajaran : belum ada

_________, ________________

Dian Esti Irmawati

10/06/2013 21:52:52 WIB | dian.esti | Halaman 2 dari 2