Anda di halaman 1dari 22

Parameter Hemodinamik sebagai Panduan Terapi Cairan Paul E.

Marik, MD, FCCM, FCCP Authors and Disclosures Posted: 05/09/2011 !rans"usion Alter !rans"usion 112. ' 2010 (lack)ell Pu*lishin+ Abstrak dan Pendahuluan Penentuan ,olu-e intra,askular secara klinis *isa -en.adi san+at sulit /ada /asien 0an+ sakit kritis dan cedera serta /asien 0an+ -en.alani o/erasi *esar. 1al ini -en.adi /ro*le-atis karena /e-*erian cairan dian++a/ se*a+ai lan+kah /erta-a dala-elakukan resusitasi he-odina-ik /ada /asien 0an+ tidak sta*il. 2a-un, *e*era/a /enelitian telah -enun.ukkan *ah)a han0a sekitar 503 dari /asien den+an he-odina-ik 0an+ tidak sta*il di 4C5 dan ruan+ o/erasi -eres/on /e-asukan cairan. !ekanan /en+isian .antun+ ter-asuk tekanan ,ena sentral dan tekanan oklusi arteri /aru secara tradisional telah di+unakan se*a+ai /anduan -ana.e-en cairan. 2a-un, /enelitian 0an+ dilakukan sela-a $0 tahun terakhir telah -enun.ukkan *ah)a tekanan /en+isian .antun+ tidak da/at -e-/rediksi res/on cairan. 6ela-a dekade terakhir se.u-lah /enelitian -ela/orkan *ah)a telah -en++unakan /enilaian interaksi .antun+& /aru sela-a ,entilasi -ekanik untuk -enilai res/on cairan. 6ecara khusus, ,ariasi tekanan nadi *erasal dari analisis *entuk +elo-*an+ arteri, ,ariasi stroke ,olu-e 0an+ *erasal dari analisis kontur detak .antun+ dan ,ariasi a-/litudo dari *entuk +elo-*an+ plethysmographic oksi-eter detak .antun+ telah ter*ukti san+at res/onsi" terhada/ /rediksi cairan. 7alau/un hasil akhir&diastolik area ,entrikel kiri 0an+ ditentukan den+an /e-eriksaan ekokardio+ra"i transoeso/"a+eal -eru/akan ukuran preload 0an+ le*ih akurat di*andin+kan den+an tekanan ,ena sentral atau tekanan oklusi arteri /aru, hal terse*ut tidak da/at -e-/rediksi res/on cairan -au/un indeks dina-is. !ulisan ini -e-*ahas tentan+ e,olusi dan akurasi dari -etode /enilaian res/on cairan /ada /asien di 4C5 dan ruan+ o/erasi. Pendahuluan Meski/un adan0a /er*aikan den+an resusitasi dan /era)atan su/orti", dis"un+si or+an 0an+ /ro+resi" da/at ter.adi /ada se*a+ian *esar /asien den+an /en0akit akut 1 Med. 2010 11#$%:102&

0an+ -en+anca- .i)a dan /ada /asien 0an+ -en.alani o/erasi *esar. !elah din0atakan *ah)a sindro- dis"un+si -ulti&or+an /ada sakit 0an+ kritis -eru/akan konsekuensi dari hi/oksia .arin+an karena /roses /en+iri-an oksi+en 0an+ tidak -e-adai, serta serin+ di/er*uruk den+an cedera -ikrosirkulasi dan /enin+katan ke*utuhan -eta*olik .arin+an. 1al ini *isa le*ih di/er/arah oleh hi/oksia sito/atik karena dis"un+si -itokondria. Data 0an+ -uncul -enun.ukkan *ah)a /e-*erian resusitasi a+resi" secara dini /ada /asien 0an+ sakit kritis da/at -e-*atasi #dan/atau -e-*alikkan hi/oksia .arin+an% /erke-*an+an dari ke+a+alan or+an dan -enin+katkan hasiln0a. Dalase*uah /enelitian landmark, 8i,ers dkk. -enun.ukkan *ah)a /rotokol tera/i 0an+ diarahkan /ada tu.uan a)al da/at -en+uran+i ter.adin0a +a+al or+an dan -enin+katkan kelan+sun+an hidu/ /ada /asien 0an+ -en+ala-i se/sis *erat dan s0ok se/tik. De-ikian /ula, den+an -en+o/ti-alkan cardiac output /ada /asien 0an+ -en.alani o/erasi *esar akan da/at -en+uran+i ko-/likasi /ascao/erasi dan )aktu /era)atan. !era/i cairan dian++a/ se*a+ai lan+kah /erta-a /ada resusitasi *an0ak /asien 0an+ -en+ala-i hi/otensi dan s0ok. 1i/o,ole-ia 0an+ tidak dikoreksi, 0an+ dise*a*kan karena /e-*erian in"us o*at ,aso/ressor 0an+ tidak te/at, da/at -enin+katkan hi/o/er"usi or+an dan iske-ia. 2a-un, resusitasi cairan 0an+ terlalu *erle*ihan dikaitkan den+an /enin+katan ko-/likasi, /enin+katan )aktu /era)atan di 4C5 dan ru-ah sakit dan /enin+katan .u-lah ke-atian. 9an+kah /erta-a dala- -ana.e-en he-odina-ik /ada /asien kritis adalah -enentukan kecuku/an /er"usi .arin+an/or+an. 7alau/un tanda&tanda s0ok -un+kin .elas /ada /asien terse*ut dan hi/o/er"usi su*klinis -un+kin le*ih sa-ar #lihat !a*el 1%. 2a-un harus dicatat, *ah)a /enin+katan curah .antun+//en0a-/aian oksi+en /ada /asien den+an /er"usi or+an 0an+ -e-adai tidak -e-*erikan tu.uan 0an+ *er-an"aat. Me-an+, /enelitian di -asa la-/au telah -enun.ukkan *ah)a /enar+etan /ara-eter he-odina-ik 0an+ 'supra-normal: -un+kin akan *er*aha0a. Pada /asien den+an indeks resusitasi cairan /ada /er"usi .arin+an 0an+ tidak -e-adai u-u-n0a dian++a/ se*a+ai lan+kah /erta-a /ada resusitasi. 2a-un, dari /enelitian klinis secara konsisten telah -enun.ukkan *ah)a han0a sekitar 503 dari /asien sakit kritis den+an he-odina-ik tidak sta*il 0an+ res/onsi" ,olu-en0a. ;leh karena itu, resusitasi /ada /asien 0an+ sakit kritis -e-erlukan /enilaian 0an+ akurat terhada/ status ,olu-e intra,askular /asien #preload .antun+% dan ke-a-/uan untuk -e-/rediksi res/on he-odina-ik setelah /e-asukan cairan #res/on ,olu-e%. 2

Penurunan ,olu-e intra,askular akan -en0e*a*kan /enurunan stroke ,olu-e, 0an+ a)aln0a terko-/ensasi den+an /enin+katan den0ut .antun+ sehin++a da/at -e-/ertahankan cardiac out/ut #<C = >E ? FC%. 2a-un, den+an /enurunan ,olu-e 0an+ le*ih lan.ut dari cardiac out/ut ke-udian tekanan darah .u+a akan -enurun. 1al ini dikaitkan den+an /enurunan /er"usi or+an. Pada le,el or+an, -ekanis-e autore+ulasi lokal -e-ainkan /eran dala- u/a0a untuk -e-/ertahankan /er"usi .arin+an. Penurunan /er"usi +in.al *iasan0a -en0e*a*kan dilatasi /ada arteriol a"eren +lo-erulus dan konstriksi /ada arteriola e"eren +lo-erulus sehin++a tekanan hidrostatik ka/iler +lo-erulus dan la.u "iltrasi +lo-erulus teta/ konstan. 2a-un, /enurunan tekanan /er"usi +in.al di *a)ah kisaran autore+ulasi #tekanan arteri rata&rata @A0 --1+ AD59!;6% -en+arah /ada /enurunan -endadak dari la.u "iltrasi +lo-erulus dan out/ut urin #oli+uria%. Pada oran+ tua dan /ada /asien den+an /en0akit 0an+ -e-/en+aruhi inte+ritas arteriol a"eren, tin+kat le*ih rendah dari hi/otensi da/at -en0e*a*kan /enurunan "un+si +in.al dan oli+uria. 7alau/un /en0akit +in.al /ri-er dan o*struksi saluran ke-ih da/at -en0e*a*kan oli+uria, de/lesi ,olu-e intra,askular den+an hi/o/er"usi +in.al -eru/akan /en0e*a* terserin+ dari oli+uria /ada /raktek klinisn0a. Aki*at lain dari de/lesi ,olu-e intra,askular ter-asuk urin konsentrat, hi/otensi /ostural, takikardia dan ekstre-itas 0an+ din+in #lihat !a*el 1%. Tabel 1. Indeks Klinis Kecukupan Perfusi Jaringan/ rgan B !ekanan arteri rata&rata o !ekanan /er"usi sere*ral dan a*do-inal B ;ut/ut 5rin B Mentation B Pen+isian ke-*ali /e-*uluh ka/iler #Capillary refill) B Per"usi/*intik Culit B Ekstre-itas din+in #dan lutut din+in% B Cadar laktat darah B /1, (E dan 1C;$ arteri B 6aturasi oksi+en ,ena ca-/uran 6-,;2 #atau 6c,;2% B /C;2,ena ca-/uran B /C;2Darin+an B ;ksi+enasi .arin+an otot ran+ka #6t;2% $

Preload /alin+ *aik dide"inisikan se*a+ai ,olu-e akhir diastolik ,entrikel kiri #9>ED>%. Menurut /rinsi/ Frank&6tarlin+ /reload akan -enin+katkan stroke ,olu-e ,entrikel kiri sa-/ai /reload -enin+kat o/ti-al, dica/ai /ada titik -ana stroke ,olu-e teta/ relati" konstan #lihat <a-*ar 1%. Preload 0an+ o/ti-al terse*ut terkait den+an keadaan overlap -aksi-al dari -io"i*ril aktin&-0osin. Pentin+ untuk dicatat *ah)a dala- .antun+ 0an+ sehat ikatan aktin&-0osin tidak da/at terle/as dan karenan0a tidak ada /er+erakan -enurun /ada kur,a Frank&6tarlin+. 6etelah ,entrikel kiri *er"un+si dekat den+an *a+ian EdatarE dari kur,a Frank&6tarlin+, /e-asukan cairan -e-iliki /en+aruh 0an+ kecil terhada/ out/ut .antun+ dan han0a *er+una untuk -enin+katkan ede-a .arin+an dan untuk -en+e-*an+kan ter.adin0a hi/oksia .arin+an. Dala- kondisi "isiolo+is nor-al, kedua ,entrikel *eker.a /ada *a+ian 0an+ -enan.ak /ada kur,a Frank&6tarlin+. Mekanis-e ini -en0ediakan cadan+an "un+sional /ada .antun+ dalasituasi stres akut. Pada oran+ nor-al, /enin+katan /reload #den+an /e-*erian ,olu-e% akan -en0e*a*kan /enin+katan 0an+ si+ni"ikan /ada stroke ,olu-e. 6e*alikn0a, han0a sekitar 503 dari /asien 0an+ -en+ala-i ke+a+alan sirkulasi 0an+ akan -eres/on /e-asukan cairan. 6elan.utn0a, se*a+ai hasil dari /e-enuhan dan "un+si ,entrikel kiri 0an+ *eru*ah, /osisi /asien akut /ada kur,a Frank&6tarlin+&n0a tidak da/at di/rediksi dari keadaan /reload -ereka #9>ED>% sa.a. ;leh karena itu, /ada /asien 0an+ sakit kritis tidak han0a /entin+ untuk -enentukan /reloadn0a #9>ED>% sa.a, teta/i .u+a res/on cairan dari /asien terse*ut, 0aitu a/akah stroke ,olu-e atau cardiac out/ut /asien terse*ut akan -enin+katkan den+an /e-*erian cairan #0aitu -e-iliki cardiac out/ut 0an+ *isa direkrut%. 6ecara *ersa-aan, /entin+ untuk -enentukan kesei-*an+an dari keseluruhan cairan /asien dan le*ih khusus la+i /ada ,olu-e cairan interstisial #,olu-e ruan+ keti+a%. Pada /asien den+an ,olu-e cairan interstisial 0an+ -enin+kat -un+kin le*ih te/at untuk -enin+katkan cardiac out/ut den+an -en++unakan o*at& o*atan ,asoakti" dari/ada den+an /e-*erian *olus cairan sa.a #lihat 5kuran o,erload ,olu-e%. Figure 1. The relationship between preload and stroke volume (Frank !tarling principle)"

!kuran "Tetap" dari #olume Intra$ascular Tekanan #ena %entral !ekanan ,ena sentral #C>P% serin+ di+unakan se*a+ai /anduan dala-ana.e-en cairan. Me-an+, dua sur,ei dari intensi,is/ahli anestesi Ero/a -ela/orkan *ah)a le*ih dari 903 -ereka -en++unakan C>P untuk -e-andu dala- -ana.e-en cairan. 6e*uah sur,ei di Canada *aru&*aru ini -ela/orkan *ah)a 903 dari /ara intensi,is -en++unakan C>P untuk -e-antau resusitasi cairan /ada /asien 0an+ -en+ala-i s0ok se/tik. Dasar /en++unaan C>P untuk -e-andu -ana.e-en cairan *erasal dari do+-a *ah)a C>P da/at -encer-inkan keadaan ,olu-e intra,askular, secara khusus telah *an0ak di0akini *ah)a /asien den+an C>P 0an+ rendah ,olu-en0a telah *erkuran+, se-entara /asien den+an C>P 0an+ tin++i ,olu-en0a -en+ala-i overload. 6elan.utn0a, aturan E5 &2 E0an+ di/o/ulerkan /ada tahun 19A0 -asih *an0ak di+unakan saat ini untuk -e-andu tera/i cairan. Menurut aturan ini, /eru*ahan C>P setelah /e-asukan cairan di+unakan se*a+ai /anduan untuk -e-utuskan -ana.e-en cairan *erikutn0a. Interpretasi dari Tes Pemasukan Cairan 5

Penin+katan C>P: -enin+kat se*esar G5, hentikan /e-*erian cairan /enin+katan C>P se*esar 2 H 5, tun++u sela-a 10 -enit 6etelah 10 -enit (erikan ,olu-e 0an+ le*ih rendah dan /erhatikan tun++u, .ika C>P G 2 /enin+katan C>P @2, lan.utkan /e-*erian cairan. Aturan IA&$: di+unakan ketika telah dite-/atkann0a arteri /aru. C>P da/at -en++a-*arkan keadaan tekanan darah di dala- ,ena ka,a torakalis 0an+ dekat den+an atriu- kanan .antun+. C>P -eru/akan standar /erkiraan 0an+ *aik dari tekanan atriu- kanan, 0an+ -eru/akan /enentu uta-a dari /en+isian ,entrikel kanan. ;leh karena itu telah diasu-sikan *ah)a C>P -eru/akan indikator 0an+ *aik dari /reload ,entrikel kanan. 6elan.utn0a, se/erti stroke ,olu-e ,entrikel kanan kiri 0an+ -enentukan /en+isian ,entrikel, C>P diasu-sikan -en.adi suatu ukuran tidak lan+sun+ dari /reload ,entrikel kiri. 2a-un, karena adan0a /eru*ahan /ada tonus ,ena, tekanan intratoraks #tekanan akhir eks/irasi /ositi", dll%, /e-enuhan ,entrikel kiri dan kanan dan +eo-etri 0an+ ter.adi /ada /asien sakit kritis, terda/at sedikit kaitan antara C>P dan ,olu-e akhir diastolik ,entrikel kanan. 6elan.utn0a, ,olu-e akhir diastolik ,entrikel kanan -un+kin tidak -encer-inkan /osisi /asien /ada kur,a Frank&6tarlin+ dan karena itu .u+a tidak /ada cadan+an /reload /asien terse*ut. Ca-i -elakukan suatu tin.auan siste-atis untuk -enilai tentan+ nilai C>P untuk -e-andu -ana.e-en cairan. Ca-i -en+identi"ikasi li-a /enelitian 0an+ -e-*andin+kan C>P den+an ,olu-e darah sirkulasi terukur, se-entara 19 /enelitian -enentukan hu*un+an antara C>P/delta&C>P den+an /eru*ahan kiner.a .antun+ setelah /e-asukan cairan. Coe"isien korelasi 0an+ terku-/ul antara C>P dan ,olu-e darah terukur adalah se*esar 0,1J #953 C4 0,0$&0,2K%. Coe"isien korelasi 0an+ terku-/ul antara C>P dasar dan /eru*ahan indeks stroke/indeks cardiac adalah se*esar 0,1K #953 C4 0,0K&0,2K%. Area di *a)ah kur,a receiver operator characteristic #8;C% 0an+ terku-/ul adalah se*esar 0,5J #953 C4 0,51&0,J1%. Corelasi antara delta&C>P dan /eru*ahan indeks stroke/indeks cardiac adalah se*esar 0,11 #953 C4 0,015&0,21%. 1asil dari tin.auan siste-atis ini .elas -enun.ukkan *ah)a tidak ada hu*un+an antara C>P den+an ,olu-e darah sirkulasi, *ah)a C>P -eru/akan indikator 0an+ kuran+ *aik dari /reload ,entrikel kiri dan kanan dan *ah)a C>P tidak da/at -e-/rediksikan res/on cairan. (erdasarkan hasil ini ka-i /erca0a *ah)a C>P seharusn0a tidak la+i -en.adi alat ukur rutin di 4C5, ruan+ o/erasi atau ka-ar darurat. J

Tekanan

klusi Arteri Pulmonalis

6e.ak di/erkenalkann0a kateter arteri /ul-onal ha-/ir $0 tahun lalu tekanan oklusi arteri /ul-onalis #PA;P% dian++a/ -en.adi indikator dari /reload ,entrikel kiri 0an+ ,alid dan da/at diandalkan. 2a-un, itu tidak la-a setelah di/erkenalkann0a kateter arteri /ul-onalis, *an0ak hasil /enelitian 0an+ -ulai -enun.ukkan *ah)a PA;P terse*ut kuran+ -ere"leksikan keadaan /reload. Penelitian ter*aru .elas -enun.ukkan *ah)a PA;P -eru/akan /rediktor 0an+ kuran+ *aik dari /reload dan res/on ,olu-e. PA;P -e-iliki *an0ak keter*atasan /ada C>P. PA;P adalah suatu ukuran dari tekanan akhir diastolik ,entrikel kiri dan *ukan dari 9>ED> atau/un /reload 9>. Pen++unaan nilai PA;P untuk -en+ukur /reload ,entrikel kiri akan -en+asu-sikan suatu hu*un+an lan+sun+ antara tekanan akhir diastolik ,entrikel kiri den+an 9>ED>. Cur,a tekanan&,olu-e ini, 0an+ -en++a-*arkan /e-enuhan ,entrikel kiri, *iasan0a *er*entuk -elen+kun+. 6elan.utn0a, /eru*ahan dari /e-enuhan ,entrikel kiri akan -en++eser kur,a tekanan&,olu-e terse*ut. Faktor&"aktor 0an+ -en+u*ah /e-enuhan ,entrikel kiri da/at *eru/a /reload ,entrikel kiri, a"terload ,entrikel kiri, -assa ,entrikel kiri dan kekakuan serat ,entrikel. 4ske-ia -iokard, se/sis, dia*etes, o*esitas, /enuaan, takikardia 0an+ *erkelan.utan, dialisis, kardio/le+ia serta "aktor&"aktor lainn0a, da/at -en+u*ah tin+kat kekakuan serat -iokard. 6elain itu, kur,a tekanan&,olu-e ,entrikel kiri di/en+aruhi oleh tin+kat /en+isian ,entrikel kanan. 6e*a+ai-ana kedua ,entrikel terse*ut secara "isik di+a*un+kan oleh se/tuinter,entrikularis dan oleh e"ek /en+ha-*atan dari /erikardiu-, kur,a tekanan&,olu-e akhir&diastolik /ada kedua ,entrikel ter+antun+ /ada ,olu-e diastolik ,entrikel lainn0a. 6elan.utn0a, PA;P di/en+aruhi oleh tekanan #u$tacardiac, teruta-a .ika di+unakan tekanan eks/irasi akhir 0an+ /ositi". Area Akhir&'iastolik #entrikel kiri Transesophageal echocardiography #trans+astric, ta-/ilan mid-papillary short a$is% telah di+unakan untuk -enilai di-ensi dari ,entrikel kiri /ada /asien 0an+ -en.alani ,entilasi -ekanis. Area akhir diastolik ,entrikel kiri #9>EDA% telah ter*ukti *erkorelasi *aik den+an ,olu-e darah intrathoraks #4!(>% -au/un den+an ,olu-e akhir diastolik +lo*al #<ED>%, serta den+an 9>ED> 0an+ diukur den+an scintography. 5kuran dia-eter akhir diastolik se*esar @25 -- dan 9>EDA se*esar @55 c-2 A

di+unakan untuk -endia+nosa ter.adin0a hi/o,ole-ia. 7alau/un se.u-lah /enelitian telah -ene-ukan *ah)a 9>EDA -en.adi /rediktor 0an+ *aik dari res/on cairan, na-un /enelitian lain telah +a+al untuk -ere/likasi te-uan terse*ut. 1arus diakui *ah)a 9>EDA 0an+ kecil tidak selalu -encer-inkan adan0a /enurunan ,olu-e intra,askular. >olu-e 9> 0an+ kecil da/at dilihat /ada adan0a /e-*atasan /en+isian 0an+ dise*a*kan karena tin+kat /e-enuhan ,entrikel 0an+ -enurun #hi/ertro"i, iske-ia%, cor pulmonale akut Ldis"un+si ,entrikel kanan #8>% akutM dan /en0akit /erikardiu-. ;leh karena itu, -eski/un 9>EDA -un+kin -eru/akan suatu ukuran 0an+ akurat dari /reload, /reload tidak selalu diter.e-ahkan se*a+ai suatu res/on /reload. 6elain 9>EDA 0an+ -enurun, o*literasi sistolik dari ka,itas 9> telah di+unakan se*a+ai tanda dari /reload 0an+ -enurun. 2a-un, o*literasi ka,itas akhir& sistolik 9> tidak selalu -enun.ukkan adan0a /enurunan /en+isian ,entrikel kiri. Ceter*atasan 0an+ uta-a dari echocardiography adalah *ah)a alat ini -en0ediakan suatu snapshot dari "un+si ,entrikel /ada /eriode )aktu tun++al. (aru&*aru ini, telah dike-*an+kan suatu /e-eriksaan EC< transeso/ha+eal sekali /akai 0an+ -e-un+kinkan dilakukann0a /e-antauan terus -enerus terhada/ "un+si 9> #ClariT%%& 'maCor& (niondale& )*& (!+%. !eknolo+i terse*ut -e-un+kinkan dilakukann0a /e-antauan ,olu-e dan "un+si 9> dari )aktu ke )aktu, 0an+ -e-un+kinkan dokter untuk -enentukan res/on terhada/ *er*a+ai inter,ensi tera/i. 'iameter #ena Ka$a Inferior Dia-eter dari ,ena ca,a in"erior #4>C% 0an+ -asuk /ada atriu- kanan da/at diukur den+an alat ekokardio+ra"i su*costal. !er.adin0a kola/s 4>C dian++a/ -eru/akan indikasi untuk dilakukan /en+uran+an ,olu-e )alau/un 4>C 0an+ -en+e-*an+ -encer-inkan tekanan atriu- kanan 0an+ tin++i. 6e.u-lah /enulis telah -enun.ukkan *ah)a di-ensi dari 4>C akhir diastolik rata&rata *erkorelasi den+an tekanan atriu- kanan rata&rata *aik /ada /asien 0an+ *erna/as s/ontan -au/un 0an+ -enda/atkan ,entilasi -ekanis. ;leh karena itu, /en+ukuran dia-eter 4>C -eru/akan indikator tidak lan+sun+ dari C>P dan terkait den+an se+ala keter*atasan dari /en+ukuran C>P. Indeks IT(# dan Indeks )*'#

!er-odilusi trans/ul-onal 0an+ -en++unakan indikator tun++al #*olus din+in% adalah suatu teknik -ini-al in,asi" 0an+ -e-un+kinkan untuk -en+hitun+ cardiac output #siste- /e-antauan PiCC;, ,ulsion Medical !ystems, Munich, Der-an%. !eknik ter-odilusi trans/ul-onal -e-erlukan /en++unaan ter-odilusi khusus 0an+ u.un+n0a terhu*un+ den+an kateter arteri #*iasan0a dite-/atkan di arteri "e-oralis%, 0an+ -en+ukur /eru*ahan suhu setelah di*erikan in.eksi *olus +ara- din+in -elalui ,ena sentral #di leher%. Analisis -ate-atis dari kur,a ter-odilusi trans/ul-onal -e-un+kinkan untuk -en+hitun+ indeks 4!(> serta ,olu-e darah 0an+ terkandun+ di dala- kee-/at *ilik .antun+, 0an+ dise*ut indeks <ED> #<ED>4%. 7alau/un <ED>4 da/at -e-*erikan /erkiraan 0an+ *aik dari ,olu-e intra,askular dan /reload, teta/i indeks terse*ut -e-iliki keter*atasan 0an+ sa-a se/erti 9>EDA #diukur den+an EC< transeso/ha+eal% dala- -e-/rediksi res/on ,olu-e.

Indeks 'inamis dari #olume Intra$ascular 6ela-a dekade terakhir se.u-lah /enelitian telah -ela/orkan dilakukann0a /e-antauan interaksi .antun+&/aru sela-a ,entilasi -ekanik untuk -enilai res/on cairan. 6ecara khusus, ,ariasi dari tekanan nadi #PP>% 0an+ *erasal dari analisis +elo-*an+ arteri, ,ariasi stroke ,olu-e #6>>% 0an+ *erasal dari analisis kontur detak .antun+ dan ,ariasi a-/litudo dari +elo-*an+ /leth0s-o+ra/hic oksi-eter /ulsasi telah ter*ukti san+at /redikti" terhada/ res/on cairan. %## dan PP# Prinsi/&/rinsi/ dari PP> #dan 6>>% didasarkan /ada "isiolo+i sederhana #lihat <a-*ar 2%. >entilasi tekanan /ositi" 0an+ inter-iten akan -en0e*a*kan /eru*ahan siklik /ada kondisi /e-uatan ,entrikel kiri dan kanan. 4nsu"lasi -ekanik akan -enurunkan /reload dan -enin+katkan a"terload /ada 8>. Penurunan /reload 8> dise*a*kan oleh /enurunan +radien tekanan *alik ,ena 0an+ terkait den+an /enin+katan ins/irasi /ada tekanan /leura. Penin+katan a"terload 8> *erkaitan den+an /enin+katan ins/irasi /ada tekanan trans/ul-onal. Penurunan /reload 8> dan /enin+katan a"terload 8>, keduan0a -en+aki*atkan /enurunan stroke ,olu-e 8>, 0an+ *erada /ada keadaan -ini-al /ada akhir /eriode ins/irasi. Penurunan ins/irasi /ada e.eksi 8> akan -en0e*a*kan /enurunan /en+isian 9> setelah "ase la-*at dari dua atau ti+a detakan 9

.antun+ karena )aktu transit darah /aru 0an+ la-a. Dadi /enurunan /reload 9> da/at -en0e*a*kan /enurunan stroke ,olu-e 9>, 0an+ ter.adi -ini-al sela-a /eriode eks/irasi. Peru*ahan siklik /ada stroke ,olu-e 8> dan 9> ter.adi le*ih *esar ketika ,entrikel *eker.a /ada *a+ian cura- dari/ada *a+ian datar dari kur,a Frank&6tarlin+ #lihat <a-*ar 1 dan $%. ;leh karena itu, *esarn0a /eru*ahan res/irasi /ada stroke ,olu-e 9> adalah suatu indikator dari keter+antun+an /reload *i,entrikular. Figure 2. -emodynamic effects of mechanical ventilation" The cyclic changes in left ventricle (./) stroke volume are mainly related to the e$piratory decrease in ./ preload because of the inspiratory decrease in right ventricle (0/) filling" 0eproduced with permission from Critical Care1Current !cience .td"23

Ca-i telah -elakukan se*uah tin.auan siste-atis untuk -enentukan keakuratan dari PP> dan 6>> untuk -e-/rediksi res/on ,olu-e. Dua /uluh se-*ilan /enelitian klinis di-asukkan dala- -eta&analisis ini. Ca-i telah -enun.ukkan *ah)a PP> dan 6>> 0an+ diukur sela-a dilakukann0a ,entilasi -ekanis den+an ,olu-e terkontrol serta di/rediksi den+an tin+kat akurasi 0an+ tin++i #-asin+&-asin+ 8;C 0,9F, dan 0,KF% /asien terse*ut se/ertin0a -enan++a/i /e-asukan cairan serta stroke ,olu-en0a terlihat cenderun+ -enin+kat. 6ensiti,itas, s/esi"isitas dan rasio odds dia+nostikn0a -asin+&-asin+ 0,K9, 0,KK dan 59,KJ untuk PP> dan 0,K2, 0,KJ dan 2A,$F untuk 6>>. 2ilai /redikti" di/ertahankan /ada /asien 0an+ "un+si 9>&n0a kuran+. 6elan.utn0a, den+an konsistensi 0an+ luar *iasa /enelitian ini -ela/orkan suatu a-*an+ PP> / 6>> se*esar 123 &1$3. Dala- /enelitian ini, daerah di *a)ah kur,a 8;C adalah se*esar 10

0,55 /ada indeks C>P, 0,5J /ada indeks <ED>4 dan 0,JF /ada indeks 9>EDA #lihat !a*el 2%. Da0a tarik 0an+ *esar /ada /en++unaan PP> / 6>> se*a+ai suatu /enanda dari res/on ,olu-e adalah *ah)a hal ini da/at -e-/rediksi secara dina-is /osisi seoran+ /asien /ada kur,a !tarling&n0a dan hal ini tidak ter+antun+ /ada "un+si dan /e-enuhan ,entrikel serta tekanan dan -ekanik /aru #lihat <a-*ar $%. 6elain itu, teknolo+i ini relati" sederhana *aik dala- konse/ -au/un dala- /elaksanaan dan hal ini kondusi" untuk di+unakan untuk -e-antau *aik di ruan+ o/erasi -au/un 4C5. Pada /enelitian 9o/es dan rekann0a -enun.ukkan *ah)a o/ti-asi dari cardiac out/ut *erdasarkan PP> sela-a /elaksanaan o/erasi 0an+ *eresiko tin++i secara si+ni"ikan da/at -en+uran+i .u-lah ko-/likasi /asca o/erasi serta la-an0a /era)atan di 4C5 dan ru-ah sakit.

Figure 3. +rterial waveform analysis during positive pressure ventilation predicts an individual patients' position on their !tarling curve and allows optimi4ation of cardiac performance" !//& stroke volume variation" 1arus dia/resiasikan *ah)a *aik arit-ia dan akti,itas /erna/asan s/ontan akan -en0e*a*kan kesalahan /e-aha-an tentan+ ,ariasi /erna/asan /ada tekanan nadi/ stroke ,olu-e. 6elan.utn0a, untuk setia/ kondisi /reload 0an+ s/esi"ik, PP>/6>> akan *er,ariasi sesuai den+an ,olu-e tidal. 8euter dan rekan&rekann0a -enun.ukkan adan0a hu*un+an linear antara ,olu-e tidal dan 6>>. De (acker dan rekan&rekann0a telah -en+e,aluasi /en+aruh ,olu-e tidal terhada/ ke-a-/uan PP> untuk -e-/rediksi res/on cairan. Para /enulis terse*ut -ela/orkan *ah)a PP> adalah /rediktor res/on 11

cairan 0an+ da/at diandalkan han0a ketika ,olu-e tidal setidakn0a se*esar K -9/k+. 5ntuk keakuratan, re/rodukti"itas dan konsistensi ka-i -en0arankan *ah)a ,olu-e tidal se*aikn0a ditin+katkan -en.adi K&10 -9/k+ *erat *adan ideal se*elu- dan setelah dilakukan /e-asukan cairan. (entuk +elo-*an+ plethysmographic oksi-eter detak .antun+ *er*eda dari +elo-*an+ tekanan arteri den+an -en+ukur ,olu-e di*andin+kan dari/ada /eru*ahan tekanan *aik /ada /e-*uluh arteri -au/un ,ena. 6e*a+ai suatu /erluasan dari analisis tekanan nadi sela-a ,entilasi -ekanik, /eru*ahan dina-is /ada /uncak dan a-/litudo +elo-*an+ plethysmographic oksi-eter /ulsasi telah di+unakan untuk -e-/rediksi res/on cairan. Peru*ahan dina-is dari +elo-*an+ /leth0s-o+ra/hic den+an ,entilasi tekanan /ositi" telah -enun.ukkan adan0a korelasi dan kesesuaian 0an+ si+ni"ikan den+an PP>, dan secara akurat akan -e-/rediksi res/on cairan *aik di ruan+an o/erasi -au/un di 4C5. 5,leth variabilitas inde$' (,/') -eru/akan suatu ukuran oto-atis dari /eru*ahan dina-is /ada indeks /er"usi 0an+ ter.adi sela-a siklus /erna/asan #Masi-o Cor/oration, 4r,ine, CA, 56A%. 4ndeks /er"usi adalah sin0al /ulsati" in"ra-erah 0an+ diindeks terhada/ sin0al non&/ulsati" dan -encer-inkan a-/litudo +elo-*an+ oksi-eter /ulsasi. P>4 san+at *erkorelasi den+an ,ariasi induksi /erna/asan dala*entuk +elo-*an+ plethysmographic dan tekanan arteri serta da/at -e-/rediksi res/on cairan non&in,asi" /ada /asien 0an+ di*erikan ,entilasi -ekanis. !eknik&teknik oksi-etri ini -un+kin akan *er+una untuk -e-antau res/on cairan di 4C5 dan /ada /asien *edah 0an+ tidak -e-iliki kateter arteri insitu. Perubahan dinamis pada Arus Kecepatan Aliran Aorta / %toke #olume +ang 'inilai dengan *kokardiografi Peru*ahan tin+kat res/irasi /ada kece/atan aliran aorta dan stroke ,olu-e da/at dinilai den+an EC< Do//ler. Den+an -en+an++a/ *ah)a dia-eter anulus aorta adalah konstan sela-a siklus /erna/asan, /eru*ahan aliran darah aorta akan da/at -encer-inkan adan0a /eru*ahan stroke ,olu-e 9>. Feissel dan kole+an0a -enun.ukkan *ah)a /eru*ahan tin+kat res/irasi /ada kece/atan darah aorta akan da/at -e-/rediksi res/on cairan /ada /asien 0an+ di*erikan ,entilasi -ekanis. Dala/enelitian ini indeks 9>EDA terse*ut tidak -a-/u -e-/rediksi res/on cairan. 2a-un, 7iesenack dan rekan&rekannn0a tidak da/at -ere/likasi te-uan ini. 12

#entilasi Tekanan Positif +ang ,en+ebabkan Perubahan 'iameter #ena ka$a Peru*ahan siklik /ada dia-eter ,ena ka,a su/erior #6>C% dan ,ena ka,a in"erior #4>C% 0an+ diukur den+an ekokardio+ra"i telah di+unakan untuk -e-/rediksi res/on cairan. (ar*ier dkk serta Feissel dkk -enun.ukkan *ah)a indeks distensi*ilitas dari 4>C, 0an+ -en++a-*arkan /enin+katan dia-eter 4>C /ada saat ins/irasi #,entilasi -ekanik%, -a-/u -e-/rediksi res/on cairan. !eknik ini -e-iliki se.u-lah keter*atasan, ter-asuk "akta *ah)a /e-asan+an EC< su*kostal -un+kin sulit dilakukan /ada /asien 0an+ -en+ala-i o*esitas dan /asien 0an+ telah -en+ala-i o/erasi la/aroto-i. 6elan.utn0a, /eru*ahan dia-eter 4>C di/en+aruhi oleh tekanan intra&a*do-en #4AP%, 0an+ -e-*uat teknik ini tidak da/at diandalkan /ada /asien den+an tin+kat 4AP tin++i. >ieillard&(aron dkk telah -enun.ukkan *ah)a indeks kola/si*ilitas dari 6>C san+atla+ /redikti" terhada/ res/on ,olu-e. 4ndeks kola/si*ilitas 6>C dian++a/ le*ih da/at diandalkan dari/ada indeks distensi*ilitas 4>C dala- -e-/rediksi res/on cairan. Cele-ahan uta-a dari teknik ini adalah *ah)a 6>C han0a da/at di,isualisasikan den+an *aik -en++unakan EC< transeso/ha+eal dan teknik ini tidak kondusi" untuk tindakan /e-antauan terus -enerus. 4ndeks dina-is dari res/on ,olu-e 0an+ telah di*ahas di atas ter+antun+ /ada /eru*ahan siklik /ada tekanan intrathoraks 0an+ dise*a*kan oleh ,entilasi tekanan /ositi" dan tidak *erlaku untuk /asien 0an+ *erna/as s/ontan. 2a-un, /eru*ahan /ada kece/atan aliran aorta dan stroke ,olu-e 0an+ dise*a*kan oleh /enin+katan leg /asi" /ada /asien non&,entilasi telah -enun.ukkan *ah)a *isa -e-/rediksi res/on ,olu-e. De-ikian /ula, Deler-e dkk -enun.ukkan adan0a /eru*ahan a-/litudo dari +elo-*an+ plethysmographic oksi-eter /ulsasi sela-a /enin+katan leg /asi" /ada /asien 0an+ *erna/as s/ontan. !eknik ini -un+kin *er+una dala- /enilaian res/on cairan dala- /erna/asan s/ontan /asien.

!kuran #olume

$erload

Data terakhir den+an .elas -enun.ukkan *ah)a /ada /asien 0an+ sakit kritis dan cedera /e-*erian cairan resusitasi *erle*ihan den+an kesei-*an+an cairan /ositi" 0an+ teraku-ulasi terkait den+an hasil klinis 0an+ le*ih *uruk. Data dari kelo-/ok /enelitian A8D62et -enun.ukkan *ah)a kesei-*an+an cairan ku-ulati" /ada hari kee-/at 1$

/enelitian san+at /redikti" terhada/ tin+kat ke-atian di ru-ah sakit serta terhada/ hari *e*asn0a /asien dari ,entilator dan /era)atan di 4C5. Pada kelo-/ok /asien 0an+h -en+ala-i cedera /aru akut sekunder sa-/ai s0ok se/tik Mur/h0 dkk -enun.ukkan *ah)a strate+i -ana.e-en cairan 0an+ -encaku/ resusitasi cairan a)al 0an+ adekuat #dala- J .a- /erta-a% diikuti den+an strate+i -ana.e-en cairan akhir 0an+ konser,ati" #*ahkan&/ada kesei-*an+an cairan 0an+ ne+ati" /ada setidakn0a 2 hari sela-a A hari /en+o*atan /erta-a% terkait den+an adan0a /er*aikan /ada /asien. Peru*ahan dina-is /ada tekanan nadi, stroke ,olu-e atau indeks /er"usi #P>4% *ersa-aan den+an /enilaian EC< /ada "un+si dan ukuran 9> akan -e-*erikan in"or-asi 0an+ *er+una untuk -enilai /reload dan res/on /reload. 2a-un teknik ini tidak *isa di+unakan untuk -endeteksi dan -en+ukur .u-lah dari kele*ihan cairan. De-ikian /ula, C>P dan PA;P kuran+ da/at -en+ukur status ,olu-e dan tidak da/at diandalkan untuk -endeteksi kele*ihan ,olu-e. (e*era/a oran+ *er/enda/at *ah)a /asien akan -eneri-a resusitasi ,olu-e sa-/ai -ereka -en+e-*an+kan ede-a /aru #-enun.ukkan *ah)a Etan+ki telah /enuhE% /enda/at ini .elas -eru/akan /rosedur 0an+ *er*aha0a. 6elain itu, tanda&tanda radio+ra"i dan klinis dari ede-a /aru serta *ukti klinis anasarka -eru/akan tanda&tanda akhir dari kele*ihan ,olu-e dan titik akhir 0an+ *uruk dari /elaksanaan resusitasi cairan. %$travascular lung water #E>97% se*a+ai-ana da/at ditentukan den+an /e-eriksaan ter-odilusi trans/ul-onal dan /e-antauan 4AP adalah dua teknik 0an+ da/at E-en+ukurE ,olu-e cairan interstisial #ede-a .arin+an% dan da/at -e-*antu dala- /enilaian kele*ihan ,olu-e.

*#-. E>97 da/at dihitun+ dari /enurunan /er+erakan #indikator disi/asi% /ada kur,a ter-odilusi trans/ul-onal. !eknik ini telah ter*ukti da/at -e-*andin+kan den+an *aik 0aitu den+an dilakukann0a teknik dilusi indikator +anda dan -etode +ra,i-etri e?&,i,o. 6elan.utn0a, teknik ini da/at -endeteksi /enin+katan kecil #103 &203% dari cairan /aru&/aru. 2ilai Enor-alE E>97 dila/orkan adalah se*esar 5&A -l/k+, den+an nilai se*esar $0 -l / k+ sela-a ede-a /aru 0an+ /arah. Dala- se*uah /enelitian 0an+ -enarik, 6akka dkk -ene-ukan *ah)a an+ka ke-atian /ada /asien 4C5 den+an E>97G 15 -l / k+ adalah sekitar J53, sedan+kan an+ka ke-atian /ada /asien den+an E>97 @10 -9 / k+ se*esar adalah $$3. E>97 telah ditun.ukkan -en.adi suatu 1F

indikator 0an+ akurat dari ke/arahan cedera /aru&/aru dan indikator /ro+nostik 0an+ da/at diandalkan /ada /asien den+an cedera /aru&/aru akut 0an+ dise*a*kan oleh se/sis. E>97 harus ditentukan indeksn0a *erdasarkan *erat *adan ideal *ukan den+an *erat *adan 0an+ se*enarn0a. 6an+at -un+kin /ada dokter 0an+ -en++unakan /en+ukuran E>97 se*a+ai /anduan tera/i cairan akan da/at -en+uran+i kesei-*an+an cairan /ositi" ku-ulati", durasi ,entilasi -ekanis dan tentun0a .u+a hasil akhir /asien. 6elan.utn0a, den+an -en+ikuti secara dina-is /reload dan res/on /reload /asien *ersa-aan den+an E>97&n0a, akan -e-un+kinkan dokter untuk -enentukan /reload o/ti-al /ada /asien terse*ut #lihat <a-*ar F%.

4AP adalah tekanan 0an+ terse-*un0i dala- ron++a /erut. 6orld !ociety of the +bdominal Compartment !yndrome #htt/://))).)sacs.or+% *aru&*aru ini -e-*uat standar outline de"inisi konsensus untuk /en+ukuran 4AP serta kriteria dia+nostik untuk hi/ertensi intra&a*do-en #4A1%. Menurut /edo-an konsensus 4A1 dide"inisikan se*a+ai 4AP 0an+ se*esar N 12 --1+ dan sindro- ko-/arte-en /erut se*a+ai 4AP 0an+ diatas 20 --1+ den+an adan0a tanda dis"un+si/ke+a+alan or+an. !ekanan /er"usi a*do-inal adalah /rediktor 0an+ le*ih akurat dari /er"usi ,iseral #MAP&4AP% den+an tar+et 0an+ *erada di atas J0 --1+ *erkaitan den+an kelan+sun+an hidu/ 0an+ *aik. Faktor risiko uta-a untuk ter.adin0a 4A1 ter-asuk /e-*edahan/trau-a /erut,

15

resusitasi ,olu-e cairan tin++i #G$500 -9/2F .a-%, trans"usi darah -asi" #G10 units/2F .a-%, luka *akar 0an+ *esar, ileus, kerusakan /ada la/aroto-i terkontrol, +a+al hati den+an asites, /ankreatitis *erat dan trans/lantasi hati. 4AP harus diukur /ada se-ua E/asien 0an+ *erisikoE den+an /en+ukuran *erulan+ /ada /asien 0an+ -en+ala-i 4A1 dan kerusakan klinis *erikutn0a. Pada /asien den+an /enin+katan 4AP ,olu-e resusitasi harus di*atasi den+an u/a0a untuk -enca/ai suatu kesei-*an+an cairan 0an+ ne+ati". Kesimpulan (erdasarkan kesederhanaan, akurasi, dan ketersediaann0a se*a+ai alat /e-antauan terus -enerus, /e-antauan dina-is terhada/ tekanan nadi, stroke ,olu-e dan +elo-*an+ plethysmographic oksi-eter /ulsasi akan -en.adi -etode 0an+ ideal *a+i /elaksanaan titrasi resusitasi cairan /ada /asien sakit kritis 0an+ -en.alani ,entilasi -ekanis. Metode %chocardiographic ,entrikel akan untuk -enilai "un+si dan ukuran indeks dina-is dari -elen+ka/i in"or-asi 0an+ di/eroleh den+an

res/on cairan terse*ut. Pen+ukuran E>97 dan 4AP -un+kin *er+una untuk -ence+ah overload ,olu-e. Data ini harus diinte/retasikan ke dala- konteks kondisi klinis /asien serta /ara-eter lainn0a ter-asuk ront+en dada, Pa;2/Fi;2, out/ut urine, "un+si +in.al dan kesei-*an+an cairan ku-ulati". C>P dan PA;P tidak la+i di+unakan dalasiste- /e-antauan he-odina-ik -odern. /eferences 1. 4nce C, 6inaasa//el M. Microcirculator0 o?0+enation and shuntin+ in se/sis and shock. Crit Care Med 1999 2A: 1$J9HAA. 2. (eal A9, Cerra F(. Multi/le or+an "ailure s0ndro-e in the 1990Es: s0ste-ic in"la--ator0 res/onse and or+an d0s"unction. 7+M+ 199F 2A1: 22JH$$. $. Fink MP. (ench&to&*edside re,ie): c0to/athic h0/o?ia. Crit Care 2002 J: F91H9. F. Fink MP. C0to/athic h0/o?ia. 4s o?0+en use i-/aired in se/sis as a result o" an acOuired intrinsic deran+e-ent in cellular res/irationP Crit Care Clin 2002 1K: 1J5HA5. 5. 9e,0 MM, Macias 79, 8ussell DA, et al. Failure to i-/ro,e durin+ the "irst da0 o" thera/0 is /redicti,e o" 2K&da0 -ortalit0 in se,ere se/sis. Chest 200F 12F#6u//l.%: 1206. J. 8i,ers E, 2+u0en (, 1a,stad 6, et al. Earl0 +oal&directed thera/0 in the treat-ent o" se,ere se/sis and se/tic shock. ) %ngl 7 Med 2001 $F5: 1$JKHAA.

1J

A. 9o/es M8, ;li,eira MA, Pereira >;, et al. <oal&directed "luid -ana+e-ent *ased on /ulse /ressure ,ariation -onitorin+ durin+ hi+h&risk sur+er0: a /ilot rando-iQed controlled trial. Crit Care 200A 11: 8100. K. Muraka)a C, Co*a0ashi A. E""ects o" ,aso/ressors on renal tissue +as tensions durin+ he-orrha+ic shock in do+s. Crit Care Med 19KK 1J: AK9H92. 9. >incent D9, 6akr R, 6/run+ C9, et al. 6e/sis in Euro/ean intensi,e care units: results o" the 6;AP stud0. Crit Care Med 200J $F: $FFH5$. 10. !he A8D62et <rou/. Co-/arison o" t)o "luid&-ana+e-ent strate+ies in acute lun+ in.ur0. ) %ngl 7 Med 200J $5F: 25JFHA5. 11. 1a0es MA, !i--ins AC, Rau E, et al. Ele,ation o" s0ste-ic o?0+en deli,er0 in the treat-ent o" criticall0 ill /atients. ) %ngl 7 Med 199F $$0: 1A1AH22. 12. <attinoni 9, (raQQi 9, Pelosi P, et al. A trial o" +oal&oriented he-od0na-ic thera/0 in criticall0 ill /atients. ) %ngl 7Med 1995 $$$: 1025H$2. 1$. Marik PE, Ca,allaQQi 8, >asu !, et al. D0na-ic chan+es in arterial )a,e"orderi,ed ,aria*les and "luid res/onsi,eness in -echanicall0 ,entilated /atients. A s0ste-atic re,ie) o" the literature. CritCare Med 2009 $A: 2JF2HA. 1F. (raun)ald E, 6onnen*lick E1, 8oss D. Mechanis-s o" cardiac contraction and rela?ation. 4n: (raun)ald E #ed.%.-eart8isease. 7.(.6aunders Co-/an0: Philadel/hia, PA, 19KK, //. $K$HF25. 15. 2i?on D>, Murra0 8<, 9eonard PD, et al. E""ect o" lar+e ,ariations in /reload on le"t ,entricular characteristics in nor-al su*.ects. Circulation 19K2 J5: J9KHA0$. 1J. Michard F, !e*oul D9. Predictin+ "luid res/onsi,eness in 4C5 /atients: a critical anal0sis o" the e,idence. Chest 2002 121: 2000HK. 1A. (oldt D, 9enQ M, Cu-le (, et al. >olu-e re/lace-ent strate+ies on intensi,e care units: results "ro- a /ostal sur,e0. 'ntensive Care Med 199K 2F: 1FAH51. 1K. Castru/ M, Marke)itQ A, 6/ies C, et al. Current /ractice o" he-od0na-ic -onitorin+ and ,aso/ressor and inotro/ic thera/0 in /ost&o/erati,e cardiac sur+er0 /atients in <er-an0: results "ro- a /ostal sur,e0. +cta +naesthesiol !cand 200A 51: $FAH5K. 19. Mc4nt0re 9A, 1e*ert PC, Fer+usson D, et al. A sur,e0 o" Canadian intensi,istsE resuscitation /ractices in earl0 se/tic shock. Crit Care 200A 11: 8AF. 20. 7eil M1, 1ennin+ 8D. 2e) conce/ts in the dia+nosis and "luid treat-ent o" circulator0 shock. !hirteenth annual (ecton, Dickinson and Co-/an0 ;scar 6ch)idetsk0 Me-orial 9ecture. +nesth +nalg 19A9 5K: 12FH$2. 21. Marik PE, (ara- M, >ahid (. Does the central ,enous /ressure /redict "luid res/osi,enessP A s0ste-atic re,ie) o" the literature and the tale o" se,en -ares. Chest 200K 1$F: 1A2HK.

1A

22. ;s-an D, 8idel C, 8a0 P, et al. Cardiac "illin+ /ressures are not a//ro/riate to /redict he-od0na-ic res/onse to ,olu-e challen+e. Crit Care Med 200A $5: JFHK. 2$. Michard F, (oussat 6, Che-la D, et al. 8elation *et)een res/irator0 chan+es in arterial /ulse /ressure and "luid res/onsi,eness in se/tic /atients )ith acute circulator0 "ailure. +m 7 0espir Crit Care Med 2000 1J2: 1$FHK. 2F. 1o"er CC, Furrer 9, Matter&Ensner 6, et al. >olu-etric /reload -easure-ent *0 ther-odilution: a co-/arison )ith transoeso/ha+eal echocardio+ra/h0. 9r 7 +naesth 2005 9F: AFKH55. 25. 1inder F, Poelaert D4, 6ch-idt C, et al. Assess-ent o" cardio,ascular ,olu-e status *0 transoeso/ha+eal echocardio+ra/h0 and d0e dilution durin+ cardiac sur+er0. %ur 7 +naesthesiol 199K 15: J$$HF0. 2J. 5r*ano)icQ D1, 6ha*aan MD, Cohen 21, et al. Co-/arison o" transeso/ha+eal echocardio+ra/hic and scinti+ra/hic esti-ates o" le"t ,entricular end&diastolic ,olu-e inde? and e.ection "raction in /ateints "ollo)in+ coronar0 arter0 *0/ass +ra"tin+. +nesthesiology 1990 A2: J0AH12. 2A. Cle-ents FM, 1ar/ole D1, Suill !, et al. Esti-ation o" le"t ,entricular ,olu-e and e.ection "raction *0 t)o&di-ensional transoeso/ha+eal echocardio+ra/h0: co-/arison o" short a?is i-a+in+ and si-ultaneous radionuclide an+io+ra/h0. 9r 7 +naesth 1990 JF: $$1HJ. 2K. 80an !, (ur)ash 4, 9u D, et al. !he a+ree-ent *et)een ,entricular ,olu-es and e.ection "raction *0 transeso/ha+eal echocardio+ra/h0 or a co-*ined radionuclear and ther-odilution techniOue in /atients a"ter coronar0 arter0 sur+er0. 7 Cardiothorac /asc +nesth 199J 10: $2$HK. 29. 6u*ra-ania- (, !al-or D. Echocardio+ra/h0 "or -ana+e-ent o" h0/otension in the intensi,e care unit. Crit Care Med 200A $5: 6F01HA. $0. Preis-an 6, Co+an 6, (erkenstadt 1, et al. Predictin+ "luid res/onsi,eness in /atients under+oin+ cardiac sur+er0: "unctional hae-od0na-ic /ara-eters includin+ the 8es/irator0 60stolic >ariation !est and static /reload indicators. 9r 7 +naesth 2005 95: AFJH55. $1. !a,ernier (, Makhotine ;, 9e*u""e <, et al. 60stolic /ressure ,ariation as a +uide to "luid thera/0 in /atients )ith se/sis&induced h0/otension. +nesthesiology 199K K9: 1$1$H21. $2. 8euter DA, Fel*in+er !7, 6ch-idt C, et al. 6troke ,olu-e ,ariations "or assess-ent o" cardiac res/onsi,eness to ,olu-e loadin+ in -echanicall0 ,entilated /atients a"ter cardiac sur+er0. 'ntensive Care Med 2002 2K: $92HK. $$. Charron C, Fessen-e0er C, Cosson C, et al. !he in"luence o" tidal ,olu-e on the d0na-ic ,aria*les o" "luid res/onsi,eness in criticall0 ill /atients. +nesth +nalg 200J 102: 1511H1A.

1K

$F. 6olus&(i+uenet 1, Fle0"el M, !a,ernier (, et al. 2on&in,asi,e /rediction o" "luid res/onsi,eness durin+ -a.or he/atic sur+er0. 9r 7 +naesth 200J 9A: K0KH1J. $5. Feissel M, Michard F, Man+in 4, et al. 8es/irator0 chan+es in aortic *lood ,elocit0 as an indicator o" "luid res/onsi,eness in ,entilated /atients )ith se/tic shock. Chest 2001 119: KJAHA$. $J. !ousi+nant CP, 7alsh F, MaQer CD. !he use o" transeso/ha+eal echocardio+ra/h0 "or /reload assess-ent in criticall0 ill /atients. +nesth +nalg 2000 90: $51H5. $A. 8e? 6, (rose 6, MetQelder 6, et al. Prediction o" "luid res/onsi,eness in /atients durin+ cardiac sur+er0. 9r 7 +naesth 200F 9$: AK2HK. $K. 1o"er CC, Muller 6M, Furrer 9, et al. 6troke ,olu-e and /ulse /ressure ,ariation "or /rediction o" "luid res/onsi,eness in /atients under+oin+ o""&/u-/ coronar0 arter0 *0/ass +ra"tin+. Chest 2005 12K: KFKH5F. $9. (elloni 9, Pisano A, 2atale A, et al. Assess-ent o" "luid&res/onsi,eness /ara-eters "or o""&/u-/ coronar0 arter0 *0/ass sur+er0: a co-/arison a-on+ 9iDC;, transeso/ha+eal echocardio+ra/h0, and /ul-onar0 arter0 catheter. 7 Cardiothorac /asc +nesth 200K 22: 2F$HK. F0. 9ee D1, Ci- D!, Roon 6T, et al. E,aluation o" corrected "lo) ti-e in oeso/ha+eal Do//ler as a /redictor o" "luid res/onsi,eness. 9r 7 +naesth 200A 99: $F$HK. F1. 9eun+ DM, 9e,ine E1. 9e"t ,entricular end&s0stolic ca,it0 o*literation as an esti-ate o" intrao/erati,e h0/o,ole-ia. +nesthesiology 199F K1: 1102H9. F2. MintQ <6, Cotler M2, Parr0 78, et al. 8eal&ti-e in"erior ,ena ca,al ultrasono+ra/h0: nor-al and a*nor-al "indin+s and its use in assessin+ ri+ht&heart "unction. Circulation 19K1 JF: 101KH25. F$. Due D, Chun+ 7, 6chiller 2(. Does in"erior ,ena ca,a siQe /redict ri+ht atrial /ressures in /atients recei,in+ -echanical ,entilationP 7 +m !oc %chocardiogr 1992 5: J1$H19. FF. <enahr A, Mc9uckie A. !rans/ul-onar0 ther-odilution in the criticall0 ill. 9r 7 'ntensive Care 200F 6/rin+: JH10. F5. 7iesenack C, Fie+l C, Ce0ser A, et al. Assess-ent o" "luid res/onsi,eness in -echanicall0 ,entilated cardiac sur+ical /atients. %ur 7 +naesthesiol 2005 22: J5KH J5. FJ. Michard F, !e*oul D9. 5sin+ heart&lun+ interactions to assess "luid res/onsi,eness durin+ -echanical ,entilation.CritCare 2000 F: 2K2H9. FA. !heres 1, (inkau D, 9aule M, et al. Phaserelated chan+es in ri+ht ,entricular cardiac out/ut under ,olu-e&controlled -echanical ,entilation )ith /ositi,e end&e?/irator0 /ressure. Crit Care Med 1999 2A: 95$HK.

19

FK. Marik PE, Ca,allaQQi 8, >asu !, et al. 6troke ,olu-e ,ariation and "luid res/onsi,eness. A s0ste-atic re,ie) o" the literature. Crit Care Med 2009 $A: 2JF2HA. F9. 8euter DA, (a0erlein D, <oe/"ert M6, et al. 4n"luence o" tidal ,olu-e on le"t ,entricular stroke ,olu-e ,ariation -easured *0 /ulse contour anal0sis in -echanicall0 ,entilated /atients. 'ntensiveCare Med 200$ 29: FAJHK0. 50. De (acker D, 1eenen 6, Pia+nerelli M, et al. Pulse /ressure ,ariations to /redict "luid res/onsi,eness: in"luence o" tidal ,olu-e. 'ntensive Care Med 2005 $1: 51AH 2$. 51. Dese**e ;, Cannesson M. 5sin+ ,entilation&induced /leth0s-o+ra/hic ,ariations to o/ti-iQe /atient "luid status.Curr :pin +naesthesiol 200K 21: AA2HK. 52. 2atalini <, 8osano A, !aranto M, et al. Arterial ,ersus /leth0s-o+ra/hic d0na-ic indices to test res/onsi,eness "or testin+ "luid ad-inistration in h0/otensi,e /atients: a clinical trial. +nesth +nalg 200J 10$: 1FAKHKF. 5$. Cannesson M, (esnard C, Durand P<, et al. 8elation *et)een res/irator0 ,ariations in /ulse o?i-etr0 /leth0s-o+ra/hic )a,e"or- a-/litude and arterial /ulse /ressure in ,entilated /atients. Crit Care 2005 9: 85J2HK. 5F. Feissel M, !e*oul D9, Merlani P, et al. Pleth0s-o+ra/hic d0na-ic indices /redict "luid res/onsi,eness in se/tic ,entilated /atients. 'ntensive Care Med 200A $$: 99$H9. 55. Cannesson M, Dese**e ;, 8osa-el P, et al. Pleth ,aria*ilit0 inde? to -onitor the res/irator0 ,ariations in the /ulse o?i-eter /leth0s-o+ra/hic )a,e"or- a-/litude and /redict "luid res/onsi,eness in the o/eratin+ theatre. 9r 7+naesth 200K 101: 200HJ. 5J. Cannesson M, Delanno0 (, Morand A, et al. Does the Pleth ,aria*ilit0 inde? indicate the res/irator0&induced ,ariation in the /leth0s-o+ra- and arterial /ressure )a,e"or-sP +nesth +nalg 200K 10J: 11K9H9F. 5A. (ar*ier C, 9ou*ieres R, 6ch-it C, et al. 8es/irator0 chan+es in in"erior ,ena ca,a dia-eter are hel/"ul in /redictin+ "luid res/onsi,eness in ,entilated se/tic /atients. 'ntensive Care Med 200F $0: 1AF0HJ. 5K. Feissel M, Michard F, Faller DP, et al. !he res/irator0 ,ariation in in"erior ,ena ca,a dia-eter as a +uide to "luid thera/0. 'ntensive Care Med 200F $0: 1K$FHA. 59. >ieillard&(aron A, Au+arde 8, Prin 6, et al. 4n"luence o" su/erior ,ena ca,al Qone condition on c0clic chan+es in ri+ht ,entricular out"lo) durin+ res/irator0 su//ort. +nesthesiology 2001 95: 10K$HK. J0. >ieillard&(aron A, Cher+ui C, 8a*iller A, et al. 6u/erior ,ena ca,al colla/si*ilit0 as a +au+e o" ,olu-e status in ,entilated se/tic /atients. 'ntensive Care Med 200F $0: 1A$FH9.

20

J1. Charron C, Caille >, Dardin F, et al. Echocardio+ra/hic -easure-ent o" "luid res/onsi,eness. Curr :pin Crit Care200J 12: 2F9H5F. J2. MaiQel D, Aira/etian 2, 9orne E, et al. Dia+nosis o" central h0/o,ole-ia *0 usin+ /assi,e le+ raisin+. 'ntensive Care Med 200A $$: 11$$HK. J$. 9a-ia (, ;cha+a,ia A, Monnet U, et al. Echocardio+ra/hic /rediction o" ,olu-e res/onsi,eness in criticall0 ill /atients )ith s/ontaneousl0 *reathin+ acti,it0. 'ntensive Care Med 200A $$: 1125H$2. JF. Deler-e 6, 8enault 8, 9e MR, et al. >ariations in /ulse o?i-etr0 /leth0s-o+ra/hic )a,e"or- a-/litude induced *0 /assi,e le+ raisin+ in s/ontaneousl0 *reathin+ ,olunteers. +m 7 %merg Med 200A 25: J$AHF2. J5. 8osen*er+ A9, Dechert 8E, Park PC, et al. 8e,ie) o" a lar+e clinical series: association o" cu-ulati,e "luid *alance on outco-e in acute lun+ in.ur0: a retros/ecti,e re,ie) o" the A8D6net tidal ,olu-e stud0 cohort. 7 'ntensive Care Med 2009 2F: $5HFJ. JJ. Mur/h0 C>, 6chra-- <E, Dohert0 DA, et al. !he i-/ortance o" "luid -ana+e-ent in acute lun+ in.ur0 secondar0 to se/tic shock. Chest 2009 1$J: 102H9. JA. 1ollen*er+ 6M, Ahrens !6, Annane D, et al. Practice /ara-eters "or he-od0na-ic su//ort o" se/sis in adult /atients: 200F u/date. Crit Care Med 200F $2: 192KHFK. JK. 4sako) 7, 6chuster DP. E?tra,ascular lun+ )ater -easure-ents and he-od0na-ic -onitorin+ in the criticall0 ill: *edside alternati,es to the /ul-onar0 arter0 catheter. +m 7 ,hysiol .ung Cell Mol ,hysiol 200J 291: 111KH$1. J9. Michard F, 6chachtru// A, !oens C. Factors in"luencin+ the esti-ation o" e?tra,ascular lun+ )ater *0 trans/ul-onar0 ther-odilution in criticall0 ill /atients. Crit Care Med 2005 $$: 12F$HA. A0. 8euter DA, Fel*in+er !7, Moerstedt C, et al. 4ntrathoracic *lood ,olu-e inde? -easured *0 ther-odilution "or /reload -onitorin+ a"ter cardiac sur+er0. 7 Cardiothorac /asc +nesth 2002 1J: 191H5. A1. 6akka 6<, 8uhl CC, P"ei""er 5D, et al. Assess-ent o" cardiac /reload and e?tra,ascular lun+ )ater *0 sin+le trans/ul-onar0 ther-odilution. 'ntensive Care Med 2000 2J: 1K0HA. A2. CatQenelson 8, Perel A, (erkenstadt 1, et al. Accurac0 o" trans/ul-onar0 ther-odilution ,ersus +ra,i-etric -easure-ent o" e?tra,ascular lun+ )ater. Crit Care Med 200F $2: 1550HF. A$. FernandeQ&Monde.ar E, 8i,era& FernandeQ 8, <arcia&Del+ado M, et al. 6-all increases in e?tra,ascular lun+ )ater are accuratel0 detected *0 trans/ul-onar0 ther-odilution. 7 Trauma 2005 59: 1F20H$. AF. 6akka 6<, Clein M, 8einhart C, et al. Pro+nostic ,alue o" e?tra,ascular lun+ )ater in criticall0 ill /atients. Chest2002 122: 20K0HJ. 21

A5. Chun+ F!, 9in 6M, 9in 6R, et al. 4-/act o" e?tra,ascular lun+ )ater inde? on outco-es o" se,ere se/sis /atients in a -edical intensi,e care unit. 0espir Med 200K 102: 95JHJ1. AJ. CuQko, >>, Ciro, MR, 6o,ershae, MA, et al. E?tra,ascular lun+ )ater deter-ined )ith sin+le trans/ul-onar0 ther-odilution correlates )ith the se,erit0 o" se/sis&induced acute lun+ in.ur0. Crit Care Med 200J $F: 1JFAH5$. AA. (erko)itQ DM, Danai PA, Eaton 6, et al. Accurate characteriQation o" e?tra,ascular lun+ )ater in acute res/irator0 distress s0ndro-e. Crit Care Med 200K $J: 1K0$H9. AK. Cheatha- M9. 4ntraa*do-inal /ressure -onitorin+ durin+ "luid resuscitation. Curr :pin Crit Care 200K 1F: $2AH$$. A9. Mal*rain M9, Cheatha- M9, Cirk/atrick A, et al. 8esults "ro- the 4nternational Con"erence o" E?/erts on 4ntraa*do-inal 10/ertension and A*do-inal Co-/art-ent 60ndro-e. 4. De"initions. 'ntensive Care Med 200J $2: 1A22H$2.

22