Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari : Nama : .

Tempat/Tgl Lahir : .. Alamat : .. Mengizinkan / Tidak mengizinkan* anak saya untuk mengikuti Persami alal !i alal Pramuka S"P "uhammadiyah "uara Aman pada : ari / Tgl : Sabtu s/d "inggu# $% s/d $& Agustus $'() Tempat : *esa Air Putih Lokasi eks Pabrik +ranit ,e-. Pinang !elapis *emikian surat i.in ini saya buat# untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .#$'() /rang tua/wali

SURAT IZIN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari : Nama : . Tempat/Tgl Lahir : .. Alamat : .. Mengizinkan / Tidak mengizinkan* anak saya untuk mengikuti Persami alal !i alal Pramuka S"P "uhammadiyah "uara Aman pada : ari / Tgl : Sabtu s/d "inggu# $% s/d $& Agustus $'() Tempat : *esa Air Putih Lokasi eks Pabrik +ranit ,e-. Pinang !elapis *emikian surat i.in ini saya buat# untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .#$'() /rang tua/wali

SURAT IZIN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari : Nama : . Tempat/Tgl Lahir : .. Alamat : .. Mengizinkan / Tidak mengizinkan* anak saya untuk mengikuti Persami alal !i alal Pramuka S"P "uhammadiyah "uara Aman pada : ari / Tgl : Sabtu s/d "inggu# $% s/d $& Agustus $'() Tempat : *esa Air Putih Lokasi eks Pabrik +ranit ,e-. Pinang !elapis *emikian surat i.in ini saya buat# untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .#$'() /rang tua/wali