Anda di halaman 1dari 44

No 1 1

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Perfusi jaringan, perubahan, serebral Berhubungan dengan Interupsi aliran darah, gangguan oklusif, hemoragi; vasospasme serebral, edema serebral. Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori Perubahan dalam respons motorik/sensori; gelisah Defisit sensori, bahasa,

Tujuan 4 Mempertahankan Tingkat kesadaran biasanya membaik, fungsi kognitif, dan motorik/sensori Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya tandatanda peningkatan TIK. Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit Mandiri

Intervensi 5

Rasional 6 1. Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/atau pasien harus dipindahkan Ke ruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.

TTD 7

1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.

2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standa

2. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan intelektual, tanda vital

Tujuan

Intervensi

Rasional yang merupakan tanda terjadi trombosis CVS baru

TTD

3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat: Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

3. Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi (karena edema, adanya formasi bekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan.

4. Frekuensi dan irama jantung;

4. Perubahan terutama adanya

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi auskultasi adanya murmur.

Rasional bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disritmia dan ini mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV (seperti stroke setelah IM atau penyakit katup)

TTD

5. Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode apnea sebelah pernapasan hiperventilasi, pernapasan Cheyne Stokes.

5. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan (rujuk padaMK: Trauma

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional Kranioserebral, DK: Pola Napas, tak efektif, risiko tinggi terhadap, hal 277.)

TTD

6. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.

1. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respons terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus (II) dan saraf kranial okulomotor (III).

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 7. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.

Rasional 2. Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi akan dilakukan.

TTD

8. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar (rujuk pada DK: Komunikasi, kerusakan; verbal hal. 298).

3. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunan/peningkatan TIK,

9. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).

4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 10. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodik antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.

Rasional 5. Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus hemoragik/perdarahan lainnya.

TTD

11. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus).

6. Manuver Valsaiva dapat meningkatkan TIK dan besar risiko terjadinya perdarahan.

12. Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang.

7. Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal. Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral yang memerlukan perhatian dan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional intervensi selanjutnya.

TTD

Kolaborasi 13. Berikan oksigen sesuai indikasi. 8. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema. 14. Berikan obat sesuai indikasi: Antikoagulasi, seperti natrium warfarin (Cournadin); heparin, antitrombosit (ASA); dipiridamol (Persantine) 9. Dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan risiko perdarahan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 15. Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Amicar).

Rasional 10. Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.

TTD

16. Antihipertensi.

11. Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab penanganan yang berlebihan meningkatkan risiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penanggulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik.

17. Vasodilatasi perifer, seperti

12. Digunakan untuk memperbaiki

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi siklandelat (Cyclospasmol); papaverin (Pavabid/Vasospan); isoksupresin (Vasodilan).

Rasional sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme

TTD

18. Steroid, deksametason (Decadrone).

13. Penggunaannya koniroversial dalam mengendalikan edema serebral. 14. Dapat digunakan untuk

19. Fenitoin (Dilantin), fenobarbital.

mengontrol kejang dan/atau untuk aktivitas sedatif. Catatan: Fenobarbital memperkuat kerja dari antiepilepsi.

20. Pelunak feses.

15. Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK.

21. Persiapkan untuk pembedahan,

16. Mungkin bermanfaat untuk

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi endarterektomi, bypass mikrovaskuler.

Rasional mengatasi situasi.

TTD

22. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar Dilantin.

17. Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar terapeutik

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Mobilitas Fisik, Kerusakan berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis hipotonik (awal); paralisis spastis. Kerusakan perseptual/kognitif

Tujuan

Intervensi

Rasional 1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang beras digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.

TTD

Mempertahankan posisi 1. Kaji kemampuan secara optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktor, footdrop fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Klasifikasikan melalui skala 0-4. (rujuk pada MK. Trauma Kranioserebral, DK: Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam. kompensasi (telentang, miring), dan sebagainya dan jika Mobilitas Fisik, kerusakan, hal. 282)

2. Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus.

Kemungkinan dibuktikan oleh: Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan/kontrol otot.

Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas

memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.

3. Letakkan pada posisi telungkup Mempertahankan integritas kulit. satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya.

3. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional: tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas.

No 2

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Komunikasi, Kerusakan, Verbal dan/atau Tertulis berhubungan dengan Kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum.

Tujuan Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. Membuat metode komunikasi di mana kebutuhan dapat diekspresikan. Menggunakan sumbersumber dengan tepat Mandiri

Intervensi

Rasional

TTD

1. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkan (afasia sensorik/kerusakan pada area Wernick); mengucapkan kata-kata dengan benar (afasia ekspresif/kerusakan pada area

Kemungkinan dibuktikan oleh: Kerusakan artikulasi; tidak/tidak dapat bicara (disartria) Ketidakmampuan 2. Bedakan antara afasia dengan disartria.

bicara Broca) atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut. 2. Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan untuk bicara, menemukan dan menyebutkankan kata-kata, mengidentifikasi objek; ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ucapan. Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis

Tujuan

Intervensi

Rasional Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan mengintepretasikan simbolsimbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik dan/atau motorik, seperti ketidakmampuan untuk memahami tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara. Seseorang dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral.

TTD

3. Perhatikan kesalahan dalam

3. Pasien mungkin kehilangan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi komunikasi dan berikan umpan balik.

Rasional kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespons sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung dalam ucapannya.

TTD

4. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti "buka mata," "tunjuk ke pintu") ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana. 5. Tunjukkan objek dan minta pasien

4. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensors (afasia sensorik).

5. Melakukan penilaian terhadap

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi untuk menyebutkan nama benda tersebut.

Rasional adanya kerusakan muat (afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya

TTD

6. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti "Sh" atau "Pus"

6. Mengidentifikasi adanya disariria sesuai komponen motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dm mungkin juga tidak disertai afasia motorik.

7. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat

7. Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi yang pendek.

Rasional afasia sensorik dan afasia motorik.

TTD

8. Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien kentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu.

8. Menghilangkan ansietas pasien sehubungan ketidakmampuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi desgan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien tidak dapat menggunakan sistem bel reguler.

9. Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-

9. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi). 10. Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien.

Rasional

TTD

10. Bermanfaat dalam menurunkan frustrasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikasi secara berarti.

11. Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban "ya/tidak," selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respons pasien.

11. Menurunkan kebingungar / ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu. Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional meningkatkan asosiasi ide/kata.

TTD

12. Bicaralah dengan nada normal dan 12. Pasien tidak perlu merusak hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respons. pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah .pasien/menyebabkan kepedihan. Memfokuskan respons dapat mengakibatkan frustrasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk bicara "otomatis," seperti memutarbaiikkan kata, berbicara kasar/kotor. 13. Alurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga. 13. Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

TTD

14. Diskusikan mengenai hal-hal yang 14. Meningkatkan percakapan yang dikenal pasien, seperti pekerjaan, keluarga, dan hobi (kesenangan). bermakna dan memberikan kesempatan untuk keterampilan praktis.

15. Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit; hindari "pembicaraan yang merendahkan" pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang kebanggaan pasien.

15. Kemampuan pasien untuk merasakan harga diri, sebab kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik.

Kolaborasi 16. Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara. 16. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sen sori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.

No 3

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Perubahan Resepsi Sensori berhubungan dengan Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit) Stress psikologis (penyempitan lapang perceptual yang disebabkan oleh ansietas.

Tujuan Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual. Mandiri

Intervensi

Rasional

TTD

1. Lihat kembali proses patologis kondisi individual.

1. Kesadaran akan tipe/daerah yang terkena membantu dalam mengkaji/mengantisipasi defisit spesifik dan perawatan.

Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap defisit hasil

2. Evaluasi adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi (bidang horisontal/vertikal), adanya dipicpia (pandangan ganda).

2. Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dai meningkatkan risiko terjadinya cedera.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang.

3. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. Biarkan lampu menyala; letakkan benda dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal. Tutup

3. Pemberian pengenalan terhadap adanya orang/benda daps membantu masalah persepsi; mencegah pasien dari terkejut. Penutupan mata mungkin dapat

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Perubahan dalam pola perilaku/ respons biasanya terhadap rangsang; respons yang berlebihan. Konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/berpikir kacau. Perubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan/diukur; hipoparestesia; perubahan rasa kecap/penghidu. Ketidakmampuan untuk menyebutkan posisi bagian tubuh

Tujuan

Intervensi mata yang sakit jika perlu.

Rasional menurunkan kebingungan karena adanya pandangan ganda.

TTD

4. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.

4. Menurunkan/ membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap intepretasi lingkungan; menurunkan risiko terjadinya kecelakaan.

5. Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian.

5. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/ posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang menggangu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya trauma.

6. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien

6. Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan (propriosepsi). Ketidakmampuan mengenal/mendekati makna terhadap objek (agnosia visual) Perubahan pola komunikasi. Inkoordinasi motor.

Tujuan

Intervensi suatu benda untuk menyentuh, meraba Biarkan pasien menyentuh dinding/batas-batas yang lainnya.

Rasional persepsi dan intepretasi stimulasi. Membantu pasien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan penggunaan dari daerah yang terpengaruh.

TTD

7. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya tangan yang membahayakan. Rekomendasikan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal. 8. Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh, segmen lingkungan, kehilangan kemampuan untuk mengenali objek yang sebelumnya dikenal/tidak mampu untuk

7. Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan risiko terjadinya trauma.

8. Adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain, meskipun bagian sensori masih tetap normal) dapat mengarah

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi mengenal anggota keluarga.

Rasional pada/mengakibatkan kerusakan unilateral, ketidakmampuan untuk mengenali isyarat lingkungan/makna dari objek tempat umum, tidak mampu mempertimbangkan perawatan diri dan disorientasi atau perilaku yang aneh.

TTD

9. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Buatlah pasien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan, seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan

9. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien untuk mengalami kelalaian sensasi dari pola gerakan normal.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi individu untuk berpakaian / merawat sisi yang sakit ("buta"). 10. Observasi respons perilaku pasien seperti rasa bermusuhan, menangis, afek tidak sesuai, agitasi, halusinasi. (Rujuk DK: Trauma Kranioserebral. DK: Proses Pikir, perubahan, hal. 280.)

Rasional

TTD

10. Respons individu dapat bervariasi tetapi umumnya yang terlihat seperti emosi labil, ambang frustrasi rendah, apatis. dan mungkin juga muncul perilaku impulsif, mempengaruhi perawatan.

11. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.

11. Menurunkan ansietas dan respons emosi yang berlebihan/ kebingungan yang berhubungan de'ngan sensori berlebihan.

12. Bicaradengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek. Pertahankan kontak mata.

12. Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Tindakan ini dapat membantu

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional pasien untuk berkomunikasi.

TTD

13. Lakuan Validasi terdapat persepsi pasien. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf, dan tindakan yang akan dilakukan.

13. Membantu pasien untuk mengidentifikasi ketidak-konsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus dan mungkin menurunkan distorsi persepsi pada realitas.

Kurang Perawatan Diri: [Uraikan] berhubungan dengan : Kerusakan neuromuskuler, penutupan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot. Kerusakan parseptual/kognitif.

Mendemonstrasikan teknik/ perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

Mandiri 1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari. 2. Hindari melakukan sesuatu untuk 1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. 2. Pasien ini mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustrasi, adalah penting bagi

Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.

pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Nyeri/ ketidaknyamanan. Depresi Kemungkinan dibuktikan oleh:. Kerusakan kemampuan melakukan AK$, mis, ketidakmampuan membawa makanan dari piring ke mulut; ketidakmampuan memandikan bagian tubuh, Mengatur suhu air; kerusakan kemampuan untuk memasang/

Tujuan Mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Intervensi

Rasional pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

TTD

3. Sadari perilaku/aktivitas impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan.

3. Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien.

4. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya.

4. Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk diketahui pemberi asuhan yang akan membantu passer konsisten.

5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

5. Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian, dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinyu.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan melepaskan pakaian; kesulitan menyelesaikan tugas toileting.

Tujuan

Intervensi Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada; seperti: 6. Letakkan makanan dan alat-alat lainnya pada sisi pasien yang tidak sakit. 7. Sesuaikan tempat tidur sehingga sisi tubuh pasien yang tidak sakit menghadap ke ruangan dengan sisi yang sakit menghadap ke dinding. 8. Posisikan perabot menjauhi dinding.

Rasional

TTD

6. Pasien akan dapat melihat untuk memakan makanannya

7. Akan dapat melihat jika naik/turun dari tempat tidur, dapat mengobservasi orang yang datang keruangan tersebut.

8. Memberi keamanan ketika pasien bergerak diruangan untuk menurunkan risiko jatuh/terbentur perabot tersebut

9. Gunakan alat bantu pribadi, seperti kombinasi pisau

9. Pasien dapat menangani diri sendiri, meningkatkan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi bercabang, sikat tangkai panjang, tangkai panjang untuk mengambil sesuatu dari lantai; kursi mandi pancuran; kloset duduk yang agak tinggi. 10. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan/atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur/interval waktu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan. 11. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. Kadar makanan yang berserat,

Rasional kemandirian dan harga diri.

TTD

10. Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut, tetapi biasanya dapat mengontrol kembali fungsi perkembangan proses penyembuhan.

11. Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri) membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

Rasional (pengaruh jangka panjang).

TTD

Kolaborasi 12. Berikan obat supositoria dan pelunak feses. 12. Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/ merangsang fungsi defekasi teratur. 13. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi. 13. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus 5 Harga Diri, Gangguan, [uraikan] berhubungan dengan; Perubahan Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan Mandiri 1. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan 1. Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.

Tujuan perubahan yang telah terjadi.

Intervensi ketidakmampuannya.

Rasional mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.

TTD

2. Identifikasi arti dari kehilangan/disfungsi/perubahan pada pasien Kemungkinan dibuktikan oleh: Perubahan aktual dalam struktur dan/atau fungsi. Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran. Respons Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif. 3. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah. 4. Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit ataukah pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut "telah Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.

2. Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan, dilain pihak ada juga orang yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya. 3. Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini. 4. Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu/perasaan negatif terhadap citra tubuh dan kemampuan,

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan verbal/nonverbal terhadap perubahan aktual atau dirasakan. Perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus asa/ tak berdaya. Berfokus pada kekuatan, fungsi, atau penampilan masa lalu. Preokupasi dengan perubahan atau kehilangan. Tidak menyentuh/ melihat pada bagian tubuh yang sakit.

Tujuan mati"

Intervensi

Rasional menandakan perlunya intervensi dan dukungan emosional.

TTD

5. Akui pernyataan perasaan tentang pengingkaran terhadap tubuh; tetap pada kenyataan yang ada tentang realita bahwa pasien masih dapat menggunakan bagian tubuhnya yang tidak sakit dan belajar untuk mengontrol bagian tubuh yang sakit. Gunakan katakala (seperti lemah, sakit, kanankiri) yangg tidak mengasumsikan bahwa bagian tersebut sebagai bagian dari seluruh tubuh. 6. Tekankan keberhasilan yang kecil sekali pun baik menuai penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.

5. Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian tubuh tersebut merupakan suatu bagian yang utuh dari seseorang. Memberikan kesempatan pasien untuk merasakan pengharapannya secara penuh dan mulai menerima keadaan yang dialami saat sekarang ini.

6. Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan dan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional menimbulkan perasaan adanya perkembangan.

TTD

7. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. 8. Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.

7. Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. 8. Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi Catatan: Ini mungkin sangat sulit dan menimbulkan perasaan frustrasi pada keluarga/pemberi asuhan yang tergantung pada derajat ketidakmampuan dan waktu yang diperlukan pasien untuk melakukan aktivitas secara keseluruhan.

9. Berikan dukungan terhadap

9. Mengisyaratkan kemungkinan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi perilaku/usaha seperti peningkatan minat/partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi.

Rasional adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

TTD

10. Berikan penguatan terhadap penggunaan alat-alat adaptif, seperti tongkat untuk berjalan, kancing/ ritsluiting, saku di paha untuk kateter, dan sebagainya.

10. Meningkatkan kemandirian, menurunkan ketergantungan terhadap orang lain untuk memenuhi kebutuhan fisik dai pasien dapat bersosialisasi lebih aktif lagi.

11. Pantau gangguan tidur, meningkatnya kesulitan untuk berkonsentrasi, pernyataan ketidakmampuan untuk mengatasi sesuatu, letargi, dan menarik diri. Kolaborasi 12. Rujuk pada evaluasi

11. Mungkin merupakan indikasi serangan depresi (umumnya setelah adanya pengaruh stroke) yang mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi lanjut.

12. Dapat memudahkan adaptasi

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi neuropsikologis dan/atau konseling sesuai kebutuhan.

Rasional terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/merasa menjadi orang yang produktif

TTD

Menelan, Kerusakan, Risiko Tinggi Terhadap Kerusakan neuromuskuler/ perseptual.

Mendemonstrasikan metode makan

Mandiri 1. Intervensi nutrisi/pilihan rute makan ditentukan ( tor-faktor ini.

tepat 1. Tinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang berat badan secara teratur sesuai kebutuhan.

untuk situasi individual dengan tercegah. Mempertahankan berat aspirasi

Kemungkinan dibuktikan oleh: [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual]

badan yang diinginkan.

Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif, seperti: 2. Bantu pasien dengan mengontrol 2. Menetralkan hiperekstensi,

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan kepala.

Intervensi

Rasional membantu mencegah i dan meningkatkan kemampuan untuk menelan.

TTD

3. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan.

3. Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

4. Stimulasi bibir untuk menutup dan 4. Membantu dalam melatih membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan. 5. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu 5. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan kembali sensors dan meningkatkan kontrol muskuler.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi masukan. 6. Sentuh bagian pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk mengetahui adanya kelemahan lidah 7. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.

Rasional

TTD

6. Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (penting untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah. 7. Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.

8. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil atau tidak perlu mengunyah dan mudah ditelan, contoh: telur, agar-agar, makanan kecil yang lunak lainnya. 9. Anjurkan pasien menggunakan

8. Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

9. Menguatkan otot fasial dan otot

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi sedotan untuk meminum cairan.

Rasional menelan dan menurunkan risiko terjadinya tersedak.

TTD

10. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien. 11. Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk.

10. Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukan. 11. Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan metode alternatif untuk makan.

12. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan kegiatan.

12. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang

Kolaborasi 13. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang

dan meningkatkan napsu makan. 13. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional segala sesuatu melalui mulut.

TTD

Kurang Pengetahuan [Kebutuhan Belajar] mengenal kondisi dan pengobatan berhubungan dengan : Kurang pemajanan Keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat. Tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Berpartisipasi dalam proses belajar.

Mandiri 1. Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensori. 1. Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi/ kompleksitas instruksi.

Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.

2. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu.

2. Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini.

Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.

3. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana/ kemungkinan melakukan kembali aktivitas (termasuk hubungan seksual).

3. Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasi hidup secara "normal." 4. Aktivitas yang dianjurkan, pembatasan, dan kebutuhan obat/ terapi dibuat pada dasar

Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi

4. Tinjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan. Identifikasi cara meneruskan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Pernyataan kesalahan informasi Ketidakakuratan mengikuti Instruksi. Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Tujuan

Intervensi program setelah pulang.

Rasional pendekatan interdisiplin terkoordinasi. Mengikuti cara tersebut merupakan suatu In yang penting pada kemajuan pemulihan/ pencegahan komplikasi.

TTD

5. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

5. Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan berdasarkan pada kebutuhan secara individual.

6. Berikan instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya. 7. Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/ komunikasi tertulis atau catatan yang ada daripada hanya bergantung pada apa yang

6. Memberikan penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.

7. Memberikan bantuan untuk menyokong ingatan dm meningkatkan perbaikan dalam keterampilan daya pikir.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan diingat.

Intervensi

Rasional

TTD

8. Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berpikir. 9. Rekomendasi kan pasien untuk meminta bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan, sesuai kebutuhan.

8. Stimulasi yang beragam dapat memperbesar ganggua proses berpikir. 9. Beberapa pasien (terutama dengan masalah CSV kanan) mungkin mengalami gangguan dalam cara pengambil keputusan yang memanjang dan berperilaku impulsif kehilangan kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang dibuatnya.

10. Identifikasi faktor-faktor risiko secara individual (seperti hipertensi, kegemukan, merokok, aterosklerosis, menggunakan kontrasepsi oral) dan perubahan

10. Meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan risiko kambuh.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi pola hidup yang penting. 11. Identifikasi tanda/ gejala yang memerlukan kontrol secara medis, contoh: perubahan fungsi penglihatan, sensorik, motorik; gangguan respons mental atau perilaku, dan sakit kepala yang hebat. 12. Rujuk pada perencanaan pemulihan/pengawasan perawatan di rumah dengan mengunjungi perawat 13. Identifikasi sumber -number yang ada di masyarakat, seperti Perkumpulan stroke, atau program pendukung lainnya. 14. Rujuk/tegaskan perlunya evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi,

Rasional

TTD

11. Evaluasi dan intervensi dengan cepat menurunkan i terjadinya komplikasi/kehilangan fungsi yang berlanjut

12. Lingkungan rumah mungkin memerlukan evaluasi dan modifikasi untuk memenuhi kebutuhan individu. 13. Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan di rumah dan penyesuaian terhadap kerusakan. 14. Kerja yang baik pada akhirnya diharapkan/meminimalkan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi seperti ahli fisioterapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara.

Rasional adanya gejala sisa atau penurunan neurologis.

TTD