Lucian Miron
Oncology Dept., Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iasi
SUMAR
Semne clinice in cancer locale i sistemice Sindroamele paraneoplazice-semnificaie clinic Principiile diagnosticului in cancer Stadializarea n cancere: sistemul TNM (obiective, principii, rol, importan practic) Markerii tumorali: clasificare, rol, valoare practic Evaluarea preterapeutica- factorii prognostci in cancer-agresor (T), gazda i tratament
anamneza antecedente HC 2. Etapa certificrii diagnosticului de cancer- biopsia examenul HP 3. Stabilirea extensiei bolii stadializare 4. ncadrarea prognostic i stabilirea categoriei terapeutic-obiectivele tratamentului 5. Tratament obiective curativ paliativ 6. Urmrirea posterapeutic depistarea recidivei
I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICA
Diagnosticul reprezint procesul prin care se urmrete stabilirea certitudinii prezenei bolii. Diagnosticul reprezint elementul de baz deoarece permite tratamentul i evaluarea prognostic a pacienilor. Istoricul bolii, examinarea fizic, formularea ipotezelor etio-patogenice, examenele de laborator, studiile imagistice pe localizri, diagnosticul patologic, stadializarea i evaluarea factorilor prognostici reprezint paii procesului diagnostic n oncologie.
Locale directe: tumora adenopatii metastaze indirecte: hemoragice obstructive/compresive perforativ infecios
Adenopatia regional - reprezint cel mai frecvent semn direct ntlnirt la 60-70% din pacienii cu cancer, motivul principal de prezentarea la medic. Adenopatii periferice sunt: limfoamele maligne, cancerele ORL, cancere mamare, bronho-pulmonare, melanoame i cancerele digestive. Metastaza
CANCERUL MAMAR Presented with global enlargement, induration of the skin and peau dorange aspect of right breast (occurred in February 2006, during breast-feeding). HISTORY
no family history of cancers first period: age 13, last period: March 2006; pregnancies: 1 (age 31), abortions: 0 no personal history of relevant diseases/ hospital admissions
DIAGNOSIS March 2006 Oncology admission/ evaluation: ECOG PS 0, no significant complaints Fine needle aspiration biopsy: malignant cytology, with aspects of ductal invasive carcinoma (G3)
Diagnosticul clinic
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mas tumoral mamar palpabil (90%) Adenopatie axilar Asimetrie mamar Modificri cutanate Secreii mamelonare Retacia, invaginarea mamelonului Metastaze la distanta: os, plaman, ficat,
Simptomele cancerului
Suspiciuoss simptoms: Simptome loco-regionale: - Simptome directe: tumors, adenopatii ( 60-70%), metastaze - Simptome Indirecte : hemoragice - hematemeza, melena, rectoragie, hemoptizie, hematurie, metroragie. simptome de compresiune (durere) simptome neurologice (nevralgie, parestezie, tulburari sfincteriene) sindroame infecioase Simptome generale astenie pierderea ponderal / anorexia/ cachexia (SAC) febr prurit deteriorarea strii generale
1. tumori, noduli sau induraii palpabile la nivelul prilor moi; 2. plgi care nu se vindec, tumefacii care nu dispar; 3. modificri ale aspectului unei leziuni cutanate preexistente (nev pigmentar etc.); 4. modificri ale tranzitului intestinal sau urinar; 5. pierderi de snge (hemoragii) non-fiziologice; 6. tulburri progresive/permanente de deglutiie/alimemtaie (disfagie); 7. persistena disfoniei sau tusei, modificarea caracterului tusei la un fumtor
SINDROAMELE
PARANEOPLZICE
Definiie
Sinroamele paraneoplazice (SP, syn = acelai, dromos = cale, para = alturi) sunt un grup heterogen de semne i simptome asociate cu evoluia bolii maligne care nu sunt datorate efectelor fizice directe ale tumorii primare, adenopatiilor sau metastazelor. Sunt semne i simptome care NU reprezint efectul direct al tumorii primare, adenopatiilor sau metastazelor
Importana practic a SP
Recunoaterea SP este important deoarece: pot reprezenta manifestrile precoce a unui neoplasm ocult, recunoaterea SP permite diagnosticul ntr-un stadiu iniial (SP nu sunt dependente de stadiul evolutiv al bolii); pot mima boal metastatic i descurajeaz astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat; complicaiile unui cancer pot fi confundate cu un SP (metastaze, infecii) contribuind la ntrzierea tratamentului; pot fi utilizai ca markeri tumorali pentru a urmri evoluia sub tratament sau pentru a detecta o recidiv; uneori, pot reprezenta o problem clinic semnificativ, care poate deveni uneori chiar letal. SP pot evolua paralel cu boala neoplazic i tratamentul eficace al malignitii poate conduce la dispariia acestor sindroame.
Mecanisme SP
Sindroamele paraneoplazice pot avea urmtoarele mecanisme: tumora elibereaz proteine active biologic sau polipeptide, precursori hormonali, factori de cretere, citokine, prostaglandine, proteine fetale (ACE, AFP) sau imunoglobuline i enzime produse i eliberate de tumor; fenomene autoimune sau producerea de complexe imune i supresie imunologic; producia de receptori ectopici sau sinteza de hormoni biologic inactivi; realizarea unor contacte interzise prin ruperea unor structuri sau bariere anatomice, permind reacii antigenice neadecvate; cauze necunoscute.
Principii diagnostice
Pentru un diagnostic cert de SP, sunt necesare minim 3 din urmtoarele trsturi: diagnostic de excludere scderea nivelului mediatorului biologic secretat, observat dup ndeprtarea sau tratamentul tumorii; demonstrarea existenei unui gradient arterio- venos al concentraiei serice de mediator de-a lungul patului tumoral i concentraia crescut a mediatorului n tumor; demonstrarea sintezei i secreiei hormonului de ctre esutul tumoral in vitro; demonstrarea sintezei mediatorului sau precursorului su de celulele tumorale n cultur; existena unei corelaii temporare ntre mrimea tumorii i nivelele serice ale mediatorului
Hematologic Anemia Leukemoid reactions Thrombocytosis Thrombocytopenia Eosinophilia Pure red cell aplasia Leukoerythroblastosis Disseminated intravascular coagulation Cutaneous Hyperkeratosis Dermatomyositis Acanthosis nigricans Hyperpigmentation Erythema gyratum repens Hypertrichosis lanuginosa acquista Other Nephrotic syndrome Hypouricemia Secretion of vasoactive intestinal peptide with diarrhea Hyperamylasemia Anorexia or cachexia
Sindromul Cushing
Protrotipul unui SP descris in 1928 de Browni Secreia de cantiti de: ACTH: POMC propiomelanocortin ce conine ACTH prin supraproducia oncogenei Diagnosticul se bazeaz pe bilanul hormonal: hipersecreia de glucocorticoizi i mineralocorticoizi (cortizolemie, 17-OH steroizi urinari, cortizol liber urin, 17cetosteroizi urinari) i creterea nivelelor de ACTH. Clinic: obezitate facio-troncular, hirsutism, HTA, diabet zaharat i hiperplazie de suprarenale Msurarea secreiei urinare pe 24 de ore a cortizolului ( cortizol liber urinar) reprezint standardul de aur diagnostic pentru verificarea existenei unei hipercortizolemii endogene. Cancere: CBP non small, small cell lung cancer, tumorile carcinoide, feocromocitomul,neuroblastomul, cancerul tiroidian medular
Sindromul Cushing
Hipocalcemia
Tumorile asociate cu metastaze osoase, cum ar fi de san, de prostata, si cancerul pulmonar poate duce la hipocalcemie. Pacienii cu metastaze osteoblastice si hipocalcemie au crescut de aviditate scheletic pentru calciu, implicnd astfel depunerea rapid a calciului n oase drept cauza a hipocalcemiei. Factorii care contribuie asociate cu hipocalcemie includ deficitul de vitamina D asociaa cu cneoplazia maligne, hipomagneziemie sever, datorit pierderii renale paraneoplazica de magneziu, precum i dezechilibru hormon paratiroidian. Hipocalcemia poate aprea, de asemenea, la pacientii ale caror tumori secreta calcitonina (de exemplu, carcinom medular a tiroidei i, mai rar, cancerul de sn, cancerul colorectal, CPCM, si carcinoide)
Hipercalcemia
Datorata produciei de parathormonului (PTH), parathormon peptid like (PTH-rf), hipercalcemiile paraneoplazice cu sau fr metastaze osoase au devenit cauza principal a hipercalcemiilor maligne atingnd, dup unii autori, 80-90% din totalitatea cazurilor. Hipercalcemia poate fi considerat paraneoplazic doar dac survine ntr-un cancer n absena metastazelor osoase, cu semne biologice de hiperparatiroidism care regreseaz dup tratamentul tumorii i reapare n cazul recidivei. Hipercalcemia datorat metastazelor osoase nu este un sindrom paraneoplazi!. Sunt 4 elemente principale ce difereniaz hipercalcemia tumoral de hipercalcemia prin hiperparatiroidie: alcaloza metabolic; diminuarea nivelului seric de 1,25 - (OH)2 vitamina D; diminuarea osteocalcinei serice; nivele normale sau sczute de PTH (msurate prin dozare radioimunologic) n contrast cu creterea AMP ciclic crescut; dozarea PTH-rf ar facilita diagnosticul diferenial. Hipercalcemia paraneoplazic este ntlnit n majoritatea neoplaziilor, mai ales n: - carcinoamele epidermoide de plmn i sfera ORL, cancerele ovariene; - cancerele tiroidiene; - cancerele de prostat; - cancerele mamare; - hemopatii maligne:mielom multiplu, LMNH, metastaze de carcinom mamar,remal, pulmonar
Eritrocitoza Anemia Granulocitoz > 15 x 10 9 without infection or leukemia Granulocitopenie Eosinophilia i bazofilie Thrombocitoz Thrombocitopenie Thromboflebit Coagulopati Endocardit nebacterian trombotic
Glomerulopatii Leziuni microvasculare - hemolitic-uremic syndrome after use of chemotherapeutics (Mitomycin C) Sindrom nefrotic
Nodules of inflammatory non-Hodgkin lymphoma in the skin, associated with profound paraneoplastic acquired ichthyosis causing an asteatotic eczema pattern.
Thromboangeita obliterans
Erythema gyratum repens as presenting sign of squamous cell carcinoma of lung in smoker.
Manifestri neurologice
Subacute peripheral neuropathy and encephalomyeloneuritis Limbic encephalitis Progressive cerebellar degeneration Paraneoplastic visual loss Opsoclonus - myoclonus Paraneoplastic motor neuron disorders Paraneoplastic peripheral neuropathies Neuromuscular junction disorders Dermatomyositis Movement disorders
Criteriile de definiie ale SP: Diagnostic de cancer; Simptome fr legtur cu aciunea direct a tumorii sau a metastazelor; Absena unei alte cauze non-neoplazice; Paralelism evolutiv. Se atribuie fiecruia cte un 1 punct, stabilindu-se, astfel un scor diagnostic. a. dac scorul obinut este de 4 (scor maxim), diagnosticul de SP este cert; b. dac sunt prezente 3 criterii din cele patru (scor 3), diagnosticul este probabil (n absena criteriului de aciune direct a tumorii); c. dac unul sau dou criterii sunt prezente (scor 1-2) ipoteza unui SP va fi considerat ca posibil;
SP Concluzii practice
Sindroamele paraneoplazice sunt numeroase i variate, frecvent, apariia unui asemenea sindrom este independent de stadiul evolutiv al bolii; din punct de vedere practic, este de multe ori dificil a se afirma caracterul paraneoplazic al unui sindrom. Sindroamele paraneoplazice sunt dificil de diagnosticat dar prezint un interes practic major deoarece permit: depistarea unui cancer ntr-un stadiu precoce, deci curabil; urmrirea evoluiei bolii sub tratament; detectarea eventualelor recidive. n cazul tumorilor maligne incurabile, tratamentul simptomatic al sindroamelor paraneoplazice reprezint cea mai bun alternativ
Examen histologic
Mrimea tumorii
Tip histologic
Citologie lichid pleural, ascit, seroziti; Citologia din brosaj Citologia dup puncia aspirativ cu ac fin (FNA); Biopsia cu ac cu dipozitiv - Core biopsy Biopsie incizionala Examen histologic postchirurgical
Modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare; Modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau aluni); O plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare; hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de snge neobinuit); Un nodul palpabil sau o induraie n sn sau oriunde altundeva; Tulburri permanente de deglutiie
Informaii histologice ______________________________________________________________________ Tip histologic Sursa Exemples ___________________________________________________________________ Carcinoma Epithelial tissue ( adeno or squamous) Adenocarcinoma ( lung, breast, colo-rectal) Sarcoma Connective tissue Osteosarcoma ( bone), liposarcoma (fatty tissue), rhabdomiosarcoma (skletal muscle). Leukemia Hematopoietic cells Acute lymphocitic leukemia, chronic myelocitic leukemia Lymphoma Lymphatic tissue Hodgkins disease, nonHodgkins ___________________________________________________________________
Suspiciunea diagnostic- semne de prezentare II. Certiicarea diagnosticului de cancer biopsie- examen HP III. Stabilirea extensei reale a bolii IV. ncadrarea prognostic i terapeutic - evaluarea preterapeutic V. Tratament activ/paliatv/ de susinere VI. Evaluarea rspunsului la tratament VII. Urmrire i evaluare periodic
I.
BIOMARKERII TUMORALI
Biomarker: definiie
Biomarker:-ul este o caracteristic ce este evaluat i msurat obiectiv ca indicator al unor procese biologice normale, al unor procese patologice sau al unor rspunsuri farmacologice la ointervenia terapeutic.1
1Biomarker
Markerul tumoral
Biomarker:-ul este o caracteristic care pate fi masurata sau evaluata obiectiv ca indicator al unor procese biologice normale, al unor procese patologice sau al unor rspunsuri farmacologice la ointervenia terapeutic.1 Marker diagnostic identific o categorie particulare de boal Marker pronostic- indic riscul rezultatelor adverse independent de tratament Marker predictiv indic rspunsul sau lipsa de rspuns la o intervenie terapeutic specific
2. Relevant
3. Aplicabil
4. Validat
-Metaanaliza; -Studii clinice controlate prospective, cu putere statistic mare, ce au avut ca obiectiv principal testarea utilitii markerului
II
III
IV
Screening
Biomarker
Diagnostic diferenial
AFP, RE,RPg, Her2 Supravegherea recidivei: AFP, LDH, CA 125,CA15.3 Biomarkeri ai biologiei tumorale: Ki 67,
CA 15-3 Mamar, ovarian, pancreatic, colo-rectal CA 125 Ovar, sn, colo-rectal, pancreatic, lung AFP Hepatocellular, ovarian, germ cell CEA Colo-rectal, thyroid, gastric, ovarian, hepatocellular, lung. LDH Germ cell, lung, melanoma PSA Prostate hCG Ovarian, testicular, trophoblstic ( coriocarcinoma) THYROGLOBULIN Thyroid ER, PR Breast Her-2/neu Breast, gastric.
Colon: CEA, CA-19.9 C. Ovarian: CA 125, HE-4 Prostate: PSA Markri germinali: -hCG, AFP, LDH Boala trofolastic: -hCG Plmn: nici unul Melanoma: nici unul
Marker
RE, RP tisular HER2 uPA/ PAI-1 tisular (pt. N0) Expresia genic (Oncotype DX) (N0, RE+) Nici unul (ACE circulant?, CTC?) Nici unul LDH Nici unul
Nivel de eviden
I, II
III
III
Prostat
Tu. Cel. Germinale (b)
Nici unul
AFP, Beta hCG, LDH II-III
Coriocarcinom (f)
Beta hCG
III
Marker
RE HER2 HER2 KRAS mut(wild type) EGFR mut+ ALK + BRAFV600E mut+ Nici unul
Tratament
endocrin trastuzumab, lapatinib trastuzumab cetuximab, panitumumab TKIs (gefitinib, erlotinib) crizotinib vemurafenib
Nivel eviden
I I-II II I-II II III II
Prostat
Nici unul
Receptori estrogeni (RE) Receptori progesteronici (RP) Status Her2/neu - imunohistochimie, FISH, CIS Markerul de proliferare Ki67 > 14%
17
17
IHC
H&E
Southern blot
FISH
> 10 5 - 10 2-5 1
Correlation of HER2/neu Gene Amplification With Overexpression in Frozen and FFPE Tissues
Southern
(DNA) 4.4 kb p185 -
Northern
(mRNA)
Western
(protein)
Frozen Tissue
Slamon D, et al. Science. 1989;244: 707-712.
27%
63%
Press MF, et al. Cancer Res. 1993;53:4960-4970. Press MF, et al. Cancer Res. 1994;54:2771-2777 Press MF, et al. J Clin Oncol. 2002;20:3095-3105.
Positive for HER2 protein expression IHC 3+ (defined as uniform intense membrane staining of > 30% of invasive tumor cells)
Equivocal HER2 gene amplification (patients with HER2/CEP17 ratio 2.0 were eligible for the adjuvant trastuzumab trails)
Luminal B:
Expresia genic in microarray cu analiza expresei genice diferite in cancerul mamar - analyzed by hierarchical clustering using 476 cDNA intrinsic clones set = predictive signature
(A). The cluster dendrogram showing the subtypes of tumors colored as: luminal type A (dark blue); luminal type B (yellow); luminal type C (light blue); normal breastlike (green); basal-like (red); ErbB2+ (pink). (B). The full cluster diagram scaled down. The colored bars on the right represent the inserts presented in C-G. (C). ErbB2 amplicon cluster (D). Novel unknown cluster (E). Basal epithelial cell-enriched cluster (F). Healthy breast-like cluster (G). Luminal epithelial gene cluster containing ER
[Sorlie S, et al. Proc Nat Acad Sci USA 2001]
[Sorie et al. Proc Nat Acad Sci USA 2001]
Diagnostic molecular
Molecular diagnostics in the context of cancer generally refers of analysis of nucleic acid ( DNA or RNA) in patients stamples to detect markers for purpose of diagnosis or prognosis. Most of these markers are aquired during cancer development and restricted to neoplastic cells.
Marker
CA 15-3, CA27.29, ACE, CTC ACE CA 19-9 Nici unul Nici unul CA 125 HE-4
Situaia specific
M LR*, M M (+ imagistica)
LR - Monitorizarea pac. cu boala locoregional, dup trat. primar/ adjuvant, pt. decelarea Prostat PSA LR, M recurenelor asimptomatice Tu. cu celule germinale (b) AFP, Beta hCG, LDH LR, M *recidive / metastaze rezecabile Coriocarcinom (f) pacieni selectai Beta hCG LR, M M - Monitorizarea unor cu boal metastatic
LR, M M (CA125-)
Recomandri
-Nu este util pentru screening. -Determinarea preoperatorie poate fi fcut dac faciliteaz stadializarea i planificarea interveniei. -Determinarea postoperatorie va fi fcut la fiecare 3 luni la pac. st. II-III pentru cel puin 3 ani dup dg., DAC pacientul este candidat pentru chirurgie sau terapie sistemic. -ACE este markerul de elecie pentru monitorizarea CCR metastatic n cursul tratamentului sistemic. Totui, datele existente sunt insuficiente pentru a recomanda utilizarea de rutin a ACE ca singur indicator pentru monitorizarea pacienilor sub tratament. Dac nu avem alte metode simple pentru a obiectiva un rspuns, ACE va fi determinat la nceputul tratamentului. Dou valori crescute peste valoarea iniial sunt suficiente pentru a considera boala n evoluie chiar n absena coroborrii cu datele imagistice. Toi pacienii avnd un CCR metastatic care sunt candidai pentru terapie cu Ac anti-EGFR vor fi testai pentru mutaia K-RAS ntr-un laborator acreditat. Dac se detecteaz mutaia K-RAS n codonii 12-13, atunci pacienii respectivi nu vor beneficia de Ac anti-EGFR.
K-RAS
I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICA II. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI III. STADIALIZARE III. EVALUAREA PRETERAPEUTIC
X- ray thorax (pulmonary/ mediastinal lesions) abdomen (suspected ileus or perforation) bones (first choice in the presence of bone pain) mammography (screening) Angiography Ultrasonography CT (computer tomography) MRI (magnetic resonance imaging) PET (positron emission tomography)
Evaluarea diagnostic
Similar to that of other malignancies: Endoscopy Endoscopic ultrasonography Computed tomography (CT)
essential for evaluating the primary tumor
Examene imagistice
EXAMEN COMPUTER TOMOGRAF (CT) CT best for liver, lymph node and lung disease in liver, triple phase spiral CT needed (3mm slicing) may only pick up necrosis MRI may be better for liver imaging (yet to be proven), but is best for pituitary tumors in MEN1
Ecografia abdominal
Can be useful for large lesions in liver and lymph nodes Can be combined with biopsy If via endoscope, may find pancreatic tumors (insulinomas) at 2 mm Limited role in staging
Imatinib therapy usually changes density of tumor masses in GIST Myxoid degeneration has been seen in the histopathologic samples in clinical trials.
PET-hypermetabolic area
Stadializarea cancerelor
Stadializarea este procesul de stabilire a extensiei anatomice a unei tumori maligne cu includerea pacientului ntr-un grup relativ omogen pentru care tratamentul i prognosticul sunt similare. Stadiul unui cancer este descripia acestuia ( uzual n stadii de la I la IV) a ct de mult s-a extins acest cancer. Stadiul ia adesea n consideraie mrimea tumorii, ct de profund a penetrat, dac a afectat organe adiacente. Stadializarea cancerului este important deoarece stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor predictor pentru supravieuire i tratament, care se schimb frecvent n funcie de stadiu ... ( definiia stadializrii cancerului enunat n enciclopedia Wikipedia). Stadializarea permite simplificarea indicailor terapeutice, contribuie la evaluarea rezultatelor terapeutice, faciliteaz schimbul de informaii i ontribuie la dezvoltareacercetrii n oncologie.
1.
2. Furnizeaz anumite informaii prognostice 3. Ajut clinicianul la evaluarea rezultatelor terapeutice 4. Faciliteaz scimbul de informaii ntre centrele de tratamnnt 5. Contribuie la continuarea cercetrii n cancer 6. Susine activitile de control ale cancerului
3.
4. 5. 6.
stadializate TNM. Sunt desrise cte 2 stadializri pentru fiecare stadializare - clinic cTNM - postoperatorie pTNM Dup evaluarea T,N,M i pT,pN, pM aceste categorii sunt grupate n 4 stadii Cnd sunt dubii cu privire la T,N i M se acord treapta cea mai joas n cazul existenei de tumori primare multiple ntr un organ se stadializeaz tumora cea mai mare. Fiecare stadiu T,N i M este submprit n subgrupe
Definiii T N M
Pentru clasificarea TNM sunt folosite urmtoarele notaii: T tumora primar Tx tumora primar nu poate fi evaluat; T0 nu exist dovada tumorii primare; Tis carcinom in situ; T1, T2, T3, T4 creterea i invazia tumorii primare. N ganglionii regionali Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai; N0 nu exist metastaze ganglionare regionale; N1, N2, N3 invadarea ganglionilor regionali n diferite grade. Not: extensia direct a tumorii primare n ganglionii regionali nu este considerat metastaz limfatic ganglionar. Metastaza n oricare alt ganglion cu excepia celor regionali se consider metastaz la distan. M metastaza la distan Mx metastazele nu pot fi evaluate; M0 nu exist metastaze; M1 metastaze la distan
The combination of the T, and M cathegories results in grouping into stages: I, II, III or IV.
Stage I (T1 N0 M0): Primary tumor is limited to the organ of origin. There is no evidence of nodal or vascular spread. The tumor can usually be removed by surgical resection; long-term survival is from 70% to 90%. Stage II (T2 N1 M0): Primary tumor has spread into surrounding tissue and lymph nodes immediately draining the area of the tumor (first-station lymph nodes). The tumor is operable, but because of local spread, it may not be completely resectable; survival is 45% to 55%. Stage III (T3 N2 M0): Primary tumor is large, with fixation to deeper structures. First-station lymph nodes are involved; they may be more than 3 cm in diameter and fixed to underlying tissues. The tumor is not usually resectable, and part of the tumor mass is left behind; survival is 15% to 25%. Stage IV (T4 N3 M1): Extensive primary tumor (may be more than 10cm in diameter) is present. It has invaded underlying or surrounding tissues. Extensive lymph node involvement has occurred, and there is evidence of distant metastases beyond the tissue of origin of the primary tumor. Survival is under 5%.
Mo Mo Mo Mo
Stadiul IIB
Stadiul IIIA
Mo
T (tumora primar) Tx tumora primar nu poate fi evaluat T0 fr tumora primar Tis carcinom ductal/ lobular in situ (DCIS/ LCIS), boala Paget a mamelonului fr evidena tumorii primare T1 tumor de maxim 2 cm n diametru maxim T1a tumor 0.5 cm n diametru maxim T1b tumor ntre 0.5-1 cm n diametru maxim T1c tumor > 1 cm n diametru maxim T2 tumor de peste 2 cm dar nu peste 5 cm n diametru maxim T3 tumor > 5 cm T4 tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic/piele T4a extensie la peretele toracic T4b edem (inclusiv aspectul de coaj de portocal), noduli de permeaie T4c prezena concomitent de T4a i T4b T4d carcinom inflamator (mastit carcinomatoas)
tumora primar nu poate fi definit fr evidena tumorii primare carcinom in situ tumora ce invadeaz submucoasa tumora ce invadeaz muscularis propria tumora ce invadeaz peretele muscular pn la subseroas tumor ce invadeaz direct alte organe sau structuri de vecintate i/sau perforeaz peritoneul visceral N (adenopatiile loco-regionale) Nx starea ganglionilor regionali nu poate fi definit No fr metastaze n ganglionii regionali N1 metastaze n 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali N2 metastaze n > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali N3 metastaz n oricare dintre ganglionii situai n lungul arterelor ileo-colice, colic dreapt, colic medie, colic stng, mezenteric inferioar i rectal superioar M (metastazele la distan) Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi dovedit Mo fr prezena metastazelor la distan M1 metastaze la distan prezente
___________________________________________________
Carcinoma in situ Most likely to be normal Mucosa or submucosa > 90% Muscularis propria >85% Subserosa/pericolic tissue >80% Perforation in viscerel 72% peritoneum or organ invasion <3 LN 60- 83% <3LN 42- 64% >4LN metastaze la distan 27- 44% <10
Any T any N M1 IV
_______________________________________________________________
I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICA II. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI III. STADIALIZARE III. EVALUARE PRETERAPEUTICA categoria prognostic IV. TRTATAMENT V. URMARIRE
Tratamente disponibile
Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi25vi30, 2011
Factori legati de pacient: Status de performan ( IK, ECOG) Funcia organelor: examinare clinic, teste de laborator, examen ECG ECG, ecografia etc. Timul pn la diagnostic Rspunsul la tratament Supravieuirea fr boal ( DFS) Progression free survival (PFS) Survival without symptoms Toxicitatea postterapeutic
Tip histologic
Tumor size
< 1 cm
1 1.9 cm
2 2.9 cm
Elkin EF, Hudis C, Begg CB, Schrag D. The effect of changes in tumor size on breast carcinoma survival in the US: 19751999. Cancer 2005;104:1149
0 Asimptomatic; activitatea normal (KI = 100) 1 Simptomatic, ambulator, capabil s desfoare activiti de viata de zi cu zi (KI = 80-90) 2 - Simptomatic, n pat mai puin de 50% din zi; are nevoie de asistenta medicala de ingrijire ocazional (IK = 70-60) 3 - Simptomatic in pat mai mult de 50% din zi; are nevoie de asistenta medicala de ingrijire (KI = 50-40) 4 - La pat; poate avea nevoie de spitalizare (IK = 30, 20,10) 5 - Mort
Concluzii
Istoricul bolii, examinarea fizic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile imagistice pe localizri, diagnosticul patologic, stadializarea i evaluarea factorilor prognostici reprezint paii procesului diagnostic n oncologie. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut i evoluie), este susinut de mijloacele de explorare imagistic ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonan magnetic nuclear i de examenul histopatologic. n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc condiii de: precocitate, certitudine i s fie complet. Recunoaterea precoce se refer la recunoaterea bolii de la primele semne care, n cancer sunt frecvent necaracteristice. Orice medic, n faa simptomelor de alarm trebuie s se gndeasc i la posibilitatea unei tumori maligne ceea ce ar permite, diagnosticu unui cancer n stadii incipiente, cnd tratamentul obine vindecarea. Stadializarea cancerului joac un rol esenial n practica oncologic. Pentru a fi relevant n practica clinic, stadializarea cancerului trebuie s previzioneze evoluia bolii sau s poat fi utilizat pentru a selecta metode de tratament. Este de ateptat ca n urma progreselor n tratament, ameliorrii rezultatelor i identificrii altor factori prognostici ca tratamentul s devin tot mai individualizat, adaptat fiecrui pacient. Cunoaterea extensei anatomice este de asemenea necesar pentru a minimaliza efectele secundare ale tratamentului, a ameliora metodele de diagnostic i, n special caracterizarea mai exact a extensiei microscopice a bolii care ar putea ajuta la la definirea unor grupe mai omogene de pacieni cu caracteristici similare de boal i factori de prognostic asemntori pentru o boal specific. n ciuda deficienelor inerente, sistemul TNM este un sistem complex ce realizeaz o legtur esenial ntre cercetarea tiinific i practica medical i ofer o contribuie major la stadializarea bolii neoplazice.