IPD Koja Status Pandas ASITES

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RSUD KOJA Nama : Aji Mustika Ningrum NIM : 030.07.015

PEMBIMBING: dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. M Tempat / tanggal lahir : Pandeglang, 27 Mei 1972 Status perkawinan : Menikah Alamat : Kumun RT10 RW15 Pandeglang, Banten

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda Pendidikan : SD Agama : Islam

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal : 14 November 2011, jam 16.00 WIB Keluhan utama : Perut membesar sejak 2 minggu SMRS Riwayat penyakit sekarang : Dua minggu SMRS. OS merasa perutnya membesar dan agak kembung, tiap hari makin berat. Karena perutnya ini, setiap habis makan atau minum air, terasa agak mual dan sesak sehingga harus menarik nafas panjang. Dua jam setelah makan, sesak hilang dengan sendirinya. Sesak hanya dirasa ringan, tidak diperberat dengan aktivitas, tidak hilang dengan istirahat, tidak disertai bunyi ngik dan tidak disertai nyeri dada. Sewaktu tidur selalu menggunakan 2 bantal walaupun dalam kondisi sebelum sakit. Sehingga, apabila menggunakan satu atau 2 bantal sama saja saat sesak timbul. Makan biasanya 2-3 kali sehari dengan nasi, lauk ikan dan jarang disertai sayur, karena kurang suka makan sayur. Nafsu makan baik dan selalu menghabiskan satu porsi nasi, namun sejak keluhan perut yang membesar itu muncul, walaupun nafsu makannya baik, tetap hanya mampu menghabiskan setengah porsi saja. Selain itu terdapat keluhan BABnya berwarna hitam yang merata pada kotoran dengan konsistensi padat dan seperti ada lendir. Frekuensi BAB 1x sehari tanpa nyeri, diare, maupun darah yg menetes setelah kotoran tersebut keluar. BAK 4-5 kali sehari berwarna sangat kuning, jernih, dengan jumlah sekitar setengah sampai satu gelas aqua, tidak ada nyeri, tidak ada darah dan keluhan urin berwarna seperti teh disangkal. Keluhan lain yang dirasakan adalah kedua kakinya yang membengkak bersamaan dengan perutnya yang membesar. Bengkak diawali pada kaki kiri kemudian keesokan harinya kaki kanannya pun ikut membengkak sehingga ukuran bengkaknya sama dengan kaki kirinya. Keluhan demam, sakit kepala, muntah berupa makanan ataupun darah dan nyeri perut disangkal.

1 minggu SMRS, OS memutuskan untuk pergi berobat ke Puskesmas karena keluhan terasa makin berat. Dokter Puskesmas memberikan 5 macam obat untuk diminum dalam satu minggu dan menjelaskan bahwa sakit yang dialaminya adalah kembung biasa. 4 hari SMRS, perut terasa nyeri. Nyeri hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, nyut-nyutan di daerah ulu hati dan daerah perut kanan atas. Nyeri menjalar sampai ke pinggang kanan dan kiri. Awal timbul nyeri perut tersebut tidak lama setelah menyeduh jamu kukubima bersama tetangganya. 1 hari SMRS, keluhan nyeri perut yang hilang timbul masih ada, namun tidak sehebat saat pertama kali muncul. Keluhan mual, perut yang membesar, kedua kaki yang bengkak, BAB hitam dan sesak ringan membuat rasa tidak nyaman saat bekerja, oleh karena itu, os memutuskan untuk tidak kerja terlebih dahulu sampai sakitnya sembuh. Dan akhirnya pergi berobat ke RSUD Koja. Os tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung, alergi serta sakit kuning. Riwayat tato tubuh, memakai obat-obatan serta transfusi darah disangkal. Terdapat riwayat sakit maag sejak 1 tahun yang lalu. Kambuh apabila sering telat makan sehingga terasa mual, muntah serta nyeri ulu hati. Maag hilang jika meminum promaag 2 tablet. Terdapat juga riwayat minum jamu-jamuan setiap 1 minggu sekali sebanyak 1 gelas, sejak 20 tahun. Jamu yang dikonsumsi biasanya jamu kunyit asem, beras kencur dan pasak bumi buatan pabrik yang dikemas dalam bentuk serbuk sachetan yang diseduh sebelum diminum. Jamu tersebut diakuinya dapat mengembalikan stamina. Kebiasaan merokok sejak usia 18 tahun. Merokok tidak lebih dari 3 batang saja, dan kebiasaan tersebut masih berlangsung sampai sekarang. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( +) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain:

( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asthma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

(+) Maag ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Demam Berdarah Dengue

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara 30 tahun Kandung 26 tahun Anak-anak 16 tahun 7 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki

Keadaan Kesehatan Sudah Meninggal Sudah Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Sudah Tua Sudah Tua -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Tidak

Hubungan -

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) Kuku ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus Mata ( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Sekret ( - ) Pilek ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Selaput ( - ) Stomatitis Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk Abdomen (Lambung/Usus) ( +) Rasa kembung ( - ) Wasir (+ ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan ( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes ( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( -) Ataksia ( -) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi ( -) Kejang ( - ) Pingsan ( -) Afasia ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( +) Bengkak pada kedua tungkai bawah ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg : 57 kg : 55 kg

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio ( - ) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2-3x/hari Jumlah / Hari : 2-3 piring/ hari Variasi / Hari : kurang variasi Nafsu makan : baik Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36 oC Pernafasaan : 20x/menit, abdominothorakal Keadaan gizi : baik Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 55 kg IMT : 19,03 kg/m2 (Gizi baik/normal) Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : atletikus Cara berjalan : aktif Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif Umur menurut perkiraan pemeriksa : 38 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : tenang Alam Perasaan : biasa Proses Pikir : wajar Kulit Warna : ikterik Effloresensi : (-) Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut: distribusi baik merata Lembab/Kering : lembab Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh darah maupun pembuluh darah kolateral Keringat : umum Turgor : baik Ikterus : ada Lapisan Lemak : normal Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris Rambut : hitam, merata tidak mudah dicabut Pembuluh darah temporal: teraba Mata Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada Kelopak : oedem (-) hiperemis (-) Lensa : jernih Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak dilakukan Sklera : Ikterik (+) Nistagmus : tidak ada Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal Gerakan Mata : normal Telinga Tuli : -/Selaput pendengaran : utuh Lubang : Liang telinga lapang Penyumbatan : -/Serumen : -/Pendarahan : -/Cairan : -/Mulut Bibir : tidak sianosis, lembab Tonsil : T1 T1 tenang Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : normal Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries Trismus : tidak ada Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal Lidah : tidak tampak papil atrofi

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O. Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar. Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran, tidak ada spider nevi Buah dada : simetris, normal Paru Paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Depan Tidak simetris saat statis dan dinamis Lebih besar saat statis dan tertinggal pada dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil lebih lemah dibandingkan paru kiri Sonor di seluruh lapang paru Redup setinggi ICS IV - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Tidak simetris saat statis dan dinamis Lebih besar saat statis dan tertinggal pada dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil lebih lemah dibandingkan paru kiri Sonor di seluruh lapang paru Redup setinggi ICS IV - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri Kanan

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 2 jari lateral linea midklavikula kiri : Teraba iktus cordis pada ICS V, 2 jari lateral linea midklavikula kiri : Batas kanan : Sela iga ke IV linea sternalis kanan Batas kiri : Sela iga ke V linea midclavicula kiri Batas atas : Sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. Pembuluh Darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi

: Simetris, buncit, kembung, tidak ada lesi kulit, umbilicus menonjol, vena kolateral ada, caput medusa tidak ada, spider navi tidak ada Palpasi Dinding perut : tegang, buncit Hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati Limpa : tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) Nyeri tekan abdomen (positif) Murphy sign negatif Nyeri lepas negative Undulasi (+) Perkusi : timpani, Shifting dullness (+) Auskultasi : bising usus (+) normal Refleks dinding perut: baik Lingkar Perut : 88 cm Alat Kelamin: Atrofi testis [-] Rectal Toucher TSA baik, ampula tidak kolaps, tidak teraba massa, pada sarung tangan terlihat ada darah hitam Anggota Gerak Ekstremitas atas Kanan Otot Tonus : baik Massa : tidak ada Sendi : tidak ada kelainan Gerakan: baik Kekuatan: baik (5) Oedem: tidak ada Lain-lain: tidak ada Petechie tidak ada Eritema Palmaris: ada Flapping tremor: tidak ada Ekstremitas bawah Kanan Luka : tidak ada Varises : tidak ada Otot Tonus : baik Massa : tidak ada Sendi : baik Gerakan: baik Kekuatan: baik (5)

Kiri baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik (5) tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik baik (5)

Lain-lain Petechie Refleks

Oedem: :

pitting tidak ada tidak ada

pitting tidak ada tidak ada

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

LABORATORIUM RUTIN (CITO UGD) Tanggal 3 November 2011 jam 11.35.50 Hematologi Hb : 14,7 g/dl Leukosit : 6000 /ul Ht : 44% Trombosit : 157.000/ul Enzim Hati: SGOT : 253 U/L SGPT : 96 U/L Fungsi Ginjal Ureum : 0,6 mg/dl Kreatinin : 20 mg/dl GDS : 105 mg/dl Elektrolit Na : 133 mmol/L K : 3,82 mmol/L Cl : 96 mmol/L RONTGEN FOTO THORAX Tanggal 3 November 2011 jam Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal FUNGSI HATI Tanggal Albumin Globulin Protein total

4 November 2011 2,84 g/Dl 2,67 g/Dl 5,52 g/Dl

7 November 2011 3,49 g/dL 3,16 g/dL 6,65 g/dL

9 November 2011 3,08 g/dL 2,25 g/dL 5,35 g/dL

USG Tanggal 7 November 2011 jam Kesan : Sirosis hati dengan asites dan sugestif hipertensi portal.

Laporan PUNGSI ASITES Tanggal 9 November 2011 : Pungsi asites terapeutik Hasil : - Warna : kuning agak kecoklatan - Jumlah : 4500cc - Post pungsi asites : TD :130/90 mmHg Nadi : 68x/menit Lingkar perut : 83 cm Hematologi dan Hemostasis Tanggal Hematologi: Hemoglobin Leukosit Hematokrit Tromboosit Hemostasis: APTT PT Masa pembekuan Masa pendarahan

10-11-2011 14,6 g/dL 10.400 /uL 45% 108.000/uL 28,7 detik 18,6 detik -

11-11-11 14,8 g/dL 11.800 /uL 48% 134.000/uL 29,7 detik 18,3 detik -

12-11-11 30,9 detik 19,4 detik 10.00 menit 3,00 menit

Esofagogastroduodenoskopi Tanggal 14 November 2011 Kesan : 1. Gastritis erosif 2. Varises esophagus gr 1-2 tanpa bekas perdarahan Ringkasan Laki-laki, 39 tahun, perut membesar sejak 2 minggu SMRS. sesak ringan(+),mual(+), melena(+), kaki membengkak(+), nyeri ulu hati(+). PF: KU sakit sedang CM TD 120/80 mmHg, FN : 88x/menit FP 20x/menit, S 36C, sklera ikterik, ada dilatasi vena, asites, pitting udem. palmar eritem. Lab: leukosit 11.800/uL, Ht 48%, trombosit 134.000/uL, SGOT 253 U/L, SGPT 96 U/L, albumin 2,84 g/dL, PT 19,4 detik, USG: sirosis hati, asites,hipertensi portal, EGD: Gastritis erosif dan varises esophagus. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Asites e.c Sirosis hepatis (diagnosis pasti) - Dasar asites : Pada pemeriksaan fisik :terdapat asites, lingkar perut 88 cm, Pemeriksaan penunjang : USG : asites (+) - Dasar Sirosis hepatis Pada pemeriksaan fisik : ada stigmata sirosis: ikterus, asites, vena kolateral, palmar eritem Pemeriksaan penunjang : - Lab : trombositopenia, hipoalbuminemia, enzim hati meninggi, SGOT> SGPT - USG : kesan sirosis hati dengan asites dan sugestif hipertensi portal - EGD : kesan varises esophagus grade 1-2 tanpa bekas perdarahan

10

2. Sirosis hepatis e.c Jamu Dasar sirosis hepatis : Pada pemeriksaan fisik : ada stigmata sirosis: ikterus, asites, vena kolateral, palmar eritem Pemeriksaan penunjang : -Lab : trombositopenia, hipoalbuminemia, enzim hati meninggi, SGOT> SGPT -USG : kesan sirosis hati dengan asites dan sugestif hipertensi portal -EGD : kesan varises esophagus grade 1-2 tanpa bekas perdarahan Dasar ec jamu-jamuan : ada riwayat minum jamu-jamuan selama 20 tahun, dan jamu yang diproses kurang baik potensial terkontaminasi aflatoksin, yang bisa menyebabkan sirosis dan kanker hati 3. Melena e.c gastritis erosif ec OAINS Dasar melena : BAB hitam sejak 2 minggu SMRS, PF RT ada darah hitam Dasar gastritis erosif ec OAINS: - Anamnesis : ada riwayat sakit maag sejak 1 tahun SMRS, ada keluhan mual dan nyeri ulu hati yang menjalar sampai pinggang kanan dan kiri, ada riwayat minum jamu-jamuan penghilang nyeri selama 20 tahun. - Pemeriksaan fisik : nyeri tekan epigastrium (+) - Pemeriksaan penunjang : EGD kesan : Gastritis erosifa - Prevalensi pasien EGD di Jakarta yang terbukti gastropati karena OAINS sebesar 67,7%. dan 65,3% karena jamu. (sumber: Konsesnsus Nasional PGI 2011) DIAGNOSIS BANDING : 1. (diagnosis pasti) 2. A. Sirosis hepatis e.c Hepatitis B kronik Dasar sirosis hepatis : sama Dasar hepatitis B kronik : Penyebab terbanyak sirosis hati di Asia, dimana terdapat sedikitnya 75 % dari 300 juta penduduk dunia dengan HbsAg positif. Data yang tidak mendukung hepatitis B kronik : Tidak ada riwayat penggunaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah, tato tubuh dan sakit kuning sebelumnya.

2. B. Sirosis hepatis e.c hepatitis C kronik

Dasar sirosis hepatis : sama Dasar hepatitis C : prevalensi sirosis ec hepatitis C cukup tinggi. Data yang tidak mendukung hepatitis C : Tidak ada riwayat penggunaan jarum suntik secara bergantian, interaksi dengan penderita HCV, transfusi darah, tato tubuh dan sakit kuning sebelumnya.

3. (diagnosis pasti)

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG : - Periksa bilirubin karena ada ikterus - Pemeriksaan Serologi HBsAg, Anti-HBs, Total anti HBc dan anti HCV untuk mengetahui penyebab pasti dari sirosis hepatis - Pantau berkala Hb selama BAB masih hitam (tiap 24 jam) - Pantau berkala albumin selama asites masih mengganggu (2x seminggu) RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa - Tirah baring - Cukup asupan cairan - Diet rendah garam 5,2 gr/hari - Tidak memakan makanan yang merangsang lambung - Berhenti mengkonsumsi jamu-jamuan. - Diet hati II selama 2 hari dilanjutkan dengan DH III Medikamentosa: - IVFD NaCl 0,9% 6 tpm - Inj omeprazol (Gastrofer) 2 x 40 mg IV - Propanolol 10mg tab 3x2 p.o - Hepato protektor (Biocurliv) caps 3x1 p.o - Human albumin (Albapure 20) 100 ml i.v drip bila asites refrakter atau albumin turun lagi dibawah 2,5 g/dL - Rebamipide (Mucosta) tab 100 mg 3 x1 p.o - Spironolakton (Letonal) tab 100mg 1x1 p.o Tindakan: 1. Pungsi Asites Terapeutik, bila perut kembali membesar dan pasien merasa sesak 2. Ligasi Varises Esofagus: bila hematemesis akibat pecah varises PENCEGAHAN PENCEGAHAN PRIMER Promosi kesehatan Vaksin Hepatitis B Hindari konsumsi alkohol dan jamu-jamuan Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian Makan teratus 3 x sehari dengan makanan yang bergizi PENCEGAHAN SEKUNDER Meminum obat teratur Patuhi Diet Hati dan berhenti mengkonsumsi jamu-jamuan Dilakukan pungsi asites jika perut membesar dan pasien sudah tidak nyaman Ligasi jika terdapat ruptur varises esophagus Jika terjadi komplikasi lain, segera pergi ke dokter PENCEGAHAN TERSIER Transplantasi hati bila ensefalopati atau hepatorenal syndrome PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad Bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam

12

FOLLOW UP
Tanggal 15 November 2011 jam 16.30, Perawatan hari ke-11 S : Mual masih ada, nyeri perut tdk ada, sesak sudah berkurang, perut masih tegang, bengkak di kedua tungkai bawah berkurang, BAB berwarna hitam bercampur kuning O : Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran kompos mentis TD 110/80 mmHg, Nadi 72x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8oC Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) Leher : KGB dan tiroid tidak membesar Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Tegang, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba membesar. Lingkar Perut 87 m Ekstremitas : Pitting oedem kedua tungkai bawah berkurang Balans cairan: -300 cc Hb 14 g/dL Bilirubin total 4,5 mg/dL, direk 3 mg/dL, indirek 1,5 mg/dL HBsAg [-], anti HCV [-] : 1. Asites e.c Sirosis hepatis, Penilaian: sedikit membaik Dasar penilaian : balans cairan negatif, lingkar perut berkurang 1 cm 2. Sirosis hepatis e.c Jamu Penilaian: diagnosis kerja semakin kuat, Dasar penilaian: karena viral marker negative, sehingga DD sirosis ec Hepatitis B dan C tersingkir 3. Melena e.c gastritis erosif ec OAINS Penilaian: perbaikan Dasar penilaian: Hb stabil, dan BAB sudah bercampur kuning

P
IVFD NaCl 0,9% 6 tpm Inj omeprazol (Gastrofer) 2 x 40 mg IV Propanolol 10mg tab 3x2 p.o Hepato protektor (Biocurliv) caps 3x1 p.o Rebamipide (Mucosta) tab 100 mg 3 x1 p.o Spironolakton (Letonal) tab 100mg 1x1 p.o Balans cairan setiap hari

13