Surat Izin Praktek Alamat praktek Tempat & tgl penulisan resep Tanda R/ Prescriptio : Nama Obat Jumlah obat Bentuk sediaan Kekuatan sediaan Signature : Nama pasien Umur pasien BB pasien Alamat pasien Aturan pakai Iter/perintah lain Subscriptio : Paraf/ ttd dokter : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Ada
Resep di atas kurang lengkap, sehingga untuk melengkapi dengan cara bertanya langsung kepada pasien atau penulis resep.
