STATUS ORANG SAKIT

I.

ANANMESA PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Status Pekerjaan Suku Agama Alamat Masuk RS : Tuwuh : 74 tahun : Laki-laki : Kawin : Pensiunan tentara : Jawa : Islam : Jl. Sabit, Cengkeh turi : 16 Desember 2012

II.

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : lemas pada sisi tubuh sebelah kiri : OS datang ke RSUD DR. RM Djoelham Binjai pada tanggal 16 desember 2012 dengan keluhan tubuh sebelah kiri terasa lemas, hal ini dialami OS pukul 05.30 pagi ketika OS bangun tidur dan hendak mengambil air wudhu, OS merasa tubuh sebelah kiri lemas dan merasa oyong. OS juga sulit untuk berdiri kembali. Menurut keterangan keluarga, OS juga pernah mengalami hal serupa kurang lebih 4 tahun lalu. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). RPT RPO : jantung, stroke :

III. STATUS PRESENT Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Pernafasan Temperatur : Compos Mentis : 140/100 mmHg : 82 x/i : 22 x/i : 36,8 oC

27

IV. STATUS NEUROLOGI A. Rangsang Meningeal : (-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

1. Kaku kuduk 2. Brundzinski I 3. Brundzinski II 4. Brundzinski III 5. Brundzinski IV 6. Kernig

B.

Rangsangan Radikuler : (-/-) : (-/-) : (-/-)

1. Lasegue 2. Cross Lasegue 3. Kernig

C.

Nervus Kranialis

1. N-I Normosmia Anosmia Parosmia Kakosmia Uncinate Fit 2. N-II a. Reflek Pupil Kanan Langsung Tidak langsung : : + + Kiri + + : (+/+) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

b. Test konfrontasi 3. N-III, N-IV, N-VI a. Gerakan Bola Mata b. Ptosis

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

: (+/+) : (-/-)

28

a. Dolls Eye Phenomenon

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

4. N-V b. Sensorik N.V1 : + N.V2 : + N.V3 : + c. Motorik Reflek Kornea Reflek Masetter 5. N-VII a. Sensorik b. Motorik : (+) Normal : Kanan Kerut kening Menutup mata Sudut mulut Lagoftalmus c. Reflek Stapedial Refleks Glabella Refleks 6. N-VIII a. Keseimbangan Nistagmus Test Romberg b. Pendengaran Tes Rinne Tes Schwabach Tes Weber 7. N-IX, N-X a. Reflek Menelan b. Reflek Batuk d. Reflek muntah e. Gerakan Palatum : (+) : (+) : (+) : (+) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : (+) Normal : (+) Normal + + Normal Kiri + Normal : (+/+) : (+)

29

f. Gerakan Uvula

: (+)

8. N-XI a. Kekukatan M. Sternocleidomastoideus b. Kekuatan M. Trapezius 9. N-XII a. Menjulurkan lidah b. Menggerakkan ke lateral c. Fasikulasi d. Atropi : (+) : (+) : (-) : (-) : (+/+) Normal : TDP

D.

Pemeriksaan Motorik 1) Refleks a. Refleks Fisiologis Anggota Gerak Atas Biceps Triceps : (+/+) : (+/+)

Anggota Gerak Bawah APR KPR : (+/+) : (+/+)

b. Refleks Patologis Babinski Oppenheim Chaddock Gordon Scaeffer : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Hofman Tromer : (-/-) Rossolimo 2) Kekuatan Otot a. Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Inferior Dextra b. Ekstremitas Superior Sinistra Ekstremitas Inferior Sinistra : 55555 : 55555 : 44444 : 44444 : (-/-)

30

3) Tonus Otot Hipotonia Hipertonia : (-) : (-)

E.

Sistem Ekstrapiramidal Tremor Khorea Tic Fasikulasi Myoclonic jerk Atetose Asterixis Balismus Tardive Dyskinesia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

F.

Sistem Koordinasi Romberg test Tandem Walking Finger to Finger Test Finger to Nose Test Nose Finger Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan : (+) : (+) : (+)

G.

Fungsi Kortikal Atensi/Konsentrasi Disorientasi Kecerdasan Bahasa Memori Gnosia : Normal : (-) : Normal : Normal : Baik : Normal

31

V.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN Kekuatan otot ektremitas kiri bernilai 4

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaan Darah dan Urin (Tanggal 4/12/2012) Darah lengkap WBC RBC HGB HCT PLT LED Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Uric acid : 28,5 mg/dl (N = 10-50 mg/dl) : 1,34 mg/dl (N = 0,6- 1,1 mg/dl) : 6,2 mg/dl (N = 3,4-7,0 mg/dl) : 6,30 x 103/uL (N = 4-10 x 103/uL) : 3,86 x 1012/uL (N = 4,00-5,50 x 1012/uL) : 11,9 g/dl (N = 12-16 g/dl) : 32,4 % (N = 40-54%) : 189 x 103/uL (N = 150-450 x 103/uL) : 35 mm/jam (N = 0-10 mm/jam)

Cholesterol total: 148 gr/dl Trigliserida : 55 gr/dl HDL LDL : 50 gr/dl : 87 gr/dl

2). CT-Scan Infratentorial cerebellum dan ventrikel IV normal Supratentorial tampak lesi hypodens didaerah basal ganglion kanan Ventrikel system melebar Tidak tampak midline shift Kesimpulan : Cerebral Infark di daerah basal ganglion kanan Cerebral atrofi senilis

32

VII. DIAGNOSA BANDING 1. Stroke Non Hemoragik 2. Stroke Hemoragik

VIII. DIAGNOSA KLINIS Stroke Non Hemoragik

IX. TERAPI Bed Rest Diet M II IVFD RL 20 gtt/i Inj. Citicolin 250 mg 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Clopidogrel 1x1 tab Vastigo 3x1

33

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

Nama Umur

: Tuwuh : 74 tahun JENIS PEMERIKSAAN POIN 0 1 2 x 2,5 0 NILAI

Kesadaran

Compos Mentis Samnolen & Stupor Semi koma & koma

Muntah dalam waktu 2 jam

Tidak ada Ada Tidak ada Ada

0 1

x2

Nyeri kepala dalam 2 jam

0 1

x2

Ateroma

0 1

x3

Tekanan diastolik

100

x 0,1

10

Konstanta JUMLAH

-12

-12 1

SSS : (2,5 x kesadaran) + ( 2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) + (3 x ateroma) 12 Keterangan : >1 < -1 -1 ( SSS ) : Perdarahan Otak : Infark Otak : Diagnosa Meragukan (Gunakan Kurva/CT Scan)

SSS = 1 Kesimpulan : Diagnosa Meragukan (Gunakan Kurva/CT Scan)

34

ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

PENDERITA STROKE AKUT

Dengan / Tanpa
Penurunan Kesadaran Nyeri Kepala Reflek Babinski

Ketiganya atau dua dari ketiganya (+)

STROKE PIS
Penurunan Kesadaran (+) Nyeri Kepala (-) Reflek Babinski (-) Refleks Babinski (-)

STROKE PIS
Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala (+) Reflek Babinski (-) Refleks Babinski (-) Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Reflek Babinski (+) Refleks Babinski (+)

STROKE PIS

STROKE INFARK
Penurunan Kesadaran (-) Nyeri Kepala (-) Reflek Babinski (-) Refleks Babinski (-)

STROKE INFARK

35

FOLLOW UP
Tanggal 17 Desember2012 18 Desember 2012 19 Desember 2012

STATUS PRESENT Sensorium Tekanan Darah Pernafasan Nadi Temperatur Compos Mentis 140/100 mmHg 22 x/i 102 x/i 36,5oC Compos Mentis 140/100 mmHg 24 x/i 88 x/i 36,7 oC Compos Mentis 130/90 mmHg 22 x/i 82 x/i 36,8 oC

ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK

KU

Lemas

Lemas

Baik

Pemeriksaan Fisik

R. Meningeal Kaku kuduk (-) B,L,K : R. Fisiologi B,T : +/+ K,A : +/+ R. Patologi B : (-/-) C : (-/-) S : (-/-) O : (-/-) G : (-/-) 55555 44444 55555 44444

R. Meningeal Kaku kuduk (-) B,L,K : R. Fisiologi B,T : +/+ K,A : +/+ R. Patologi B : (-/-) C : (-/-) S : (-/-) O : (-/-) G : (-/-) 55555 44444 55555 44444

R. Meningeal Kaku kuduk (-) B,L,K : R. Fisiologi B,T : +/+ K,A : +/+ R. Patologi B : (-/-) C : (-/-) S : (-/-) O : (-/-) G : (-/-) 55555 44444 55555 44444

36

TERAPI Aktivitas Diet Medikamentosa Bed Rest Diet M II IVFD RL 20 gtt/i Inj. Citicolin 250 mg 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Clopidogrel 1x1 tab Vastigo 3x1 Bed Rest Diet M II IVFD RL 20 gtt/i Inj. Citicolin 250 mg 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Clopidogrel 1x1 tab Vastigo 3x1 Bed Rest Diet M II IVFD RL 20 gtt/i Inj. Citicolin 250 mg 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Clopidogrel 1x1 tab Vastigo 3x1

Pasien di PBJ (Pulang Berobat Jalan) pada tanggal 19 Desember 2012 pada jam 19:30 WIB dengan terapi berupa: Clopidogrel 1x1 Piracetam 2x1 Vastigo 3x1 Sohobion 5000 1x1

37