Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN BEDAH MINOR ORTHOPEDI

PEMBIMBING dr. H. dr. Risa Indrawan Sp.OT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI SMF BEDAH RSUD 45 2013

LAPORAN BEDAH MINOR ORTHOPEDI


Nama NPM : Andi Prasetya : 08310023

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk : Tn. Misyadi : 29 tahun : laki-laki : belum menikah ::: islam : sukaraja : 24 Oktober 2013

ANAMNESA Luka pada jari kaki tengah sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD 45 kuningan dengan keluhan luka pada jari kaki tengah sebelah kanan yang tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Luka dikaki dikarenakan sebelum nya pasien tertabrak mobil pada saat pasien sedang berjalan, kecepatan mobil 50 km/jam, sehingga pasien terpental 2 m. Pasien langsung dibawa ke Puskesmas terdekat yang jarak nya 2 km. Awal nya jari-jari berwarna kemerahan lalu lama-lama tampak berbenjol, nyeri pada luka (+), baal (+), kesemutan (-). Pada saat kecelakaan pasien menyangkal pingsan (-), muntah (-), sesak (-).

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran umum Kesadaran A. Tanda Vital TD N RR Suhu : 130/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 36 oC : Tampak sakit ringan : Compos mentis

B. Pemeriksaan Fisik Umum a. Kepala-leher Kepala Mata Leher b. Thorax Inspeksi Palpasi : Bentuk dada simetris, tidak tampak jejas (-) : Gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba (+) ICS V midclavicula sinistra Perkusi Auskultasi : Sonor : Vesikuler, suara tambahan (-) : Normochepali : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,edema palpebra -/: Pembesaran KGB (-), TVJ = R-2 H2o

c. Abdomen Inspeksi : Distensi (-), darm contour (-), steifung (-), hiperemis (-), jejas (-), tampak benjolan (+) di kuadran kiri bawah Auskultasi : BU (+) N

Palpasi

: Defans muskular (-), nyeri tekan McBurney (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

d. Ekstremitas Atas Bawah : deformitas -/-, edema -/-, akral hangat : Lihat status lokalis

Status Lokalis Regio Pedis Dextra Phalang digiti III Look o kemerahan (+) o Luka (+) o Massa ukuran 2x2x1 o Oedem (+) o Devormitas (-) o Shorttening (-) Move o Panas (-) o Nyeri tekan (+) o Krepitasi (-) o Atrofi muscular (-) o Pulsasi A. Dorsalis pedis (+) o Kapirelirevil (+) Move o Pergerakan terbatas karena nyeri

USULAN PEMERIKSAAN Laboratorium darah lengkap (Hb, leukosit, LED, trombosit, glukosa sewaktu, ureum, kreatinin) EKG Foto thorax USG

Hasil pemeriksaan darah rutin Hb Leukosit LED Trombosit : 12,5 g/dl : 8.900 /mm3 : 12 mm/jam : 326000 /mm3

Glukosa sewaktu : 118 mg/dl Ureum Kreatinin : 22 mg/dl : 1,0 mg/dl

DIAGNOSA KERJA Soft tissue infeksi pedis dextra phalang digiti III 1/3 distal Laporan Operasi Ditemukan massa ukuran 2x2x1 pada regio pedis dextra phalang digiti 3 distal PENATALAKSANAAN Debridemen Teknik Operasi Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik Tutup daerah operasi dengan duk bolong Tandai baatas operasi Lakukan anastesi infultrasi Lakukan debridemen Rawat perdarahan Kasih betadin pada bagian luka Pasang supratul Balut dengan kasa PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam : ad bonam : ad bonam

Folow up Perjalanan perkembangan penyakit Nama : Umur : Tanggal Jam NO. RM : Tanggal : perjalanan penyakit Ruang : Kelas : permintaan dokter dan pengobatan atau tindakan

25/10/2013

TD N RR Suhu

: 130/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37 oC

-mengganti balutan -membersikan luka -cefotaxin -ketorolak -ranitidin 2x1 2x1 2x1

Post debridemen soft tissue infeksi Regio pedis dextra phalang digiti 3 Distal.

Nyeri pada luka (+) luka bagus Masih tampak basah pada luka Jari kaki dapat digerakan Pulsasi A. Dorsalis pedis (+)

26/10/2013

TD N RR Suhu

: 130/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37 oC

-mengganti balutan -membersikan luka -cefotaxin -ketorolak -ranitidin 2x1 2x1 2x1

Post debridemen soft tissue infeksi Regio pedis dextra phalang digiti 3 Distal.

Nyeri pada luka (-) luka bagus Masih tampak basah pada luka Jari kaki dapat digerakan Pulsasi A. Dorsalis pedis (+)

27/10/2013

TD N RR Suhu

: 130/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 37 oC

- Pulang

Post debridemen soft tissue infeksi Regio pedis dextra phalang digiti 3 Distal.

Nyeri pada luka (-) luka bagus luka kering Jari kaki dapat digerakan Pulsasi A. Dorsalis pedis (+)