3

BAB II LAPORAN KASUS

II.1. Nama Umur

Identitas Pasien :Ny. K : 60 tahun : Perempuan : Sudah Menikah : Jawa : Islam : Ibu Rumah Tangga : Banjar Anyar Sokaraja : Tanggal 13 Januari 2013

Jenis kelamin Status perkawinan Suku bangsa Agama Pekerjaan Alamat Autoanamnesis

II.2.

Anamnesa :Sesak nafas

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

:Batuk berdahak bewarna bening

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRSOS mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan pada dada sebelah kiri, terutama ketika sedang menarik nafas dalam. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas yang berat ataupun cuaca. OS mengeluhkan sesak lebih terasa ketika posisi terlentang dan merasa lebih baik ketika berdiri atau duduk. Keluhan sesak disertai dengan batuk berdahak bewarna jernih, namun tidak terlalu sering muncul. OS tidak mengeluhkan demam dan keringat pada malam hari, berdebar-debar (-), nyeri dada (-),nafsu makan baik, berat badan stabil, BAK danBAB baik dan pasien tidak berobat. 3 minggu SMRS keluhan sesak dirasakan bertambah. Batuk berdahak bewarna jernih dirasa semakin sering muncul, jumlah dahak dirasakan semakin bertambah

banyak kurang lebihsekitar 1 sendok teh setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 5-10 kali per hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit pada dada kirinya namun rasa sakit tidakmenjalar. Keluhan dirasakan semakin bertambah berat, dan pasien berobat ke RSMS, dan dirawat selama 3 hari dengan diagnosis Efusi Pleura Sinistra. Kemudian dilakukan tindakan WSD dan didapatkan cairan 1000 cc berwarna jernih kekuningan. Keluhan pasien berkurang dan pasien dipulangkan. 2 minggu kemudian, pasien mengeluhkan kembali rasa sesak pada dada kirinya. Pasien dirawat kembali di RSMS.

Riwayat Penyakit dahulu : Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal Riwayat pengobatan OAT disangkal Riwayat penyakit Keluarga : Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+), terkontrol Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Gaya hidup dan Kebiasaan : Merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal Memasak menggunakan kayu bakar disangkal Pasien sering tidur dilantai beralaskan tikar dan menyukai tidur dengan kipas angina dalam jarak dekat.

Status Sosial Ekonomi : Menengah .

II.3.

Pemeriksaan Fisik : Nampak sakit ringan/compos mentis : T : 140/90 mmHg N : 84 x/menit R : 22 x/menit S : 36,7 C

KU/Kes Vital Sign

Berat badan

: 52 kg

Tinggi badan : 156 cm

Status Generalis Kulit : Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), Sianosis(-),scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-). Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, warna rambut hitam dandeformasitas (-) Mata : Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat(-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata kesegala arah baik. Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-) Mulut : Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan Leher :Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2)cmH20, kaku kuduk (-)

Status Lokalis Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding dada simetris, Ketinggalan gerak (-) : Vocal Fremitus kanan > kiri : Sonor pada lapang paru kanan, redup pada lapang paru kiri. Batas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), RBH pada lapang paru

kiri, RBK (-/-).

COR Inspeksi : IC terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS Pulsasi Parasternal (-), Pulsasi Epigastrium (-) Palpasi Perkusi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS : Kanan atas di SIC II LPSD Kiri atas di SIC II LPSS Kanan bawah di SIC IV LPSD Kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Datar : Bising usus (+) Normal : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Undulasi (-) : Timpani, Shifting dullness (-)

HEPAR

: tidak teraba

LIEN

: tidak teraba

EKSTREMITAS Superior Inferior :Edema (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-) : Edema (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-)

II.4.

Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium tanggal 12 Januari 2013 Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 5,7 % : 0,3 % : 0,00 % : 58,9 % : 17,4 % : 14,6% N Normal : 2 4 % Normal : 0 1 % Normal : 2 5 % Normal : 40 70% Normal: 25-40% Normal : 2 8% :10,5 gr/dl :9370/l : 32 % : 3,8 juta/l :263.000/l : 63,1 fL : 28,2 pg : 32,4 gr/dl N N N N Normal : 12 - 16 gr/dl Normal : 4.800 10.800/l Normal : 37%-47% Normal : 4,2-5,4 juta/l Normal :150.000 450.000/l Normal : 79 -99fL Normal : 27-31 pg Normal : 33 37gr/dl

SGOT SGPT

: 38U/L :20 U/L

Normal : 15 - 37U/L Normal : 30 65 U/L

Ureum : 12,9 mg/dl Kreatinin GDS

Normal : 14,98 38,52 mg/dl N N Normal : 0,6-1,0 mg/dl Normal :<= 200 mg/dl

: 0,60 mg/dl :141 mg/dl

Thorax Foto PA Belum ada.

EKG Kesan : Atrial flutter with 3:1 AV conduction Low Voltage QRS Left posterior fasicular block Nonspesific T wave abnormality

Abnormal ECG

Diagnosis kerja Efusi Pleura Kiri e.c PPOK

Diagnosis Banding Massa paru kiri

Penatalaksanaan Istirahat IVFD RL 10 tpm Inj Ceftazidin 2x1 gr Inj Ranitidin 2x1 amp Inj Antrain 2x1 amp P.O Amlodipin 1x10 mg

Rencana pemeriksaan dan tindakan Foto thorax PA dan lateral ulang Thorakosentesis

Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad fuctionan : dubia ad bonam