Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth : Saudara Calon Responden Penelitian DiTempat

Dengan hormat, Saya yang betanda tangan di bawah ini : Nama NIM Alamat : Galumbang Saratoga : 0807101010190 : Jl. Meurebo no A 20, Darussalam, Banda Aceh

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Yang akan mengadakan penelitian untuk menyusun skripsi sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran. Adapun Penelitian ini berjudul: Gambaran Stres Mahasiswa Tahun Pertama Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Berdasarkan Stresor. Untuk itu saya memerlukan kesediaan saudara berpartisipasi dalam penelitian ini dengan mengisi formulir data responden dan checklist Student-life Stress Inventory yang diberikan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan saya akan menjamin kerahasiaan data saudara sepenuhnya. Bila saudara berkenan berpartisipasi dalam penelitian ini, saudara diharapkan menandatangani lembar persetujuan responden yang juga saya sertakan pada surat ini. Atas kesediaan saudara dan kerjasama yang baik terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, Januari 2012 Hormat Saya,

( Galumbang Saratoga ) Peneliti

49

Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Gambaran Stres Mahasiswa Tahun Pertama Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Berdasarkan Stresor : Galumbang Saratoga NIM : 0807101010190 Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Unsyiah

Peneliti

Saya yang diminta dan memberi izin untuk berperan serta dalam penelitian yang berjudul Gambaran Stres Mahasiswa Tahun Pertama Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Berdasarkan Stresor yang dilakukan oleh sdr. Galumbang Saratoga dan oleh peneliti saya diminta untuk mengisi formulir data diri dan Student-life Stress Inventory secara jujur dan apa adanya. Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi adalah tidak ada. Semua berkas yang akan mencantumkan data dan identitas untuk penelitian hanya akan digunakan untuk pengolahan data saja dan bila penelitian telah selesai dilakukan maka identitas akan segera dimusnahkan. Demikian pernyataan saya secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, dan saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Banda Aceh,

Januari 2012

(Nama dan tanda tangan responden)

NIM

50

Lampiran 3

Data Responden
Nama NIM Kelas Program Studi Tahun Angkatan Jalur Penerimaan : : : : : : Jenis Kelamin : Umur Daerah Asal : :

Sekolah Asal : Suku Agama : :

Jawablah pertanyaan berikut ( ) untuk melengkapi data anda: 1. Apakah anda punya penyakit fisik yang telah menahun? Ya Tidak

2. Jika ada, apakah anda pernah merasa cemas atau gelisah karenanya? Ya Tidak

3. Apakah kecemasan dan kegelisahan yang anda rasakan itu muncul pada keadaan-keadaan biasa (aktivitas ringan)? Ya Tidak

4. Apakah saat ini anda sedang merasakan penyakit yang kambuh atau penyakit yang baru saja muncul? Ya Tidak

5. Apakah saat ini hal itu membuat anda terganggu? Ya Tidak

6. Apakah anda memiliki riwayat gangguan mental? Ya Tidak

7. Apakah anda seorang pemakai narkoba aktif? Ya Tidak

51

Lampiran 4

Student-life Stress Inventory

Skala berikut akan memperkirakan dampak dari perubahan yang anda alami dimasa sekolah atau perguruan tinggi. Tandai ( ) setiap point yang menurut anda telah anda alami selama setahun belakangan ini.

Stresor Kematian orang tua Perceraian orang tua Kedua orang tua terpisah Orang tua punya dinas luar kota Kematian keluarga dekat Anda sakit atau luka serius Orang tua rujuk Orang tua dipecat dari pekerjaan Orang tua kembali bersama setelah berpisah Ibu bekerja / wanita karir Perubahan kesehatan anggota keluarga Orang tua wanita hamil lagi Kesulitan belajar di sekolah Kelahiran adik baru Guru baru di kelas Perubahan financial keluarga Perpisahan dengan pacar Sahabat dekat sakit atau terluka Pertengkaran dengan saudara pria/wanita Melakukan kesalahan berat di sekolah Kehilangan suatu kepemilikan yang sangat pribadi Perubahan tanggung jawab dirumah Saudara tertua meninggalkan rumah

YA

TIDAK

Score *

52

Lampiran 4 (sambungan)

Stresor Masalah / pertengkaran dengan orang tua Prestasi yang belum tercapai Pindah ke luar kota Pindah dalam kota Mendapatkan / kehilangan binatang peliharaan Perubahan kebiasaan personal Masalah dengan guru Kekasih baru Pindah kerumah baru Sekolah baru Liburan dengan keluarga Perubahan / Teman baru Perubahan kebiasaan tidur Pertemuan keluarga besar Perubahan kebiasaan makan Perubahan sejumlah acara tv Hukuman dari orang tua

YA

TIDAK

Score *

Total Stress Score * _____________________

* diisi oleh peneliti

1986 by the Center for Applied Research in Education, Inc.

Banda Aceh,

Januari 2012

(Nama dan tanda tangan responden)

53

Lampiran 5

Mean Value 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 38 37 37 35 31 30 29 29 29 28 26 26 25 24 24 23 20 20 19 18 16 15 15 13 11

Sistem Skoring

Tabel di sebelah kiri merupakan skor setiap item dengan jawaban YA secara berurutan dari atas kebawah. Jumlahkan semua skor dari tiap item yang dialami oleh responden. Interpretasi: < 150 150-300 > 300 Stres ringan tanpa gejala berarti Stres sedang Stres berat

1986 by the Center for Applied Research in Education, Inc.

54