Anda di halaman 1dari 14

RETENSIO PLASENTA

I.

PENDAHULUAN Perdarahan postpartum dapat terjadi tiba-tiba, merupakan ancaman hidup, dan

salah satu kedaruratan obstetrik. Pada perdarahan postpartum primer dapat terjadi kehilangan darah sekitar 500 ml dari traktus genitalia pada 24 jam pertama setelah kehamilan. Pada perdarahan postpartum sekunder terjadi kehilangan darah yang banyak pada 24 jam sampai 6 minggu postpartum. 1 ematian saat melahirkan biasanya menjadi !aktor utama mortalitas "anita muda pada masa puncak produkti#itasnya. $ahun 2001, %&' memperkirakan lebih dari 5(5.000 ibu per tahunnya meninggal saat hamil dan bersalin. Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu) * kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan +perdarahan pascapersalinan, placenta pre#ia, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, ,etensio placenta dan ruptura uteri- disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. .elain itu, pada keadaan dimana perdarahan pasca persalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas ni!as karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering terjadi pada ibu-ibu di /ndonesia dibandingkan dengan ibu-ibu di luar negeri. 2 Plasenta biasanya terpisah dari uterus selama proses retraksi uterus dan usaha ibu atau peregangan tali pusat terkendali dari uterus. 0ika plasenta tidak terpisah atau hanya sebagian terpisah dan terdapat perdarahan, pelepasan plasenta harus dilakukan.1 ,etensio plasenta merupakan salah satu masalah yang masih menjadi penyebab terbesar terjadinya perdarahan post partum dan kematian maternal. 1enurut 2epkes ,/, kematian ibu di /ndonesia +2002- adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 434 dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. Perdarahan yang disebabkan karena retensio plasenta dapat terjadi karena plasenta lepas sebagian, yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. 2

II.

DEFINISI Perdarahan postpartum merupakan perdarahan yang banyak yang terjadi setelah

persalinan. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau setelah pelepasan plasenta. 5iasanya kehilangan darah yang terjadi selama kehamilan yang belum berkomplikasi rata-rata 600 ml, dan kehilangan darah ini biasanya dianggap biasa. 7amun, sekrang ini kriteria perdarahan postpartum apabila kehilangan darah terjadi lebih dari 500 ml. ehilangan darah yang terjadi selama 24 jam postpartum disebut early post partum hemorrhage, jika kehilangan darah antara 24 jam sampai dengan 6 minggu setelah persalinan disebut late postpartum hemorrhage. 3 ,etensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi "aktu 30 menit setelah bayi lahir. .ebab-sebabnya oleh karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. 0ika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. 4 III. EPIDEMIOLOGI Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian utama ibu dalam persalinan di seluruh dunia. .ekitar paling tidak 254 dari seluruh kematian akibat persalinan dan sekitar 164 menyebabkan kematian. 1enurut data %&', perdarahan post partum terjadi sekitar 10-154 pada "anita yang melahirkan dan menyebabkan kematian sekitar 24. 5 Perdarahan post partum disebabkan oleh beberapa penyebab, antara lain8 atonia uteri +504-, laserasi jalan lahir +204-, retensio plasenta +104-, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) jarang terjadi, in#erse uterin +jarang-, dan kasus lain yang belum diketahui penyebabnya. 6 ,etensio plasenta merupakan penyebab 5-10 4 perdarahan postpartum. ,etensio plasenta pada ca#um uteri biasanya terjadi pada plasenta accreta, pada pelepasan manual plasenta, managemen yang salah pada kala /// persalinan. 3

,etensio plasenta terjadi pada 1-28100 kelahiran. 9aktor resiko termasuk persalinan pada midtrimester, chorioamnionitis, dan adanya lobus palsenta tambahan.6 IV. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Pada pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. 5iasanya perdarahan ini tidak banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh-pembuluh darah yang terbuka sehingga lumennya tertutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. .eorang "anita sehat dapat kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk. /stilah perdarahan postpartum digunkan apabila perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 ml. Perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan perdarahan sekunder terjadi setelah itu. &al-hal yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum yaitu8 1- atonia uteri) 2- perlukaan jalan lahir) 3- terlepasnya sebagian plasenta dari uterus) 4- tertinggalnya sebagian dari plasenta umpamanya kotiledon atau plasenta suksenturiata. 4 adang-kadang perdarahan disebabkan oleh kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipo!ibrinogenemia +solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban-. :pabila sebagian plasenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. .elanjutnya apabila sebagian besar plasaenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan dalam masa ni!as. 4 :pabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal ini dinamakan retensio plasenta. .ebab-sebabnya ialah8 a- plasenta belum lepas dari dinding uterus) b- plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. 4 0ika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarhan) jika lepas sebagian, dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena) a- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta +plasenta adhesi#e-) b- plasenta melekat erat pada dinding

uterus oleh sebab #ili korialis menembus desidua sampai miometrium, sampai di ba"ah peritoneum +plasenta akreta-perkret-. 4 Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah dalam penanganan kala ///, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba"ah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta +inkarserasio plasenta-. 4 5eberapa predisposisi terjadinya retensio plasenta adalah 8 1. ;randemultipara 2. 3. ehamilan ganda, sehingga memerlukan implantasi plasenta yang agak luas asus in!erilitas, karena lapisan endometriumnya tipis sehingga perlu masuk jauh ke dalam 5. 5ekas operasi pada uterus. ( 9aktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta8 elainan dari uterus sendiri, yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta +plasenta adhessi#a-, elainan dari plasenta, misalnya plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab #illi khorialis menembus desidua sampai miometrium < sampai diba"ah peritoneum +plasenta akreta-perkreta esalahan manajemen kala /// persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat "aktunya juga dapat menyebabkan ser#iks kontraksi +pembentukan constriction ring- dan menghalangi keluarnya plasenta +inkarserasio plasenta-. 4,(

4. Plasenta pre#ia, karena di bagian isthmus uterus, pembuluh darah sedikit,

V.

JENIS RETENSIO PLASENTA

5erdasarkan perlekatannya pada lapisan uterus terapat beberapa jenis retensio plasenta, antara lain8 1. Plasenta Adhesiva :dalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi !isiologis. $ipis sampai hilangnya lapisan jaringan ikat, sebagian atau seluruhnya sehingga menyulitkan lepasnya plasenta saat terjadi kontraksi dan retraksi otot uterus. 2. Plasenta Akreta :dalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium. &ilangnya lapisan jaringan ikat longgar 7itabush sehingga plasenta sebagian atau seluruhnya mencapai lapisan desidua basalis. 2engan demikian agak sulit melepaskan diri saat kontraksi atau retraksi otot uterus, dapat terjadi tidak diikuti perdarahan karena sulitnya plasenta lepas. Plasenta manual sering tidak lengkap sehingga perlu diikuti dengan kuretase. . Plasenta Inkreta :dalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai=memasuki miometrium. /mplantasi jonjot plasenta sampai mencapai otot uterus sehingga, tidak mungkin lepas sendiri. Perlu dilakukan plasenta manual, tetapi tidak akan lengkap dan harus diikuti +kuretase tajam dan dalam, histeroktomi-. !. Plasenta Perkreta :dalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. 0onjot plasenta menembus lapisan otot dan sampai lapisan peritoneum ka#um abdominalis. ,etensio plasenta tidak diikuti perdarahan, plasenta manual sangat sukar, bila dipaksa akan terjadi perdarahan dan sulit dihentikan, atau per!orasi. $indakan de!initi!8 hanya histeroktomi.

". Plaserita Inkarserata :dalah tertahannya plasenta di dalam ka#um uteri disebabkan oleh kontriksi osteum uteri. 3,( VI. DIAGNOSIS 2iagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam "aktu pendek. $etapi bila peradarahan sedikit dalam "aktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. 7adi serta pernapasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. .eorang "anita hamil yang sehaat dapat kehilangan darah sebanyak 104 dari #olum total tanpa mengalami gejala-gejala klinik) gejala baru tampak pada kehilangan darah 204. 0ika perdarahan berlangsung terus dapat timbul syok. 2iagnosis perdarahan postpartum dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir, secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala /// dan satu jam sesudahnya. 4 /rama nadi harus normal dalam 1 jam setelah persalinan. :danya takikardi yang persisten mengindikasikan adanya ankompensasi yang signi!ikan pada kehilangan darah. Pelepasan plasenta dan kontraksi uterus akan memperbaiki paling sedikit sekitar 300 ml darah pada sirkulasi ibu. .ecara normal hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan sistolik sekitar 10-20 mm&g pada beberapa jam setelah persalinan. arena itu, hipotensi yang persisten mengacu pada adanya kehilangan darah yang banyak yang memerlukan pengganti. > Perdarahan uterus sering dihubungkan dengan atonia uteri, meskipun retensio plasenta juga dapat terjadi. ?ntuk menilai terjadinya retensio plasenta, ca#um uterus perlu dieksplorasi. @ksplorasi manual tidak hanya sebagai diagnostik tapi juga terapi. 2engan melilitkan kasa steril pada tangan, pelepasan !ragmen plasenta dan membran amnion dapat dilakukan. 0ika hal ini sulit dilakukan, maka ?.; transabdominal dan trans#aginal dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis retensio plasenta. 6

;ambar 1. @kslporasi 1anual uterus 6 Pemeriksaan ?.; diperlukan dalam mendukung diagnosa retensio plasenta. Pemeriksaan ini lebih baik dilakukan pada kasus perdarahan yang terjadi beberapa jam setelah persalinan atau pada perdarahan postpartum yang lama. Pemeriksaan 2oppler trans#aginal dupleA juga e!ekti! dalam kasus ini. 5eberapa bukti mengindikasikan bah"a sonohysterogra!i juga membantu dalam mendiagnosa sisasisa jaringan tropoblastik. 0ika ca#um endometrium telah terlihat kosong, maka tindakan dilatasi dan kuretase dapat dihindarkan. 3

;ambar 2. +:- ,etensio plasenta pada pasein dengan Plasenta accreta parsial yang

didiagnosa ketika dilakukan ..$P. +5- pasien yang sama 6 bulan postpartum, asimptomatik. $ampak retensio plasenta kecil dan kalsi!ikasi +tanda panah- 10 VII. PENATALAKSANAAN $erapi terbaik ialah pencegahan. :nemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah mengalami anemia. :pabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. solusio plasenta. 4 2alam kala /// uterus jangan dipijat dan didorong ke ba"ah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan postpartum. .epuluh unit oksitosin diberikan /1 segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. .esudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrim, intramuscular. adang-kadang pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala, menyebabkan plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir. 2engan tekanan pada !undus uteri plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. 7amun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu lahir adalah kemungkinan terjadinya jepitan adar !ibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin dalam uterus, dan

terhadap bayi kedua pada persalinan gemelli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal yang harus dilakukan yakni menghentikan perdarhan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. 0ika plasenta belum lahir, segera lakukan tindakan untuk mengeluarkannya. 4 0ika plasenta belum lahir setengah jam setelah anak lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. 2apat dicoba dulu parasat Brede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya in#ersio uteri. $ekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Bara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara 5randt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat #ul#a. $angan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas sim!isis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen ba"ah dan badan rahim. 2engan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. :pabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik ke atas. emudian tekanan di atas sim!isis diarahkan ke ba"ah belakang, ke arah #ul#a. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta. $etapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. $eknik ini kita kenal sebagai plasenta manual. 4 .etelah retensio plasenta ditegakkan, pelepasan plasenta harus segera dilakukan. 2apat dilakukan ekstraksi manual atau kuretase. 1eskipun tindakan kuretase dapat dilakukan di kamar bersalin, namun adanya perdarahan massi! mengharuskan tindakan tersebut harus dilakukan di kamar operasi. ?.; transabdominal sangat membantu untuk memastikan bah"a e#akuasi jaringan telah komplit. 6 /njeksi #.umbilikalis dengan larutan salin dan oksitosin e!ekti! dalam mengurangi tindakan ekstraksi manual pada retensio plasenta. 2iperlukan penelitian lebih lanjut sebelum teknik ini disetujui secara uni#ersal. 6 Pasien yang sudah tidak menghrapkan anak lagi, dapat dilakukan histerektomi, ini merupakan tindakan yang paling aman. 7amun jika hal ini tidak dapat dilakukan, pelepasan sedikit demi sedikit sangat berbahaya, lebih baik membiarkan palsenta

yang nantinya akan mengalami atro!i dengan memberikan antibiotik untuk mengontrol in!eksi. 3 5anyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya perdarahan serta per!orasi mengancam. :pabila terjadi kesulitan-kesulitan seperti ini, sebaiknya usaha mengeluarkan plasenta secara bimanual harus dihentikan, lalu dilakukan histerektomi. 4 VIII. DIAGNOSIS BANDING ,etensio plasenta didiagnosis banding dengan perdarahan postpartum lainnya, antara lain8 1. :tonia uteri :tonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum. 9aktor risiko diantaranya persalinan yang cepat atau panjang, korioamnionitis, obatobatan +1g.'4, agonis C-adrenergik, halothane-, dan overdistended uterus. ;ejala klinis berupa uterus yang lunak yang teraba di ba"ah umbilikus. Pada atonia uteri dapat dilakukan massase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonik +seperti oksitosin, metilergometrin, atau karbopros-. 6 2. Daserasi Eagina dan Perineum 9aktor risiko terjadinya laserasi #agina antara lain persalinan per#aginam yang tidak terkontrol, persalinan yang sulit, dan persalinan per#aginam operati!. 2ari pemeriksaan klinis dapat ditemukan laserasi pada saat kontraksi uterus. Penanganan dapat dilakukan surgical repair.6 3. 2/B +Disseminated Intravascular Coagulation9aktor risiko terjadinya 2/B antara lain abruptio plasenta, preeklamsia berat, emboli cairan amnion, dan kematian janin yang lama. ?ntuk mendiagnosa 2/B dari pemeriksaan klinis didapatkan perdarahan menyeluruh +generali#ed $leeding- yang terjadi ketika kontraksi uterus. 6 4. /n#ersio ?teri

10

/n#ersio uteri merupakan kasus yang jarang terjadi. 9aktor risiko terjadinya antara lain kelemahan myometrium dan ri"ayat in#ersio uteri sebelumnya. Pada pemeriksaan klinis tampak massa uterus disertai perdarahan pada #agina dan uterus tidak dapat terpalpasi pada abdomen. /n#ersio uteri ditangani dengan melakukan replacement dengan meninggikan=mengangkat !orniks #agina dan mendorong uterus ke atas, kemudian diberikan injeksi oksitosin. 6 5. /diopatik 0ika telah dilakukan pemeriksasn yang teliti dan hati-hati namun penyebab perdarahan masih belum dapat diketahui, dapat dilakukan laparotomi dan pembedahan secara bilateral meligasi arteri uterina atau arteri iliaca interna. $indakan histerektomi merupakan pilihan terakhir. 6 IX. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS .etelah perdarahan masi! ketika melahirkan, akan terjadi kompensasi tubuh berupa anemia atau penyakit terkait lainnya untuk menunjukkan kondisinya yag mulai memburuk. :nemia dan kehilangan darah yang massi! dapat menyebabkan ibu mudah demam dan in!eksi. 1orbiditas dihubungkan dengan tindakan trans!usi oleh #irus atau adanya reaksi trans!usi, hal ini jarang terjadi dan tidak signi!ikan. 3 &ipotensi postpartum berhubungan dengan nekrosis total atau parsial dari kelenjar pituitary dan dapat menyebabkan postpartum panhypopituitarisme atau .heehans sindrom, yang dikarakteristikkan dengan gejala berupa kegagalan laktasi, amenore, penurunan ukuran payudara, rambut pubis dan aAilla rontok, hipotiroidisme, dan insu!isiensi adrenal. ondisi ini jarang terjadi, sekitar F 1 dari 10.000 kelahiran. %anita yang mengalami hipotensi postpartum dan menyusui secara akti! mungkin jarang menderia .heehans sindrom. &ipotensi juga dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan kerusakan sistem organ lainnya. Pada perdarahan postpartum yang ekstrim, histerektomi dapat mengontrol perdahan postpartum yang sulit dihentikan. 3,4 0ika perdarahan terus terjadi dan tidak tertangani, setelah terjadi hipotensi, anemia, kemudian dapat terjadi shock hipo#olemik yang dapat menyebabkan kematian jika tidak segera tertangani dan perdarahan terus berlanjut. 1enurut data

11

%&', perdarahan post partum terjadi sekitar 10-154 pada "anita yang melahirkan dan menyebabkan kematian sekitar 24. 5 Prognosis tergantung pada penyebab perdarahan, jumlah darah yang hilang yang disesuaikan dengan proporsi berat badan pasien, komplikasi medis, dan kesuksesan terapi kurati!. >

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Pitkin 0, Peattie :, 1ago"an:. 'bstetrics and ;ynecologic an /llustrated Bolour $eAt. Bhurchill Di#ingstone8 :n imprint o! @lse#ier .cience Dimited.) 2003. pp. 60-1 2. ,ahma ,$. ,etensio plasenta Gon lineH. 2012. Gcitied :pril 3th 2012H. :#ailable !rom8 http8==""".irma1>(5."ordpress.com=2010=1106contoh-seminar-kasusretensio-plasenta.html 3. 2eBherney :, 7athan D, ;ood"in 1, Dau!er 7. Burrent 2iagnosis I $reatment 'bstetrics I ;ynecology, $enth @dition. ?nited .tate o! :merica8 $he 1c;ra"&ill Bompanies) 2006. pp. 201-5 4. 1artohoesodo ., :bdullah 17. ;angguan dalam kala /// persalinan. 2alam8 Pra"irohardjo .. /lmu ebidanan. 0akarta8 $ridasa Printer) 2002. pp. 656-> 5. .Jymanski D1, 5ienstock 0D. Bomplication o! labor and deli#ery. /n8 9ortner 5, .Jymanski D1, 9oA &@, %allach @@, editors. 0ohns &opkins 1anual o! ;ynecology and 'bstetrics, $he, 3rd @dition. 1aryland8 Dippincott %illiams I %ilkins) 2006. pp. 234-6 6. .akala @P, Penal#er 1. ?.1D@ .tep 2 B Decture 7otes 'bstetrics and

;ynecology. Bali!ornia8 aplan /nc) 2005. pp. >>-100 6. 9rancis @, 9oley 1,. :ntepartum and postpartum haemorrhage. /n8 ;alan &,

;oetJel D, Dandon 1, 0auniauA @, editors. 'bstetrics8 7ormal and Problem Pregnancies, 5th ed. Bhurchill Di#ingstone8 :n /mprint o! @lse#ier) 2006. pp. 466 (. 9aJriyanti ,. ,etensio plasaenta Gon lineH. 2012. Gcitied :pril 13th 2012H. :#ailable plasenta.html !rom8 http8==""".princess."ordpress.com=2012=01retensio-

13

>. Pernoll, 1artin. 5enson and Pernolls handbook o! 'bstetrics and ;ynecology, $enth @dition. 7e" Kork8 1c;ra"-&ill 1edical Publishing 2i#ision) 2001. pp. 325-6 10. .pirt 5:, ;ordon DP. .onography o! placenta. /n8 9leischer :B, 1anning 9:, 0eanty P, ,omero ,. .onography in 'bstetrics I ;ynecology8 principles and practice, 6th @dition. 7e" Kork8 1c;ra"-&ill 1edical Publishing 2i#ision) 2001. pp. 124-5

14