MENILAI FAKTOR RESIKO DAN MENILAI SERTA MEREKOMENDASIKAN INTERVENSI FAKTOR RESIKO

(Risk Assessment And Risk Intervention )

Dr.Tilaili Ibrahim, M.Kes, PKK
1

 Banyak orang yang beranggapan bahwa dokter dan sistem kesehatan lainnya identik dengan pengobatan penyakit Sehingga pencegahan penyakit bukanlah hal yang utama. Mungkin itu sebabnya mengapa orang baru datang ke dokter atau pusat kesehatan lainnya hanya bila mereka sudah mempunyai masalah dengan kesehatannya.
2

 Namun para dokter dan pasien sekarang mulai menyadari pentingnya pencegahan penyakit sebelum penyakit tersebut muncul. Hal ini di dorong dengan meningkatkatnya biaya kesehatan dan pengetahuan masyarakat akan pentingnya tindakan pencegahan, sehingga diperlukan suatu pendekatan yang proaktif dalam pelayanan kesehatan.
3

IMPLEMENTASI PENCEGAHAN DALAM PRAKTEK DOKTER KELUARGA

Kondisi kesehatan sebagai suatu kontinum, yaitu: 1. Keadaan sehat ( Wellness ) Di sini berperan promosi kesehatan melalui selfimprovement

2. Keadaan bebas penyakit (absence of the disease) Pada keadaan ini kita perlu melakukan identifikasi dari faktor-faktor resiko yang mungkin ada pada orang tersebut, dan tindakan ini disebut pencegahan tingkat primer.
4

3. Keadaan dimana seseorang mempunyai penyakit tetapi

belum menunjukkan gejala secara klinis (asimptomatik) Early detection melalui skrining perlu dilakukan. Hasil skrining dapat dilakukan intervensi farmakologis maupun nonfarmakologis pada tahap awal kasus. Hal ini tentu saja akan memberikan hasil yang lebih memuaskan daripada kita melakukan intervensi setelah penyakit tersebut berada pada tahap lanjut. Kegiatan ini disebut pencegahan tingkat sekunder. 4. Keadaan dimana seseorang sudah didiagnosa menderita suatu penyakit dan simptomatik (clinically ill) Pencegahan terhadap timbulnya komplikasi dengan melakukan antisipasi terhadap masalah-masalah yang dijumpai dan juga melakukan rehabillitasi untuk meningkatkan kualitas hidup dari penderita. Tindakan ini disebut pencegahan tingkat tertier. 5

5. Premature Death
Beberapa tahun terakhir ini, banyak organisasiorganisasi kesehatan dunia yang telah membuat rekomendasi untuk pencegahan tingkat primer berbagai penyakit. Bagi dokter keluarga, pencegahan penyakit yang efektif adalah perpaduan antara pengetahuan akan rekomendasi-rekomendasi terkini tersebut, dan pengenalan akan pasien secara individu, sehinggga dapat mengaplikasikan pengetahuan secara efisien dan individual.
6

 Dalam mengimplementasikan pencegahan di praktek sehari-hari dibutuhkan - data riwayat penyakit pasien, - data pemeriksaan fisik, - prioritas dalam merancang tindakan, - meluangkan waktu untuk edukasi dan konseling pasien serta menggunakan sebuah sistem kartu/rekam medis yang berorientasi pencegahan (prevention-oriented charting system), sehingga kita perlu berfikir secara sistematis.
7

Sistem RISE
R = identifikasi faktor resiko (risk factor), I = imunisasi, S = skrining atau penapisan E = edukasi. Identifikasi faktor resiko dapat kita ketahui dengan bertanya mengenai riwayat keluarga pasien melalui genogram pasien, data imunisasi perlu diperbaharui secara berkala, skrining dilakukan pada saat pemeriksaan fisik dan melakukan pemeriksaan laboratorium Edukasi dilakukan pada semua pasien.
8

Contoh kasus Pak Ahmad, laki-laki, 40 tahun, datang ke klinik anda untuk check up saja. Satu-satunya hal yang menonjol dari riwayat keluarganya adalah ayah dari Pak Ahmad menderita Myocardial Infark pada saat beliau berusia 50 tahun. Pasien juga seorang perokok, 2 bungkus per hari, mempunyai berat badan 80 kg dengan tinggi 165 cm. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 150/100 mmHg, pasien tidak pernah tahu riwayat TD sebelumnya. Pertanyaan: Coba pikirkan rencana pelayanan pencegahan apa yang akan anda lakukan terhadap pasien tersebut.
9

Diskusi kasus:
Dengan menggunakan format RISE, anda dapat memusatkan perhatian pada setiap elemen dari format pelayanan pencegahan terhadap pasien tersebut. R kita perlu mengidentifikasi faktor resiko penyakit jantung (Coronary Heart Disease), berdasarkan adanya riwayat MI pada ayahnya. Faktor resiko penyakit jantung adalah: Faktor resiko yang tidak dapat diubah Riwayat penyakit jantung pada keluarga Umur : Seiring dengan bertambahnya umur, resiko untuk terkena penyakit jantung juga bertambah Jenis kelamin : Laki-laki pada umur di atas 45 dan wanita pada umur di atas 55 tahun mempunyai kecenderungan lebih besar untuk menderita penyakit jantung. 10

Faktor resiko yang dapat diubah, yaitu: Mengatur kadar kolesterol Mengontrol tekanan darah Mengurangi berat badan Berhenti merokok Hidup tenang, dengan mengendalikan stres Mengontrol faktor resiko lain yang dapat meningkatkan resiko untuk terkena penyakit jantung, seperti: diabetes mellitus.

11

 Walaupun kita tidak dapat mengubah riwayat penyakit yang ada dalam keluarga, umur ataupun jenis kelamin, tetapi dengan mengurangi faktor resiko yang dapat kita ubah, kita dapat meminimalkan atau menghindari terjadinya penyakit jantung.

12

 I, data imunisasi harus selalu diperbaharui, kapan terakhir pasien mendapat imunisasi?, Apakah pasien termasuk orang yang mempunyai resiko hepatitis? Apakah pasien sudah mendapat vaksinasi Hepatitis? S, pada pasien ini kemudian dilakukan skrining atau penapisan dengan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium, sesuai dengan indikasi dan hasil penilaian terhadap faktor resiko pasien.

E, bagian terbesar dalam penanganan pasien tersebut difokuskan pada edukasi, dengan memusatkan perhatian pada faktor resiko yang dimiliki pasien dan apa yang dapat dilakukan pasien untuk meminimalisasi resiko tersebut. Riwayat MI di dalam keluarganya adalah indikasi dan menjadi motivator bagi pasien untuk belajar mengenai diet yang baik, olah raga, dan mengontrol berat badan. Istri pasien juga perlu mengetahui teknik CPR. 13

 Kita sering sekali melihat resume dari hasil pemeriksaan kesehatan pasien dengan saran seperti ini: anda perlu berolahraga yang teratur, makan makanan yang tinggi serat, mengurangi makanan yang tinggi kadar lemak, menurunkan berat badan , dan hindari stres.
14

Menurut anda dengan menunjukkan hasil pemeriksaan fisik dan laboratoriumnya, apakah pasien akan langsung termotivasi mengikuti saran kita? Sebaiknya berikan informasi yang detil yang akan menambah pengetahuan dan informasi pasien akan faktor resiko yang dimilikinya sehingga diharapkan akan meningkatkan motivasi dan kepatuhan pasien untuk mengikuti rencana pencegahan kita. Hal-hal yang perlu kita pertimbangkan adalah - Bila pasien berolahraga, tipe olahraga bagaimana yang harus dilakukannya, berapa frekuensinya dan durasinya?, - Bagaimana kita mengetahui bahwa olah raga yang dilakukan pasien berdampak positif terhadap kesehatannya? - Apakah kita sudah mengajarkan kepada pasien bagaimana cara menghitung maximum heart rate, target heart rate yang harus dicapainya setiap kali berolahraga?
15

 Bila pasien harus menurunkan berat badan, berapa kg dari beratnya yang perlu diturunkannya per bulan/per tahun? Ini adalah masalah yang sangat sensitif yang sering kali membuat pasien putus asa. Apakah kita sudah menghitung BMI (body mass index) pasien?
Bila hasil laboratoriumnya menunjukkan hiperkolesterolemia, sebaiknya kita mengidentifikasi 10-year risk pasien untuk terkena penyakit jantung pada masa 10 tahun mendatang, menghitung beberapa jumlah faktor resiko yang dimilikinya dengan menggunakan Framingham Heart Study Chart.

Identifikasi 10-year risk dan jumlah faktor ini terkait erat dengan rencana penatalaksanaan yang akan kita lakukan.

16

 Contoh rekomendasi komplikasi dari American Heart Association (AHA) mengenai Primary Prevention of Cardiovascular Disease, Guidelines dari American Association of Family Physician (AAFP), dan National Cholesterol Education Program, laporan dari ATP III (Adult Treatment Panel III).

17

Protokol yang direkomendasikan untuk penilaian faktor resiko (Risk Assessment) adalah: Skrining (penapisan) faktor resiko Tujuan: agar semua orang mengetahui manfaat dan pentingnya penilaian faktor-faktor resiko sebagai pemeriksaan rutin yang dilakukan oleh dokter keluarga. Rekomendasi: - Penilaian faktor resiko pada orang dewasa sebaiknya dimulai sejak seseorang berusia 20 tahun. - Riwayat ada tidaknya penyakit jantung koroner (PJK) pada keluarga perlu diperbaharui secara berkala. - Status perokok/tidak perokok, diet, minum alkohol, kebiasaan berolahraga perlu dinilai pada setiap kunjungan. - Tekanan darah, body mass index (BMI), lingkar perut (waist circumference), dan pols (untuk menilai ada tidaknya atrial fibrilasi) perlu dicatat pada setiap kunjungan (paling sedikit setiap 2 tahun).
18

- Fasting serum lipoprotein profile (atau total dan HDL kolesterol apabila pemeriksaan puasa tidak memungkinkan) dan pemeriksaan kadar gula darah (KGD) diperiksa sesuai dengan faktor resiko pasien terhadap hiperlipidemia dan diabetes. Dianjurkan untuk dilakukan setiap 5 tahun, dan jika pasien mempunyai resiko terhadap hiperlipidemia dan diabetes maka pemeriksaan dilakukan setiap 2 tahun. Global risk estimation - Semua orang yang berusia 40 tahun harus mengetahui resiko absolut untuk PJK Tujuannya adalah untuk menurunkan resiko PJK serendah mungkin. Rekomendasi: - Setiap 5 tahun (dan bisa lebih sering apabila faktor resikonya berubah) - Bagi yang berusia 40 tahun atau mereka yang mempunyai faktor resiko 2, harus dilakukan penilaian terhadap 10-year risk dengan multiple risk score (Framingham Heart Study Chart).
19

 Faktor resiko yang digunakan dalam Global Risk Assessment termasuk umur, jenis kelamin, status perokok, TD sistolik (dan kadang-kadang distolik), total kolesterol dan HDL kolesterol (dan kadang-kadang LDL), dan beberapa faktor resiko lainnya seperti diabetes.
Seorang penderita diabetes atau seseorang yang mempunyai 10-year risk >20% ( Framingham Heart Study Chart) dapat dipertimbangkan seperti orang yang sudah penderita PJK (CHD risk equivalent).

20

Protokol yang direkomendasikan untuk intervensi faktorfaktor resiko tersebut (Risk Intervention)
Merokok
Target dari intervensi adalah berhenti merokok dan menghindari lingkungan yang banyak asap rokok. Rekomendasi: - Tanya pasien mengenai kebiasaan merokok pada setiap kunjungan. Dengan cara yang sopan, tegas, dan jelas, kita menganjurkan setiap perokok untuk berhenti merokok. - Nilai kemauannya untuk berhenti merokok. Bantu pasien dengan konseling dan membuat perencanaan untuk berhenti merokok. - Lakukan tindak lanjut, bila perlu rujuk pada program khusus untuk perokok, atau farmakoterapi. - Penting sekali bagi mereka yang bukan perokok untuk menghindari lingkungan yang berasap rokok.

21

 Kontrol Tekanan Darah Target dari intervensi ini adalah mencapai TD <140 mmHg, bila sudah ditemukan renal insufisiensi atau gagal jantung pada pasien maka target TD-nya adalah <130/85 mmHg, atau 130/80 mmHg bila pasien adalah penderita diabetes. Rekomendasi: Modifikasi kebiasaan hidup yang sehat. Mengurangi berat badan, mengurangi asupan garam, meningkatkan konsumsi sayur, buah-buahan, dan produk susu rendah lemak, dan meningkatkan aktivitas fisik pada mereka yang mempunyai TD sistolik 130 mmHg atau distolik 80 mmHg. Berikan terapi awal bagi pasien yang mempunyai TD 140/90 mmHg bila 6-12 minggu modifikasi gaya hidup tidak efektif, tergantung beberapa jumlah faktor resikonya. Berikan terapi pengontrol TD secara individual sesuai dengan karakteristik pasien seperti umur, suku, dan lain-lain. 22

 Asupan makanan Target: pola makan sehat. Rekomendasi: Konsumsi beraneka ragam buah dan sayur, padi-padian, produk rendah lemak atau tanpa lemak, ikan, unggas, dan lean meat. Sesuaikan asupan energi dan kebutuhan energi, bila diperlukan buat penyesuaian asupan makanan untuk mencapai BB yang diiginkan. Modifikasi pilihan makanan untuk mengurangi asupan lemak jenuh (<10% kalori), kolesterol (<300 mg/hari), dan trans-fatty acid dengan menggantinya dengan padi-padian, dan asam lemak tak jenuh dengan ikan, sayuran, dan kacangkacangan. 23 Batasi asupan garam 6 gr/hari.

Aspirin Target: aspirin dengan dosis rendah pada pasien dengan resiko tinggi untuk PJK (khususnya mereka yang mempunyai 10-year risk untuk PJK 10%). Rekomendasi: - Jangan rekomendasikan pada pasien yang sensitif terhadap aspirin. Dosis rendah aspirin akan meningkatkan resiko untuk pendarahan gastrointestinal dan Hemorrhagic Stroke. Jadi jangan gunakan pada pasien-pasien tsb - Dosisi 75-160 mg aspirin per hari sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi. Oleh sebab itu, pertimbangankan untuk memberikan dosis 75-160 mg aspirin per hari sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi terhadap PJK (khususnya pasien yang mempunyai 10-year risk 10%).

24

 Penatalaksanaan lemak darah Target utama ( primary goal) adalah: - Kadar LDL kolesterol (LDL-C) <160 mg/dl, jika pasien mempunyai 1 faktor resiko. - Jika pasien mempunyai 2 faktor resiko dan 10year risk <20%, maka target LDL-C adalah <130 mg/dl - Jika pasien mempunyai 2 faktor resiko dan 10year risk 20% atau pasien menderita Diabetes, maka target LDL-C adalah <100mg/dl.
25

Rekomendasi: Jika kadar LDL-C berada di atas batas yang ditargetkan, lakukan terapi dengan merubah gaya hidup pasien (therapeutic lifestyle changes = TLC) Modifikasi diet untuk menurunkan kadar LDL, dengan mengkonsumsi kurang dari 7% lemak jenuh, kolesterol <200 mg/hari, dan bisa juga bila dibutuhkan meningkatkan viscous (soluble) fiber sebanyak 10-25 gram per hari,dan sebagai tambahan, kurangi berat badan dan tingkatkan aktifitas fisik Jika kadar LDL di atas normal maka kita perlu menyingkirkan kemungkinan penyebab-penyebab sekunder dengan melakukan pemeriksaan fungsi liver, kadar TSH, dan urinalisis. Bila setelah dilakukan TCl selama 12 minggu dan kadar LDL tetap di atas normal pertimbangkan untuk memberi terapi obat-obatan bila: Pasien mempunyai 1 faktor resiko dan kadar LDL kolesterol (LDL-C) 190 mg/dl. Pasien mempunyai 2 faktor resiko, 10-year risk <10%, dan LDL-C 160 mg/dl. Pasien mempunyai 2 faktor resiko, 10-year risk >10% atau pasien menderita Diabetes, dan LDL-C 130 mg/dl. Obat-obatan yang biasanya dipakai adalah statin, tetapi pertimbangkan juga pemberian bile acid-binding esin atau niasin. Bila target kadar LDL tidak juga tercapai dapat diberikan terapi kombinasi statin+resin atau statin+niasin selain 26 dengan intervensi TLC.

Aktifitas Fisik (olahraga) Target adalah: paling sedikit 30 menit per hari, 3-5 hari per minggu (lebih baik lagi apabila dilakukan setiap hari) melakukan aktifitas fisik dengan intensitas sedang (moderate). Rekomendasi: Jika dijumpai kelainan pada kardiovaskular, respiratori, metabolik, orthopedik, atau neurologis, atau jika pasien berusia pertengahan atau lebih tua lakukan aktivitas fisik ringan, dan berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai program olah raga yang lebih berat.aktivitas dengan intnsitas sedang (40% sampai dengan 60% dari kapasitas maksimum) yang setara dengan berjalan kaki selama 15-20 menit per mil (1,2 km). Aktivitas fisik yang lebih berat (>60% dari kapasitas maksimum) selama 2040 menit per hari, 3-5 hari seminggu juga banyak manfaatnya.

27

Penatalaksanaan berat badan

Target adalah: mencapai dan mempertahankan berat badan (body mass index 18.5-24.9 kg/m2), lingkar perut pada laki-laki 40 inci, dan 35 inci pada wanita. Rekomendasi: Untuk pasien obesitas, penurunan berat badan dianjurkan 10% pada tahun pertama terapi.

Penatalaksanaan Diabetes
Target adalah: kadar gula darah puasa <110 mg/dl dan mendekati kadar normal HbA1c (<7%). Rekomendasi: Mulai terapi penurunan gula darah yang sesuai untuk mendekati kadar normal gula darah puasa atau mendekati kadar normal normal HbA1c (<7%). Langkah pertama adalah diet dan olahraga. Langkah kedua dari terapi biasanya adalah dengan obat penurunan gula darah oral (OAD) seperti sufonilurea dan atau metformin. Langkah ketiga dari terapi insulin. Intervensi faktor-faktor resiko lainnya dengan lebih agresif seperti merubah target TD menjadi 130/80 mmHg, dan target kadar LDL menjadi <100 mg/dl. 28

Contoh kasus: Kita kembali pada kasus Pak Ahmad. Karena khawatir dengan faktor-faktor resiko yang ada pada pasien maka anda memutuskan untuk melakukan pemeriksaan profil lemak pasien. Beberapa hari kemudian pasien kembali dengan membawa hasil pemeriksaan yang anda minta. Kadar kolesterol Ahmad ternyata 275 mg/dl, dengan kadar LDL 190 mg/dl dan kadar HDL 40 mg/dl. Diskusi kasus: Dari data-data yang diperoleh dari pasien, pemeriksaan fisik dan laboratoriumnya, anda bermaksud untuk membuat rencana pencegahan terhadap pasien tersebut. Rencana pencegahan anda adalah dengan melakukan intervensi terhadap faktor-faktor resiko yang dimiliki Pak Ahmad
29

Sebelum anda melakukan hal tersebut, sebaiknya anda melakukan penilaian dulu terhadap faktor-faktor resiko pasien tersebut. Hal ini dapat kita lakukan dengan menggunakan Framingham Heart Study Chart. Chart ini adalah suatu cara untuk menilai faktor resiko Multiple dengan menggunakan skor yang dibuat berdasarkan penelitian yang panjang, sejak tahun 1948. Chart ini dapat kita pakai sebagai toll dalam menilai faktor resiko yang ada pada pasien, dengan penyesuaian terhadap karakteristik pasien (seperti umur, suku bangsa, dan lain-lain). Bila kita melihat beberapa rekomendasi Primary Prevention terhadap resiko PJK di atas, maka akan terlihat bahwa setiap rekomendasi selalu dilandasi dengan besarnya nilai persentase resiko pasien untuk terkena PJK 10 tahun mendatang (10 year risk). Oleh sebab itu sebelum membuat rencana intervensi terhadap Pak Ahmad, mari kita nilai dahulu faktor-faktor resiko yang dimilikinya:
30

Framingham Heart Study Chart

Faktor Resiko 1. Umur

Pak Ahmad 40 tahun Umur Point Umur 20-34 -9 20-39 0 4 7 9 11 20-39 8 0 35-39 -4 40-49 0 3 5 6 8 40-49 5 0 40-44 0 50-59 0 2 3 4 5 50-59 3 0 45-49 3 60-69 0 1 1 2 3 60-69 1 0 Point -1 0 1 2 Diobati 0 1 2 2 3

Poin Pasien 0

2. Total Kolesterol (mg/ dl) 275

<160 160-199 200-239 240-279 280 ya Umur merokok Tdk merokok

3. Merokok

HDL mg/dl 4. HDL kolesterol baik 40 60 50-59 40-49 <40 TD (mmHg) <120 150 120-129 130-139 140-159 160 Tidak diobati 0 0 1 1 2

5. TD Sistole

Total poin faktor resiko Pak Ahmad

13

31

Total poin pasien dicocokan dengan tabel resiko terkena PJK per tahun mendatang (10-year risk table) yang sudah merupakan nilai baku the Framingham Chart. Tabel potensi untuk terkena Penyakit Jantung Koroner 10 Tahun mendatang:
Total Point <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 10-year risk % <1% 1% 1% 1% 1% 1% 2% 2% 3% 4% 5% 6% 8% 10% 12% 16% 20% 25% 30%

32

Kesimpulan
Dari total poin faktor resiko Pak Ahmad maka kemungkinan Pak Ahmad untuk terkena penyakit jantung 10 tahun yang akan datang adalah 12%. Artinya, dalam 10 tahun mendatang dari 100 orang yang mempunyai faktor resiko yang sama dengan Pak Ahmad , ada 12 orang yang akan terkena penyakit jantung. Berdasarkan hasil penelitian inilah digabungkan dengan pengetahuan kita akan rekomendasi terkini dan pengenalan kita terhadap pasien kita, maka sebagai dokter keluarga kita akan membuat program perencanaan terhadap Bapak Ahmad (pasien kita) 33

34