Anda di halaman 1dari 1

SURAT

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:


Nama Pekerjaan Alamat : : :

Orang tua/wali dari:


Nama Mahasiswa Nomor Tes Jurusan/Fakultas : : :

engan ini men!atakan dengan sesungguhn!a, bahwa kami tidak akan menarik kembali semua bia!a "endidikan !ang telah kami ba!arkan ke"ada #nstitut Teknologi $e"uluh matang' emikian surat "ern!ataan ini kami buat dengan sesungguhn!a' No"ember %#T$& $uraba!a dengan alasan a"a"un' (ami melakukan "emba!aran bia!a "endidikan ini dengan "enuh kesadaran dan "ertimbangan !ang

$uraba!a, Mahasiswa, Orang Tua/)ali Mahasiswa,


Materai Rp. 6000

*************'

**************'