PEDOMAN PENCEGAHAN STROKE PADA PASIEN DENGAN STROKE ISKEMIK ATAU TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

Pernyataan untuk pekerja kesehatan professional dari American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: disponsori oleh Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology Affirm Abstract Tujuan dari pernyataan terbaru ini untuk mengembangkan rekomendasi berdasarkan bukti dan komprehensif pada pencegahan stroke iskemik diantara pasien stroke iskemik atau pasien serangan iskemik akut. Rekomendasi berbasis bukti ini termasuk dalam mengontrol faktor resiko, pendekatan intervensi untuk penyakit aterosklerosis, pengobatan anti trombotik untuk kardiak emboli dan penggunaan agen anti platelet untuk stroke nonkardioemboli. Rekomendasi selanjutnya dikembangkan untuk pencegahan stroke rekuren dan variasi spesifik lainnya, termasuk diseksi arterial, foramen ovale yang paten,

hiperhomocysteinemia; penyakit hiperkoagulasi, sel sabit, trombosis sinus vena serebral; stroke pada wanita, khususnya dengan KB dan menggunakan hormon setelah menopause; penggunaan antikoagulasi setelah perdarahan serebral; dan pendekatan khusus untuk implementasi dari pedoman dan penggunaannya pada populasi resiko tinggi. Kata Kunci : Pernyataan Ilmiah AHA Ischemia Serangan Ischemia, Transient Stroke Orang yang mengalami serangan ischemic transient (transient ischemic attack (TIA)) atau stroke memiliki resiko tinggi untuk mendapat serangan stroke selanjutnya, yang mana merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas. Sekitar 700.000 orang diperkirakan menderita stroke di Amerika Serikat setiap tahunnya, 200.000 orang di antaranya dengan stroke berulang. Jumlah orang dengan TIA, yang merupakan resiko untuk menjadi stroke,

diperkirakan

lebih

banyak.

Penelitian

epidemiologi

telah

membantu

mengidentifikasi resiko dan determinan dari stroke berulang, dan percobaan klinik telah menyediakan data untuk menghasilkan rekomendasi yang berbasis bukti untuk menurunkan resiko ini. Pernyataan awal dari American Heart Association (AHA) berkaitan dengan pencegahan primer dan sekunder dari stroke. Karena banyak stroke memiliki infark serebral, rekomendasi ini terfokus secara primer pada pencegahan untuk stroke di antara kelompok stroke ischemic atau TIA. Pernyataan lain dari AHA berkaitan dengan stroke ischemic akut, perdarahan subarachnoid (subarachnoid hemorrhage (SAH)), dan perdarahan intraserebral (intracerebral hemorrhage (ICH)). Rekomendasi berdasarkan pada metode klasifikasi tingkat kepastian efek pengobatan dan level bukti dari AHA dan American College of Cardiology (ACC). Tujuan dari pernyataan baru ini adalah untuk memberikan secara menyeluruh dan tepat waktu sebuah rekomendasi berdasarkan bukti untuk mencegah stroke iskemik pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA. Ketua dan wakil ketua komite penulisan dibentuk oleh Stroke Council Manuscript Oversight Committee. Sebuah daftar nama dari komite penulisan berkembang dan diakui oleh stroke council dengan perwakilan dari neurology, kardilogi, radiologi, bedah, perawat, dan peneliti pelayanan kesehatan. Komite bertemu secara pribadi dan melakukan telekonferens untuk mengembangkan rekomendasi skema dan naskah. Grup penulisan mengadakan sebuah tinjauan secara menyeluruh dari literatur yang relevan. Walaupun daftar lengkap dari kata kunci melewati bidang dari seksi ini, komite meninjau semua laporan dari pencarian secara komputerisasi dan mengadakan pencarian tambahan dengan manual. Pencarian terbatas pada sumber berbahasa inggris dan kepada manusia sebagai subjek. Sebuah kutipan dari literatur umumnya dibatasi untuk dipublikasikan dalam naskah yang tercantum dalam Indeks Medicus dan tercermin pada literatur yang diterbitkan pada tanggal 31 Desember 2004. Karena pentingnya uji klinis yang sedang berlangsung dan informasi lainnya yang muncul, penerbitan abstrak dilakukan ketika informasi telah tersedia. Referensi yang terpilih dari dokumen ini secara eksklusif untuk melakukan peninjauan makalah yang representative tapi tidak semuanya termasuk. Seluruh anggota dari komite mempunyai beberapa kesempatan untuk

meninjau draft/konsep dari dokumen tersebut, mengomentari penulisan atau selama diskusi telekonferens, dan mencapai konsensus dengan rekomendasi akhir. Walaupun pencegahan stroke merupakan hasil utama yang diinginkan, banyak rekomendasi yang telah dipilih untuk menggambarkan bukti-bukti penurunan tehadap dampak vaskuler setelah stroke, termasuk stroke, infark miokard dan kematian vaskuler. Kami telah mengatur rekomendasi ini untuk membantu klinisi yang kemungkinan telah mendapatkan penjelasan tentang penyebab stroke iskemik pada pasien dan sedang memulai terapi untuk mengurangi risiko kejadian berulang dan dampak vaskuler lainnya. Tujuan kami adalah untuk memperbaharui pernyataan ini setiap 3 tahun, dengan tambahan update jika diperlukan, untuk menggambarkan perubahan ilmu pengetahuan pada pendekatan untuk mencegah stroke berulang.

Definisi TIA dan Subtipe Stroke Iskemik Perbedaan antara TIA dan stroke iskemik menjadi kurang begitu penting dalam beberapa tahun terakhir ini karena banyak dari pendekatan preventif yang digunakan dapat teraplikasi pada kedua grup. Mereka memiliki mekanisme patogenesis yang sama, prognosis mungkin bermacam-macam, tergantung keparahan penyakitnya dan penyebabnya; dan definisinya tergantung waktu dan derajat dari evaluasi diagnostik. Dengan menggunakan definisi klinis

konvensional, jika gejala neurologi berlanjut lebih dari 24 jam, seseorang didiagnosis dengan stroke, sebaliknya, defisit neurologi fokal kurang dari 24 jam

dikatakan sebagai TIA. Dengan menggunakan imaging otak yang modern, banyak pasien dengan gejala kurang dari 24 jam ditemukan mempunyai infark. Definisi yang terbaru dari stroke untuk percobaan klinis adalah membutuhkan salah satu gejala lebih dari 24 jam atau gambaran akut secara klinis relevan dengan lesi di otak pasien dengan gejala yang secepatnya hilang. Usulan definisi baru untuk TIA adalah episode singkat dari disfungsi neurologi yang disebabkan oleh gangguan fokal dari otak dan retina yang iskemik, dengan gejala klinis yang khas kurang dari 1 jam, dan tanpa bukti adanya infark. TIA adalah faktor yang penting pada stroke, dalam 90 hari risiko menderita stroke dilaporkan meningkat setidaknya 10,5% dan risiko stroke yang lebih berat dapat terjadi dalam minggu pertama. Stroke iskemik diklasifikasikan dalam beberapa kategori berdasarkan dugaan mekanisme dari kerusakan fokal oak dan tipenya serta lokasi dari lesi vaskuler. Kategori klasik didefinisikan sebagai infark atherosklerosis arteri besar, baik di ekstrakranial maupun intracranial, emboli dari jantung, gangguan pembuluh darah kecil, dan penyebab penting lainnya seperti pembedahan, hiperkoagulasi, atau penyakit sel sabit pada darah, dan infark dengan penyebab yang tidak diketahui. Ketentuan dari klasifikasi mekanisme stroke iskemik jauh dari ideal dan mencerminkan kekurangan atau batasan dari diagnosis kerja dalam beberapa kasus untuk menggambarkan arteri yang oklusi atau untuk melokalisasi sumber dari emboli. Rekomendasi untuk batasan dan tipe diagnostik kerja untuk TIA dan pasien stroke melebihi ruang lingkup pedoman ini. I. KONTROL FAKTOR RISIKO UNTUK SELURUH PASIEN DENGAN TIA ATAU STROKE ISKEMIK A . Hipertensi Diperkirakan 50.000.000 penduduk Amerika menderita hipertensi. Terdapat hubungan yang terus-menerus antara tekanan sistolik dan diastolik dan faktor resiko iskemik. Meta-analisis uji kontrol secara acak menegaskan kurang lebih 30% sampai 40% risiko stroke berkurang dengan rendahnya tekanan darah. Rincian rekomendasi berbasis bukti untuk skrining tekanan darah dan pengobatan untuk orang dengan hipertensi dirangkum dalam Pernyataan Ilmiah Persatuan Stroke Amerika dalam Pencegahan Primer Stroke Iskemik dan Pedoman AHA

untuk Pencegahan Primer Penyakit Kardiovaskuler dan Stroke: 2002 terbaru dan dirinci dalam laporan ke tujuh dari Komite Nasional Bersama tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Tatalaksana Kenaikan Tekanan Darah (JNC7). JNC-7 menegaskan pentingnya modifikasi gaya hidup dalam manajemen keseluruhan dari hipertensi. Penurunan tekanan darah sistolik dihubungkan dengan penurunan berat badan, konsumsi diet kaya buah, sayur-sayuran dan produk rendah lemak, aktivitas fisik aerobic secara regular dan membatasi konsumsi alkohol. Walaupun banyak data dari berbagai sumber yang mendukung pentingnya penatalaksanaan hipertensi untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskuler secara umum dan khususnya stroke, hanya sedikit data yang secara langsung berpengaruh dalam penatalaksanaan tekanan darah tinggi sebagai pencegahan sekunder pada pasien dengan stroke atau TIA. Tidak ada data pasti yang bisa membantu dalam penatalaksanaan segera terhadap penurunan tekanan darah pada keadaan stroek iskemik akut; sebuah pendekatan yang dilakukan dengan hati-hati telah direkomendasikan dan waktu optimal untuk memulai terpai masih belum pasti. Sebuah tinjauan sistematis difokuskan/dipusatkan pada hubungan antara

penurunan tekanan darah dan pencegahan sekunder stroke dan kelainan vaskuler lainnya. Analisis ini termasuk dalam 7 yang telah dipublikasikan, pasti, percobaan kontrol secara acak dengan jumlah 15.527 sampel dengan stroke iskemik, TIA atau perdarahan intraserebral dari 3 minggu sampai 14 bulan setelah ditegakkan diagnosa dan di follow up selama 2-5 tahun. Tidak ada penelitian yang relavan mengenai efek dari intervensi nonfarmakologi. Pengobatan dengan obat antihipetensi berhubungan dengan kejadian stroke berulang, stroke berulang yang tidak fatal, infark miokard dan semua kelainan vaskuler lainnya, walaupun tidak signifikan, terjadi kecenderungan penurunan pada stroke yang fatal dan kematian vaskuler. Hasil ini tampak pada studi yang mengambil pasien tanpa memperhatikan apakah mereka menderita hipertensi. Data mengenai keuntungan relatif dari penggunaan regimen antihipertensi untuk pencegahan stroke sekunder masih sangat sedikit. Sebuah meta-analisis

menunjukkan penurunan signifikan dalam stroke rekuren pada kombinasi diuretik dan ACE Inhibitor(ACEIs) namun tidak dengan -bloker (BBs) atau ACEIs yang digunakan secara tunggal. Efek serupa ditemukan pada semua kejadian penyakit vaskuler yang dipertimbangkan sebagai hasil. Analisis ini termasuk pasien dengan stroke iskemik, TIA, atau stroke hemoragik. Penurunan keseluruhan stroke dan angka kejadian penyakit vaskuler berhubungan dengan derajat ancaman tekanan darah yang dicapai, dan sebagai petunjuk dalam meta-analisis, perbandingan, walaupun secara internal konsisten, namun terdapat batasan pada percobaan, pasien dan angka kejadian untuk masing-masing kelas obat.... khususnya untuk reseptor -antagonis yang mungkin ditemukan positif palsu. Pertimbangan disini, apakah kelas khusus obat anti hipertensi atau obat khusus dalam kelas yang diberikan menawarkan keuntungan tertentu untuk digunakan pada pasien setelah stroke iskemik masih belum jelas. Banyak diskusi yang terfokus pada peran ACEIs. Studi the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) membandingkan efek dari ACEI ramipril dengan plasebo pada orang dengan risiko tinggi dan ditemukan 24% penurunan risiko (95% CI, 5 sampai 40) untuk terjadinya stroke, MI, atau kerusakan vaskuler diantara 1013 pasien dengan riwayat stroke atau TIA. Walaupun efek penurunan tekanan darah yang dinilai selama studi adalah minimal (rata-rata 3/2 mmHg), hal ini mungkin berhubungan dengan metodologi yang digunakan untuk mengukur tekanan darah. Sebuah substudi menggunakan pemantauan tekanan darah secara berkesinambungan menemukan sebuah penurunan 10/4 mmHg selama 24 jam dan penurunan 17/8 mmHg selama malam hari. Perlindungan perindopril terhadap penelitian stroke berulang (PROGGRESS) telah dibentuk untuk menguji efek dari regimen tekanan darah terendah, termasuk ACEI, pada 6105 pasien dengan stroke atau TIA dalam 5 tahun sebelumnya. Secara acak telah dibagi atas tingkatan-tingkatan dengan tujuan untuk menggunakan terapi tunggal (ACEI) atau kombinasi (ACEI dengan indapamide diuretic) pada kedua hipertensi (>160 mmHg sistolik atau > 90mmHG diastolik) dan pada pasien tanpa hipertensi. Kombinasi (menurunkan tekanan darah dengan rata-rata 12/5 mmHG) dihasilkan dalam 43% (95% Cl, 30-54) menurunkan resiko

dari berulangnya stroke dan 40% (95%Cl, 29 sampai 49) menurunkan resiko kejadian vascular mayor (penyakit jantung koroner), dengan adanya efek pada kedua hipertensi dan kelompok normotensi. Akan tetapi tidak ada keuntungan yang signifikan ketika ACEI diberikan secara tunggal. Pemberian terapi kombinasi yang cepat, pada laki-laki, pada hipertensi, memiliki rata-rata tertinggi tekanan darah pada awal masuk, pada CHD, yang diperbaiki lebih cepat setelah kejadian. Hasil dari JNC 7 menyimpulkan bahwa angka stroke berulang, menurun pada kombinasi dari ACEI dan diuretic golongan thiazide. Pada pendahuluan penelitian fase II secara acak 342 pasien hipertensi dengan stroke iskemik akut dengan ARB atau placebo dihabiskan selama minggu pertama. Tidak ada perbedaan khusus pada tekanan darah antara tatalaksana aktif dengan pasien placebo, yang mana kedua kelompok menerima ARB setelah minggu pertama. Walaupun angka kejadian vaskular selama grup ARB secara signifikan berkurang diatas 1 minggu (OR 0,475;95% CI, 0,252 sampai 0,895), tak ada perbedaan pada hasil selama 3 bulan. Setelah 12 bulan, pengurangan angka kematian yang significant diamati pada grup ARB. Mekanisme bagaimana terapi akut menyebabkan perbedaan pada 12 bulan, namun tidak menyebabkan perbedaan pada yang 3 bulan, tidak yakin; studi lebih lanjut diperlukan Anjuran 1. Pengobatan antihipertensi dianjurkan untuk kedua hal berikut ini yaitu untuk mencegah berulangnya stroke dan mencegah kejadian penyakit vaskular pada orang yang pernah terkena stroke atau TIA dan yang berada diluar periode hiperakut(Class I, evidance level I). Karena adanya keuntungan ini, orangorang dengan atau tanpa riwayat hipertensi, anjuran ini seharusnya diberikan untuk semua pasien stroke iskemik dan TIA (class IIa, evidence level II). Sebuah kemutlakan target tekanan darah dan pengurangannya adalah tidak menentu dan bersifat individualis, tetapi keuntungannya berhubungan dengan tingkat penurunan tekanan darah sebesar 10/5 mm Hg, dan tekanan darah normal telah didefenisikan sebagai <120/80 mmHg oleh JNC 7 (class IIa, evidence level B)

2.

Beragam modifikasi gaya hidup telah diketahui berhubungan dengan pengurangan tekanan darah dan seharusnya dimasukkan dalam bagian dari terapi komprehensif antihipertensi (Class IIb, evidence level C). Regimen terapi yang optimal tetap belum pasti, namun ketersediaan data mendukung penggunaan diuretik dan kombinasi dari diuretik dan ACEI (klas I, evidence level A). Pilihan pengobatan yang spesifik dan target seharusnya bersifat individual berdasarkan data dasar dan pertimbangan karakteristik pasien (contohnya pada penyakit penyumbatan pembuluh darah otak ekstrakranial, gagal ginjal, penyakit jantung dan diabetes) (klas IIb, evidence level C).