ASMA PADA ANAK

Definisi
PNAA: Wheezing dan/atau batuk Episodik dan/atau kronik Cenderung malam/dini hari (nokturnal), musiman Faktor pencetus Reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan Riwayat asma/atopi dalam keluarga

Epidemiologi

Eropa: prevalens asma 2,7% Bandung, 2002: Usia 6-7 tahun : 3,0% Usia 13-14 tahun : 5,2% Jakarta, 2002: 6,7%

Asma
Pencetus
Debu rumah Tungau Asap Makanan

Kegagalan terapi jangka panjang

Serangan

Inflamasi
Deskuamasi epitel Hiperplasi kelenjar mukus

Mucus plug

Penebalan membrana basalis

Edema Hipertrofi dan konstriksi otot polos

Infiltrasi netrofil dan eosinofil

Inflamasi pada asma

Inflamasi akut

Respons steroid

Inflamasi kronis

Perubahan struktur

Waktu

Gambaran inflamasi
Normal Asma

Patofisiologi serangan asma

Pencetus Bronkokonstriksi, udem mukosa, sekresi berlebihan Obstruksi saluran respiratorik Ventilasi tidak seragam

Atelektasis

Hiperinflasi paru Gangguan komplians

Ventilasi-perfusi tidak padu padan Hipoventilasi alveolar

P surfaktan

Vasokonstrik si pulmonal

P kerja nafas

Asidosis

PaCO2
PaO2

Diagnosis

Titik awal: wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang Usia <3 tahun: respon yang baik terhadap bronkodilator dan steroid sistemik Usia >6 tahun: pemeriksaan faal paru

Variabilitas 15% Reversibilitas >15% Penurunan >20% pada FEV1 setelah provokasi bronkus

Klasifikasi

Derajat penyakit asma Episodik jarang Episodik sering Persisten Derajat serangan asma Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Ancaman gagal nafas

Pembagian derajat penyakit asma

Parameter Frekuensi serangan Lama serangan Asma episodik jarang < 1x/bulan < 1minggu Asma episodik sering >1x/bulan 1 minggu Asma persisten Sering Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi

Intensitas serangan
Di antara serangan Tidur dan aktivitas

Biasanya ringan
Tanpa gejala Tidak terganggu

Biasanya sedang Biasanya berat

Sering ada gejala Sering terganggu Gejala siang dan malam Sangat terganggu

Pembagian derajat penyakit asma

Parameter Asma episodik jarang Asma episodik sering Mungkin terganggu Perlu Asma persisten Tidak pernah normal Perlu PEF/FEV1 <60% Variabilitas 2030%

Pem fisis di luar normal serangan Obat pengendali Uji faal paru (di luar serangan) Tidak perlu

PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 6080%

Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

Variabilitas >15%

Variabilitas >30%

Variabilitas >50%

Assessment of severity asthma attacks

Mild Moderate Severe Respiratory arrest imminent Breathless Walking Talking Can lie down Infant-softer Shorter cry Difficult feeding Prefers sitting At rest Infant stops feeding Hunched forward

Talks in
Allertness

Sentences
Maybe agitated Increased

Phrases
Usually agitated Increased

Words
Usually agitated Often >30x/min Drowsy or confused

Respiratory rate

Normal rates of breathing in awake children: Age Normal rates <2 months <60/min 2-12 months <50/min 1-5 years <40/min 6-8 years <30/min

Accessory muscles and suprasternal retractions

Usually not

Usually

Usually

Paradoxical thoracoabdominal movement

Wheeze

Moderate, often only end expiratory

<100

Loud

Usually loud

Absence of wheeze

Pulse/min

100-200
Infants Preschool age School age

>120

Bradycardia

2-12 months <160/min 1-2 years <120/min 2-8 years <110/min

Pulsus paradoxus

Absent <10 mmHg

Maybe present 10-25 mmHg

Often present 20-40 mmHg

Absence suggests

Pulsus paradoxus

Absent <10 mmHg

Maybe present 10-25 mmHg

Often present 20-40 mmHg

Absence suggests

PEF after Over 80% initial bronchodilator %predicted or % personal best

Approx. 6080%

<60% predicted or personal best or response lasts <2 hrs

PaO2 (on air)

and/or PaCO2

Normal Test not usually necessary <45 mmHg

>95%

>60 mmHg

<60 mmHg possible cyanosis

>45 mmHg

<45 mmHg

SaO2%

91-95%

<90%

Asthma attacks algorithms

Emergency room
Assess severity of attacks Early treatment
nebulized -agonist 3x, interval 20 min 3rd nebulized + anticholinergic Mild attacks
(nebulized 1x, good response)

Moderate attacks
(nebulized 2-3x, partial response) O2

Severe attacks
(nebulized 3x, poor response) O2 IV line reassessment severe, admission Chest X-ray

observe 1-2 jam, discharge symptoms (+) moderate attack

reassessment moderate ODC IV line

Discharge give -agonist

(inhaled/oral) routine drugs viral infection: oral steroid Outpatient clinic in 24-48 hours

One Day Care (ODC)

Oxygen therapy

Admission room
Oxygen therapy Treat dehydration and acidosis Steroid IV / 6-8 hours Nebulized / 1-2 hours Initial aminophylline IV, then maintenance Nebulized 4-6x good response per4-6 h If stable in 24 hours discharge Poor response ICU

Oral steroid
Nebulized / 2 hour Observe 8-12 hours, if stable discharge Poor response in 12 hrs,

admission

Notes: In severe attack, directly use -agonist + anticholinergic If nebulizers not available, use adrenalin SC 0.01 ml/kg/times with maximal dose 0.3 ml/times Oxygen therapy 2-4 l/min should be early treatment in moderate and severe attack

Respons tidak baik: Dehidrasi Asidosis metabolik Atelektasis

Inhalasi (serangan berat)

2 agonis dan ipratropium bromida dibandingkan dengan 2 agonis saja: Perawatan rumah sakit Gejala Fungsi paru Lama kerja Mukolitik: memperburuk

IVFD

Mengatasi dehidrasi karena asupan yang kurang dan muntah Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit Pengobatan parenteral

Steroids

Intravena atau oral Inhalasi: kontroversial

Aminofilin
Inisial: 6-8 mg/kg IV dalam 10-20 menit Dosis rumatan 0.5 - 1 mg/kg/jam Narrow safety margin

Obat lain

Adrenalin: efek dan Salbutamol MgSO4: tidak lebih efektif dibandingkan salbutamol Steroid inhalasi: dosis tinggi 1600-2000 mg LABA Antibiotika: pada sinusitis

Longterm management

Steroid dosis rendah

Steroid dosis medium

Steroid dosis rendah + LABA

steroid dosis rendah+ ALTR

steroid dosis rendah+TSR

Steroid dosis tinggi

steroid dosis medium + LABA

Steroid dosis medium + ALTR

Steroid dosis medium + TSR

STEROID ORAL

PNAA,2004