BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1

Definisi American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) mendefinisikan antenatal care atau asuhan prenatal adalah suatu program pera atan antepartum komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu pera atan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan meluas ke periode antepartum! Asuhan mencakup penilaian selama masa prakonsepsi" pada kun#ungan a al pera atan kehamilan" dan selama kun#ungan tindak lan#ut prenatal!

1.2

Efektivitas Asuhan Prenatal $iscella (199%)" dalam ka#iannya tidak dapat membuat kesimpulan pasti bah a asuhan prenatal memperbaiki hasil akhir kehamilan! &aat penerapan asuhan prenatal meningkat secara bermakna" angka ''() dan persalinan premature di A& #ustru memburuk(*ogan dkk!" 199+)! ,ampak asuhan prenatal tidak semata-mata dinilai dari hasil akhir kehamilan tapi #uga pada kesehatan ibu! &e#ak dicanangkan asuhan prenatal ini angka kematian ibu telah turun dari .9/ per 1//!/// kelahiran pada tahun 190/ men#adi %/ per 1//!/// pada tahun 19%%! 1fekti2itas asuhan prenatal tidak dapat dinilai terpisah dari system pera atan obstetric lainnya! )ooks (199+) dengan menggunakan pencegahan ''() sebagai

contoh"menekannkan bah a sebagian besar faktor risiko bagi hasil akhir ini #uga memerlukan modifikasi perilaku ibu! Anggapan umumyang berlaku adalah bah a inter2ensi psikososial selamaasuhan prenatal kurang bermakna mengubah perilaku ibu! Olds dkk!(1997) telah memplubukasikan serangkaian eksperimen yang dirancang dengan baik yang mengka#i efek-efekinter2ensi psikososial selama periode prenatal dan 03bulan pertama kehidupan postnatal! &tudi-studi ini memperlihatkan bah a

inter2ensi semacamini dapat meningkatkan berat lahir"mencegah persalinanprematur" mengurangi penganiayaan dan penelantaran anak"#uga mengurangi perilaku antisocial pada kehidupan selan#utnya 1.3 1.3.1 Prose ur Asuhan Prenatal Pera!atan Prakonse"si 'erpotensi mengurangi risiko" mendorong gaya hidup sehat" dan

meningkatkan kesiapan menerima kehamilan!

1.3.2

Pe#eriksaan Prenatal A!al &ebaiknya dimulai segera setelah diperkirakan ter#adi kehamilan! ,apat dilakukan beberapa hari setelah terlambat menstruasi" sebaiknya #angan lebih dari saat terlambat menstruasi kedua kali! 4u#uan utama tindakan ini adalah5 1! 0! 7! 6enentukan status kesehatan ibu dan #anin 6enentukan usia gestasi #anin 6emulai rencana untuk melan#utkan pera atan obstetric

*omponen-komponennya yaitu berupa (American Academy of Pediatrics dan American Colleges and Gynecologist) 5 1! 0! 7! 3! Pengka#ian risiko meliputi faktor-faktor genetic" medis"obsetri dan psikososial 4aksiran partus Pemeriksaan fisik umum 8#i laboratories5 9b" 9t" urinalisis" penentuan golongan darah" )hesus" status rubella" penapisan sifilis" Pap smear" i#i 9bsAg" mena arkan u#i 9:;! %! a. 1dukasi pasien 5 menggunakan sabuk pengaman" menghindari rokok dan alcohol $eka# #e is "renatal

4erdapat beberapa definisi penting untuk menghasilkan rekam medis prenatal yang akurat yaitu 5 Primipara 5 seorang anita yang pernah sekalimelahirkan #anin (-#anin)

yang mencapai 2iabilitas 6ultipara 5 seorang usia 2iabilitas <uligra2ida 5 seorang hamil Gra2ida 5 seorang anita yang sedang atau pernah hamil" apapun hasil anita yang saat ini tidak sedang atau tidak pernah anita yang pernah dua kali atau lebih hamil sampai

akhir kehamilannya! ,engan ter#adinya kehamilan pertama"makaia men#adi seorang primigra2ida"dan dengan kehamilan berikutnya seorang multigra2ida! <ulipara 5 belum pernah menyelesaikan kehamilan melebihi usia abortus Parturien 5 sedang melahirkan Puerpera 5 baru melahirkan (nifas)

8ntuk perkiraan tanggal perslinan diperoleh dengan menambahkan 7 hari 9P94 dan menghitung mundur 7 bulan ( rumus <aegele)! 'iasanya kehamilan dibagi men#adi 7 trimester setara yang masing-masing berlangsung selama 7 bulan kalender! 4rimester pertama berlangsung sampai selesainya minggu ke-13 4rimester kedua sampai minggu ke-0+ 4rimester ketiga mencakup minggu ke-09 samapai 30 minggu kehamilan!

4erdapat masalah-masalah khusus obstetric pada masing-masing trimester yaitu sebagai contoh abortus spontan sering pada trimester pertama dan ke#adian hipertensi dalam kehamilan pada trimester ketiga!

%. Ana#nesis 8ntuk mendapatkan informasi terinci mengenai ri ayat obstetric sebelumnya" apabila ada" sangatlah penting karena banyak penyulit yang ter#adi pada kehamilan sebelumnya cenderung kambuh pada kehamilan berikutnya! )i ayat menstrusi Apakah teratur setiap 0+ hari atau tidak! 4anpa menstruasi yang teratur" spontan" dan siklik"maka usia kehamilan yang akurat sulit ditentukan dengan pemeriksaan fisik! )i ayat kontrasepsi Perlu dipastikan apakah selagimenggunakan anita ini pernah menggunakan kontrasepsi biasanya menghentikan pemakaian

hormonal sebelum hamil! =anita yang mengalami menstuasi teratur kontrasepsi kontrasepsi tersebut secara siklik dan langsung hamil tanpa mengalami perdarahan mirip menstruasi lebih lan#ut! <amun"o2ulasi mungkin belum pulih dalam 0 minggu! *emungkinsn adanya A*,) (:8,) harus dipastikan karena penyulit kehamilan tertentu meningkat oleh keberadaan alat tersebut! Penapisan Psikososial 6ambahas masalah psikososial merupakan langkah penting untuk memperbaiki kesehatan anita dan hasil akhir kehamilan! Pertanyaan penapisan psikososial yang dikembangkan oleh 9ealthy &tart Program dari $lorida ,epartment of 9ealth 5 1) Apakah anda memiliki masalah yang menghambat anda melakukan kun#ungan pera atan kesehatan> 0) &eberapa sering anda pindah tempat tinggal dalam10 bulan terakhir> 7) Apakah anda merasa tidak aman di tempat tinggal anda>

3) Apakah anda atau anggota keluarga tidur dalam keadaan lapar> %) ,alam 0 bulan terakhir" apakah anda pernah menggunakan salah satu bentuk olahan tembakau> .) ,alam 0 bulan terakhir" apakah anda pernah menggunakan obat atau alkohol (termasuk bir" anggur" atau minuman campuran)> 7) ,alam tahun sebelumnya" apakah ada orang yang memukul ataumencoba melukai anda> +) 'agaimana anda menggambarkan tingkat stress yang sedang anda alamirendah atau tinggi> 9) ?ika anda dapat mengubah atau tidak ingin mengubahnya> 6erokok selama hamil Cnattingius dkk! (1999) mempela#ari efekpenghentian merokok terhadap rekurensi persalinan premature dalam studi kohor 037!+%+ anita s edia yang melahirkan antara tahun 19+7-1997! Penghentian meerokok antar aktu kehamilan berkaitan dengan penurunan risiko rekurensi persalinan premature! &. Alkohol dan Obat 4erlarang selama 9amil Penapisan *,)4 aktu kehamilan ini" apakah anda

menginginkannya lebih a al" belakangan" tidak ingin hamil sama sekali"

Pe#eriksaan '%stetris &er2iks dilihat dengan menggunakan speculum tampak gambaran khas adalah hyperemia pasif ber arna merah kebiruan pada ser2iks 8ntuk mengidentifikasi kelainan sitologis dilakukan Pap smear! Adanya duh mukoid putih dalam#umlah sedang merupakan hal yang normal! 4api bila ada cairan kuning dan berbusa di 2agina merupakan tanda kuat adanya 4richomonas

6en#elang akhir kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan luas panggul dengan ;aginal touch@

Antara usia kehamilan 1+-70 minggu" terdapat hubungan yang erat antara usia gestasi #anin dalam minggu dengan tinggi fundus uteri dalam sentimeter yang diukur dari simpisis pubis sampai puncak fundus!

. Pe#eriksaan (isik 6encakup dari kepala sampai ke kaki! Aang penting adalah pemeriksaan kon#ungti2a" gigi dan mulut" kelen#ar tiroid" #antung dan paru" adanya 2arises atau tidak"udem atau tidak" dan sebagainya! e. Pe#eriksaan )a%oratoriu# 'erupa pemeriksaan 8#i 9b" 9t" urinalisis" penentuan golongan darah" )hesus" status rubella" penapisan sifilis" Pap smear" i#i 9bsAg" mena arkan u#i 9:; f. Keha#ilan $isiko Tin**i ,alam penatalaksanaan kehamilan"terdapat beberapa kategori utama yang memiliki risiko tinggi serta dapat diidentifikasi dan diberi perhatian yang sesuai! *ategori tersebut adalah 5 1! 6engidap penyakit medis 0! )i ayat kehamilan sebelumnya buruk 5kematian perinatal" persalinan premature" gangguan pertumbuhan #anin" malformasi" gangguan plasenta" atau perdarahan pada ibu! 7! 4anda-tanda malnutrisi pada ibu!

1.3.3

Kun+un*an Prenatal Selan+utn,a a. Kun+un*an Ulan*

&ecara tradisional" penentuan

aktu pemeriksaan prenatal selan#utnya

di#ad alkan setiap inter2al 3 minggu sampai usia 0+ minggu" dan kemudian setiap 0 minggu sampai 7. minggu dan setelah itu setiap minggu! Pada kehamilan tanpa penyulit #umlah kun#ungan dapat lebih sedikit!

4abel 1! ?ad al kun#ungan prenatal yang digunakan di Parkland 9ospital untuk anita nulipara tanpa faktor risiko medis dan kehamilan normal ?umlah =anita =anita 6ultipara 6inggu ke 1. 6inggu ke 00 6inggu ke 0. 6inggu ke 7/ 6inggu ke 7. 6inggu ke 7+ 6inggu ke 3/ 6inggu ke 31 4u#uan *un#ungan Penapisan A$P" 8&G bila perlu 6enilai usia gestasi" Auskultasi '?A 6enilai usia gestasi" penapisan anita multipara dengan ri ayat

*un#ungan <ulipara 1 6inggu ke 1. 0 6inggu ke 19 7 6inggu ke 0. 3 % . 7 + 9 1/ 11 6inggu ke 7/ 6inggu ke 73 6inggu ke 7. 6inggu ke 77 6inggu ke 7+ 6inggu ke 79 6inggu ke 3/ 6inggu ke 31

diabetes

gestasional" pemeriksaan :g anti )h bila perlu 6enilai ukuran #anin" pemeriksaan 9b" 9t" ;,)( dan serologi sifilis bila perlu 6enilai ukuran #anin" memeriksa 4, &ur2eilans 4, &ur2eilans 4, &ur2eilans 4," #ad al induksi postmatur untuk multipara &ur2eilans 4," #ad al induksi postmatur &ur2eilans 4," #ad al induksi postmatur &ur2eilans 4," #ad al induksi postmatur

&edangkan menurut =9O untuk

anita hamil yang tidak memiliki faktor

risiko dalam kehamilannya" minimal dapat melakukan A<C sebanyak 3 kali yaitu 1 kali saat 46 :" 1 kali saat 46 ::" dan 0 kali saat 46 :::! *un#ungan A<C minimal meliputi pemeriksaan tekanan darah" pemeriksaan urin untuk bakteri dan protein urin" dan tes darah untuk mendeteksi sifilis dan anemia!

1) *un#ungan Pertama &ebaiknya sebelum kehamilan 10 minggu

 :nformasi umum pasien :nformasi tentang ri ayat kesehatan pasien )i ayat obstetric pasien sebelumnya Pemeriksaan fisik mencakup tanda-tanda anemia" tekanan darah" berat badan dan tinggi badan" dan pemeriksaan 2agina dengan speculum termasuk Pap smear Pemeriksaan darah (sebaiknya pemeriksaan 9b hanya dilakuakn pada usia kehamilan 70 minggu atau kun#ungan ke-7" kecuali ada tandatanda anemia)" urin" dan golongan darah Pemberian suplemen besi 6emberikan edukasi dan informasi kesehatan selama kehamilan Pemberian sunti 44 0) *un#ungan ke-0 ,ilakukan pada kehamilan mendekati 0. minggu! 6engulang pertanyaan tentang ri ayat kesehatan dan penyakit pasien Catat kondisi pasien yang tidak ditemukan se aktu kun#ungan pertama (kecelakaan" penyakit" perdarahanBkeputihan dari 2agina" dll) Catat setiap perubahan pada tubuh pasien 4anya gerakan bayi Periksa '?A 4anya tentang kebiasaan ibu 5merokok" alcohol" dll Periksa tekanan darah Pemeriksaan (eopold

 Pemeriksaan 2agina bilapada kun#ungan pertama tidak dilakukan!bila ter#adi perdarahan pemeriksaan 2agina dilarang! Pemeriksaan 9b ulang #ika pada pemeriksaan 9b pertama C 7 grD Pemberian suplemen besi Pemberian nasehat dan edukasi tentang kehamilan 6ember tahu #ad al kun#ungan berikutnya yaitu pada kehamilan mendekati usia 70 minggu

7) *un#ungan ke-7 ,ilakukan pada usia kehamilan mendekati 70 minggu! ?ika pasien tidak dating pada kun#ungan ke-0" pemeriksaan dilengkapkan pada kun#ungan ke-7 4anya keluhan pasien5 nyeri punggung" berdarahan" keputihan" dll Pengukuran 4," pemeriksaan (eopold" urinalisis" timbang '' dan pemeriksaan hemoglobin 4anya gerakan anak dan periksa '?A

3) *un#ungan ke-3 &ebaiknya pada usia kehamilan antara 7.-7+ minggu! Pemeriksaan presentasi bayi dan penurunan bagian terba ah bayi 6enilai panggul sempit atau tidak 6emberikan semua informasi tentang tanda-tanda persalinan" dan #ika ada segera pergi ke )& atau klinik bersalin!

?ika tidak ada tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan 31 minggu segera pergi ke )&!

Pemeriksaan fisik dan laboratorium seperti kun#ungan sebelumnya!

%. Bun,i Jantun* Anak Pada dasarnya pada semua kehamilan '?A dapat didengar pertama kali pada usia kehamilan minggu ke 1. sampai 19! 9erbert dkk! (19+7) melaporkan bah a '?A sudah dapat didengar pada minggu ke 0/ pada +/D anita hamil" minggu ke 01 pada 9%D" dan pada minggu ke 00 pada semua anita hamil! &. Tin**i (un us Pengukuran tinggi fundus uteri dapat memberikan informasi yang bermanfaat! ?imeneE dkk! (19+7) membuktikan bah a antara minggu ke 0/ sampai 71 tinggi fundus dalam sentimeter setara dengan usia gestasi dalam minggu! *andung kemih sebelumnya harus dikosongkan! &ebelum bulan ke ::: fundus uteri belum dapat diraba dari luar! &etelah minggu ke- 10 baru bisa menentukan tinggi fundus uteri! 10 minggu 5 $84 1-0 #ari atas simfisis 1. minggu 5 pertengahan antara simfisis-pusat 0/ minggu 5 7 #ari ba ah pusat 03 minggu 5 setinggi pusat 0+ minggu 5 7 #ari atas pusat 70 minggu 5 pertengahan pros! Fifoideus-pusat 7. minggu 5 sampai arkus kostarum atau 1 #ari di ba ah pros! Fifoideus 3/ minggu 5 pertengahan antara pros! Fifoideus-pusat

)umus menentukan tuanya kehamilan menurut 4$8 4$8 dalam cm 5 7"% cm G tuanya kehamilan dalam bulan! . Pe#eriksaan '%stetri =anita hamil yang diperiksa disuruh tidur telentang dengan bahu dan kepala sedikit lebih tinggi dan pemeriksa berada di sebelah kanan pasien! ,ikenal beberapa cara palpasi" antara lain menurut (eopold" Ahlfeld" 'udin" dan *nebel! Aang laEim dipakai adalah cara palpasi (eopold! Pertama dilihat apakah ada kontraksi atau tidak! ?ika berkontraksi harus ditunggu dulu! ,inding perut harus lemas" tungkai ditekuk pada pangkal paha dan lutut! Pemeriksaan (eopold terdiri dari 3 tahap yaitu (eopold :" ::" :::" dan :;! 6aksud pemeriksaan (eopold : ialah untuk menentukan tinggi fundus uteri dan menentukan bagian #anin mana yang terletak di fundus uteri! Pada (eopold :: dapat ditentukan batas samping uterus dan untuk menentukan letak punggung #anin yang membu#ur dari atas ke ba ah! Pada letak lintang dapat ditentukan posisi kepala #anin! Pada (eopold ::: dapat ditentukan apakah yang terletak di bagian ba ah uterus" kepala atau bokong! ,an (eopold :; dilakukan untuk menentukan apakah bagian terba ah #anin telah masuk PAP atau belum! &etelah kehamilan 7. minggu" #aringan dalam rongga panggul lebih lebih lunak dan seharusnya sudah dapat diadakan penilaian dari #alan lahir sebaikbaiknya! ,ilihat apakah ada kelainan dan diperhatikan 2arises #ika ada! &etelah itu dapat dilakuakn pemeriksaan dalam untuk menilai dinding 2agina" apakah porsio lunak dan ser2iks mulai mendatar" penurunan kepala" dan penentuan panggul ibu cukup luas atau tidak! e. Usia -estasi Penentuan usia gestasi #uga merupakan hal yang penting! Apabila dari 9P94 dan tinggi fundus berulang-ulang memperlihatkan kesesuainan aktu" maka durasi gestasi dapat ditentukan dengan pasti! Apabila usia gestasi tidak dapat ditentukan dengan pasti" maka pemeriksaan 8&G mungkin sangat membantu!

f. Pena"isan US- Universal &aat ini" American College of Obstetricians and Gynecologist (1997) tidak mengan#urkan pemeriksaan 8&G rutin padakehamilan risiko rendah! *. Surveilans Prenatal ?anin 5 :bu 5 4ekanan ,arah saat ini dan besar perubahannya 'erat badan saat inidan besar perubahannya Ge#ala" termasuk nyeri kepala" gangguan penglihatan" nyeri abdomen" mual dan muntah" perdarahan" cairan dari 2agina" disuria! 4inggi $undus Pemeriksaan dalam (2aginal touch@) pada kehamilan tahap lan#ut 6emastikan bagian terba ah #anin Penurunan bagian terba ah #anin Perkiraan klinis kapasitas panggul dan konfigurasi umumnya *onsistensi" pendataran" dan pembukaan ser2iks '?A 8kuran saat ini dan la#u perubahannya ?umlah cairan ketuban 'agian terba ah #anin dan penurunannya Akti2itas #anin

h. Pe#eriksaan )a%oratoriu# Selan+utn,a

Apabila pemeriksaan 9b dan 9t serta serologi sifilis pada a alnya normal" maka hanya perlu diulang pada usia gestasi sekitar 0+-70 minggu!

Pengukuran konsentrasi A$P di dalam serum ibu pada usia gestasi 1.-1+ minggu dian#urkan untuk menapis kemungkinan defek tabung saraf (neural tube) terbuka dan beberapa anomaly kromosom!

i. Ke%utuhan Prenatal S"esifik )ema#a usia sekolah menengah (11-1% tahun) berisiko tinggi mengalami persalinan premature serta masalah psikososial! 1.3.. Pe#eriksaan Prenatal Ta#%ahan a. Dia%etes -estasional 'agi anita yang berisiko mengidap diabetes gestasional"pemeriksaan

penapis dian#urkan dilakukan pada usia gestasi 03-0+ minggu %. /hla#, iaTra&ho#atis Pemeriksaan ini tidak dian#urkan untuk semua anita hamil! 9anya pada

anita dengan risiko tinggi dari sosioekonomi lemah" infeksi pada usia gestasi 03 minggu yang berkaitan dengan peningkatan insiden persalinan premature sebanyak 0-7 kali! &. 0a*inosis Bakterialis ?uga tidak dian#urkan! Penapisan ini dapat dipertimbangkan pada yang berisiko tinggi mengalami persalinan premature! . (i%ronektin Janin Pengukuran protein ini dalam cairan 2agina pernah digunakan untuk memperkirakan persalinan premature pada anita dengan kontraksi! Pemeriksaan ini #uga tidak dian#urkan rutin dilakukan pada populasi obstetric umum e. Stre"to&o&&us -ru" B 1radikasi organism ini selama persalinan secara sunstansial mengurangi sepsis neonatorum a itan dini! American College of Obstetrician and anita

Gynecologists Committee on Obstetrics (199.) dan Centres for ,isease Control and Pre2ention (199.) mengan#urkan salah satu dari dua strategi yaitu 5 6engobati anita dengan kemoprofilaksis semata-mata berdasarkan

faktor risiko tanpa melakukan pembiakan! 6elakukan pembiakan pada minggu ke-7% samapai 77" dan mena arkan terapi intrapartum dengan penisilin apabila biakan positif! f. Pena"isan untuk Pen,akit -enetik Penapisan ini sangat dian#urkan berdasarkan ri ayat keluarga atau latar belakang etnikBras pasangan!

1..

Nutrisi Penelitian-penelitian yang bermanfaat tentang nutrisi pada kehamilan manusia sangat sulit dirancang! Pada tahun 1933-193% ter#adi kekurangan giEi di daerah eropa yang menyebabkan angka median berat lahir bayi menurun sekitar 0%/ gram dan meningkat lagi setelah makanan tersedia! <amun" angka kematian perinatal tidak berubah"demikian pulainsiden malformasi tidak meningkat secara bermakna! 'ukti-bukti gangguan perkembangan otak dapat ditemukan pada sebagian #anin he an yang induknya mengalami kekurangan giEi berat! Pertambahan berat badan ibu selama kehamilan memang mempengaruhi beratlahir bai! Abrams dan (aros (19+.) mempela#ari efek pertambahan berat badan ibu terhadap berat lahir pada 093. kehamilan dengan persalinan aterm! =anita yang beratnya kurang melahirkan bayi yang lebih kecil sedangkan yang sebaliknya berlaku pada anita yang berat badannya berlebih! )ata-rata pertambahan berat badan ibu selam kehamilan adalah 1% kg! Penelitian ;entura dkk (0///)" pada tahun 199+ sebagian besar anita (.3D) bertambah sekitar 10 kg ataulebih selama hamil! 6edian pertambahan berat badan adalah 13 kg! pasien yang berisiko paling besar melahirkan bayi ''() (C0%// gr) adalah mereka yang pertambahan beratnya kurang dari 7 kg!

a. $eko#en asi Perta#%ahan Berat Pertambahan berat badan yang dian#urkan menurut kategori '6: prahamil (:nstitue of 6edicine) yang telah disahkan oleh American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) adalah sebagai berikut 5 Pertambahan total yang '6: prahamil Pon )endah ('6: C19"+) <ormal ('6: 19"+-0.) 4inggi ('6: H0.-09) Obesitas ('6: H 09) 0+-3/ 0%-7% 1%-0% C1% dian#urkan *ilogram 10"%-1+ 11"%-1. 7-11"% C7 anita hamil

4abel 0! *isaran pertambahan berat total yang dian#urkan untuk dengan #anin tunggalI 8ntuk anita dengan #anin kembar adalah 1.-0/ kg!

&edangkan $eig dan <aylor (199+) menyanggah penggunaan rekomendasi ini!mereka menyebtknya sebagaikebi#akan berpotensi merugikanyang mendorong anita hamiluntuk makan berlebihan selama hamil dan tanpa mempertimbangkan kausa lain ''() misalnya kurangnya A<C" kehamilan rema#a" penyalahgunaan obat" dan merokok! 6ereka mengan#urkan rekomendasi yang dibuat oleh Committee on 6edical Aspects of $ood Policy di :nggris" yaitu seorang hamil! *ecepatan pertambahan antara minggu ke 0/ hingga persalinan adalah sekitar 1 pon (3%/ gram)Bminggu baik pada sampai 0/ adalah sekitar /"7 lbBminggu! Pertambahan berat badan yang berlebihan berkaitan dengan bayi besar untuk usia kehamilan sehingga meningkatkan angka &C 1.-00D! anita kulitputih maupun AmerikaAfrika yang melahirkan bayi dengan '' 7/// gram atau lebih! Pada minggu ke-+ anita hamil dengan '6: normal sebaiknya mengalami peningkatan '' 7-11 kg selama

%. Asu"an 1akanan ,an* Dian+urkan 4abel 7! Asupan makanan 9arian yang ,ian#urkan <ational )esearch Council untuk =anita &ebelum dan &elama 9amil dan 6enyusui

Jat GiEi *ilokalori Protein (g) ;itamin larut lemak A (Kg )1) , (Kg) 1 (41) * (Kg) ;itamin larut air C (mg) $olat (Kg) <iasin (mg) )ibofla2in (mg) 4iamin (mg) Piridoksin (mg) *obalamin (Kg) 6ineral

4idak 9amil 00// %%

9amil 0%// ./

6enyusui 0.// .%

+// 1/ + %%

+// 1/ 1/ .%

17// 10 10 .%

./ 1+/ 1% 1"7 1"1 1". 0"/

7/ 3// 17 1". 1"% 0"0 0"0

9% 0+/ 0/ 1"+ 1". 0"1 0".

10//

10//

10//

 *alsium (mg) $osfor (mg) :odium (Kg) 'esi (mg besi fero) 6agnesium (mg) &eng (mg)

10// 1%/ 1% 0+/ 10

10// 17% 7/ 70/ 1%

10// 0// 1% 7%% 19

Penggunaan suplemen yang berlebihan yang sering dibeli sendiri oleh anita hamil"menimbulkan kekha atiran ter#adinya toksisitas nutrient selama kehamilan! Jat-EatgiEi yang berpotensi menimbulkan efek toksik adalah besi" seng" selenium" dan 2itamin A" '." C" dan ,!

Surveilans Gizi Pragmatik &ecara umum" nasehati anita hamil untuk makan apa yang ia inginkan

dalam #umlah sesuai kebutuhannyaL makanan diberi garam" agar leEat! Pastikan bah a tersedia cukup makanan untuk dikonsumsi" terutama pada kasus anita yang keadaan sosioekonominya kurang! Pastikan bah a ia mengalami pertambahan berat" dengan sasaran sekitar 0% sampai 7% pon (11"%-1. kg) pada anita dengan indeks massa tubuh normal! &ecara berkala" nilai asupan makanan dengan anamnesis! ,engan cara ini" kadang-kadang kita dapat mengungkapkan diet kandungan nutrisinya tidak sesuai! 'erikan tablet garam besi yang mengandung paling sedikit 7/ mg besi setiap hari! 'erikan suplementasi folat sebelum dan pada minggu-minggu a al kehamilan!

Periksa ulang hematokrit atau konsentrasi hemoglobin pada minggu ke-0+ sampai 70 untuk mendeteksi adanya penurunan yang bermakna!

'ila terdapat udem pada kaki sebaiknya tidak memakan makanan yang mengandung garam!

1.2

Kekha!atiran U#u# a. Olah raga =anita hamil tidak harus membatasi olah raga" asalkan ia tidak mengalami kelelahan atau berisiko cedera" seperti #ogging! Clapp (19+9) melaporkan bah a 1+ anita hamil yang ter#aga kesehatannya malah mengalami perbaikan dalam efisiensi metabolik mereka selama berolah raga! *onsumsi oksigen" denyut nadi" isi sekuncup" dan curah #antung" semua meningkat secara a#ar selama mereka olah raga! Pi2arnik dkk! (1993) memperlihatkan bah a anita hamil yang berolah raga secara teratur memiliki 2olume darah yang lebih besar secara bermakna! =anita yang bugar karena berolah raga aerobic atau berlari terbukti mengalami fase persalinan aktif yang lebih singkat dan mengalami lebih sedikit persalinan dengan &C" pencemaran mekonium dalam air ketuban" dan ga at #anin selama persalinan" namun memang menyebabkan berat lahir berkurang yang terutama mengenai massa lemak neonatus! American College of Obstetricians and Gynecologists (1993)

merekomendasikan bah a

anita yang sebelum hamil terbiasa aerobic

bolehmekan#utkan kegiatan tersebut selamahamil" tapi tidak mengan#urkan memulai program olah raga aerobic baru atau meningkatkan intensitas olah raga! Pada beberapa penyulit kehamilan ( anita dengan hipertensi

dalamkeehamilan" punya dua #anin atau lebih" gangguan perkembangan #anin terganggu" penyakit #antung berat) sebaiknya ibu tidak banyak berakti2itas!

%. Peker+aan

6anshande dkk! (19+7) melaporkan peningkatan insiden #anin ''() sebesar 7 M lipat pada (199/) menggolongkan yaitu5 1) Peker#aan 'erdiri 5 kasir" teller bank" dokter gigi" yang memerlukan berdiri dalam posisi yang sama selamalebih dari 7 #am sehari 0) Peker#aan Aktif 5 dokter" pelayan" agen" yang harus ber#alan secara kontinu atau intermiten! 7) Peker#aan &edentary 5 pustaka an"petugas pembukuan" sopir bis"yang memerlukan berdiri kurang dari 1 #am sehari! 6ereka mendapatkan bah a anita hamil dengan peker#aan berdiri lama anita dari Jaire yang beker#a di lading! 4eitelamn dkk! anita hamil sesuai #enis peker#aan yang mereka #alani

berisiko lebih besar mengalami persalinan premature" tapi tidak terdapat efek terhadap pertumbuhan #anin! Peker#aan yang menuntut banyak kegiatan fisik meningkatkan 0/D-./D persalinan premature" restriksi pertumbuhan #anin" atau hipertensi! &etiap peker#aan yang menyebabkan anita hamil mengalami tekanan anita a itan

fisik hebat harus dihindari! American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) menyimpulkan bah a hamil tanpa komplikasi dapatmelan#utkan peker#aannya sampai persalinan! ,ian#urkan adanya periode istirahat 3-. minggu sebelum bersangkutan kembali beker#a!

anita yang

&. Be"er*ian =anita hamil yang sehat dan bepergian tidak berefek buruk terhadap kehamilannya! Per#alanan di pesa at udara dengan tekanan udara yang memadai tidak menimbulkan risiko yang spesifik asalkan tidak dalam 7 hari men#elang tanggal perkiraan persalinan! 8ntuk penggunaan sabuk pengaman" tidak terdapat bukti bah a sabuk pengaman meningkatkan kemungkinan cedera pada #anin!

. 1an i 4idak ada larangan mandi selama hamil atau masa nifas! 9ati-hati se aktu mandi untuk menghindari #atuh atau terpeleset! e. Busana &ebaiknya menggunakan busana yang nyaman dan tidak ketat! 6enggunakan bra yang dapat menopang payudara secara pas dan tidak menggunakan stocking yang ketat! f. Ke%iasaan BAB *onstipasi meman#angnya sering ter#adi pada anita hamil"mungkin karena

aktu transit dan tertekannya usus bagian ba ah oleh uterus!

8ntuk mencegah konstipasi selama hamil dapat dian#urkan untuk mengkonsumsi lebih banyak air" cukup olah raga" konsumsi makanan berserat" dan bila diperlukan bisa diberi laksatif ringan! *. Koitus Apabila ada ancaman abortus atau partus prematurus" koitus harus dihindari! 'ila ada ri ayat abortus sebelumnya"sebaiknya koitus ditunda sampai kehamilan 1. minggu dimana plasenta telah terbentuk dan kemungkinan abortus men#adilebih kecil! ,i luar itu" pada anita hamil yang sehat" berhubungan se aktu hamil dianggap tidak berbahaya sebelum 3 minggu terakhir kehamilan! <aeye (1979)" melaporkan bah a infeksi cairan ketuban dan mortalitas perinatal secara bermakna meningkat apabila ibu berhubungan seks sekali atau lebih setiap minggu selama bulan terakhir! h. Pera!atan -i*i *ehamilan #arang men#adi kontraindikasi terapi gigi! *onsep bah a karies gigi diperparah oleh kehamilan tidak terbukti! i. I#unisasi Campak" gondongan" dan 2arisela-Eoster 5 dikontraindikasikan 4ifoid" ?apanese 1ncephalitis" kolera 5 risiko 2s manfaat

Polio 5 tidak dian#urkan :nfluenEa 5 setelah 46 1 )abies" 9epatitis A dan '" Pneumokokus" 6eningokokus" hemofilus" tetanus" difteri 5 sama seperti keadaan tidak hamil

+. 1erokok 6erokok pada plasenta! 6ekanisme kehamilan ini yang diperkirakan lain 5 berperan menimbulkan gangguan #anin" anita hamil dapat menyebabkan cedera #anin" persalinan

premature" ''()" gangguan pertumbuhan #anin" kematian #anin" serta solusio

antara

meningkatnya

karboksihemoglobin

berkurangnya aliran darah uteroplasenta" dan hipoksia #anin! k. Alkohol 1tanol adalah teratogen yang kuat! Pemakaian alcohol selama kehamilan dapatmenyebabkan sindrom alcohol #anin (fetal alcohol syndrome) yang ditandai dengan gangguan pertumbuhan" kelainan a#ah" dan disfungsi &&P! l. Kafein =anita hamil harus membatasi mengkonsumsi kafein! Pada he an peercobaan" kafein bukan teratogen" tetapi Eat ini memang memperkuat efek mutagenic dari radiasi dan beberapa Eat kimia apabila diberikan dalam #umlah massif dan dapat menurunkan aliran darah ke uterus sebesar %D-1/D! #. '%at Terlaran* Pemakaian kronik obat terlarang selama hamil dapat membahayakan #anin! Ga at #anin" ''()" dan gangguan serius akibat putus obat segera setelah lahir sudah banyak dilaporkan! n. '%at

9ampir semua obat yang menimbulkan efek sistemik pada ibu akan menembus plasenta dan mencapai #anin! Apabila suatu obat diberikan selama kehamilan" maka keuntungan yang diperoleh harus lebih besar daripada risiko yang terkandung dalam pemakaiannya o. 1ual an 1untah 'iasanya mual dan muntah dimulai antara terlambat haid pertama dan kedua dan berlan#ut sampai sekitar 13 minggu! 'iasanya lebih parah pada pagi hari tetapi mungkin berlan#ut sepan#ang hari! Penyebab mualdan muntah pada kehamilan belum #elas! =alaupun kadar gonadotropin korionik yang tinggi diduga men#adi penyebabnya" namun mual mungkin sebenarnya dipicu oleh kadar estrogen yang mengimbangi kadar gonadotropin! 8ntuk meminimalisasi ge#ala" an#urkan pasien untuk makan

dalamporsikecil tetapilebih sering dan berhenti sebelum kenyang! ". N,eri Pun**un* <yeri punggung ba ah dilaporkan oleh separuh dari anita hamil! <yeri

yang ringan timbul akibat perenggangan berlebihan atau kelelahan serta membungkuk"mengangkat" atau ber#alan berlebihan! $aktor risikonya adalah ri ayat nyeri punggung sebelumnya dan kegemukan! <yeri punggung dapat dikurangi dengan menasihati anita yang

bersangkutan untuk ber#ongkok dan bukan membungkuk saat mengambil barang di ba ah" meletakkan bantal untuk bersandar saatduduk" menghindari pemakaian sepatu hak tinggi! <yeri punggung yang parah #angan hanya dipandang sematamata karena disebabkan oleh kehamilan" sehingga perlu dilakukan pemeriksaan ortopedik yang menyeluruh! &ebagian anita dengan nyeri panggul dan punggung yang berat mungkin mengalami osteoporosis terkait kehamilan! 3. 0arises

;arises umumnya ter#adi karena adanya predisposisi congenital dan diperparah oleh berdiri lama" kehamilan" dan usia lan#ut! Pada kehamilan tekanan 2ena femoralis meningkat cukup bermakna seiring dengan usia kehamilan! 4erapi 2arises ekstremitas ba ah umumnya terbatas pada istirahat disertai ele2asi tungkai" penggunaan stocking elastic" atau keduanya! *oreksi penyakit secara bedah tidak dian#urkan! ;arises di 2ul2a dapat dikurangi dengan penggunaan bantalan karet berbusa yang ditekankan ke 2ul2a dengan bantuan sabuk! r. N,eri Ulu 4ati <yeri ulu hati adalah salah satu keluhan tersering pada anita hamil" dan

disebabkan oleh refluks isi lambugn ke esophagus" yang disebabkan oleh pergeseran ke atas dan penekanan lambung oleh uterus disertai melemasnya sfingter esophagus bagian ba ah! Ge#ala bersifat ringan dan dapat menghilang dengan makan dalam porsi kecil tetapi sering dan menghindari posisi berbungkung dan tidur berbaring datar! Antasida dapat mengurangi ge#ala (#angan menggunakan preparat natrium bikarbonat)! s. Pika *einginan untukmemakan yang aneh-aneh kemungkinan dipicu oleh defisiensi besi yang cukup parah! <amun" tidak semua yang menderita pika ini mengalami defisiensi besi! Pika lebih merupakan legenda daripada realitas! 4idak terbukti antara tidak me u#udakn keinginan kehamilan! t. Ptialis#e Penyebab ptialisme ini tampaknya adalah stimulasi kelen#ar liur oleh ingesti kan#i! &ebagian kasus tidak diketahui penyebabnya! u. Kelelahan Pada a al kehamilan" sebagian besar anita mengeluh kelelahan dan anita hamil dapat membahayakan

ingin tidur terus menerus! *eadaan ini biasanya mereda dengan sendirinya pada

bulan keempat kehamilan! 9al ini mungkin disebabkan oleh efek mengantuk yang ditimbulkan oleh progesterone! v. N,eri Ke"ala 6akna patologisnya adalah menun#ukan adanya tanda impending eklampsia terutama pada usia kehamilan tua! !. )eukorea =anita hamil sering mengalami peningkatan duh 2agina"yang pada banyak kasus tidak bersifat patologis! 9al ini disebabkan oleh ter#adinya peningkatan mucus oleh kelen#ar ser2iks sebagai respon terhadap hiperestrogenemia #elas ikut berperan! *adang-kadang leukokorea yang mengganggu disebabkan oleh 4! 2aginalis atau C! albicans! Apabila menderita trikomoniasis yang ditandai oleh leukorea berbusa yang disertai pruritus dan iritasi! 6etronidaEol dapat diberikan secara oral atau intra2agina dan terbuktu efektif" tetapi tidak dian#urkan pemakaiannya pada kehamilan muda! 5. Tan a6Tan a Persalinan Pada minggu-minggu akhir kehamilan" tanda-tanda persalinan harus diberitahukan kepada pasien secara sederhana! 'eritahukan bah a his akan mulai timbul! ?ika his lebih terasa dan timbul tiap 1/ menit" maka pasien disuruh segera ke rumah sakit atau rumag bersalin! 4anda lainnya adalah keluarnya lender yang bercampur darah! (ender berasal dari kanalis ser2ikalis dan perdarahan oleh karena adanya pembuluh darah yang pecah pada cepat-cepat ke )&! BAB II I)UST$ASI KASUS aktu ser2iks mendatar! *adang-kadang ketuban lebih dulu pecah sebelum hismuncul" dan pasien harus

I entitas Pasien <ama 5 <y! ) <ama &uami 5 4n! '

8mur Pendidikan Peker#aan Alamat

5 07 tahun 5 tamat &6A 5 :)4 5 Alai

8mur

5 7/ tahun Pendidikan 5 4amat &6A

Peker#aan

5 & asta

1. )atar %elakan* sosial ekono#i6 e#o*rafi6lin*kun*an keluar*a &tatus perka inan 5 menikah &tatus ekonomi keluarga 5 Penghasilan suami )p! 0!%//!///"// *ondisi )umah 5 )umah permanen" 0 kamar tidur" 1 kamar mandi! =C di dalam rumah! (istrik ada" sumber air untuk mandi dan mencuci5 P,A6" sumber air minum 5 air galon *ondisi lingkungan rumah 5 Pekarangan cukup luas &ampah dikumpul dan dibuang di tempat pembuangan sampah umum &eptik tank berada 3 m dari belakang rumah

2. As"ek "sikolo*is i keluar*a7 Pasien dan suami menikah + bulan yang lalu" dan saat ini mengharapkan kehadiran seorang anak! Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi se#ak menikah!

3. Keluhan Uta#a 7 4idak haid se#ak 7 bulan yang lalu

.. $i!a,at "en,akit sekaran* 7 4idak haid se#ak 7 bulan yang lalu 6ual dan muntah tidak ada (etih " lesu" nafsu makan kurang tidak ada <yeri ulu hati tidak ada Payudara terasa tegang dan membesar *eluar darah dari kemaluan tidak ada 9P94 5 0.-/+-0/17 &ering buang air kecil" arna normal ,emam tidak ada" keputihan tidak ada )i ayat menstruasi 5 menarche usia 17 th" menstruasi teratur setiap bulan" lamanya %-7 hari" banyaknya 0-7M ganti dukBhari" nyeri tidak ada 2. $i!a,at Pen,akit Dahulu 4idak pernah menderita penyakit #antung" paru" hati" gin#al" diabetes melitus dan hipertensi 8. $i!a,at Pen,akit Keluar*a 4idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan" penyakit menular dan penyakit ke#i aan! 9. $i!a,at "erka!inan 5 1 M tahun 0/17

:. $i!a,at keha#ilan ; a%ortus ; "ersalinan 5 1 B / B / 1! &ekarang <. $i!a,at I#unisasi 1=. Pe#eriksaan (isik *8 4, $! nafas 5 sedang 5 17/B7/ mm9g 5 0/ MBmenit *esadaran 5 C6C 57 &uhu '' sekarang 4' 5 afebris 5 %7 kg 5 %7"% kg 5 1./ cm '' sebelum hamil

$! nadi

5 +0 M &ianosis *ulit *G' *epala )ambut 6ata 494 5 tidak ada 5 tidak ditemukan kelainan 5 tidak membesar 5 tidak ditemukan kelainan 5tidak ditemukan kelainan 5 kon#ungti2a tidak anemis" sklera tak ikterik! 5 tidak ditemukan kelainan

Gigi dan mulut 5 tidak ditemukan kelainan! (eher 5?;P %-0 cm90O *elen#ar tiroid tidak membesar

,ada 5 Paru :nspeksi5 &imetris"kananGkiri Palpasi 5 fremitus"kananGkiri Perkusi 5 sonor Auskultasi 5 2esikuler normal"ronkhi -B-" heeEing -B-

?antung 5 :nspeksi5 :ktus cordis tidak terlihat Palpasi5 :ktus cordis teraba 1 #ari medial (6C& ):C ; Perkusi5 batas #antung normal

Auskultasi5 :rama teratur" bising tidak ada! Abdomen Punggung 1kstremitas &tatus Obstetri o 6uka o 6ammae 5 5 chloasma gra2idarum (N) 5&tatus obstetri 5tidak ditemukan kelainan 5 edema-B-")$ NBN" )P -B-

:nspeksi agak membesar"aerola dan papilla hiperpigmentasi Palpasi 5ben#olan (-)

o Abdomen :nspeksi 5tidak tampak membuncit Palpasi 5$84 teraba setinggi simpisis os pubis

Perkusi 5timpani Auskultasi 5 bising usus N normal

o Genitalia 5 tidak diperiksa

11. )a%oratoriu# Plano tes (N) Protein urin (-)" reduksi (-) 9b 510 gr D

12. Dia*nosis

G1P/A/9/ gra2 id 17 O 13 minggu

13. Tatalaksana 1dukasi 5 memberikan edukasi tentang 5 a! Aktifitas fisik Aktifitas sehari-hari mulai dikurangi" #angan terlalu aktif ?angan terlalu letih" istirahat yang cukup Olah raga (#alan pagi) ?angan terlalu lama berdiri 4idak boleh melakukan peker#aan yang membahayakan atau peker#aan yang terlalu berat b! 6andi dan cara berpakaian 6andi 0 M sehari" tapi berhati-hati saat mandi Pera atan payudara dan puting susu (membersihkan puting susu dan payudara) 6enggunakan bra yang pas yang dapat menopang payudara 6emakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat 9indari memakai stocking atau celana yang ketat 9indari kuku #ari tangan yang pan#ang

c! GiEi dan nutrisi Cukupi giEi selama kehamilan dan persiapan untuk menyusui (karbohidrat" protein" 2itamin" mineral" susu) 6inum 2itamin dan suplemen 6akan" makanan yang berserat seperti sayur dan buah-buahan

6edikamentosa &ulfas $errosus 1 M 1 tablet

Calsium (actat 1M 1 tablet ;itamin '. 1M1 tablet ;itamin '10 1M1 tablet