Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Nim

: Christian Dwi Arya Putra : 11 2009 - 065

Tanda Tangan ...

Dr. P m!im!ing"P ngu#i : Dr. $i s %uthariana &'.PD ..

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Tempat/Tanggal La i! Stat"s Pe!ka$inan Peke!%aan Alamat Tn. ( *a)arta" 9 mar t 19+9 &udah m ni)ah -uru harian *%. &ungai !am!u + (t 0. (w 0/ N0.12 Jenis Kelamin S"k" #angsa Agama Pen&i&ikan $a)i-%a)i &unda ,us%im &,P

A' ANAMNESIS Anamn sis diam!i% s 1ara aut0anamn sis 'ada tangga%2 9 n0' m! r 20092 #am 11.00 wi!. Kel" an Utama ( P rut ) m!ung 1 minggu &,(&. Ri$a)at pen)akit seka!ang ( 1 !u%an &,(& 0s m ng %uh ' rutnya ) m!ung dis rtai ) ram sam'ai s sa) na3as2 0s #uga m rasa)an mua% tida) dis rtai d ngan muntah2 ' rut ) ram hi%ang tim!u%. 0s #uga m rasa)an ' rutnya sangat t gang sam'ai-sam'ai 0s tida) !isa !angun s hingga % !ih nyaman t % ntang. 4 ram ' rut mu%ai r da s t %ah 0s minum 0!at maag. D mam tida) dirasa)an2 hanya ) ringat dingin saat s rangan tim!u%. -A- %an1ar 15 s hari )0nsist nsi %una) warna )uning2 tida) ada darah atau'un % ndir. -A4 %an1ar.-/ hari warnanya )uning # rnih 1 minggu &,(&2 0s m rasa)an ' rutnya masih ) m!ung dis rtai d ngan ) ram sam'ai ! rs ndawa2 ) ntut #uga s sa) na3as2 dan 1 'at ) nyang. & ndawa dan ) ntut

1u)u' s ring )ira-)ira ! r%angsung s %ama 1#am t rus-m n rus2 0s m rasa ' rutnya sangat tida) nyaman s hingga 0s minum 0!at maag ta'i g #a%a masih di rasa)an2 0s #uga m ngata)an a)hir-a)hir ini ada ny ri u%u hati hi%ang tim!u%2 !i%a ny ri tim!u% a)an m m' r! rat ) ram ' rut dan ) m!ung. -i%a s rangan datang 0s m rasa)an mua% mua% ta'i tida) sam'ai muntah. D mam tida) di rasa)an2 hanya ) ringat dingin saat s rangan tim!u%. -A- %an1ar 15 s hari warna )uning 'u1at2 darah dan % ndir tida) ada2 -A4 2.5 s hari warna )uning2 !atu) 'i% ) disang)a%. 2 hari &,(&2 siang hari 0s ' rgi ) (& dan dirawat s %ama 1 hari2 0s m ngata)an da'at 0!at sunti) ta'i 0s tida) tahu nama 0!atnya2 0s m rasa % !ih !ai) s t %ah di ! ri)an 0!at sunti) t rs !ut s hingga 0s m mutus)an untu) 'u%ang2 t ta'i s rangan ) ram dan ) m!ung ) m!a%i %agi 'ada ma%am hari sam'ai s sa) na3as2 ) ntut dan s ndawa. 1 hari &,(&2 0s datang ) dingin. 8s m ngata)an sudah sa)it maag s #a) / tahun yg %a%u. 67D (&6D 48*A )ar na ) m!ung sangat m ngganggu a)ti3itas2 0s m rasa)an ny ri t )an u%u hati2 tida) d mam hanya ) ringat

Pen)akit &a "l" * &iisi +ila )a *,-. +ila ti&ak */-9 - : Ca1ar -atugin#a% *,- 0a1a! ai! -urut 9; rnia: 9 - : Di3t ri 9<: -atu) r #an 9 - : Cam'a) *,- In2l"en4a 9 - : T0nsi%itis 9 - : 4h0r a 9 - : D mam ( mati) A)ut 9 - : Pn um0nia 9 - : P% uritis 9 - : Tu! r)u%0sis 9 - : ; 'atitis *,- Ti2"s A+&3minalis 9 - : &)r03u%a 9 - : &i3i%is 9 - : 70n0r 9 - : ;i' rt nsi 9-: 6%)us > ntri)u%i 9-: 6%)us Du0d ni 9-: 7astritis 9 - : -atu m' du 9 - : P nya)it Pr0stat 9-: =asir 9 - : Dia! t s 9 - : A% rgi 9 - : Tum0r 9 - : P nya)it P m!u%uh 9 - : P ndarahan 8ta) 9 - : Psi)0sis 9 - : N ur0sis $ain %ain : 9 - : 8' rasi 9 - : 4 1 %a)aan 9-: Dis ntri 9 : 9-: ,a%aria 9 :

Ri$a)at Kel"a!ga
Pen)e+a+ Meninggal D,2 &tr0) -

H"+"ngan 4a) ) N n ) Ayah @!u &audara Ana)

Um"! *ta "n? 100 90 60 50 10 8rang +

Jenis Kelamin $ P $ P 6$ /P P

Kea&aan Kese atan , ningga% , ningga% , ningga% & hat & hat & hat & hat

A&aka ke!a+at )ang men&e!ita ( Pen)akit A% rgi Asma Tu! r)u%0sis Arthritis ( matism ;i' rt nsi *antung 7in#a% $am!ung ANAMNESIS SISTEM K"lit 9 - : -isu% 9 - : 4u)u - : &ian0sis 9 -: $ain-%ain Kepala 9 - : Trauma 9 - : &in)0' Mata 9 - : Ny ri - : 7angguan ' ng%ihatan 9 - : & )r t 9 - : (adang 9 - : 4 ta#aman ' ng%ihatan 9-: 4uning"@)t rus 9 9-: 9 - : Ny ri 'ada sinus &a)it ) 'a%a ! r'utar 9 - : (am!ut 9-: 9-: 4 ringat ma%am 9 4uning"@)t rus Ya Ti&ak < < < < < < < < H"+"ngan

<

4a)a)

Telinga 9 - : Ny ri 9 - : 7angguan ' nd ngaran Hi&"ng 9 - : Trauma 9 - : & )r t 9 - : 7 #a%a ' nyum!atan 9 - : Pi% ) M"l"t 9 - : -i!ir 9 - :$idah )0t0r 9 - : &a%iBasi Tengg3!3kan 9 - : Ny ri t ngg0r0)an Le e! 9 - : - n#0%an Da&a *Jant"ng/ Pa!"9 - : Ny ri dada : 8rt0'n0 9 - : & sa) na3as *,- Rasa kem+"ng 9 - : P rut m m! sar 9 - : &u)ar m n %an *,- N)e!i pe!"t. k3lik 9 - : ,untah darah 9 - : -atu) darah *,- M"al 9 - : =asir 9 - : Tin#a ! rwarna d m'u% * ,-N)e!i "l" ati 9 - : Tin#a darah *,- #at"k 9 - :,untah 9 - :, n1r t 9 - : - n#0%an 9 - : Tin#a ! rwarna t r A+&3men *Lam+"ng/ Us"s9-: - rd !ar 9 9 - : Ny ri % h r 9 - : P ru!ahan suara 9 - : 7usi 9 - : 7angguan ' ng 1a' 9 - : Trismus 9 - : & %a'ut 9 - : &t0matitis 9 - : Ny ri 9 - : A'ista)sis 9 - : 7angguan ' n1iuman 9 - : & )r t 9 - : 4 hi%angan ' nd ngaran 9 - : Tinitus 9 - : 7ata%

Sal"!an kemi / alat kelamin 9 - : Disuria *,- P3li"!ia 9 - : &tranguria 9 - : P0%a)isuria

9 - : ; maturia 9 - : Ng0m'0% 9 - : 40%i) 9 - : ( t nsi urin 9 - : P nya)it 'r0stat Katamenia 9 - : $ u)0r Hai& 9 - : ;aid t ra)hir 9 - : T ratur"tida) )%ima)t rium 9 - : 7angguan haid Sa!a2 &an 3t3t 9 - : Anast si 9 - : 4 #ang 9- : &u)ar m ngingat 9- : Pingsan

9 - : 4 n1ing !atu 9 - : 4 n1ing nanah 9 - : Anuria 9 - : 4 n1ing m n t s

9 - : P ndarahan

9 - : $ain- %ain

9 - : *um%ah dan %amanya 9-: 9 -: Pas1a m n0'aus

9 - : , nar1h Ny ri 9-: 7 #a%a

9 - : Parast si 9 - : A3asia 9 - : Ata)sia 9 - : 4 dutan 9CTi1)D: 9 - : $ain- %ain

9 - : 8t0t % mah 9 - : Amn sia 9 - : ;i'0" hi' r- sth si 9- : Pusing 9B rtig0:

9 - : 7angguan !i1ara 9disartri: Ekst!emitas 9 - : - ng)a) 9 - : Ny ri s ndi #ERAT #ADAN - rat !adan ratarata 94g: - rat t rtinggi )a'an 94g: - rat !adan s )arang 94g:

9 - : D 30rmitas 9 - : &ian0sis

: 65 4g : 65 4g : 65 4g RI5AYAT HIDUP

Ri$a)at Kela i!an

T m'at %ahir : 9 - : Di rumah Dit0%0ng 0% h : 9 - : D0)t r 9 - : $ain-%ain Ri$a)at Im"nisasi *,- Hepatitis *,- P3li3 Ri$a)at Makanan Er )u nsi" ;ari *um%ah" ;ari >ariasi" ;ari Na3su ma)an Pen&i&ikan 9 -: &D 9 - : A)ad mi Kes"litan 4 uangan P ) r#aan 4 %uarga $ain%ain : tida) ditanya)an : tida) ditanya)an : tida) ditanya)an : Tida) ada *,- SLTP 9 - : 6niB rsitas : .F"hari : . '0rsi"hari : 1u)u' : -ai) *,- #06 *,- Tetan"s

9 - : (umah ! rsa%in 9<: -idan

9<: (& - rsa%in 9 - : Du)un

*,- 0ampak *,- DPT

*,- 0a1a!

9-: 9 - : 4ursus

&$TA 9

& )0%ah 4 #uruan 9 - : Tida) s )0%ah

#' PEMERIKSAAN JASMANI

Peme!iksaan Um"m ( Tinggi !adan - rat !adan T )anan darah Nadi &uhu P rna3asan 9Er )u nsi dan ti' : 4 adaan giHi 4 sadaran &ian0sis 6d ma umum ;a!itus Cara ! r#a%an ,0!i%itas 9A)ti3" Pasi3: 6mur m nurut ta)siran ' m ri)sa IMT Aspek Ke%i$aan Ting)ah %a)u A%am ' rasaan Pr0s s 'i)ir K"lit =arna *aringan 'arut P rtum!uhan ram!ut &uhu ra!a 4 ringat $a'isan % ma) : &aw0 matang : tida) ada : , rata : ;angat : 6mum : Cu)u' : =a#ar : -iasa : =a#ar : 165 1m. : 65 )g : 120"G0 mm;g : ++ F " m nit : .62G 0 C : 19 F " m nit2 T0ra)0-a!d0mina% : !ai) : C0m'0s m ntis : Tida) ada : Tida) ada : ast ni)us : N0rma% : A)ti3 : s suai umur s ! narnya ( 78'9

A33%0r s nsi Pigm ntasi P m!u%uh darah $ m!a!" ) ring Turg0r @)t rus Ad ma $ain %ain Kelen%a! geta +ening &u!mandi!u%a &u'ra)%aBi)u%a $i'at 'aha $ h r: 4 tia) Kepala A)s'r si wa#ah &im tri mu)a P m!u%uh darah t m'0ra% (am!ut Mata AF0'hta%mus 4 %0'a) 40n#ungtiBa &)% ra $a'angan ' ng%ihatan D Biati0 )0n#unga Telinga Tu%i $u!ang & rum n : -": <"< : -"-

: Tida) ada : Tida) ada : Tida) tam'a) )0%at ra% : $ m!a! : -ai) : -. : Tida) ada :-

: Tida) m m! sar : Tida) m m! sar : Tida) di%a)u)an : Tida) m m! sar : Tida) m m! sar

: -iasa : &im tris : t ra!a 'u%sasi : =arna hitam2 tum!uh m rata.

: Tida) ada : Tida) 't0sis : An mis -": @)t ri) -": tida) di' ri)sa : Tida) ada

An0'hta%mus $ nsa >isus 7 ra)an mata Nystagmus

: Tida) ada : N0rma% : Tida) di' ri)sa : N0rma% ) s ga%a arah : Tida) ada

T )anan !0%a mata : N0rma% ' r 'a%'asi

Cairan & %a'ut ' nd ngaran P nyum!atan

: -": 6tuh : -"-

P ndarahan

: -"-

M"l"t -i!ir 7igi g %igi Earing $idah Le e! T )anan B na *ugu%aris 9*>P: 4 % n#ar Tir0id 4 % n#ar $im3 Da&a - ntu) P m!u%uh darah -uah dada Pa!" : pa!" Depan Inspeksi 4iri 4anan 4iri Palpasi 4anan Pe!k"si A"sk"ltasi 4iri 4anan 4iri 4anan
&im tris saat statis dan dinamis &im tris saat statis dan dinamis - n#0%an 9-:2 ny ri t )an 9-: Er mitus ta)ti% sim tris - n#0%an 9-:2 ny ri t )an 9-: Er mitus ta)ti% sim tris &0n0r &0n0r > si)u% r2 (h 9-:2 =h 9-: > si)u% r2 (h 9-:2 =h 9-:

: Tida) sian0sis : 6tuh : Tida) hi' r mis : Tida) hi' r mis

T0nsi% -au ' rna3asan Trismus & %a'ut % ndir

: T1-T1 t nang : Tida) ada : Tida) ada : Tida) hi' r mis

$angit %angit : tida) hi' r mis

: 5-2 1m ;28 : Tida) m m! sar : Tida) m m! sar

: &im tris : Tida) tam'a) )0%at ra% : Da%am !atas n0rma%

#elakang
&im tris saat statis dan dinamis &im tris saat statis dan dinamis - n#0%an 9-:2 ny ri t )an 9-:. Er mitus ta)ti% sim tris - n#0%an 9-: 2 ny ri t )an 9-:. Er mitus ta)ti% sim tris &0n0r &0n0r > si)u% r2 (h 9-:2 =h 9-: > si)u% r2 (h 9-:2 =h 9-:

Jant"ng Inspeksi Palpasi Pe!k"si @1tus 10rdis tida) tam'a) @1tus 10rdis tida) t ra!a -atas atas : @C& @@ %in a 'arast rna% )iri. -atas )iri : @C& >2 s di)it % !ih m dia% %in a mid1%aBi1u%a )iri. A"sk"ltasi Pem+"l" &a!a Art ri T m'0ra%is Art ri 4ar0tis Art ri -ra)hia%is Art ri (adia%is Art ri E m0ra%is Art ri P0'%it a Art ri Ti!ia%is P0st ri0r Art ri D0rsa%is P dis Pe!"t Inspeksi Dinding ' rut ;ati $im'a 7in#a% A' ndi)s =arna )u%it saw0 'utih2 tida) ada #aringan 'arut dan stria &u' %2 n)e!i tekan epigast!i"m *,-2 massa 9-: Tida) t ra!a m m! sar Tida) t ra!a ' m! saran -a%%0t m nt -"Tida) ny ri t )an 'ada titi) ,1. -urn y Tim'ani -ising usus 9<: Da%am !atas n0rma% : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi : T ra!a 'u%sasi -atas )anan : @C& @>2 %in a st rna% )anan. -* @-@@ r gu% r murni2 murmur 9-:2 ga%%0' 9-:

Palpasi

Pe!k"si A"sk"ltasi Re2leks &in&ing pe!"t

Alat kelamin ( Tida) di%a)u)an ' m ri)saan. Angg3ta ge!ak Kanan Lengan 8t0t T0nus N0rm0t0nus Ki!i N0rm0t0nus

10

,assa & ndi 7 ra)an 4 )uatan $ain %ain

N0rma% A)ti3 A)ti3 <5


P t 1hia 9-:2 (um'% $ d 9-:

N0rma% A)ti3 A)ti3 <5


P t 1hia 9-:2 (um'% $ d 9-:

T"ngkai &an kaki $u)a >aris s T0nus 8t0t ,assa & ndi 7 ra)an 4 )uatan Ad ma $ain %ain Re2leks -is ' ( 3% )s Tris ' Pat %%a t nd0n A1hi%% s 4r mast r ( 3% )s )u%it ( 3% )s 'at0%0gis 03l3k &"+"!

N0rm0t0nus N0rma% A)ti3 A)ti3 <5 < < < < Tida) di%a)u)an < -

N0rm0t0nus N0rma% A)ti3 A)ti3 <5 < < < < Tida) di%a)u)an < -

( Tida) di%a)u)an

LA#ORATORIUM RUTIN ;asi% %a!0rat0rium Tangga% 6 N0B m! r 2009 ;! ;t $ u)0sit Tr0m!0sit Na 4 C% : 1522 g " d$ : /. I : 10.000 " J$ : 29G.000 " J$ : 1.+ mm0%"$ : .25 mm0%"$ :110 mm0%"$

RIN6KASAN

11

& 0rang 'ria umur .0 tahun datang ) (&6D 48*A d ngan ) %uhan ) m!ung2 dis rtai ) ram ' rut dan s ndawa t rus-m n rus s %ama K 1 #am #uga rasa 1 'at ) nyang. Ny ri t )an u%u hati 9<: hi%ang tim!u%2 mua% dirasa)an ta'i tida) sam'ai muntah2 d mam tida) dirasa)an hanya ) ringat dingin sa#a. 8s s m'at minum 0!at maag t ta'i g #a%a tida) )un#ung r da. Pada ' m ri)saan %a!0rat0rium dida'at)an ;! : 1522 gr"d%2 ;t : /. I2 $ u)0sit : 10.000 " J$2 Tr0m!0sit: 29G.000 " J$2 Na: 1.+ mm0%"$2 4: .25 mm0%"$2 C%: 110 mm0%"$. Pada ' m ri)saan 3isi) dida'at)an T )anan darah: 120"G0 mm;g2 nadi: ++ F" m nit2 suhu: .62G 0 C2 ' rna3asan: 19 F" m nit Diagn3sis ke!%a ( 1. Dis' 'sia 3ungsi0na% ti' dism0ti%itas Dasar diagn0sis : 8s m rasa)an ! gah") m!ung2 mua%2 s ndawa dan ) ntut t rusm n rus2 rasa 1 'at ) nyang2 -A- %an1ar 15 s hari )0nsist nsi %una) warna )uning2 tida) ada % ndir atau'un darah2 muntah 9-:. Diagn3sis &i2e!ensial ( 1. A. @rrita!% -0w % &yndr0m 9@-&: Lang tida) s suai : tida) ada gangguan '0%a d 3 )asi dan )0nsist nsinya 9 1air atau ) ras:. -. Dis' 'sia 0rgani) .1 gastritis r0si3 Lang tida) s suai : ny ri u%uhati yang dis rtai muntah dan -A- yang ! rwarna m rah ) hitaman. Peme!iksaan )ang &ian%"!kan And0s)0'i2 untu) m %ihat a'a)ah ada atau tida)nya ) %ainan 9u%)us2 in3 )si2 % si tum0r #ina) atau ganas2 d%%: 'ada sa%uran 1 rna !agian atas. (adi0%0gi 8,D2 untu) m m!u)ti)an ada atau tida)nya stri)tur2 g ra)an ' rista%ti) yang m %am!at atau'un ni1h 9suatu )awah dari tu)a) yang t risi m dia )0ntras: 'ada sa%uran 1 rna !agian atas. Penatalaksanaan N3n me&ikament3sa @stirahat

12

Di t %am!ung 4urangi str ss Me&ikament3sa D0m' rid0n ta! 8m ' raH0% Pen1ega an Prim r : & )und r T rti r 4urangi )0nsumsi ma)anan yang ! rsi3at asam dan ' das 4urangi 10)%at dan )0'i2 #amu. !ahan ma)anan yang ! rsi3at m rangsang %am!ung. ta! . 5 10 mg 1 5 20 mg '.0 '.0

: minum 0!at t ratur. : )0nsu% d0)t r ' nya)it da%am dan d0)t r ! dah !i%a t r#adi ' rdarahan

dan ' r30rasi sa%uran 1 rna !agian atas. P!3gn3sis Ad Bitam Ad 3un1ti0nam Ad sanati0nam : -0nam : -0nam : -0nam

1.