Anda di halaman 1dari 17

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Vania Valentina : 03.009.262

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. A : 60 tahun : Menikah : Swasta : Tlogorejo, Demak Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Tanggal masuk RS: 3/9/2013

A.

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis tanggal 11/9/2013

Keluhan Utama: BAB cair sejak 2 hari SMRS

KeluhanTambahan : Demam, pusing, nyeri seluruh perut, nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien pria 60 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB dikeluhkan cair, berwarna hijau, dengan ampas dan lendir, namun tidak disertai darah. Frekuensi BAB dikatakan lebih dari 8x perhari, dengan volume sedikit, kurang dari setengah gelas. Nyeri perut dirasakan tumpul dan merata pada seluruh perut, namun dirasakan paling nyeri pada ulu hati. Tidak terdapat mual muntah rasa kembung, namun didapatkan penurunan nafsu makan dan minum. 1

Pasien juga mengeluhkan demam yang terus menerus sejak diare, demam sepanjang waktu cenderung tinggi diukur dengan perabaan tangan pasien. Pusing tidak berputar dan menetap dirasakan pada seluruh kepala tanpa penjalaran, menetap sejak munculnya demam. Pasien mengatakan badannya terasa lemas Sejak sakit, pasien merasakan nyeri dada kiri yang hilang timbul, pasien tidak menyadari kapan nyeri dadanya hilang timbul serta durasinya. nyeri tidak dapat ditunjuk lokasi oleh pasien. Tidak disertai penjalaran nyeri dada. Tidak terdapat gangguan BAK, pasien masih dapat BAK tanpa rasa sakit. Warna urin tidak pekat dan volume sedang. 1 hari SMRS keluhan pasien merasakan sakitnya menetap walaupun telah meminum obat warung. Sehingga pasien memutuskan untuk datang ke IGD RSUD Kota Semarang Pada anamnesis pasien mengatakan lupa tentang apa saja yang dimakan beberapa hari terakhir ini sebelum pasien sakit. Disekitarnya tidak ada orang yang mengalami gejala serupa. Pasien terkadang memilih makan di warung daripada makan di rumah. Pasien juga mengatakan tidak mengetahui apakah memiliki darah tinggi, lemak darah tinggi, penyakit gula, ataupun alergi. Namun pasien memiliki kebiasaan merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (+) Riwayat TB ( - ) Riwayat Asma ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-) Keluhan serupa (-)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih 2

( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea

( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi

( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Alergi debu

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret (-/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu 3 ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/-) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( +) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Sekret Mulut ( + ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( +) Nyeri dada ( -) Berdebar (- ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah

( - ) Epistaksis

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( -) Perubahan suara

( -) Nyeri leher

(- ) Sesak nafas ( -) Batuk darah ( -) Batuk

( - ) Wasir ( -) Tinja darah

( -) Mual ( -) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam

( +) Mencret ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( -) Retensi urin Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( -) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( -) Poliuria ( -) Anuria ( - ) Kencing batu

( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo) 4

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( -/-) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 162 cm : 56 kg IMT =21,2 kg/m2 : 130/90 mmHg : 80x/menit : 36,9C : 20x/menit : baik : compos mentis : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik 5

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat : hangat : cukup

Anemis Ikterik Lain-lain

:-/:-/: tidak ada

Lapisan Lemak Oedema

: distribusi merata : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : tenang : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : sedikit keruh : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada 6

Faring Lidah

: normal : normal

Selaput lendir

: tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Defiasi Trakea : : : : 5 + 2 cmH2O tidak tampak membesar tidak teraba membesar tidak tampak

Dada Bentuk Buah dada : : simetris, elips, sela iga normal simetris, tidak tampak pembesaran

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midclavicula Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midclavicula Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru 7

Kanan Kiri Auskultasi Kanan

Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-)

Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : : : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis :

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : : mendatar,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris bising usus (+) normal timpani Dinding perut : supel Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada seluruh regio, dirasakan lebih pada regio epigastrium Refleks dinding perut:dalam batas normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Sianosis Petechie : : : : : : : : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis Petechiae : :

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) tidak ada

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Laboratorium
Darah rutin Tanggal : 3/9/2013 Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 37-47 %

Hemoglobin Hematokrit

13,4 g/dl 38,4 %

Leukosit Trombosit

11.7/ UI 295 103/Ul

4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

Serologi Widal S Typhi O S Typhi H Negatif Negatif Negatif Negatif

Feses Rutin Tanggal : 4/9/2013 Makroskopis Warna Konsistensi Bau Lendir Darah Mikroskopis Protein Faeces Karbohidrat Lemak Eritosit Amoeba Telur cacing Leukosit Negatif Negatif Positif 3-5 Positif Negatif > 50 Negatif Negatif Negatif RNF Negatif Hijau Cair Khas Positif Negatif Negatif Negatif Lembek Nilai Normal

Kimia Klinik Tanggal : 4/9/2013 Globulin Glukosa Darah Sewaktu Ureum Creatinin As. Urat Kolestrol total 2,4 g/dl 74 mg/dl 136,7 mg/dl 4,8 mg/dl 10, 9 mg/dl 141 mg/dl Nilai normal 1,8-3,2 g/dl 70-115 mg/dl 15- 43 mg/dl 0,7-1,1 mg/dl 2,3-6,1 mg/dl <200 mg/dl

10

Trigliserida SGOT SGPT CKMB Protein total Albumin HbsAg

181 mg/dl 74 U/L 82 U/L 26 U/L 5,9 g/dl 3,5 g/dl Negatif

50-200 mg/dl < 31 < 31 0-24 6,4 8,2 g/dl 3,5 5,2 g/dl

Elektrolit Tanggal : 4/9/2013 Calsium Kalium Natrium 1, 06 mmol/L 3,9 mmol/L 140 mmol/L Nilai normal 1,12 1,32 3,3 5,2 134 - 147

Pemeriksaan Laboratorium Evaluasi 6/9/2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit SGOT SGPT Ureum Creatinin 172 2,8 13,2 36,8 5,7 176 8/9/2013 13,2 36,1 4,7 166 11/9/2013 10,4 29,7 9,3 234 25 21 43 0,8

11

2.

EKG

EKG tanggal 9 September 2013 Sinus rhythm, HR 94x/menit, Deviasi aksis ke kiri. Gelombang P tidak memanjang, Kompleks QRS tidak melebar, terdapat T inverted pada III, AVF, V4, V5. LVH (-), RVH (-) Kesan : Iskemia segmen inferior dan antero apical

D.

RINGKASAN Pasien pria 60 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan BAB cair

sejak 2 hari SMRS. BAB dikeluhkan cair, berwarna hijau, dengan ampas dan lendir, namun tidak disertai darah. Frekuensi BAB dikatakan lebih dari 8x perhari, dengan volume sedikit, kurang dari setengah gelas. Nyeri perut dirasakan tumpul dan merata pada seluruh perut, namun

12

dirasakan paling nyeri pada ulu hati. Tidak terdapat mual muntah rasa kembung, namun didapatkan penurunan nafsu makan dan minum. Pasien juga mengeluhkan demam yang terus menerus sejak diare, demam sepanjang waktu cenderung tinggi diukur dengan perabaan tangan pasien. Pusing tidak berputar dan menetap dirasakan pada seluruh kepala tanpa penjalaran, menetap sejak munculnya demam. Pasien mengatakan badannya terasa lemas Sejak sakit, pasien merasakan nyeri dada kiri yang hilang timbul, pasien tidak menyadari kapan nyeri dadanya hilang timbul serta durasinya. nyeri tidak dapat ditunjuk lokasi oleh pasien. Tidak disertai penjalaran nyeri dada. Tidak terdapat gangguan BAK, pasien masih dapat BAK tanpa rasa sakit. Warna urin tidak pekat dan volume sedang. 1 hari SMRS keluhan pasien merasakan sakitnya menetap walaupun telah meminum obat warung. Sehingga pasien memutuskan untuk datang ke IGD RSUD Kota Semarang Pada anamnesis pasien mengatakan lupa tentang apa saja yang dimakan beberapa hari terakhir ini sebelum pasien sakit. Disekitarnya tidak ada orang yang mengalami gejala serupa. Pasien terkadang memilih makan di warung daripada makan di rumah. Pasien juga mengatakan tidak mengetahui apakah memiliki darah tinggi, lemak darah tinggi, penyakit gula, ataupun alergi. Namun pasien memiliki kebiasaan merokok.

PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : 130/90 mmHg : 80x/menit : 36,9C : 20x/menit

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Compos mentis Abdomen : palpasi : Nyeri tekan abdomen ( + ) pada seluruh regio terutama pada regio epigastrium

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) Laboratorium :


Darah rutin Tanggal : 3/9/2013 Leukosit 11.7/ UI Nilai normal 4.8-10.8/ul

Feses Rutin Tanggal : 4/9/2013 Makroskopis Warna Konsistensi Bau Lendir Lemak Eritosit Amoeba Leukosit Hijau Cair Khas Positif Positif 3-5 Positif > 50 Negatif Negatif Negatif Lembek Nilai Normal

Kimia Klinik Tanggal : 4/9/2013 Ureum Creatinin As. Urat SGOT SGPT CKMB 136,7 mg/dl 4,8 mg/dl 10, 9 mg/dl 74 U/L 82 U/L 26 U/L Nilai normal 15- 43 mg/dl 0,7-1,1 mg/dl 2,3-6,1 mg/dl < 31 < 31 0-24

14

2)

EKG

EKG tanggal 9 September 2013 Sinus rhythm, HR 94x/menit, Deviasi aksis ke kiri. Gelombang P tidak memanjang, Kompleks QRS tidak melebar, terdapat T inverted pada III, AVF, V4, V5. LVH (-), RVH (-) Kesan : Iskemia segmen inferior dan antero apical

E.

DIAGNOSIS KERJA 1. DISENTRI AMOEBA DD SUSP. COLITIS Anamnesa : BAB cair, berwarna hijau, ampas +, lendir +, frekuensi lebih dari 8x/hari, demam, pusing, nyeri perut tumpul merata pada seluruh perut Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan abdomen ( + ) pada seluruh regio, dirasakan lebih pada regio epigastrium Lab : Leukosit meningkat, Feces Rutin Amoeba +, eritosit +, lendir + 15

2.

GAGAL GINJAL AKUT e.c HIPOVOLEMIA e.c DISENTRI AMOEBA et DRUGS INDUCED Lab : Ureum, Creatinin meningkat Setelah obat (farmadol 3x 1 dan sanmol 3x 1) diberikan secara pro renata ureum/kreatinin kembali normal

3.

HEPATITIS AKUT e.c DRUGS INDUCED Lab : SGOT, SGPT Meningkat Setelah obat (farmadol 3x 1 dan sanmol 3x 1) diberikan secara pro renata SGOT/ SGPT kembali normal

4. 5.

IHD Anamnesis : Nyeri dada sebelah kiri, tidak dapat ditunjuk lokasinya Lab : CKMB meningkat EKG : T inverted pada III, AVF, V4, V5 HIPERURICEMIA Lab : As. Urat 10.9 mg/dl

F.

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : -

G.

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : Keadaan umum Tanda-tanda vital Lab : kimia darah (Darah rutin, SGOT, SGPT , Ureum, Creatinin)

Istirahat cukup Intake cairan dan makanan cukup Edukasi keluarga : Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi 16

Medikamentosa Infus KAEN 3B 20tpm Injeksi Farnat 3 x 500mg Injeksi Renatac 3 x 1ampul Cravox 3 x 500mg Sanmol 3 x 1 ISDN 3 x 5mg New diatab 3 x 2tab Hepamax 3x 1tab Aminoral 3 x 1 tab Allupurinol 1 x 100mg DMP syr 3 x C1 Salofalk 2 x 250mg

H.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

17