Anda di halaman 1dari 31

KANKER PAYUDARA Anatomi Payudara Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari kira-kira

iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid.Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior.Pada 15 % kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai ariasi normal. !eparoh wanita mempunyai perbedaan olume 1" % antara 2 payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 2" %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.

Sistem Lobus dan Duktus Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 # 2" %. $umlah yang banyak tampak pada potongan trans ers dari nipel. Masing # masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous %bila distensi mempunyai diameter 5 # & mm' terbuka pada nipel( dan masingmasing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. )idalam lobus mencapai *" atau lebih lobulus. !atu lobulus mempunyai diameter 2#+ mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 1" sampai 1"" al eoli %,cini' yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara laktasi payudara laktasi -5""gr. mempunyai berat 15"-225 gr.sedangkan

Sistem Aliran Darah !uplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri torakobrakialis( arteri torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri subkla ia melalui arteri torasik interna %arteri mammari'. ,rteri torasik interna mensuplai + cabang besar keanterior melalui celah interkostal dua( tiga dan empat. !istem ena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke ena interkostal( ena aksilaris dan ke ena torasik interna. Sistem Aliran Limfe )rainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. .eberapa pleksus limfe dari bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila. /ebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior %pektoral' dan berlanjut ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal. !elanjutnya drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral. )alam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke bungkus rektus. .eberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari kelenjar getah bening torak dan mediastinal. Kelenjar Getah enin! Re!ional

,da tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu 0 ,ksilari( transpektoral dan mamari interna. /1. intramammari ditandai untuk keperluan staging. /1. suprakla ikular diklasifikasi sebagai /1. regional juga untuk maksud staging. Metastase ke /1. yang lain termasuk ser ikal atau /1. mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase jauh %M1'. /elenjar getah bening regional adalah sebagai berikut0 1. ,ksilar %ipsilateral' 0 /1. interpektoral %2otter3s' dan /1. sepanjang ena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa le el 0 a. 4e el 5 %4ow a6illa' 0 /1. terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor. b. 4e el 55 %Mid a6illa' 0 /1. terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor dan interpektoral % 2otter3s node '. c. 4e el 555 %,pical a6illa' 0 /1. terletak di sisi medial otot pektoralis minor. 2. Mammari interna %ipsilateral' 0 /1. terletak di celah interkostal sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.
3. !uprakla ikular 0 /1. di fossa suprakla ikular yang didefinisikan sebagai suatu

segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon %bagian superior dan lateral'( ena jugular interna %bagian medial'( kla ikula dan ena subkla ia%bagian bawah'.)iluar dari /1. sekitar segitiga dianggap sebagai /1. 7lower cer ical8 %M1'. %,$99( 2""2' ,danya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang 7unpalbable8 belum tentu tidak ada metastas. :aktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah adanya keterlibatan metastase /1. aksila. ,liran /1. dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. /elenjar aksila menerima kira-kira ; dari total aliran /1..( dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini. ,da < 2" jumlah /1. diaksila( dengan < 1+ /1. di le el 5( 5 /1. di le el 55( dan 2 /1. dile el 555. .eberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada le el 5( hanya sebagian kecil yang melibatkan le el 55 dan sejumlah kecil %"-= %' terjadi pada

le el 555. )iseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi /1. aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma in asif dini( untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila. Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. /1. aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan < *" % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke /1. aksila. Metastase /1. aksila dapat dilihat pada 12 # +> % dari tumor yang berukuran 1 cm atau kurang. !il erstein dan kawan kawan melaporkan metastase /1. aksila hanya + % dari =? pasien dengan tumor berukuran "(5 cm atau lebih kecil( tapi 5" % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma mikroin asif. )ata sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran "(5 # 1 cm( maka resiko keterlibatan /1. aksila berhubungan dengan metode deteksi tumor( tumor yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya metastase /1. > % dan tumor yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 2* %. ,da beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran /1. antara lain0 @ .esar tumor @ Aumor dengan diferensiasi jelek %grade 555'. @ ,danya in asi ke sistem limfatik dan askular di dalam dan sekitar tumor /emungkinan keterlibatan /1. aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran tumor primer. )eteksi keterlibatan /1. aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals %B' dan false %-' yang tinggi. $ika /1. aksila dapat dipalpasi( bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada 25 % pasien. !ebaliknya jika /1. aksila tidak teraba( keterlibatan histologis terdeteksi pada < +" % pasien. /eterlibatan histologi /1. aksila mempunyai korelasi dengan prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan /1. aksila kemungkinan hidup lebih besar dari pada yang terlibat /1. aksilanya. /lasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada /1. aksila %le el 5'. !uatu reseksi biasanya meliputi ? atau lebih /1..%Cermanek dkk( 1==>'.Mathiesen menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 1" /1. pada pengangkatan /1. aksila.

Sistem Persarafan Pada prinsipnya persarafan payudara oleh ner us sensori somatik dan otonom bergabung pembuluh darah. !ecara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul semata-mata menjadi simpatis. Aidak ada akti itas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara. !uplai ner us sensori somatik superior dan lateral berasal dari ner us suprakla ikular %9+ dan 9*' dari cabang lateral ner us interkostal torasik %+#* '. ,spek medial dari payudara menerima suplai dari cabang anterior ner us interkostal torasik yang menembus pektoralis mayor mencapai kulit payudara.!uplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui ner us interkostobrakialis % 9& dan A1 ' .Der us pektoralis lateralis mempersarafi m(pektoralis mayor E minor(berjalan medial terhadap m.pektoralis minor(harus dilindungi sewaktu melakukan mastoidektomi radikal dimodifkasi.untuk mencegah atrofi m.pektoralis mayor.

PA"#GENES$S A% Karsino!en & ' !olon!an karsino!en kimia(i & )irect acting carcinogen. .ahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan kanker. 9ontoh 0 Melphalan( benFylchlorida. Pro-carcinogen. .ahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. .ahan ini harus dimetabolisasi dulu oleh enFim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi reaksi

detoksifikasi( epoksidasi( hydroksilasi. 9ontoh 0 Polycyclic aromatic hydrocarbon( aromatic amine( nitrosamine. 9o-carcinogen. .ahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas karsinogenesis( tapi dapat memperbesar reakti itas direct acting carcinogen atau procarcinogen. % Radiasi /arena radiasi mungkin timbul malformasi sel( gangguan mitosis( mutasi gen. 5ni semua mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak terkendalikan lagi. 2adiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit( darah( paru. Puncak insiden leukimia terjadi ?-& tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-1& tahun. )% *irus Ada ' jenis +irus yan! da,at menimbulkan kanker & Girus )D,. ,da bermacam2 irus )D, 0 o Girus papo a Girus simian Girus polyoma Girus papiloma

o Girus adenoma o Girus herpes Girus herpes simpleks tipe 5 Girus herpes simpleks tipe 55. Menimbulkan kanker ser iks

Girus Hpstein-.arr.

o Girus hepatitis .. Menimbulkan hepatoma Girus )D, dapat bergabung dengan )D, penderita dan mengubah transkripsi atau translasi genetik pada gen sehingga sifat sel berubah. Girus 2D, o Girus tipe , o Girus tipe . 0 Girus tumor mamma o Girus tipe 9 0 Girus sarkoma dan leukimia Girus 1ross Girus :riend Girus Moloney

Girus 2D, mempunyai enFim re erse transkriptase yang dapat menyisipkan informasi genetika ke dalam gen. HnFim ini menyebabkan )D, dapat menggunakan irus 2D, itu sebagai acuan untuk membuat copy )D, pada replikasi sel.

D% -ormon Cormon menimbulkan kanker hanya pada beberapa organ saja yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh hormon seperti payudara( uterus dan prostat. /anker diduga timbul karena ada gangguan keseimbangan hormonal. Hstrone dan estradiol dianggap sebagai karsinogen dan estriol sebagai anti karsinogen. Hstrogen 0 Menimbulkan kanker mamma( endometrium Aestoteron 0 Menimbulkan kanker prostat

.5I4I15 MI4H/J4H2

/anker terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein yang mengakibatkan timbulnya sel kanker. /arena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen sehingga terbentuklah protein abnormal. Protoonkogen 0 1en pengatur prolierasi sel yang jika mengalami mutasi mengakibatkan proliferasi berlebihan yang menimbulkan keganasan. Inkogen 0 ,kti asi dari protoonkogen # transformasi neoplastik. 1en supresor tumorKanti-onkogen 0 1en yang bertugas menghambat proliferasi sel atau memacu apoptosis. Pada sel normal pertumbuhan sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut 0 Protoonkogen.

Efek akti+asi onko!en & Mengkode produksi protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang berlebihan dan merangsang diri sendiri. Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna secara terus menerus walau tidak ada rangsangan. Memproduksi protein yang berfungsi penghantar isyarat yang tidak sempurna secara terus menerus walau tidak ada rangsangan. Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang pembelahan sel.

Proliferasi sel fisiolo!is & 1. Pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor pertumbuhan yang ada pada membran sel. 2. ,kti asi reseptor pertumbuhan. +. 2angsang mengalir melalui sitoplasma ke inti.

*. Merangsang ( mengaktifkan faktor pengatur inti lalu transkripsi dimulai. 5. !el masuk siklus pembelahan.

Ada ' taha, ,roses karsino!enesis & 5nisiasi

Promosi Progresi

$nisiasi Aahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna. Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan )D, menyebabkan amplifikasi gen dan produksi copy multipel gen. Proses inisiasi ini 0 /arsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen 9ukup terkena sekali paparan karsinogen /eadaan ini permanen dan ire ersibel Proses tidak mengubah ekspresi gen

Promosi Promotor adalah Fat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan tidak menimbulkan amplifikasi gen. !ifat2 promotor ialah 0 Mengikuti kerja inisiator Perlu paparan berkali2 /eadaan dapat re ersibel )apat mengubah ekspresi gen

'% Pro!resi Pada progresi ini terjadi akti asi( mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. )alam karsinogenesis ada + mekanisme yang terlibat Inkogen yang dapat menginduksi timbulnya kanker ,nti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker 1en modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker

$inak Aumbuh 9ara tumbuh .atas Pemeriksaan 2esidif Metastasis binatang percobaan 4ambat Hkspansif $elas %berkapsul'

1anas 9epat Hkspansif dan in asif Aidak jelas

Mudah digerakkan !ulit digerakkan %-' %-' %B' %B' %B'

Aransplantasi ke %-'

Karsinoma Asal $nsiden Usia .etastasis Ke!anasan )ara tumbuh 7aktor8faktor Etiolo!i E,itel Serin! 0 12 tahun Limfo!en Kuran! erkelom,ok5 lambat

Sarkoma .esenkhim /aran! Semua muda4 -emato!en Lebih !anas Difus5 6e,at usia 3serin!

)apat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui dengan pasti( namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain( seperti 0 Geo!rafi )inegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai( merupakan +-5 % penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di $epang. )inegara berkembang merupakan 1-+ % penyebab kematian. Usia

/arsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 2" tahun. ,ngka kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Kelamin Canya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki Genetik !ecara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker payudara. !uatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa ketidak normalan sering ada pada cabang pendek kromosom 1> pada wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara dini. dua gen yaitu .29,1 dan .29,2 dapat meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai &5%. Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen 7tumor supressor8 p5+ yang dijumpai dengan ariasi yang luas.

5lustrasi mutasi gen p5+

Diet Ileh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang ( faktor diet memainkan peranan sebagai penyebab. Cal ini berhubungan dngan tingginya diet asam lemak jenuh %saturated fatty acids' dan kurang mengkonsumsi itamin 9. Aingginya intake alkohol mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara. Endokrin /anker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak menyusukan. $uga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang terlambat dan menopause dini. )iketahui bahwa pada wanita post menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol berat badan %obese'. 5ni dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya kon ersi hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara berkembang masih kontro ersi. Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis( fibroadenoma( dan fibrosis( tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma( risiko sedikit meningkat 1(5 sampai 2 kali. !edangkan pada hiperplasia atipik( risiko meningkat hingga Penentuan Stadium Se6ara Klinis dan Pene!akan Dia!nosis !tadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan palpasi pada kulit( kelenjar payudara dan kelenjar getah bening %aksila( suprakla ikular dan ser ikal'( penyinaran %imaging' dan pemeriksaan patologi dari jaringan payudara. Jntuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan pemeriksaan sebagai berikut 0

Pemeriksaan 7isik Dia!nosis ,. ,namnesa )idahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. ,danya tumor ditentukan sejak berapa lama( cepat atau tidak pembesarannya( disertai rasa sakit atau tidak. .iasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan umumnya tanpa rasa nyeri serta dapat tumbuh progresif. ,namnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal penderita. ,da beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan terjadinya kanker payudara ( antara lain0 1. Jmur - +" tahun 2. ,nak pertama lahir pada usia ibu - +5 tahun +. Aidak kawin *. Menarche L 12 tahun 5. Menopause terlambat - 55 tahun ?. Pernah operasi tumor jinak payudara >. Mendapat terapi hormonal yang lama &. ,danya kanker payudara kontralateral =. ,danya riwayat operasi ginekologi 1". ,danya riwayat radiasi pada daerah dada 11. ,danya riwayat keluarga menderita kanker payudara ,danya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar lebih waspada terhadap kelainan yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin melakukan !,),25 seperti dikemukakan sebelumnya. .. Pemeriksaan :isik /arena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin( yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. "ehnik Pemeriksaan Payudara

1. Posisi tegak 4engan penderita jatuh bebas di samping tubuh( pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan( kelainan papila( letak dan bentuknya( adakah retraksi puting susu( kelainan kulit (tanda-tanda radang( peau d3orange( dimpling( ulserasi dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada( jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari 55(555 dan 5G( yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke ? sampai daerah sentral subareolar dan papil. ,tau dari tepi ke sentral %sentrifugal' berakhir didaerah papil. Aerakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant( ukuran tumor %diameter terbesar'( konsistensi( batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dada. +. Pemeriksaan /elenjar 1etah .ening regional ,ksila !ebaiknya dalam posisi duduk( pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. )iraba kelompok /1. mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila( subskapularis diposterior aksila( sentral dibagian pusat aksila dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar( konsistensi( jumlah( apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.!upra dan infra kla ikular )ipalpasi dengan cermat dan teliti

erdasarkan Sistem "N. da,at Diklasifikasi seba!ai berikut & "umor Primer 3 " 4 AM A" Ais A1 0 Aumor primer tidak dapat diduga 0 Aumor primer tidak di jumpai 0 /arsinoma insitu 0 Aumor N 2cm

A1a A1b A1c A2 A+ A* A*a A*b

0 Aumor N "(5 cm. 0 Aumor O "(5 cm dan N 1 cm. 0 Aumor O 1 cm dan N 2 cm. 0 Aumor - 2cm dan L 5cm. 0 Aumor - 5cm 0 .erapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan kulit. 0 Hkstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis 0 Hdema %termasuk peau d3orange' atau ulserasi kulit payudara( atau satelit nodul pada kulit.

A*c A*d

0 1abungan A*a dan A*b 0 /arsinoma 5nflamasi

Kelenjar Getah enin! Re!ional 3 N 4 Klinis DM 0 /1. regional tidak bisa di duga D" 0 Aidak ada metastase /1. regional. D1 0 )ijumpai metastase /1. aksila ipsilateral( mobile. D2 0 Aeraba /1. aksila ipsilateral( terfiksasi atau secara klinis tampak /1. mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase /1. aksila. D2a 0 Aeraba /1. aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya. D2b 0 !ecara klinis metastase hanya dijumpai pada /1. mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase /1. aksila secara klinis. D+ 0 Metastase pada /1. infrakla ikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan /1. aksila atau dalam klinis tampak /1. mamari interna ipsilateral dan secara klinis

terbukti

adanya

metastase

/1.

aksila

atau

adanya

metastase

/1.

suprakla ikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan /1. aksila atau mamari interna . D+a 0 Metastase /1. infarakla ikular ipsilateral D+b 0 Metastase pada /1. mamari interna ipsilateral dan /1. aksila D+c 0 Metastase pada /1. suprakla ikular ipsilateral .etastase /auh 3 . 4 M M 0 Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M" 0 Aidak dijumpai metastase jauh. M1 0 )ijumpai metastase jauh A*c 0 1abungan A*a dan A*b A*d 0 /arsinoma 5nflamasi Kelenjar Getah enin! Re!ional 3 N 4 Klinis DM 0 /1. regional tidak bisa di duga D" 0 Aidak ada metastase /1. regional. D1 0 )ijumpai metastase /1. aksila ipsilateral( mobile. D2 0 Aeraba /1. aksila ipsilateral( terfiksasi atau secara klinis tampak /1. mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase /1. aksila. D2a 0 Aeraba /1. aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya. D2b 0 !ecara klinis metastase hanya dijumpai pada /1. mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase /1. aksila secara klinis.

D+ 0 Metastase pada /1. infrakla ikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan /1. aksila atau dalam klinis tampak /1. mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase /1. aksila atau adanya metastase /1. suprakla ikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan /1. aksila atau mamari interna . D+a 0 Metastase /1. infarakla ikular ipsilateral D+b 0 Metastase pada /1. mamari interna ipsilateral dan /1. aksila D+c 0 Metastase pada /1. suprakla ikular ipsilateral .etastase /auh 3 . 4 M M 0 Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M" 0 Aidak dijumpai metastase jauh. M1 0 )ijumpai metastase jauh

$$%9% Klassifikasi Stadium Kanker Payudara !tadium " !tadium 5 !tadium 55 , Ais A1 A" A1 A2 !tadium 55 . A2 A+ !tadium 555 , A" D" D" D1 D1 D" D1 D" D2 M" M" M" M" M" M" M" M"

A1 A2 A+ A+ !tadium 555 . A* A* A* !tadium 555 9 !tadium 5G !emua A !emua A

D2 D2 D1 D2 D" D1 D2 D+

M" M" M" M" M" M" M" M" M1

!emua D

%,merican $oint 9ommittee on 9ancer( 2""2'

,da beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara 0 1. .erasal dari lobulus a. Don 5nfiltrating 0 /arsinoma lobulus insitu. b. 5nfiltrating 0 /arsinoma lobulus 2. .erasal dari duktus 0 a. Don 5nfiltrating 0 /arsinoma intraduktus b. 5nfiltrating 0

Karsinoma Lobulus

/arsinoma skirus /arsinoma medular /arsinoma mukoid %musinus' Penyakit Paget

!ecara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh( karena itu dianggap sebagai karsinoma insitu. Karsinoma $ntraduktus 3karsinoma komedo4 /arsinoma duktus in asi e merupakan kelompok terbesar %?5-&"%' dari seluruh tumor ganas payudara. !ecara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma Skirus Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. !el-sel berbentuk bulat atau poligonal( hiperkromatik. Karsinoma .edular Aumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 # >% dari seluruh kanker payudara. 1ambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. /adang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor. Karsinoma mukoid 3musinus4 Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan( dengan angka kejadian < + % dari seluruh kanker payudara. Aumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. $uga tampak sel-sel cincin stempel %signet ring cells'.

Penyakit Pa!et Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola( sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. /elainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1% dari seluruh penderita kanker payudara. Aanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. Dia!nosis dan Skrinin! P!,),253 %periksa payudara sendiri saat menstruasi' di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. $enis tes yang baru menyertakan juga tes gen CH22 (human epidermal growth factor receptor2) untuk tumor. 1en ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif. Pasien dikatakan CH22-positif jika pada tumor ditemukan CH22 dalam jumlah besar. /anker dengan CH22-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan CH22-negatif. )iperkirakan satu dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki CH22-positif.

,ge 2"-+= .!H 9linc .reast H6 Mammography Monthly H + years Done

- *" Monthly ,nnualy ,nnualy

"era,i
1. Aerapi untuk carcinoma in situ )uctal carcinoma in situ /ira kira &5% )95! dideteksi dengan mamografi. Campir =&%-==% )95! bisa diobati dengan mastektomi dengan angka residif hanya 1-2%. .elakangan ini( lumpectomy dengan radioterapi menunjukkan hasil angka local residif >-1+% dibandingkan dengan 2&-*+% pada eksisi local. Penambahan tamo6ifen menyebabkan **% penurunan dari kanker payudara ipsilateral dan penurunan 52% untuk payudara kontralateral. 4obular carcinoma in situ 4esi ini biasanya ditemukan secara kebetulan dari biopsy payudara. 495! bukan kanker( namun merupakan indicator dari peningkatan resiko dari kanker payudara. Pasien

diobser asi atau ditawarkan pencegahan dengan kemoterapi. .ilateral simple mastectomy dengan rekonstruksi segera merupakan pembedahan yang disarankan bila pasien memilih pengobatan radikal. 2. Aerapi untuk in asi e carcinoma. Pada stadium 5(55(555 awal %stadium operable'( sifat pengobatan adalah kuratif. !emakin dini( semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium 5(55(555a berupa operasi primer( terapi lainnya bersifat adju ant. Jntuk stadium 5(55( pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi( dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika aju ant. Aerapi radiasi atau sitostatika aju an diberikan bila pada kelenjer getah bening aksila terdapat metastase. !tadium 555a( pengobatan dengan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika aju an. !tadium 555b( 5G( sifat pengobatan berupa paliasi dengan tujuan terutama mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup. Jntuk stadium 555b atau locally ad anced( pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain berupa hormonal terapi dan sitostatika %kemoterapi'. !tadium 5G pengobatan primer bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. 2adiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight bearing yang mengandung metastasedan tumor yang berbau dan mengganggu sekitarnya.

Pembedahan 2adikal mastektomi merupakan reseksi en bloc dari kanker payudara( sebagian besar kulit( otot pektoralis mayor dan minor( dan semua kelenjer aksila sekaligus. .reast 9onser ing Areatment %.9A' atau lumpectomy mengangkat tumor dengan membawa "(5-1 cm jaringan normal. )ilakukan bila tidak direncanakan pengangkatan /1. aksila.

,6illary 4ymph Dode )issection %,4D)'

Cormonal 5ndikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. .iasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi. +"-*"% kanker payudara merupakan hormone dependen. Aerapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesterone reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen dan progesterone reseptor( sekitar >>% memberikan respon yang positif terhadap terapi hormonal. Aujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada tumor. Cal ini bisa dicapai dengan 0
-

.lockade reseptor dengan menggunakan satu dari selecti e estrogen receptor modulators seperti tamo6ifen dan toremifene.

!upresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor %anastroFole( letroFole( e6emestane' pada wanita post menopause( atau dengan 4C-2C analog %goserelin' pada wanita pre menopause.

,blasi o arium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.

Penggunaan Aamo6ifen memperlihatkan 5"% penurunan resiko rekurensi kanker payudara dan 2&% penurunan angka kematian pada kanker payudara.

/hemoterapi Aerapi ini bersifat sistemik( bekerja pada tingkat sel. Aerutama diberikan kepada kanker payudara yang sudah lanjut( bersifat paliatif( tetapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi( bersifat terapi aju an. Aujuan dari terapi

aju an adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjer aksilanya sudah mengandung metastasis. .isanya diberikan terapi kombinasi 9M: %9yclophospamide( Methotre6ate( 5 :luorouracil' selama ? bulan pada wanita usia pra menopause. ,dju ant 9hemotherapy 2egimens for .reast 9ancer Re!imen 9M: %standard' 9yclophosphamide Methotre6ate 5-:luorouracil 9M: %5GQ in node-negati e patients' 9yclophosphamide Methotre6ate 5-:luorouracil 9,: 9yclophosphamide )o6orubicin %,driamycin' 5-:luorouracil 9,: 9yclophosphamide )o6orubicin 5-:luorouracil ,9 )o6orubicin 9yclophosphamide Dose and S6hedule 1"" mgKm2Kd PI for 1* d *" mgKm2Kd 5G days 1 and & ?"" mgKm2Kd 5G days 1 and & )y6le $nter+al5 d )y6les

2& 2& 2&

? ? ?

?"" mgKm2 5G *" mgKm2 5G ?"" mgKm2 5G 1"" mgKm2Kd PI for 1* d +" mgKm2Kd 5G days 1 and & 5"" mgKm2Kd 5G days 1 and & ?"" mgKm2 5G day 1 ?" mgKm2 5G day 1 ?"" mgKm2Kd 5G days 1 and & ?" mgKm2 5G day 1 ?"" mgKm2 5G day 1

21 21 21

12 12 12

2& 2& 2&

? ? ?

21-2& 21-2& 21-2& 21 21 21 21 21 21 21 21

*-? *-? *-? * * * * * %after ,9' * & %cycles 5-12' & %cycles 5-12'

,9 followed by paclita6el %Aa6ol' ?" mgKm2 5G day 1 )o6orubicin 9yclophosphamide ?"" mgKm2 5G day 1 Paclita6el 1>5 mgKm2 5G day 1 ,9 followed by 9M: )o6orubicin >5 mgKm2 5G day 1 9yclophosphamide ?"" mgKm2 5G day 1 Methotre6ate *" mgKm2 5G day 1

5-:luorouracil

?"" mgKm2 5G day 1

21

& %cycles 5-12'

2adioterapi 2adioterapi biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Aerapi ini juga menurunkan resiko rekurensi local dan berpotensi menurunkan mortalitas jangka panjang pada kanker payudara. 2adioterapi untuk payudara diindikasikan setelak lumpektomi pada pasien dengan stadium awal sebagai bagian dari rencana pengobatan( dan diindikasikan setelah mastektomi pada tumor yang cukup luas %-5cm'( batas tegas( dan mengenai * atau lebih /1..

Kom,likasi

Mastectomy
o o o o o o o

5nfeksi dan abscess Decrosis of skin flap Paresthesia dada Phantom breast syndrome !indrom nyeri pasca operasi !eroma 4ymphedema 5njury to or thrombosis dari 4ymphedema 1angguan pergerakan bahu /erusakan pleksus brakial dengan nyeri yang kronik. Dyeri pada dinding dada. ena a6ila

,6illary lymph node dissection


o o o o o

9hemotherapy

o o o

9yclophosphamide0 ,d erse effects seperti cystitis hemorrhagic( dan amenorrhea. Methotre6ate0 ,d erse effects seperti toksisitas hepar( and ascites. :luorouracil0 ,d erse effects seperti mucositis( hand-foot syndrome( and cerebellar ata6ia. )o6orubicin0 ,d erse effects seperti myocardial dysfunction( alopecia( nausea( omiting( mucositis( and neutropenia. Paclita6el0 ,d erse effects seperti myelosuppression( peripheral neuropathy Decrosis dari soft tissue payudara( udem payudara dalam jangka waktu yang lama. Penurunan mobilitas bahu. 4ung cancer0 9oronary artery disease. Hndometrial cancer. Perimenopausal symptoms0 Cot flashes and perubahan mood.. !electi e serotonin uptake inhibitors bisa digunakan untuk mengobti symptom ini. 9ataracts

2adiation therapy
o

o o o

,d erse effects dari tamo6ifen


o o

Pro!nosis
5-year sur i al rate berdasarkan ukuran tumor dan /1. a6ila yang dikenai 0

Aumor L 2 cm
o o o

Degati e nodes - =?% 1- + positi e nodes - &>% * atau lebih positi e nodes - ??% Degati e nodes - &=% 1- + positi e nodes - >=% * atau lebih positi e nodes - 5&%

Aumor 2-5 cm
o o o

Aumor - 5 cm
o o o

Degati e nodes - &2% 1- + positi e nodes - >+% * atau lebih positi e nodes - *5%