Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

:ROSLIZA ROSLI :1 !" #! $1

Tanda Tangan :

D%&'() P(m*im*ing :D) SUZANNA NDRAHA S+PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan #eker$aan !lamat : Tn G : enikah Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa !gama #en%i%ikan : "slam : S& Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 1942

: Ti%ak beker$a

: Jalan 'aru (( " &alam, )ilin*ing

A, ANAMNESIS &iambil %ari: !ut+anamnesa %an all+anamnesa K(-.han U'ama: N.eri %a%a 1 $am S /S0 Riwa/a' P(n/a&i' S(&a)ang: 1 $am S /S, pasien mengeluh n.eri %a%a seperti %itin%ih %isertai pegal-pegal %i bahu kiri men$alar sehingga ke lengan bawah0 Sakit %a%a %isertai keringat %ingin tersebut timbul ketika pasien se%ang makan %an hilang kira-kira 1-1, menit setelah pasien berhenti makan %an beristirahat0 Selain itu pasien mengeluh a%an.a n.eri %i ulu hati seperti %itusuk-tusuk sampai ke belakang0 #an%angan gelap sewaktu-waktu apabila ber%iri0 #asien merasakan ber%ebar-%ebar0 %irasakan0 2 minggu .ang lalu, pasien mengeluh %ari %a%a sampai ke perut kiri atas terasa panas seperti terbakar %an $antung seperti %iremas-remas0 /asa panas ka%ang-ka%ang ual %irasakan tetapi ti%ak muntah0 Sesak Tanggal: 12/11/2,,9 Jam: ,-,,

men$alar ke bahu kiri %isertai sesak sewaktu-waktu0 Sakit kepala ber%en.ut %an mual turut %irasakan0 #unggung %an leher terasa pegal-pegal0 ini bersamaan %engan serangan panas %i %a%a0 untah 2 kali %alam 2 minggu untah terus-terusan berisi *airan

berwarna kuning %an makanan .ang %imakan ketika itu0 #asien mengeluh sering ber%ebar-%ebar %an *epat kaget0 2aki %an tangan sering %ingin %an kesemutan0 Sesak ti%ak %irasakan0 #asien men.angkal a%an.a sesak %i malam hari atau sewaktu berakti3itas0 Sebenarn.a 4 bulan .ang lalu, pasien pernah mengalami serangan n.eri %a%a .ang sama seperti .ang %ialamin.a baru-baru ini0 #a%a waktu itu, sakit %a%a .ang %ialamin.a persis sama seperti .ang %ialami sekarang %isertai mual %an muntah-muntah .ang hebat0 Serangan ter$a%i ketika pasien se%ang mengangkat barang berat %an sakitn.a hilang setelah istirahat selama kira-kira 1 menit0 2 tahun lalu, pasien pernah %imasukkan ke rumah sakit karena keluhan susah buang air ke*il %an n.eri %i pinggang kiri karena a%an.a batu gin$al0 #a%a waktu itu pasien %i%eteksi mempun.ai pen.akit hipertensi %an hiperk+lester+l0 /iwa.at pen.akit maag %i%apatkan0 P(n/a&i' Dah.-. 0Tah.n1 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 )a*ar )a*ar air &i8teri 'atuk /e$an )ampak "n8luen:a T+nsilitis 2h+rea &emam /ematik !kut #neum+nia #leuritis Tuberkul+sis 4-5 alaria 465 'atu Gin$al / Saluran 2emih 4-5 &isentri 4-5 'urut 47ernia5 4-5 7epatitis 4-5 #en.akit #r+stat 4-5 Ti8us !b%+minalis4-5 9asir 4-5 Skir+8ula 4-5 &iabetes 4-5 Si8ilis 4-5 !lergi 4-5 G+n+re 4-5 Tum+r 465 7ipertensi 4-5 #en.akit #embuluh 4-5 ;lkus <entrikuli 4-5 #er%arahan =tak 4-5 ;lkus &u+%eni 4-5 #sik+sis 465 Gastritis 4-5 Neur+sis 4-5 'atu >mpe%u Lain-lain: 4-5 =perasi 4-5 2e*elakaan

Riwa/a' K(-.a)ga 7ubungan 2akek Nenek !.ah "bu Sau%ara !nak-anak ;mur Jenis 2ea%aan 2esehatan eninggal eninggal eninggal 7ipertensi Semuan.a baik Semuan.a baik #en.ebab eninggal

4tahun5 2elamin Laki-laki #erempuan Laki-laki #erempuan -

Ti%ak %iketahui Ti%ak %iketahui &iabetes ellitus -

Ada&ah K()a*a' Yang M(nd()i'a: #en.akit !lergi !sma Tuberkul+sis !rthritis /ematisme 7ipertensi Jantung Gin$al Lambung ?a Ti%ak @ @ @ @ @ @ @ @ 7ubungan

"bu

ANAMNESIS SISTEM K.-i' 4-5 'isul 4-5 2uku K(+a-a 4-5 Trauma 4-5 Sink+p Ma'a 4-5 N.eri 4-5 Sekret 4-5 2uning / "kterus T(-inga 4-5 N.eri 4-5 Sekret 4-5 Tinitus 4-5 /ambut 4-5 2uning / "kterus 4-5 Sakit kepala 4-5 N.eri pa%a sinus 4-5 2eringat malam 4-5 Sian+sis

4-5 /a%ang 465 Gangguan penglihatan 465 2eta$aman penglihatan 465 Gangguan pen%engaran 4-5 2ehilangan pen%engaran

Hid.ng 4-5 Trauma 4-5 N.eri 4-5 Sekret 4-5 >pistaksis M.-.' 4-5 'ibir 4-5 Gusi 4-5 Selaput T(ngg%)%&an 4-5 N.eri tengg+r+kan L(h() 4-5 'en$+lan Dada 0Jan'.ng 2 Pa).1 465 N.eri %a%a 465 'er%ebar 4-5 =rt+pn+e

4-5 Ge$ala pen.umbatan 4-5 Gangguan pen*iuman 4-5 #ilek

4-5 Li%ah 4-5 Gangguan penge*ap 4-5 St+matitis 4-5 #erubahan suara 4-5 N.eri leher 465 Sesak napas 4-5 'atuk %arah 4-5 'atuk 9asir en*ret Tin$a %arah Tin$a berwarna %empul Tin$a berwarna ter 'en$+lan

A*d%m(n 0Lam*.ng 2 Us.s1 4-5 /asa kembung 4-5 465 ual 4-5 4-5 untah 4-5 4-5 untah %arah 4-5 4-5 Sukar menelan 4-5 4-5 N.eri perut, k+lik 4-5 4-5 #erut membesar Sa-.)an K(mih 2 A-a' &(-amin 4-5 &isuria 4-5 4-5 Stranguria 4-5 4-5 #+liuria 4-5 4-5 #+lakisuria 4-5 7ematuria 4-5 4-5 2en*ing batu 4-5 4-5 Ng+mp+l 4ti%ak %isa%ari5 4-5 Sa)a3 dan O'%' 4-5 !nestesi 4-5 #arestesi 4-5 =t+t lemah 4-5 2e$ang 4-5 !8asia 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5

2en*ing nanah 2+lik =liguria 4-5 !nuria /etensi urin 2en*ing menetes #en.akit #r+stat Sukar mengingat !taksia 7ip+ / hiper A esthesi #ingsan 2e%utan 4BTi*kC5

4-5 !mnesia 4-5 Lain-lain E&s')(mi'as 4-5 'engkak 4-5 N.eri sen%i

4-5 #using 43ertig+5 4-5 Gangguan bi*ara 4&isartri5 4-5 &e8+rmitas 4-5 Sian+sis

4ERAT 4ADAN 4'ila pasien ti%ak tahu %engan pasti5 Tetap 465 Turun 4 5 Naik 4 5

RI5AYAT HIDUP

Riwa/a' K(-ahi)an Tempat lahir : &i rumah &it+l+ng +leh : 'i%an Riwa/a' Im.nisasi 4-5 7epatitis 46 5 #+li+ Riwa/a' Ma&anan Drekuensi / 7ari Jumlah / 7ari <ariasi / 7ari Na8su makan P(ndidi&an 4 5 S& 4 5 SLT# 4 5 ;ni3ersits 4 5 2ursus K(s.-i'an 2euangan #eker$aan 2eluarga Lain-lain : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a 4 65 SLT! 4 5 Sek+lah 2e$uruan 4 5 Ti%ak sek+lah 4 5 !ka%emi : E kali : E p+rsi : ber3ariasi : baik 46 5 ')G 4-5 Tetanus 46 5 )ampak 46 5 &#T

A, PEMERIKSAAN JASMANI P(m()i&saan Um.m Tinggi ba%an 'erat ba%an Tekanan %arah Na%i Suhu #erna8asan 4Drekuensi %an tipe5 2ea%aan gi:i 2esa%aran Sian+sis ;%ema umum 7abitus )ara ber$alan +bilitas 4!kti8 / #asi85 ;mur menurut taksiran pemeriksa As+(& K(6iwaan Tingkah laku !lam perasaan #r+ses pikir K.-i' 9arna Jaringan parut #ertumbuhan rambut Suhu raba 2eringat "kterus >%ema : N+rmal : Ti%ak a%a : erata, beruban : 7angat : ;mum : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a >88l+resensi #igmentasi #embuluh %arah Lembab / kering Turg+r Lapisan lemak : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a : N+rmal : 2ering : N+rmal : erata : wa$ar : biasa : wa$ar : 1(, *m : 12 kg : 1F,/1,, mm7g : 112G/ menit : E(,1 ,) : E, G/menit : 'aik : )+mp+s mentis : Ti%ak a%a : Ti%ak a%a : !thletikus : 'aik : #asi8 : Sesuai umurn.a

K(-(n6a) 7('ah 4(ning Subman%ibula : Ti%ak membesar Suprakla3ikula: Ti%ak membesar Lipat paha : Ti%ak membesar K(+a-a >kspresi wa$ah: N+rmal /ambut : 'eruban Simetri muka #embuluh %arah temp+ral : Simetris : N+rmal Leher 2etiak : Ti%ak membesar : Ti%ak membesar

Ma'a >G+phthalmus : Ti%ak a%a 2el+pak : N+rmal 2+n$ungti3a : N+rmal Sklera : Ti%ak ikterik Lapangan penglihatan: N+rmal &e3iati+ k+n$ungae: Ti%ak a%a

>n+pthalmus Lensa <isus Gerakan mata Tekanan b+la mata N.stagmus

: Ti%ak a%a : N+rmal : enurun : N+rmal : N+rmal : Ti%ak a%a

T(-inga Tuli : Ti%ak, tetapi pen%engaran se%ikit menurun Selaput pen%engaran : "ntak Lubang: Lapang #en.umbatan : Ti%ak a%a Serumen: Ti%ak a%a #er%arahan : Ti%ak a%a )airan : Ti%ak a%a M.-.' 'ibir : N+rmal Langit-langit : N+rmal Gigi geligi : N+rmal Daring : Ti%ak hiperemis Li%ah : N+rmal T+nsil 'au pernapasan Trismus Selaput len%ir : T1/T1 tenang : N+rmal : N+rmal : N+rmal

L(h() Tekanan 3ena Jugularis 4J<#5: 1 -2mm72, 2elen$ar Tir+i% : Ti%ak teraba pembesaran 2elen$ar Lim8e : Ti%ak teraba pembesaran Dada 'entuk #embuluh %arah : N+rmal : Ti%ak kelihatan

Pa).!+a).
Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Tidak ada penonjolan iga, fremitus taktil simetris, benjolan (-), Kanan nyeri tekan (-) Tidak ada penonjolan iga, fremitus taktil simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-) Sonor Sonor Suara nafas vesikuler, Whee ing (-), !onkhi Kanan (-) Suara nafas vesikuler, Whee ing (-), !onkhi (-) Jantung "nspeksi &alpasi &erkusi mid$lavikula kiri )atas kanan jantung sternalis kanan +uskultasi # ), " dan ), "" reguler murni, murmur (-), gallop (-) # Sela iga ke ', ( jari medial dari linea # "$tus $ordis tidak terlihat, adanya kuat angkat% # "$tus $ordis teraba pada sela iga ke ', ( jari lateral dari )atas atas jantung # Sela iga ke "", linea parasternal kiri )atas kiri jantung # Sela iga ke ', * jari lateral dari linea Fremitus taktil simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Fremitus taktil simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi Auskulta si

Kiri Kanan Kiri

Sonor Sonor Suara nafas vesikuler, Whee ing (-), !onkhi (-) Suara nafas vesikuler, Whee ing (-), !onkhi (-)

linea mid$lavikula kiri

P(m*.-.h da)ah !rteri Temp+ralis !rteri 2ar+tis !rteri 'rakhialis !rteri /a%ialis !rteri Dem+ralis !rteri #+plitea !rteri Tibialis #+steri+r !rteri &+rsalis #e%is P().' "nspeksi #alpasi &in%ing perut 7ati Limpa Gin$al : Ti%ak a%a kelainan : Supel, %atar, n+rmal : Ti%ak membesar : Ti%ak membesar : Ti%ak membesar : 'un.i timpani : 'ising usus 465 n+rmal : N+rmal : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

#erkusi !uskultasi /e8leks %in%ing perut Angg%'a g()a& L(ngan


-tot Tonu s /ass a Sendi 1erakan Kekuatan

Kanan .ormotonus 0utrofi +ktif .ormal 23

Kiri .ormotonus 0utrofi +ktif .ormal 23

T.ng&ai

4uka 'arises -tot Sendi 1erakan Kekuatan 0dema Tonus /assa

Kanan Tidak ada Tidak ada .ormotonus 0utrofi .ormal .ormal 23 Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada .ormotonus 0utrofi .ormal .ormal 23 Tidak ada

R(3-(&s /e8leks ten%+n 'isep Trisep #atella !r*hiles 2remaster /e8leks kulit /e8leks pat+l+gis 2anan 6 6 6 6 6 Ti%ak %ilakukan 6 2iri 6 6 6 6 6 Ti%ak %ilakukan 6 -

8%-%& d.*.) 0a'as indi&asi1: Ti%ak %ilakukan LA4ORATORIUM RUTIN 7em+gl+bin 7emat+krit G&S )2-t+tal Tr+p+nin Na p7 #=2 #T Ring&asan #asien laki-laki berumur (F tahun %atang %engan keluhan n.eri %a%a seperti %itin%ih %isertai pegal-pegal %i bahu kiri men$alar sehingga ke lengan bawah, 1 $am S /S0 Sakit %a%a %isertai keringat %ingin0 N.eri ulu hati 465 seperti %itusuk-tusuk sampai ke belakang0 #an%angan gelap sewaktu-waktu apabila ber%iri0 #asien merasakan ber%ebar-%ebar0 ual 465, ti%ak muntah0 Sesak 4650 /iwa.at batu gin$al, hipertensi, maag %an hiperk+lester+l0 Tekanan %arah 1F,/1,, mm7g, na%i 112G/ menit, suhu E(,1 ,), perna8asan 2- G/menit0 7t E9I, G&S 1-9 mg/%L, )2-t+tal E9 ";/L, )2 ' 1, ";/L, tr+p+nin 6 lemah, Na E,E4 mm+l/L, 2 119 mm+l/L, p7 F,494, p)=2 2-,F mm7g, #=2 FE, - mm7g, '> -1,F m>J/L, #T 1(,( %etik memen%ek, !#TT E1, 9 %etik n+rmal0 Diagn%sis &()6a dan dasa) diagn%sis 1, Angina +(9'%)is 0s'a*-(1 : 1E,2 g/%L : E9I : 1-9 mg/%L : E9 ";/L : 6 lemah )2 ' : 1, ";/L : 119 mm+l/L : 2-,F mm7g : -1,F m>J/L : E1, 9 %etik n+rmal Leuk+sit Tr+mb+sit : 11 ,,,/HL : 12, ,,,/HL

: E,E4 mm+l/L 2 : F,494 p)=2 '> : FE, - mm7g : 1(,( %etik memen%ek!#TT

&asarn.a: N.eri %a%a seperti %itin%ih men$alar sampai ke bahu kiri %an lengan kiri0 Ge$ala keluhan telah timbul K(, hari, tanpa a%a perubahan berat, lama %an 8rekuensi0 Serangan sakit %a%a mu%ah sembuh %engan istirahat0 Lama sakitn.a L 2, menit0 ", Dis+(+sia 3.ngsi%na&asarn.a: :, Hi+()g-i&(mi &asarn.a: G&S 1-9 mg/%L0 ;, Hi+()'(nsi g)(d II &asarn.a: Tensi 1F,/1,,mm7g, riwa.at ibu hipertensi0 ual, n.eri %i ulu hati %an a%a riwa.at maag0

Diagn%sis di3()(nsia- dan dasa) diagn%sis di3()(nsia1, S()angan M8I &asarn.a: N.eri %a%a %i%apatkan0 &asar ti%ak men.+k+ng: )2 ' %an )2 ti%ak meningkat0 Lama n.eri kurang %ari 2, menit0 ", Dis+(+sia (9 .-&.s +(+'i&.m &asarn.a: ual, n.eri %i ulu hati %an a%a riwa.at maag &asar ti%ak men.+k+ng: 'elum %ilakukan en%+sk+pi untuk melihat kelainan %i saluran pen*ernaan0 :, Dia*('(s m(--i'.s 'i+( II &asarn.a: 2eluhan ti%ak khasM kesemutan, gatal, mata kabur0 Dakt+r resik+ usia K41 tahun, hipertensi, riwa.at %iabetes mellitus %alam keluarga 4bapa50 &asar .ang ti%ak men.+k+ng: Ti%ak a%a keluhan khas p+li8agi, p+liuri, p+li%ipsi0 #emeriksaan gula %arah baru %ilakukan 1 kali0

P(m()i&saan /ang dian6.)&an 10 !ngi+gra8i untuk mengetahui berat atau ringann.a pen.akit $antung k+r+ner0

20 &iperiksakan >2G untuk melihat perubahan segmen ST0 E0 &iperiksakan pemeriksaan kimia %arah untuk mengetahui a%an.a 8akt+r resik+ untuk pen.akit $antung seperti k+lester+l t+tal, 7&L, L&L, trigeliseri%, asam urat %an lip+pr+tein a0 40 &iperiksakan SG#T %an SG=T0 #a%a )", SG=T men*apai pun*akn.a 4E kali lipat5 pa%a hari ke 2 %an n+rmal pa%a hari ke 10 10 &ilakukan en%+sk+pi untuk melihat $ika a%an.a tukak pa%a saluran pen*ernaan0 (0 &iperiksa gula %arah puasa %an gula %arah p+st pran%ial untuk menegakkan %iagn+sa %iabetes mellitus0 'ila masih belum me.akinkan, %ilakukan TTG=0 F0 &iperiksakan 8+t+ t+raks untuk mengetahui $ika a%a pembesaran $antung0 R(n9ana +(ng(-%-aan 10 "n8us &eGtr+se ( tetes/menit. 20 #+sisi setengah %u%uk, be% rest t+tal kea%aan tenang0 E0 =2 %iberikan E L/menit0 40 "S&N E G 1, mg sublingual0 10 )l+pi%+grel 1 G 1 4E,,mg5, lalu %ikurangi F1mg perhari0 (0 &ia:epam E G 21mg F0 #ersantin 2 G 21 mg -0 /aniti%in 2 G 1 42 ml5 i30 90 &ilakukan >2G m+nit+r setiap hari0 1,0 #asien %iminta untuk mengurangi k+nsumsi gula sehari-harin.a0 !pabila %iperiksa G&S seterusn.a K2,, g/%L %an G&N K12(g/%L, maka peng+batan %iabetis mellitus %imulai0

P(n9(gahan P)im():

10 Sering memeriksakan %iri ke %+kter atau melakukan pemeriksaan lab+rat+rium rutin0 20 eng+ntr+l stress, ti%ak mer+k+k, makan makanan seimbang, kurangkan garam, lemak %an gula0 E0 =lahraga teratur untuk meng+ntr+l berat ba%an0 S(&.nd(): 10 #en.akit hipertensi, %iabetes mellitus %ik+ntr+l %engan +bat-+batan0 20 2+ntr+l %arah rutin untuk mengetahui status pen.akit sekarang0 T()si(): 10 #asang coronary stent $ika ter%apat sumbatan arteri k+r+ner

P)%gn%sis !% 3itam !% 8ungsi+nam !% sanati+nam : &ubia a% b+nam : &ubia : &ubia a% b+nam