Anda di halaman 1dari 16

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah ini. Makalah ini kami susun untuk menunjang atau sebagai petunjuk dalam pembelajaran khususnya pada penyakit meniere. Semoga apa yang kami kerjakan ini dapat menjadi motivasi dalam meningkatkan prestasi belajar mahasiswa. Kami mohon maaf bila ada kesalahan, oleh karena itu kami

mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna meningkatkan kualitas makalah selanjutnya.

PENULIS

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penyakit Meniere pertama kali dijelaskan oleh seorang ahli dari Perancis bernama Prospere Meniere dalam sebuah artikel yang diterbitkannya pada tahun 1861. Definisi penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga bagian dalam yang bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang berkurang, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari endolimph pada telinga dalam. Dari penelitian yang dilakukan didapat data sekitar 200 kasus dari 100.000 orang di dunia menderita penyakit Meniere. Kebanyakan penderita adalah yang berumur 40 tahun keatas dan tidak ada perbedaan yang berarti antara antara jumlah penderita pria dan wanita. Prevalensi penyakit Meniere di beberapa negara berbeda-beda, di Amerika terdapat 218 penderita dari 100.000 penduduk, di Jepang terdapat 36 penderita dari 100.000 penduduk, dan 8 penderita dari 100.000 penduduk terdapat di Italia. Kelompok akan berusaha menjelaskan tentang sindrom meniere beserta asuhan keperawatan yang diharapkan dapat berguna untuk mahasiswa dan masyarakat pada umumnya. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apadimaksud akah yang Meniere? 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada klien dengan sindrom meniere. 1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu memahami definisi dari sindrom meniere b. Mahasiswa mampu memahami etiologi dari sindrom meniere c. Mahasiswa mampu memahami Manifestasi klinis dari sindrom meniere d. Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan dari sindrom meniere e. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi dari sindrom meniere f. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan dari sindrom meniere, meliputi: 1) 2) 3) Pengkajian Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan 1.4 Manfaat Dengan adanya makalah ini, diharapkan teman-teman mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada klien dengan sindrom meniere, serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Penyakit Meniere pertama kali dijelaskan oleh seorang ahli dari Perancis bernama Prospere Meniere dalam sebuah artikel yang diterbitkannya pada tahun 1861. Definisi penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga dalam yang bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang berkurang ssecara progresif, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari endolimfe pada telinga dalam. Endolimph atau cairan Scarpa adalah cairan yang berada di dalam labirin telinga dalam. Kation utama yang berada di cairan ekstraselular ini adalah kalium. Ion yang terdapat di dalam endolimfe lebih banyak dari perilimfe. Sedangkan perilimfe adalah cairan ekstraseluler yang terletak di koklea, tepatnya pada bagian skala

timpani dan skala vestibuli. Komposisi ionik perimlife seperti pada plasma dan cairan serebrospinal. Kation terbanyak adalah natrium. Perilimfe dan endolimfe memiliki komposisi ionik yang unik yang sesuai untuk menjalankan fungsinya yaitu mengatur rangsangan elektrokimiawi dari sel-sel rambut di indera pendengaran. Potensoal listrik dari endolimfe ~80-90 mV lebih positif dari perilimfe. Canalis semisirkularis (saluran setengah lingkaran), merupakan suatu struktur yang terdiri dari 3 buah saluran setengah lingkaran yang tersusun menjadi satu kesatuan dengan posisi yang berlainan, yaitu: canalis semisirkularis horizontal, canalis semisirkularis vertikal superior, canalis semisirkularis vertikal posterior. Masingmasing canalis semisirkularis berisi cairan endolympha dan pada salah satu ujungnya

yang membesar disebut ampula, berisi reseptor keseimbangan yang disebut cristac ampularis. Masing-masing cristac terdiri dari sel-sel bercillia dan sel-sel penyangga yang keseluruhannya ditutupi oleh suatu selaput yang disebut cupula. Karena kelembamannya, maka endolymph yang terdapat di dalam canalis semisirkularis akan bergerak ke arah yang berlawanan dengan arah putaran. Aliran endolymph akan mendorong cupula melengkungkan cillia-cillia dari sel-sel rambut, dengan demikian maka sel bercillia tersebut terangsang dan merubahnya menjadi impuls sensori yang untuk selanjutnya ditransmisikan ke pusat keseimbangan di otak. Canalis

semisirkularis merupakan organ keseimbangan dinamis yaitu memberikan respons terhadap pemutaran tubuh.

2.2 Etiologi Penyebab pasti dari penyakit Meniere sampai sekarang belum diketahui secara pasti, banyak ahli mempunyai pendapat yang berbeda. Sampai saat ini dianggap penyebab dari penyakit ini disebabkan karena adanya gangguan dalam fisiologi sistem endolimfe yang dikenal dengan hidrops endolimfe, yaitu suatu keadaan dimana jumlah cairan endolimfe mendadak meningkat sehingga mengakibakan dilatasi dari skala media. Tetapi, penyebab hidrops endolimfe sampai saat ini belum dapat dipastikan. Ada beberapa anggapan mengenai penyebab terjadinya hidrops, antara lain : 1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri 2. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler 3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler 4. Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan endolimfa 5. Infeksi telinga tengah 6. Infeksi traktus respiratorius bagian atas 7. Trauma kepala 8. Konsumsi kafein dan makanan yang mengandung garam tinggi

9. Konsumsi aspirin, alkohol, dan rokok yang berkepanjangan 10. Infeksi virus golongan herpesviridae 11. Heredite Berikut akan dijelaskan mengenai penyebab yang dianggap dapat mencetuskan penyakit Meniere: 1. Virus Herpes (HSV) Herpes virus banyak ditemukan pada pasien Meniere. Pernah ada laporan bahwa 12 dari 16 pasien Meniere terdapat DNA virus herpes simpleks pada sakus endolimfatikusnya. Selain itu pernah dilaporkan juga pada pasien Meniere yang diberi terapi antivirus terdapat perbaikan. Tetapi anggapan ini belum dapat dibuktikan seluruhnya karena masih perlu penelitian yang lebih lanjut. 2. Herediter Pada penelitian didapatkan 1 dari 3 orang pasien mempunyai orang tua yang menderita penyakit Meniere juga. Predisposisi herediter dianggap mempunyai hubungan dengan kelainan anatomis saluran endolimfatikus atau kelainan dalam sistem imunnya. 3. Alergi Pada pasien Meniere didapatkan bahwa 30% diantaranya mempunyai alergi terhadap makanan. Hubungan antara alergi dengan panyakit Meniere adalah sebagai berikut :

Sakus endolimfatikus mungkin menjadi organ target dari mediator yang dilepaskan pada saat tubuh mengadakan reaksi terhadap makanan tertentu.

Kompleks antigen-antibodi mungkin menggangu dari kemampuan filtrasi dari sakus endolimfatikus

Ada hubungan antara alergi dan infeksi virus yang menyebabkan hidrops dari sakus endolimfatikus

4. Trauma kepala Jaringan parut akibat trauma pada telinga dalam dianggap dapat menggangu aliran hidrodinamik dari endolimfatikus. Anggapan ini diperkuat dengan adanya pasien Meniere yang mempunyai riwayat fraktur tulang temporal. 5. Autoimun Ada pula anggapan dari ahli yang menyatakan bahwa hidrops endolimfe bukan merupakan penyebab dari penyakit Meniere. Ini dikatakan oleh Honrubia pada tahun 1999 dan Rauch pada tahun 2001 bahwa pada penelitian otopsi ditemukan hidrops endolimfe pada 6% dari orang yang tidak menderita penyakit Meniere. Penelitian yang banyak dilakukan sekarang difokuskan pada fungsi imunologik pada sakus endolimfatikus. Beberapa ahli berpendapat penyakit Meniere diakibatkan oleh gangguan autoimun. Brenner yang melakukan penelitian pada tahun 2004 mengatakan bahwa pada sekitar 25 % penderita penyakit Meniere didapatkan juga penyakit autoimun terhadap tiroid. Selain itu Ruckenstein pada tahun 2002 juga mendapatkan pada sekitar 40 % pasien penderita penyakit Meniere didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan autoimun darah seperti Rheumatoid factor, Antibodi

antiphospholipid dan Anti Sjoegren. 2.3 Manifestasi Klinis Sifat yang khas pada penyakit Meniere adalah terdapatnya periode aktif/serangan yang bervariasi lamanya yang diselingi dengan periode remisi yang lebih panjang dan juga bervariasi lamanya. Pola serangan dan remisi pada individu tidak dapat diramalkan, walaupun gejala berkurang setelah beberapa tahun. Pada saat serangan biasanya terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus, dan gangguan pendengaran. Biasanya terdapat adanya suatu periode rasa penuh atau tertekan pada telinga yang dirasakan penderita selama berjam-jam, berhari-hari, atau bermingguminggu. Namun sensasi ini terlupakan karena adanya serangan vertigo yang hebat yang timbul tiba-tiba disertai mual dan muntah. Terdapat adanya kurang pendengaran

yang hampir tidak dirasakan pada telinga yang bersangkutan karena genuruh tinitus yang timbul bersamaan dengan vertigo. Episode awal biasanya berlangsung selama 2-4 jam, setelah itu vertigo mereda, meskipun pusing (dizziness) pada gerakan kepala menetap selama beberapa jam. Pendengaran membaik dan titnitus berkurang, tetapi tidak menghilang dengan redanya vertigo. Kemudian ada periode bebas vertigo. Selama periode ini penderita mungkin hanya merasakan tinitus yang bergemuruh. Gejala-gejala ini kemudian diselingi oleh episode vertigo spontan lain yang mirip dengan yang pertama dengan derajat yang lebih ringan. Frekuensi serangan ini bervariasi, tetapi biasanya timbul sebanyak satu atau dua kali dalam seminggu, atau sekurang-kurangnya satu kali dalam satu bulan. Pada kasus-kasus berat dapat timbul serangan setiap hari. Biasanya setelah periode tersebut, yang dapat berlangsung beberapa minggu, terjadi remisi spontan atau akibat pengobatan, yang pada waktu itu gejala hilang sama sekali, kecuali gangguan pada pendengaran pada telinga yang bersangkutan. Namun fase remisi tersebut ternyata tidak permanen, dapat terjadi pengulangan fase akut seperti sebelumnya yang timbul dalam beberapa bulan. Sementara pola aktif dan remisi berjalan, gejala pada periode akut melemah oleh karena hilangnya secra bertahap kemampuan organ akhir dalam memberikan respon akibat degenerasi elemen-elemen sensorik. Variasi dalam simtomatologi telah di uraikan dan kadang-kadang dapat ditemukan. Sindrom Lermoyes merupakan satu contoh dimana gangguan pendengaran terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun sebelum timbulnya serangan vertigo pertama. Ada 3 tingkat derajat keparahan penyakit Meniere : 1. Derajat I, gejala awal berupa vertigo yang disertai mual dan muntah. Gangguan vagal seperti pucat dan berkeringat dapat terjadi. Sebelum gejala vertigo menyerang, pasien dapat merasakan sensasi di telinga yang berlangsung selama 20 menit hingga beberapa jam. Diantara serangan, pasien sama sekali normal.

2. Derajat II, gangguan pendengaran semakin menjadi-jadi dan berfluktuasi. Muncul gejala tuli sensorineural terhadap frekuensi rendah. 3. Derajat III, gangguan pendengaran tidak lagi berfluktuasi namun progresif memburuk. Kali ini mengenai kedua telinga sehingga pasien seolah mengalami tuli total. Vertigo mulai berkurang atau menghilang.

2.4 Patofisiologi Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal didapatkan pelebaran dan perubahan pada morfologi pada membran Reissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea (helikotrema). Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea. Secara patologis, penyakit Meniere disebabkan oleh pembengkakan pada kompartemen endolimfatik, bila proses ini berlanjut dapat terjadi ruptur membran Reissner sehingga endolimfe bercampur dengan perilimfe. Hal ini meyebabkan gangguan pendengaran sementara yang kembali pulih setelah membrana kembali menutup dan cairan endolimfe dan perilimfe kembali normal. Hal ini yang menyebabkan terjadinya ketulian yang dapat sembuh bila tidak terjadinya serangan. Terjadinya Low tone Hearing Loss pada gejala awal yang reversibel disebabkan oleh distorsi yang besar pada daerah yang luas dari membrana basiler pada saat duktus koklear membesar ke arah skala vestibuli dan skala timpani. Mekanisme terjadinya serangan yang tiba-tiba dari vertigo kemungkinan disebabkan terjadinya penonjolan-penonjolan keluar dari labirin membranasea pada kanal ampula. Penonjolan kanal ampula secara mekanis akan memberikan gangguan terhadap krista. Tinitus dan perasaan penuh di dalam telinga pada saat serangan mungkin disebabkan tingginya tekanan endolimfatikus.

2.5 Pemeriksaan Penunjang Tidak ada tes definitive untuk memeriksa penyakit meniere. Ada beberapa penyakit dan kondisi yang memiliki gejala yang sama dengan penyakit meniere. Penyakit meniere tidak dapat didiagnosa hanya dari gejala yang ada. Berbagai kemungkinan harus dapat dibedakan dengan penyakit lain. Ketika dokter

mengeliminasi penyakit lain dari gejala yang ada, maka dari situ baru penyakit meniere ditegakkan.

Tes yang mendukung untuk pemeriksaan penyakit meniere yaitu : 1. Tes pendengaran ( tes penala ) Pada tes penala didapatkan kesan tuli sensorineural pada penyakit meniere 2. Tes gliserin Pasien diberikan minum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram. Setelah 2 jam diperiksa kembali dan dibandingkan. Perbedaan bermakna menunjukkan adanya hydrops endolimfe. 3. Audiogram Hasil audiogram pada penyakit meniere didapatkan tuli sensorineural, terutama nada rendah dan selanjutnya dapat ditemukan rekrutmen. 4. Tes kalori Tes ini dilakukan untuk menilai fungsi keseimbangan, Setiap telinga dites secara terpisah, Pada telinga masing masing disemprotkan secara bergantian air dingin dan air hangat. Setelah beberapa saat akan timbul nistagmus yang arahnya berlawanan dengan arah semprotan. Tes ini cukup berarti dengan kepekaan 60% (black-1980). Tes ini berguna untuk menentukan labirin yang hipoaktif dengan gambaran grafik adanya parese dari kanal. 5. Electronystamography Tes ini untuk menilai fungsi keseimbangan

6.

Pemeriksaan radiologi Secara rutin harus dilakukan pemeriksaan tulang temporal dan kalau bisa dengan poli tomografi. Pada pemeriksaan ini bisa dijumpai meatus akustikus yang menyempit, tetapi kadang-kadangmelebar dan dijumpai otosklerotis dari optic kapsul. Dasar Diagnosis Penyakit Meniere Diagnosis penyakit meniere ditegakkan berdasarkan kombinasi dari gejala yang ada, tes pendengaran dimana terdapat gangguan pendengaran setelah serangan yang berangsur-angsur membaik lagi, serta setelah pengeliminasian dari penyakit lain. Diagnosis dipermudah dengan dibakukan kriteria diagnosis yaitu :

a. b. c.

Vertigo hilang timbul Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral Bila gejala khas dari penyakit meniere pada anamnesis ditemukan maka diagnosis penyakit meniere dapat ditegakkan. Pemeriksaan fisik hanya diperlukan untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada

pemeriksaan terdapat tuli saraf, maka kita sudah dapat mendiagnosa penyakit meniere. Sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan perbaikan dalam tuli saraf, kecuali pada penyakit meniere. Dalam hal yang meragukan kita dapat membuktikan adanya hydrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan shunt . Bila terdapat hydrops, maka operasi diduga akan berhasil dengan baik. Diagnosis Banding Tumor nervus akustikus Vertigo sebagai gejala dini dari meningioma, schwannoma dan lain lain. Schwannoma atau neurinoma akustikus mula timbul dengan tuli perspektif unilateral yang progresif. Pada tahap dini terdapat vertigo. Kalau tumor itu menjalar dan

merusak meatus akustikus interna, maka hemihipestesia fasialis dengan reflek kornea yang menurun atau lenyap dapat detemukan bersama adanya hemiparesis fasialis ringan akibat terlibatnya nervus trigeminus / ganglkion gasseri dan nervus facialis. Pemeriksaan kalorik dan audiogram sudah dapat memperlihatkan kerusakan disusunan vestibularis dan auditorik sesisi. Perjalanan penyakitnya sangat lambat. Labirintitis Labirintitis disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Labirintitis bakteri merupakan komplikasi dari mastoiditis, otitis media atau meningitis. Sedangkan pada labirinitis virus berkembang dalam perjalanan penyakit parotis epidemika dan rubeola. Pada labirinitis virus daya pendengaran normal atau sedikit terganggu. Sedangkan pada labirintitis bakteri dijumpai adanya tuli berat. Demam, sakit kepala dan nyeri di dalam telinga tidak selamanya ada. Neuritis vestibularis Penyakit ini timbul secara mendadak dengan serangan vertigo berat diiringi mual dan muntah. Nistagmus spontan menyertai serangan vertigo ini. Komponen cepat mengarah ke sisi yang normal. Pada tes kalorik ditemukan paresis vestibular unilateral. Tetapi yang membedakan dengan penyakit meniere yaitu pada penyakit ini pendengaran tidak terganggu. Dan dengan atau tanpa pengobatan serangan vertigo dapat hilang sama sekali dalam beberapa minggu atau dengan gejala sisa berupa vertigo posisional yang berlangsung sejenak dan bangkit sekali sekali saja Vertigo posisionil benigna Vertigo benigna dikenal juga sebagai vertigo barany. Sindrome vestibuler ini paling umum, dan dijuluki posisional karena vertigonya timbul kalau kepala berputar kekanan atau ke kiri. Hal ini terjadi jika kepala menoleh ke kanan atau ke kiri dan jika merebahkan badan untuk berbaring atau berbalik ke samping waktu berbaring. 2.9 Penatalaksanaan Terapi a. Terapi Medis Profilaksis

Terapi medis diarahkan untuk mengatasi proses penyakit yang mendasarinya atau mengontrol serangan vertigo selama eksaserbasi penyakit. - Vasodilator Vasidilator yang sering digunakan adalah Betahistin HCl 8 mg 3 kali sehari, jika tidak terdapat ulkus peptikum. Alternatif lain adalah asam nikotinat, histamine dan siklandelat. Vasodilator digunakan akibat gangguan pada endolimfe oleh kelainan vaskuler. - Antikolinergik Probantin telah digunakan sebagai terapi meniere karena teori bahwa hidrops endolimfatik disebabkan oleh disfungsi susunan saraf autonom di telinga dalam. - Penggunaan Hormon Tiroid Penggunan hormone tiroid didasrkan atas teori bahwa hipotiroidisme ringan adalah termasuk penyeab hidrops endolimfatik. - Pemberian Vitamin Pemberian vitamin berdasarkan atas teori bahwa penyakit meniere akibat defisiensi vitamin. Vitamin yang biasa diberikan adalah vitamin B kompleks, asam askorbat dan senyawa sitrus bio-flavonoid (Lipoflavonoid). - Diet rendah garam dan Pemberian diuretic Diet rendah garam dan pemberian diuretic dimaksudkan adalah agar menurunkan jumlah cairan tubuh dengan harapan juga menurunkan cairan endolimfe. - Program pantang makanan Terapi ini kadang digunakan pada meniere yang bias disebabkan akibat terjadinya suatu alergi makanan. b. Terapi Simtomatik Terapi simtomatik ditujukan untukl menghentikan atau mengurangi hebatnya serangan vertigo dan tanpa berdalih berusaha mengoreksi sebab dasar penyakit Meniere. - Sedative

Sedative dalam dosis ringan seperti fenobirtal atau trankulizer seperti diazepam (Valium) sering menolong pasien rileks dan menurunkan frekuensi serangan vertigo. - Antihistamine dan antiemetik Antihistamin dan antiemetic tertentu efektif menghentikan atau mengurangi keparahn seringan vertigo pada pasien Meniere. Antihistamin yang sering diberikan adalah dimenhidrinat (dramamine) dan siklizin (Marezine). Sedangkan antiemetic yang biasa digunakan adalah antiemetic diferidol. - Depresan vestibuler Depresan vestibuler digunakan unruk mencegah atau mengurangi keparahan serangan vertigo dan untuk terapi pasien selama eksaserbasi penyakit ini sampai terjadi remisi spontan. Pembedahan Pembedahan dianjurkan jika gejalanya tidak dapat diatasi dengan terapi. Prosedur pembedahan konservatif, misalnya operasi dekompresi salus endolimfatikus, ditujukan untuk mempertahankan pendengaran pad telinga yang mengalami gangguan. Tindakan ini mengandung sedikit resiko menyebabkan kerusakan pendengaran dan betujuab ubtuk mengatasi serangan vertigo, serta dapat mencegah penyakit Meniere. Pembedahan dibagi menjadi 3 kelompok : bedah destruktif, bedah destruktif sebagian dan bedah nondestruktif. Labirinektomi Labirinektomi atau destruksi total pada labirintus membranaseus, merupakan jaminan pasti untuk menyembuhkan vertigo pada penyakit Meniere, tetapi terpaksa harus mengorbankan pendengaran secar total pada telinga yang bersangkutan. Tindakan ini boleh dipertimbangkan bila kehilangan pendengaran pada salah satu telinga sudah demikian berat sedang telinga yang satu lagi masih mampu mempertahankan fungsi normalny

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Penyakit Meniere adalah suatu penyakit pada telinga dalam yang bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan. Penyakit ini ditandai dengan keluhan berulang berupa vertigo, tinnitus, dan pendengaran yang berkurang ssecara progresif, biasanya pada satu telinga. Penyakit ini disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan dari endolimfe pada telinga dalam. 3.2 Saran Diharapkan dengan hadirnya makalah ini maka mahasiswa maupun praktisi kesehatan dapat memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan Sindrom Meniere dengan tepat

DAFTAR PUSTAKA Putz R dan Pabst R. 1997. Sobotta. Jakarta : EGC Arsyad, Efiaty, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, KEPALA dan LEHER edisi keenam. Balai penerbit FKUI: Jakarta.