Anda di halaman 1dari 64

Samuel Amosilo Santoso Kesek 11.2011.

216

Tuberkulosis
Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Robert Koch menemukan MTB pada tahun 1882, semacam bakteri berbentuk batang.

Diagnosis secara mikrobiologis dimulai sejak tahun 1882

Definisi
Tuberkulosis paru adalah infeksi bakteri yang sangat menular disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis).

Organ utama yang terinfeksi adalah paruparu, tapi infeksi dapat menyebar pada organ lain.

Mycobacterium tuberculosis
Kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um dan tebal 0,3-0,6 um. Mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Kuman hidup sebagai parasit intraselular

Sifat lain kuman ini adalah aerob

Epidemiologi
Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) tuberkulosis sebagai "Global Emergency". WHO, 2004 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia

Insidens TB di dunia (WHO, 2004)

Menurut WHO (1999), di Indonenia setiap tahun terjadi 583 kasus baru dengan kematian 130 penderita dengan tuberkulosis positif pada dahaknya.

Hasil Survey Prevalensi TB di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa angka prevalensi TB BTA positif secara Nasional 110 per 100.000 penduduk. (WHO)

Angka Prevalensi, Insidensi dan Kematian, Indonesia 1990 & 2009

Faktor yang mempengaruhi sakit TB


Faktor sosial ekonomi

Status Gizi
Umur Jenis Kelamin

Cara Penularan
Sumber : pasien TB dengan BTA positif Droplet nuclei : saat ekspirasi paksa (batuk, bersin)

Faktor yang mempengaruhi:

Jumlah basil dan virulensinya dahak (+) pada pemeriksaan langsung > bahaya dibanding (+) pada perbenihan Cara batuk
Cahaya matahari basil TB tidak tahan cahaya matahari

Ventilasi adanya pertukaran udara

Resiko Penularan
Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.

ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

Resiko Sakit TB
Diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Patogenesis

Tuberkulosis Primer
Kuman TB kontak dengan makrofag: 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dalam alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek primer KGB (limfangitis lokal / regional) kompleks primer sembuh Sembuh sama sekali Sembuh dengan bekas (garis fibrotik, sarang Ghon, kalsifikasi di hilus) Berkomplikasi, menyebar secara: perkontinuitatum, bronkogen, limfogen, hematogen)

Tuberkulosis Pasca-primer
Kuman TB (dormant) infeksi endogen sarang dini di regio atas paru (segmen apikal lobus superior dan inferior) Teresorbsi sembuh tanpa cacat Meluas sembuh cacat (jaringan fibrosis atau menjadi keras) Meluas granuloma perkijuan kavitas Kavitas : Aktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri tuberkuloma. Komplikasi : jamur, batuk darah Menyembuh dan bersih

Klasifikasi Tuberkulosis
Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut:

Klasifikasi berdasarkan aspek kesehatan masyarakat (American Thoracic Society, 1974 ) : Kategori 0 : Tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi

Riwayat kontak negatif


Tes tuberkulin negatif Kategori I : Terpajan TB, tapi tidak terbukti ada infeksi Riwayat kontak positif Tes tuberkulin negatif Kategori II : Terinfeksi TB tapi tidak sakit Tes tuberkulin positif Radiologis dan sputum negatif Kategori III: Terinfeksi TB dan sakit.

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan


TB paru kasus baru : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulan
TB paru kasus kambuh : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif (perburukan) TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke 5 atau TB Paru BTA () yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan


TB paru putus berobat : minimal 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutan TB paru kasus kronik : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baik MDR-TB : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnya

Diagnosis TB Paru
Gejala klinis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan bakteriologi
Radiologi

Pemeriksaan penunjang

Gejala Klinik
Gejala Respiratorik Batuk > 2 minggu Batuk darah Sesak napas Nyeri dada Demam, tidak terlalu tinggi, berlangsung lama, hilang timbul, biasanya malam hari Malaise Keringat malam Anoreksia Berat badan menurun Limfadenitis tuberkulosa : terjadi pembesaran yang lambat & tidak nyeri. Meningitis tuberkulosa : penurunan kesadaran, kejang Pleuritis tuberkulosa : sesak napas & nyeri dada Spondilitis TB : deformitas tulang belakang (gibbus)

Gejala sistemik

Gejala Tb Ekstra pulmo

Pemeriksaan Fisik
Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pemeriksaan Bakteriologik

Cara Pengumpulan Bahan


Dahak 3x (SPS) Cairan ditampung dalam pot.

Bahan pemeriksaan hasil Biopsi Jarum Halus (BJH)


Jaringan, dibuat sediaan apus ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml

Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain untuk biakan dan uji resistensi
Mikroskopik Biasa (Ziehl Neelson) Flouresens (auramin rhodamin) Biakan Media Lowensten Jensen

Interpretasi pemeriksaan dahak


3x pos / 2x pos, 1x neg BTA positif 1x pos, 2x neg ulang BTA, kemudian Bila 1x pos, 2x neg BTA positif Bila 3x neg BTA negatif

Rekomendasi WHO
Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandangan negatif Ditemukan 1-9 BTA : tulis jumlah kuman

Ditemukan 10-99 BTA 1+


Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandangan 2+ Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandangan

Pemeriksaan Biakan
Untuk mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dengan cara : Biakan untuk diagosis pasti Egg base media : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh.

Agar base media : Middle brook dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :


Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif:


Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura

Luas lesi untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) : Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan serta tidak dijumpai kaviti Lesi luas, bila proses lebih dari lesi minimal.

Fibrotik paru

Minimal lesion

Pemeriksaan Penunjang Lain


Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan Darah
Uji Tuberkulin

Tuberkulin Skin Test (PPD Test)


Purified protein derivate (PPD) adalah antigen yang digunakan untuk menegakan diagnosa tuberculosis. Infeksi bakteri MTB Hasil positif Hasil false negative pada keadaan pasien yang mengalami defisiensi imun (kanker, khemotherapy, AIDS, kortikosteroid).

Cara melakukan test : PPD test dilakukan di voler pasien. diinjeksi intrakutan terbentuk seperti bula di kulit hasil test dibaca setelah 48 72 jam berikutnya. Nilai normal : Tidak adanya indurasi atau indurasi terbentuk tapi masih di bawah ukuran yang sesuai factor resiko. Reaksi minimal (5mm) dikatakan positif bila individu dengan HIV, pengguna steroid, atau pada individu dengan kontak aktif penderita TBC. 5 10 mm dikatakan positif pada individu dengan DM, renal failure, dan petugas kesehatan yang sering berkontak dengan pasien TBC.

> 10 mm untuk individu tanpa faktor resiko.

Indurasi diukur setelah 48 72 jam

Skema Alur Diagnosis TB pada orang dewasa

Pengobatan Tuberkulosis
Sejak 1995, program Pemberantasan Penyakit TB di Indonesia mengalami perubahan manajemen operasional, disesuaikan dengan strategi global yang direkomendasikan oleh WHO. Langkah ini dilakukan untuk menindaklanjuti Indonesia WHO joint Evaluation dan National Tuberkulosis Program in Indonesia pada April 1994. Prioritas : peningkatan mutu pelayanan dan penggunaan obat yang rasional memutuskan rantai penularan & mencegah meluasnya resistensi kuman TB di masyarakat. Program ini dilakukan dengan cara mengawasi pasien dalam menelan obat setiap hari, terutama pada fase awal pengobatan.

DOTS
Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah strategi penyembuhan TB jangka pendek dengan pengawasan secara langsung.

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :


Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TB & dukungan dana

Diagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis


Pengobatan TB dengan paduan obat anti-TB jangka pendek, diawasi secara langsung oleh Pengawas Minum Obat (PMO).

Tersedianya paduan obat anti-TB jangka pendek secara konsisten


Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar.

Pemberian Obat antituberkulosis (OAT) dengan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse ) 1. Tahap Intensif (2 3 bulan) 2. Tahap Lanjutan (4 atau 7 bulan)

OAT yang diapakai:

1. Lini pertama
2. Lini kedua

Jenis Obat tambahan lainnya (lini 2)

Jenis obat utama (lini 1):

Kanamisin
Amikasin Kuinolon obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksisilin + klavulanat
beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia: Kapreomisin Sikloserin PAS Derivat Rifampisin dan INH Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

INH (H) Rifampisin (R)

Pirazinamid (Z)
Streptomisin (S) Etambutol (E)

Dosis OAT
Dosis Obat mg/kgBB/ Harian Intermitten hari (mg/kgBB/hari) (mg/kgBB/kali) Dosis max (mg)

R
H

8-12 mg
4-6 mg

10
5

10
10

600
300

Z
E

20-30 mg
15-20 mg

25
15

35
30

15-18 mg

15

15

1000

Dosis OAT
Dosis (mg/hari)
Berat badan (kg) R H < 40 300 300 40-60 450 300 >60 600 300

Z
E S

750
750 sesuai BB

1000
1000 750

1500
1500 1000

Kombinasi dosis tetap (FDC)


Dosis tiap hari
RHZE : R (150mg) + H (75mg) + Z (400mg) + E (275mg) RHZ : R (150mg) + H (75mg) + Z (400mg) RH : R (300mg) + H (150mg) R (150mg) + H (75 mg) EH : E (400mg) + H (150mg)

Dosis 3x/minggu
RHZ : R (150mg) + H (150mg) + Z (500mg) RH : R (150mg) + H (150mg)

Panduan OAT pada pengobatan TB Paru


Kategori Kasus (Program) I TB paru BTA positif, kasus baru BTA negatif, lesi luas / kasus berat TB ekstrapulmonal berat TB kasus berat HIV positif II Kambuh 2 HRZES / 1 HRZE 2 HRZES / 1 HRZE 5 HRE 2 HRZE / 6 HE Panduan OAT Program Nasional 2 RHZE / 4 R3H3 Panduan alternatif 2 RHZE / 4 RH

Gagal pengobatan
Putus berobat TB paru BTA negatif, lesi minimal, HIV negatif Ekstrapulmonal ringan, HIV negatif IV TB kronik MDR TB

5 H3R3E3

III

2 RHZ / 4 R3H3

2 RHZ / 4 RH 2 RHZ / 6 HE

Rujuk ke spesialis untuk mendapat OAT lini 2

Keadaan Khusus
Wanita Hamil Wanita menyusui Kontrasepsi Penderita TB & DM Semua aman kecuali streptomicin (aminoglikosid) INH Menurunkan efektifitas kontrasepsi Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil urea, sehingga dosis perlu di kan OAT yang aman 2 RHZ/6 HR Meningitis TB TB millier dgn tanda gagal napas / meningitis Pleuritis eksudativa (efusi pleura) Perikarditis TB Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali OAT dihentikan Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, OAT diteruskan dengan pengawasan ketat Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE

TB & Ggn Ginjal TB yg memerlukan kortikosteroid

TB dengan kelainan hati kronik

Indikasi Rawat Inap


Batuk darah masif

Keadaan umum buruk.


Pneumotoraks

Empiema
Efusi pleura masif/ bilateral

Sesak napas berat

Evaluasi pengobatan
Klinik

Keteraturan berobat
Evaluasi Pengobatan

Bakteriologik

Efek samping

Radiologik

Evaluasi klinik
Pasien dievaluasi tiap 2 minggu pada 1 bulan pertama, selanjutnya tiap 1 bulan Evaluasi : respon pengobatan dan efek samping serta komplikasi Dinilai : keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik

Evaluasi bakteriologik
Dilakukan pada 0-2-6/9 bulan pengobatan
- Tujuan : mendeteksi konversi sputum - Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

Sebeelum pengobatan dimulai


Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) Pada akhir pengobatan - Bila ada fasiliti biakan: kultur (biakan) dan uji resistensi

Evaluasi radiologik
Dilakukan pada 0-2-6/9 bulan pengobatan - Sebelum pengobatan

- Setelah 2 bulan pengobatan


- Akhir pengobatan

Evaluasi efek samping


Awal pengobatan periksa fungsi hati, fungsi ginjal, darah lengkap Fungsi hati : SGOT, SGPT, Bilirubin

Fungsi ginjal : Ureum, kreatinin


Gula darah, asam urat

Uji visus dan buta warna


Uji keseimbangan dan audiometri

Evaluasi keteraturan berobat


Penyuluhan dan pendidikan kesehatan Ketidakteraturan berobat menyebabkan timbulnya resistensi

Kriteria sembuh
BTA mikroskopik 2 kali negatif, pada fase intensif dan akhir pengobatan Foto toraks serial stabil Bila ada fasiliti biakan Biakan sputum negatif

Evaluasi Pasien Sembuh


Dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh untuk mengetahui kekambuhan Hal yang dievaluasi mikroskopis BTA dahak : 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh foto toraks : 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh)

Multi Drug Resistance (MDR)


Definisi
M.Tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.

Resistensi terhadap OAT 1. Primer : pasien sebelumnya tidak pernah dapat OAT

2. Inisial : tidak tahu pasien pernah dapat OAT


3. Sekunder : pasien pernah dapat OAT sebelumnya

Penyebab MDR
Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan TB
Penggunaan paduan obat tidak adekuat Pemberian obat yang tidak teratur

Penggunaan FDC yang pencampurannya tidak baik


Penyediaan obat yang tidak reguler

Pemakaian OAT cukup lama


Pengetahuan pasien tentang TB kurang

Pencegahan TB paru
Oleh penderita : dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan tidak membuang dahak sembarangan
Oleh masyarakat : vaksinasi BCG sejak dini Oleh petugas kesehatan : memberi penyuluhan tentang TB Isolasi bagi penderita yang dirawat di RS Desinfeksi, ventilasi, sinar matahari yang cukup

Imunisasi orang-orang kontak