KONTROL INTENSIF TEKANAN DARAH PADA PENYAKIT GINJAL KRONIK HIPERTENSIF (HYPERTENSIVE CHRONIC KIDNEY DISEASE) Pembimbing : dr.

H. Bambang Wuriatmodjo, Sp.PD

Oleh : ROMADHONA PERMATASARI J 5000 600 56

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

LATAR BELAKANG
Penyakit ginjal kronik masalah utama kesehatan masyarakat

Anggaran pemerintah Amerika untuk pengobatan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) dan penyakit ginjal kronis adalah berkisar puluhan milyar dolar
Di Amerika Serikat, sekitar 30% dari insiden kasus ESRD berkaitan dengan hipertensi.

Beberapa penelitian merekomendasikan pengurangan target tekanan darah pada pasien dengan penyakit ginjal kronis akan ttpi belum cukup bukti. 2

SUBJEK PENELITIAN
KRITERIA RESTRIKSI
KRITERIA INKLUSI Semua pasien dalam penelitian ini adalah berkulit hitam berusia antara 18 dan 70 tahun, telah dinyatakan memiliki penyakit ginjal kronis hipertensif (dengan tekanan darah diastolik lebih dari 95 mm Hg dan GFR 20 hingga 65 ml per menit)
3

SUBJEK PENELITIAN
KRITERIA RESTRIKSI
KRITERIA EKSKLUSI Diabetes (GDP lebih dari 140 mg per desiliter, atau GDS lebih dari 200 mg per desiliter, atau kebutuhan untuk terapi obat untuk diabetes) rasio protein- kreatinin lebih dari 2,5 gagal jantung kontraindikasi untuk pengobatan pada penelitian ini.
4

DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini memiliki dua fase

1. fase percobaan awal

2. fase kohort

1. FASE PERCOBAAN AWAL

Fase percobaan dilakukan dari Februari 1995 sampai September 1998 diambil secara acak 1094 pasien untuk menerima baik kontrol tekanan darah intensif atau kontrol standar. Tekanan arteri rata-rata dari 92 lebih rendah dari target tekanan darah standar 130/80mmHg, yang direkomendasikan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, dan tekanan rata-rata arteri 107 mm Hg sesuai dengan target tekanan darah standar 140/90 mm Hg. Kemudian secara acak memberi pasien salah satu dari tiga terapi obat awal : ramipril (angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor); metoprolol (beta blocker), atau amlodipine (Ca channel blocker). Jika tekanan darah target tidak bisa dicapai dengan dosis tertinggi ditoleransi secara acak maka diberi obat - obat antihipertensi lainnya seperti klonidin atau furosemide
6

2. FASE KOHORT
Fase kohort dimulai pada bulan April 2002. Antara akhir tahap percobaan pada tanggal 30 September 2001, dan awal dari fase kohort, adalah masa transisi singkat selama fase kohort dirancang. Pasien dengan ESRD yang belum didiagnosis diundang untuk mendaftarkan diri dalam fase kohort, mereka menerima protokol manajemen berdasarkan fase percobaan. Jika pasien tidak bisa mentolerir terapi ramipril beralih ke Angiotensin receptor blocker (ARB). Jika tekanan darah target tidak dicapai dengan toleransi dosis ramipril, maka obat tambahan ditambahkan, termasuk furosemid, beta blocker, Ca channel blocker, alfa adrenergic blockers, dan vasodilator langsung. Pada awal fase kohort, tekanan darah target kurang dari 140/90 mm Hg diturunkan menjadi kurang dari 130/80 mm Hg pada tahun 2004
7

SASARAN
Sasaran utama adalah perkembangan dari penyakit ginjal kronis, yang didefinisikan sebagai peningkatan sebesar dua kali lipat dari tingkat kreatinin serum, diagnosis ESRD, atau kematian. Serum kreatinin dinilai dua kali pada awal dan setiap 6 bulan. ESRD didefinisikan oleh inisiasi dialisis ginjal atau transplantasi ginjal.

STUDI PENGUKURAN DAN PENGAWASAN

Karakteristik awal diringkas untuk semua pasien dan menurut rasio protein kreatinin (> 0,22 atau 0,22, yang diukur dari 24 jam urin tampung, dengan protein dan kreatinin yang diukur dalam miligram per hari).. Tingkat tekanan darah dan hipertensi ditentukan pada awal dan kemudian setiap 2 tahun pada pasien yang belum memiliki hasil utama. Untuk tahap uji coba, waktu follow-up dimulai pada tanggal pengacakan. Untuk fase kohort, waktu follow-up dimulai pada akhir dari fase percobaan dan termasuk periode transisi. Durasi maksimum follow-up adalah 12,2 tahun (jarak antara awal pendaftaran di fase percobaan (7 April 1995) dan akhir hasil penentuan (30 Juni 2007)). Dalam setiap tahap penelitian, pasien yang diberikan informed consent.
9

ANALISIS STATISTIK

10

ANALISIS STATISTIK
menghitung probabilitas kumulatif dari studi hasil menggunakan Kurva KaplanMeier. Efek dari tekanan darah target pada fase percobaan dievaluasi penggunaan dengan regresi proporsional Cox dengan penyesuaian selama lima faktor-faktor dasar tertentu (ekskresi protein pada urin, usia, jenis kelamin, ada atau tidak adanya riwayat penyakit jantung, dan tekanan arteri rata - rata). Diteliti hubungan antara efek dari target tekanan darah dan tingkat ekskresi protein. Tidak ada hubungan yang signifikan antara obat dan tekanan darah target.

11

HASIL

Pada awal, tekanan darah rata-rata adalah 152/96 mmHg pada kelompok kontrol intensif dan 149/95 mmHg pada kelompok kontrol standar. Selama tahap percobaan, tekanan darah secara signifikan lebih rendah pada kelompok kontrol intensif dibandingkan pada kelompok kontrol standar (130/78 mm Hg vs 141/86 mm Hg).
12

HASIL (Contd)

Selama fase kohort, perbedaan tekanan darah cukup kecil, karena semua pasien memiliki tekanan darah umum target, berarti tekanan darah adalah 131/78 di kelompok kontrol intensif 13 dan 134/78 mm Hg dalam kelompok kontrol standar.

HASIL (Contd)

14

HASIL (Contd)

15

HASIL (Contd)

16

PEMBAHASAN

17

PEMBAHASAN
Dalam kedua fase, tidak ada perbedaan yang signifikan antar kelompok dalam risiko hasil primer (rasio hazard dalam kelompok kontrol intensif, 0,91; P = 0,27). Akan tetapi, efek berbeda sesuai dengan tingkat dasar proteinuria (P = 0,02 untuk interaksi), dengan manfaat penting pada pasien dengan rasio protein- kreatinin lebih dari 0,22 (rasio hazard, 0,73; P = 0,01). Beberapa analisis menyarankan agar kontrol tekanan darah intensif akan bermanfaat dalam pasien dengan proteinuria awal. Secara khusus, terdapat interaksi signifikan antara proteinuria dan tekanan darah target (P = 0,02 untuk antar tindakan). Meskipun demikian, karena efek dari kontrol tekanan darah tidak mencapai signifikansi yang baik pada tingkatan proteinuria,

sehingga hasil kelompok dianggap tidak meyakinkan.

Terdapat kesulitan untuk secara tepat mengidentifikasi efek yang menguntungkan dari kontrol tekanan darah intensif pada pasien dengan proteinuria awal.

18

KESIMPULAN

Pada analisis keseluruhan, kontrol intensif tekanan darah tidak berpengaruh secara signifikan pada perkembangan penyakit ginjal. Namun, terdapat perbedaan efek kontrol tekanan darah intensif pada pasien dengan dan yang tanpa proteinuria.

19

TERIMAKASIH..

20