Anda di halaman 1dari 13

7 Oktober 2013

Zuni Anggraeni H

Nama Umur Alamat Pekerjaan Status pernikahan Tgl MRS Tgl Pemeriksaan

: : : : : : :

Tn. AS 36 thn Ds.Cerme Kidul, Gresik swasta nikah 6/10/2013 6/10/2013

Keluhan utama : nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang


nyeri perut di ulu hati dan kanan atas sejak 4 hari sebelum MRS. mual (+), muntah (+) 2x cair (+) berisi makanan panas badan (+) 4 hari sebelum MRS pusing (+), sejak 1 minggu sebelum MRS nyeri pada betis (+) BAB putih (+) seperti dempul BAK (+) seperti teh

DM (-), HT (-), Sakit kuning (-)

Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat Kebiasaan Kopi (+) Merokok (-) Jajan sembarangan di luar rumah (-) Donor darah (-)

Keadaan umum : Tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis , GCS 456 Vital Sign : TD : Nadi : Suhu : RR :

100/60 mmHg 82 x/menit 37,8 C 18 x/menit

KEPALA / LEHER Anemis (+) Icterus (+) Cyanosis (-) Dyspneu (-) Pembesaran KGB (-) Pembesaran Thyroid (-)

THORAX
PARU Inspeksi : Pergerakan dada simetris

Palpasi
Perkusi

: Fremitus raba simetris +/+


: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi :

Suara nafas

: Vesikuler +/+

Suara tambahan : Rh -/Wh -/-

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan parastenal line dekstra Batas jantung kiri mid clavicular line sinistra ICS V Auskultasi: S S2 tunggal Suara tambahan: Murmur (-) Gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Palpasi : Tampak datar, colateral vein (-),

spider naevi (-)


: Bising usus (+) N : Hepar, lien tidak teraba pembesaran Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipocondrium D

Perkusi

: Tympani

Ekstremitas Akral hangat + +

+ +

Oedema

- - -

eritema palmaris -/-

Hasil Hb Leukosit Trombosit 13,9 6700 127.000

Hasil Normal L : 13-17 g% P : 11,4-15,19 g% 4500-11000 150.000-350.000 L

PCV
BUN

41 %
13,5

Serum creatinin Bil. direct


Bil. total

1,1 3,89
4,74

L : 40-50% P : 37-47% 4,8-23 mg/dl 0,5-1,2 mg/dl 0,2 mg/dl


0,1-2 mg/dl

Hasil

Hasil Normal

SGOT
SGPT Albumin GDA Na K Cl HbsAg

2209,5
2970,4 3,70 102 136 3,5 101 negatif

0-31 L
0-32 L 3,5-5 g/dl < 200 mg/dl 136-145 mmol/ltr 3,5-5,1 mmol/ltr 97-111 mmol/ltr negatif

IgM anti HAV

positif

negatif

TPL

PPL

INITIAL ASS

PLANNING

Anamnesa Hepatitis A Virus Nyeri ulu hati dan kanan Akut atas mual (+) muntah (+) panas badan (+) pusing (+) Lemah badan (+) BAB putih (+) dempul BAK seperti teh
Pmx. Fisik Ikterus (+) Nyeri tekan (+) epigastrium dan hipocondrium D Lab Trombo : 127.000 Bill D : 3,87 Bill T : 4,74 SGOT : 2209,5 SGPT : 2970,4 IgM anti HAV (+)

Hepatitis A Virus Akut

Dx : DL USG abdomen LFT


Tx : Diet BK 1900 kkal/hari Inf. D10 : Aminofusin hepar 1:1 Inj. Omeprazol 2x40 mg Inj. Ondancetron 3x4 mg Inj. Vit K 3x1 Lesipar 3x1 Systenol 3x1 Monitoring : Keluhan utama Vital sign SGOT SGPT