SURAT PERTANGGUNGJAWABAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama Alamat Agama Umur : : : :

Adalah orang tua /penanggung jawab: Nama Alamat Agama Umur : : : :

Menyatakan sanggup bertanggung jawab atas segala akibat yang timbul selama anak tersebut diatas bekerja di ................ dan melakukan kesalahan (menyalahgunakan wewenang) sehingga mengakibatkan kerugian keuangan dan atau harta benda maupun nama baik ........ (diisi tempat kerja) Apabila kerugian yang timbul nantinya berupa keuangan dan atau berupa harta benda maka saya sanggup untuk mengganti kerugian tersebut secara tunai meskipun yang bersangkutan tidak ada dirumah. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pertanggungjawaban ini, maka saya sanggup dituntut di depan pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia. Demikian pertanggung jawaban ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar, tanpa ada tekanan dan paksaaan dari pihak manapun.

.......................20 Mengetahui, Orang Tua/Penanggung jawab Yang Menyatakan

...............................