Evaluasi endoskopi ulkus lambung dan duodenum pada penggunaan Obat Anti Inlamasi Non Steroid (OAINS) sebagai

profilaksis dibandingkan dengan Lansoprazol.

ABS !A"SI #enda$uluan: Minimnya laporan yang mendetail mengenai ulkus lambung dan/atau duodenum yang dihubungkan dengan penggunaan obat non steroid anti-inflamasi (NSAID) selama profilaksis ulkus Dalam penelitian ini! "ansopra#ole ("$%) dan &efarnate (&'N) dibandingkan untuk mengetahui keberhasilan obat dalam profilaksis ulkus lambung dan duodenum pada pasien dengan resiko tinggi yang menerima terapi NSAID %etode: Semua ulkus yang telah berkembang selama profilaksis dengan "$% ( () mg sekali sehari ) dan &'N ( )* mg dua kali sehari ) dalam prospektif! a+ak! dan tersamar ganda dibandingkan untuk melihat gambaran endoskopi sesuai dengan pengaturan kriteria yang telah ditentukan &asil : Sebanyak () dan ,- pasien yang telah mengalami ulkus lambung atau ulkus duodenum selama profilaksis dengan "$% dan &'N selama per+obaan ini didapatkan hasil! dari (, ulkus lambung yang ter.adi pada mereka yang diberi "$%! (/ ulkus ( 0/ 1) adalah ulkus dengan gambaran 2 ke+il (small) 2 dan 2 dangkal (shallo3) 2! sedangkan sebaliknya sebanyak /(1 dari /) ulkus lambung memiliki gambaran ulkus 2sedang2 atau 2 besar 2 dan 40 1 5dalam2 pada mereka yang menerima terapi &'N Di sisi lain! 6 dari (( pasien mengalami ulkus duodenum yang 5dalam5 pada kelompok &'N sementara ( pasien ulkus duodenum 2sedang2 dan 2dangkal2 pada kelompok "$% "esimpulan: 7asil studi menun.ukkan bah3a ulkus yang berkembang selama profilaksis sekunder dengan "$% dan &'N memiliki perbedaan dalam ukuran dan kedalaman $enelitian ini mungkin berguna pada saat persiapan strategi untuk pen+egahan ulkus lambung dan duodenum pada pasien resiko tinggi (highrisk) yang menerima terapi NSAID dalam pengaturan klinis rutin

#EN'A&(L(AN Dengan meningkatnya penuaan penduduk! non-steroid anti-inflamasi (NSAID) atau obat anti inflamasi non steroid (8AINS) semakin banyak digunakan karena adanya peningkatan pre9alensi berbagai penyakit yang merespon 8AINS di :epang Namun! dilaporkan penggunaan obat ini dapat menyebabkan resistensi mukosa terhadap asam lambung melalui mekanisme yang beragam! termasuk penindasan produksi prostaglandin

pada mukosa lambung $engumpulan analisis terbaru dari (4 per+obaan a+ak menun.ukkan bah3a bertambahnya usia yang dikaitkan dengan kedua hal tersebut dapat berpengaruh pada tingkat keparahan ulkus yang diinduksi oleh 8AINS ;eberapa laporan yang tersedia tentang pen+egahan lambung dan ulkus duodenum terkait dengan terapi NSAID termasuk penggunaan dosis rendah aspirin Di :epang pada khususnya! tidak ada penelitian doubleblind! dikontrol $enelitian telah dilakukan untuk memperoleh bukti tentang pen+egahan ulserasi lambung selama penggunaan aspirin dosis rendah ("DA) atau NSAID! dengan tidak ada obat yang disetu.ui oleh sistem asuransi kesehatan nasional :epang untuk pen+egahan lambung dan ulkus duodenum Sebuah studi paralel pada kelompok yang tersamar ganda dilakukan untuk membandingkan proton pump inhibitor! dalam hal ini lansopra#ole ("$%) dengan cytoprotective agent gefarnate (&'N) sebagai profilaksis ulkus lambung dan duodenum selama terapi NSAID kronis $enilaian primer didefinisikan sebagai ke.adian ulkus lambung atau duodenum yang dikonfirmasi melalui endoskopi menun.ukkan bah3a "$% memberikan perlindungan se+ara signifikan lebih baik terhadap kekambuhan ulkus lambung dan duodenum pada pasien dengan ri3ayat ulkus lambung atau duodenum Dalam u.i klinis dari agen farmakologis! endoskopi ulkus dikonfirmasi saat ini sedang digunakan sebagai titik akhir pengganti Namun! sampai saat ini! tidak ada laporan rin+i yang tersedia dari gambaran endoskopi ulkus yang ter.adi pada pasien yang menerima NSAID .angka pan.ang Selain itu! tidak hanya risiko ulkus tetapi .uga ukuran dan kedalaman ulkus pada pasien berisiko tinggi perlu diperhitungkan dalam merumuskan strategi pen+egahan ulkus sekunder untuk pasien! karena hal ini +enderung dapat mempengaruhi hasil terapi 8leh karena itu! kami melakukan analisis pada subkelompok pasien yang mengalami ulkus selama penggunaan profilaksis sekunder untuk mengkarakterisasi ulkus berulang selama terapi NSAIDS .angka pan.ang pada pasien dengan menggunakan konfirmasi dari hasil endoskopi bekas luka lambung atau duodenum %E O'E &aris besar penelitian double-blind Sebuah double-blind! a+ak perbandingan paralelkelompok prospektif $enelitian dilakukan pada pasien pada terapi NSAID .angka pan.ang di total 00 lembaga di :epang < 4 = $asien dia+ak untuk menerima "$% pada () mg sekali sehari ( n > (6) ) ! atau &'N pada )* mg dua kali setiap hari ( n > 6( ) sebagai kontrol aktif subyek

$asien dengan ulkus lambung atau duodenum endoskopi dikonfirmasi bekas luka yang terdaftar dalam studi double-blind < 4 = $re+ise inklusi / kriteria eksklusi untuk studi doubleblind digambarkan sebelumnya < 4 = $asien yang terdaftar dalam penelitian ini .ika mereka memenuhi kriteria sebagai berikut: mereka yang diberi NSAID ketika mereka memberikan informed +onsent ! dan yang membutuhkan terapi NSAID .angka pan.ang setelah a3al penelitian ( hari ( ) dengan obat yang diteliti ! dan orang yang di dalamnya ri3ayat ulkus lambung atau duodenum dikonfirmasi dengan endoskopi ! yaitu ! .ika mereka dikonfirmasi untuk memiliki bekas luka ulkus pada hari ( atau dalam pemeriksaan endoskopi dilakukan sebelum hari ( ( misalnya ! foto ! film ) memiliki bisul-bisul atau luka Dari /6- pasien se+ara a+ak ! pasien -( yang telah mengembangkan endoskopi ulkus lambung atau duodenum dikonfirmasi selama studi double-blind yang terdaftar dalam analisis subkelompok ini memiliki utama mereka ulkus die9aluasi oleh panel ahli endos+opists di masa sekarang analisis subkelompok $asien-pasien ini terdiri dari () pasien dalam ?elompok "$% < (, dengan ulkus lambung (tubuh ! 4@ angle ! (@ antrum ! (( ) dan ( dengan ulkus duodenum ( bohlam ) = dan ,- pasien dalam kelompok &'N < /) dengan ulkus lambung (tubuh ! ((@ ! sudut ! 6@ antrum ! (- ) dan (( dengan ulkus duodenum ( bola ! A@ pas+a - bulbar ! , ) = #enilaian ulkus Bndoskopi dilakukan setiap (4 minggu untuk a3al (4 bulan pengobatan dan setiap 4, minggu setelah itu endoskopi tambahan .uga dilakukan .ika pasien memiliki ge.ala yang berhubungan dengan ulkus atau tanda-tanda dan ge.ala menun.ukkan perdarahan gastrointestinal ketika ulkus didiagnosis endoskopi oleh peneliti selama penelitian ! sebuah panel independen ahli endos+opists (terdiri dari / endos+opists &astroenterologi+al berpengalaman) menge9aluasi foto endoskopi untuk mengkonfirmasi status lambung / duodenum ulkus lesi Clkus lambung dan duodenum didefinisikan sebagai +a+at mukosa dengan .as putih berukuran / mm atau lebih besar dengan diameter semua borok dikonfirmasi oleh panel ahli endos+opists untuk memenuhi kriteria die9aluasi untuk fitur endoskopi menggunakan fotografi gambar dari ulkus ! di mana setiap ulkus diklasifikasikan dalam hal mereka ukuran sebagai 2 ke+il 2 ( /-0 mm ) ! 2 menengah2 ( (*-(0 mm ) ! atau 2 besar 2 ( D 4* mm ) ! dalam hal kedalaman mereka sebagai 2 dangkal 2 atau 2 mendalam2 ! sesuai dengan apakah mereka memiliki 2 darah beku di dasar ulkus 2 ! atau apakah mereka berada di lokasi yang sama dengan borok atau luka ulkus pada dasar $asien lan.ut dikelompokkan berdasarkan kelompok perlakuan mereka ( "$% atau &'N ) dan 7 pylori status infeksi ( positif atau negatif ) Setiap endos+opist panel menge9aluasi fitur dari bisul! buta terhadap obat studi 7asilnya dinilai untuk kesepakatan antara endos+opists dengan menggunakan statistik kappa 'eteksi infeksi &. p)lori Status infeksi 7 pylori ditentukan untuk setiap pasien berdasarkanpengukuran anti E 7 antibodi pylori menggunakan Biken B Epiring 7 pylori antibodi assay kit ( Biken Fhemi+al Fo ! "td ) di sebuah pusat laboratorium $asien dinilai men.adi G negatifG .ika tingkat antibodi adalah H (* C / m"

Analisis statistik Iariabel kategori dibandingkan dengan menggunakan J4 tes! Fo+hran - C.i Mantel- 7aens#el dan u.i eksak 'isher 9ariabel kontinyu dibandingkan dengan menggunakan Student t -test Nilai $ kurang dari *!*) dianggap menun.ukkan signifikansi statistik Fohen kappa dihitung untuk menentukan antar - pengamat kesepakatan antara panel endos+opists ahli

&ASIL $enggunaan NSAID dalam mata pela.aran NSAID utama yang digunakan dalam studi double-blind yang loKoprofen natrium ! meloKi+am ! diklofenak dan etodola+ NSAID dan mereka dosis yang digunakan dalam studi double-blind tidak signifi+atly berbeda antara kelompok pengobatan atau antara mereka yang mengembangkan ulkus dan mereka yang tidak "arakteristik klinis Csia rata-rata dari mereka yang mengembangkan ulkus lambung atau duodenum adalah -4!/ dan -)!6 tahun pada kelompok "$% ( ) laki-laki ! //!/ 1 ) dan &'N kelompok ( (0 orang ! ,(!/ 1 ) ! masing-masing Label ( menun.ukkan baseline karakteristik pasien B9aluasi endoskopik dari -( borok oleh endos+opists diperiksa dengan menggunakan statistik kappa sebagai ukuran kesepakatan ! yang menun.ukkan bah3a fitur ulkus seperti yang di.elaskan oleh endos+opists umumnya sesuai dan handal : ulkus ukuran ( kappa koefisien : NS dan ?A ! *!A,)) @ ?A dan MM ! *!-((* ! NS dan MM ! *!AA), ) ! kedalaman ( NS dan ?A ! *!-(A, @ ?A dan MM ! *!A-4- ! NS dan MM ! *!)**, ) ! dan kehadiran +oagulam ( NS dan ?A ! *!A(4/ ! ?A dan MM ! *!-A4- ! NS dan MM ! *!-A4- ) Meskipun data ukuran ulkus tidak die9aluasi untuk ordinality ! yang kappa koefisien dihitung untuk semua penilai .uga menun.ukkan signifikan per.an.ian untuk setiap e9aluasi yang dilakukan oleh endos+opists (lkus lambung Clkus lambung ditemukan pada (, pasien dalam kelompok "$A ( Label 4 ) "esi yang 2 ke+il 2 dan 2 dangkal 2 (Angka ( ! 4 ) ke+uali pada ( pasien ( 2 menengah 2 dan 2 dangkal 2 ) ! dengan +oagulam darah yang ditemukan di dasar ulkus pada 4 pasien Sepuluh ulkus ini ditemukan pada berbagai situs dari bekas luka ulkus a3al! dengan , ditemukan di situs serupa Sebaliknya ! ulkus lambung ter.adi pada /) pasien di &'N yang kelompok ! yang terdiri dari 4, pasien dengan borok 2 ke+il 2 ! 6 dengan 2 Media 2 borok ! dan / dengan borok 2 besar 2 "esi ini adalah 2 Dangkal 2 pada 4) pasien dan 2 mendalam2 pada (* pasien ! dengan darah +oagulam ditemukan pada - pasien -* 1 dari ulkus ini ditemukan di lokasi yang berbeda dibandingkan dengan bekas luka ulkus dasar ! dengan ,* 1 ditemukan di situs serupa Angka / dan , menggambarkan borok yang men.adi karakteristik dari kelompok &'N

ulkus duodenum

Satu ulkus duodenum dikembangkan dalam kelompok "$% dibandingkan (( pasien pada kelompok &'N ( Label 4 ) ! yang terdiri dari - pasien dengan 2 ke+il 2 bisul dan ) dengan 2 menengah 2 borok "esi ini adalah 2 dangkal 2 pada / pasien dan 2 mendalam2 pada 6 pasien ! dengan +oagulam darah yang terlihat dalam 4 pasien ! di mana sekitar /* 1 dari ulkus dikembangkan dalam berbagai situs dari bekas luka a3al Angka ) dan menggambarkan 2 mendalam 2 ulkus duodenum ! yang biasanya ditemukan pada kelompok &'N

$engaruh infeksi 7 pylori : ( ( ) Clkus lambung Dari (, pasien dengan ulkus lambung pada kelompok "$% ! ) dan 0 pasien yang positif dan negatif ! masing-masing! untuk infeksi 7 pylori Clkus lambung yang paling yang 2 ke+il 2 dan 2 dangkal 2 tanpa +oagulam darah ! meskipun ulkus kekambuhan +enderung dilihat dalam situs yang mirip dengan bekas luka di dasar 7 pasien pylori - positif dalam kelompok "$% ( Label / ) Dari /) pasien dengan ulkus lambung pada kelompok &'N ! (0 dan (- pasien positif dan negatif ! masing-masing! untuk infeksi 7 pylori di sana ada hubungan yang signifikan antara ukuran ulkus ! kedalaman atau kehadiran dari +oagulam darah dan status 7 pylori pada kelompok &'N ( Label / ) ( 4 ) ulkus duodenum 7anya satu pasien mengembangkan ulkus duodenum di kelompok "$% dan positif untuk infeksi 7 pylori ! dan ! dari mereka dengan ulkus duodenum pada kelompok &'N ( n > (( ) ! 6 dan / pasien positif dan negatif ! masing-masing! untuk infeksi 7 pylori ( Label , ) Mereka yang mengembangkan ulkus duodenum pada kelompok &'N dipamerkan fitur .elas berbeda tergantung pada status 7 pylori mereka dengan 66 1 7 pylori pasien - positif memiliki 2 mendalam 2 borok di situs mirip dengan bekas luka a3al ! meskipun tidak ada korelasi antara 7 $ylori status dan ulkus ukuran atau adanya darah +oagulam ( Label , )

#E%BA&ASAN Sebuah multi+enter ! studi double-blind menun.ukkan bah3a dosis rendah "$% lebih unggul &'N dalam mengurangi risiko lambung atau duodenum ulkus pada pasien yang memerlukan terapi NSAID .angka pan.ang dengan ke.adian kumulatif ulkus lambung atau duodenum pada akhir penelitian men.adi ()/(6/ ( 6!41 ) pada kelompok "$% dan ,-/(6( ( 4)!, 1 ) pada kelompok &'N Nisiko untuk pengembangan ulkus se+ara signifikan ( tes yang pan.ang rank ! $ H*!***( ) lebih rendah pada kelompok "$% daripada di &'N yang kelompok ! dengan rasio ha#ard men.adi *!4)(* ( 0) 1 FI ! *!(,**-*!,,00 ) ! yang menandakan pengurangan risiko A,!0 1 Mengingat bah3a semua subyek memiliki ri3ayat ulkus lambung atau duodenum ! .elas dari hasil ini bah3a "$% efektif terhadap kekambuhan ulkus akibat 8AINS bela.ar men.adi ()/(6/ ( 6!41 ) pada kelompok "$% dan ,-/(6( ( 4)!, 1 ) pada kelompok &'N Nisiko untuk pengembangan ulkus se+ara signifikan ( tes yang pan.ang - rank! $ H*!***( ) lebih rendah pada kelompok "$% daripada di &'N yang kelompok ! dengan rasio ha#ard men.adi *!4)(* ( 0) 1 FI ! *!(,**-*!,,00 ) ! yang menandakan pengurangan risiko A,!0 1 Mengingat bah3a semua subyek memiliki ri3ayat ulkus

lambung atau duodenum ! .elas dari hasil ini bah3a "$% efektif terhadap kekambuhan ulkus akibat 8AINS Dengan demikian! ulkus lambung dan duodenum ter.adi atau berulang selama ulkus profilaksis dengan "$% atau &'N dibandingkan dalam retrospektif sub - analisis untuk ukuran ! darah yang terkait +oagulam ! situs kekambuhan ! meskipun tingkat keseluruhan kekambuhan ulkus selama profilaksis dengan "$% atau &'N dianalisis se+ara prospektif di studi double-blind < 4 = tanpa membedakan antara lambung dan ulkus duodenum Insiden perdarahan gastrointestinal berhubungan dengan penggunaan NSAID sebelumnya telah dilaporkan dalam double blind studi < 4 = ?ami telah demikian terbatas diri dalam penelitian ini untuk membandingkan fitur endoskopik ulkus lambung dan duodenum berkembang selama profilaksis dengan "$% dan &'N untuk memberikan 3a3asan tambahan ke perbedaan antara agen profilaksis digunakan Cntuk yang terbaik dari pengetahuan kami! tidak ada plasebo atau aktif E dikendalikan $enelitian dalam ukuran sampel yang sama telah dilakukan di :epang atau memberikan anaysis mendalam tentang fitur endoskopi lambung atau borok dudenal berkembang selama profilaksis ulkus $ada saat itu bah3a studi double-blind diran+ang ! hal itu dianggap tidak etis untuk termasuk kelompok plasebo ! sebagai studi ini melibatkan pasien berisiko tinggi ! yaitu ! mereka yang memiliki ri3ayat ulkus lambung atau duodenum Sementara ulkus lambung atau duodenum dikembangkan pada () pasien yang diberi $$I "$%! sebagian besar borok (()/ (/) adalah 2 ke+il 2 ( H (* mm ukuran) ! dan semua borok ini adalah 2 dangkal 2 ! terlepas dari ukuran mereka Sebaliknya ! ulkus lambung atau duodenum dikembangkan di ,- pasien yang diberi agen &'N +ytoprote+ti9e ! dengan sekitar satu setengah dari yang ini lebih besar dalam ukuran dan mendalam Selain itu ! A/!/ 1 dari semua ulkus pada pasien diberikan "$% ditemukan di lokasi yang berbeda dari luka a3al ! sementara ,* 1 dari ulkus lambung dan A4!A 1 dari ulkus duodenum pada mereka yang diberi &'N ditemukan di lokasi yang sama dengan bekas luka dasar Dalam studi ini ! ulkus didefinisikan sebagai berbatas tegas mukosa +a+at berukuran / mm atau lebih besar ! konsisten dengan kriteria umum digunakan dalam penelitian sebelumnya </!, = Maag biasanya didefinisikan sebagai +a+at .aringan yang melibatkan lapisan submukosa atau lebih Namun ! itu umumnya diamati bah3a borok ber9ariasi dalam kursus klinis mereka tergantung pada kedalaman mereka ! tempat istirahat mukosa terkurung dalam lapisan submukosa +enderung bersifat sementara dan +enderung tidak terulang pada mirip situs bekas luka lama! sedangkan yang melibatkan otot yang tepat atau lebih "apisan sering kambuh di lokasi yang sama dengan bekas luka lama ! dalam per.an.ian dengan kami studi sebelumnya < ) = yang menun.ukkan bah3a tidak ada kekambuhan ter.adi pada pasien dengan 2 dangkal 2 borok ! sedangkan kambuh adalah umum pada pasien dengan 2 Mendalam2 borok ! selama 4 tahun follo3 up terapi pemeliharaan dengan setengah dosis antagonis reseptor 74

Dengan demikian ! diambil bersama-sama ! hasil penelitian menun.ukkan bah3a semua borok ditemukan pada pasien yang diberikan "$% yang sementara ! ulkus akut ! sementara

sekitar ,* 1 dari semua ulkus lambung dan duodenum yang mendalam dalam kelompok &'N ! dengan sebagian besar lesi ini ! ulkus duodenum khususnya ! ditemukan di situs yang mirip dengan bekas luka dasar Sebagaimana dilaporkan dalam studi double-blind < 4 = ! tingkat kekambuhan ulkus lambung dan duodenum yang nyata rendah di kedua 7 pylori positif dan negatif pasien dalam kelompok "$% ! sementara tinggi tingkat kekambuhan diamati di 7 pylori -positif pasien dibandingkan pada pasien yang negatif pada kelompok &'N ketika fitur borok yang telah dikembangkan selama double-blind studi diperiksa untuk berhubungan dengan status 7 pylori ! ulkus ditemukan telah terulang di lebih 7 pylori -negatif pasien di kelompok "$% ! sementara mereka semua 2 ke+il 2 dan 2 dangkal 2 ! yang mungkin telah berkontribusi terhadap perbedaan yang signifikan dalam fitur ulkus 7 pylori antara - negatif dan positif pasien Sebaliknya! ada ada perbedaan yang signifikan dalam fitur ulkus antara 7 $ylorinegati9e pasien dan positif dalam kelompok &'N Sekali lagi ! sementara 2dalam2 ulkus duodenum +enderung untuk mengembangkan situs serupa dengan baseline bekas luka di 7 pylori -positif pasien ! temuan ini tampaknya memiliki implikasi klinis yang terbatas ! mengingat ukuran sampel yang ke+il Sementara Sakamoto et al < - = melaporkan bah3a infeksi 7 pylori dan $enggunaan NSAID ker.a additi9ely ! hasil penelitian kami menun.ukkan bah3a 7 $ylori Status mungkin tidak perlu diperhitungkan ketika pasien membutuhkan terapi NSAID .angka pan.ang menerima bersamaan ! terus menerus profilaksis dengan "$% dosis rendah 7asil studi .uga menun.ukkan bah3a pasien berisiko tinggi dengan se.arah ulkus lambung atau duodenum yang menerima terapi NSAID .angka pan.ang perlu dipantau se+ara ketat ( misalnya ! menggunakan endoskopi tindak lan.ut ) bahkan ketika mereka bersamaan diberikan agen sitoprotektif ! mengingat risiko mereka terserang 2 besar 2 ! borok 2dalam2 Selain itu! Lemuan studi menun.ukkan bah3a terapi simtomatik mungkin memadai bahkan pada pasien dengan se.arah perkembangan ulkus sebelumnya ketika mereka sedang dira3at dengan "$% sebagai ulkus profilaksis sekunder Se.alan dengan studi double-blind dari "$% untuk pen+egahan Clkus lambung dan duodenum akibat 8AINS < 4 = ! dimana penelitian ini adalah bagian ! pendamping studi double-blind untuk pen+egahan lo3dose ( "DA ) - diinduksi ulkus lambung dan duodenum aspirin telah dilakukan dan hasilnya dilaporkan oleh Sugano et al < A = ! diikuti oleh sebuah laporan ! mirip dengan yang sekarang! pada fitur borok yang telah dikembangkan selama studi double-blind < 6 = $erbandingan kedua sub - analisis menun.ukkan bah3a sementara "$% dita3arkan sedikit kurangnya perlindungan terhadap tukak lambung dan duodenum akibat 8AINS kekambuhan dalam penelitian ini ! fitur borok yang telah dikembangkan selama kedua studi double-blind yang konsisten ! menun.ukkan bah3a "$% dita3arkan sebagai perlindungan yang baik terhadap ulkus NSAID -indu+ed sebagai terhadap borok "DA -indu+ed Sebagai kesimpulan! penelitian klinis ini menun.ukkan bah3a "$% adalah sangat efektif untuk pen+egahan ulkus lambung Selain itu ! tidak ada kekambuhan ulkus 2 besar 2 dan 2 mendalam2 diamati pada pasien menerima profilaksis ulkus dengan "$% 7al ini mun+ul untuk memberikan alasan untuk menge9aluasi ukuran ulkus dan kedalaman ketika ulkus

endoskopi ke.adian sedang digunakan sebagai titik akhir pengganti untuk pen+egahan ulkus studi Lemuan penelitian kami dapat membantu dalam meran+ang profilaksis strategi terhadap ulkus lambung selama terapi NSAID dalam pengaturan klinis rutin