BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER : STROKE
RUANG SU-IC
Rs. SANTO BORROMEUS

I.

PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1.

Data Umum

a.

Identitas klien
Nama

: Tn. K

Umur

: 94 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Agama

: kongucu

Pendidikan

: Lain-lain

Pekerjaan

Tanggal, jam masuk

: 11 Oktober 2013, jam 00.15 WIB

Tanggal, jam pengkajian

: 16 Oktober 2013, jam 12.00 WIB

No register

:-

Diagnosa Medis

: Obs. Febris, penurunan kesadaran, dd/sepsis,

ulkus dekubitus, sequele

Alamat
b.

: Jl. Kebonjati

Identitas keluarga/ penanggung jawab

Nama

: Ny T

Umur

2.

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

:-

Agama

: Katholik

Hubungan dengan klien

: Anak

Alamat

: Jl. Kebonjati

Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a.Alasan masuk Rumah sakit
Keluarga menyatakan badan klien teraba panas pada sore hari, panas
tidak turun walaupun sudah diberi obat, lalu kesadaran klien menurun.
b.Keluhan utama
Keluarga menyatakan bahwa sebelumnya klien pernah dirawat kurang
lebih 1 bulan di RS Adven, lalu pulang tanggal 10 Oktober 2013. Sewaktu
sore pasien panas, sudah diberi obat, tetapi tidak turun, lalu kesadarannya
menurun dan dibawa ke RS Santo Borromeus.
c.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengalami demam sejak sore hari, keluarga tidak mengetahui
penyebab dari demam, demam tidak turun walaupun sudah diberi obat,
panas berlangsung hingga malam hari disertai penurunan kesadaran.
d.Keluhan Yang Menyertai
Tidak ada
e. Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat
2x1 Brainact, 1x1 tromboaspilet, 3x4 VIP albumin

2) Riwayat Kesehatan Masa lalu

a) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya

Klien pernah mengalami stroke, dan dirawat di rumah sakit Adven, dan
baru pulang tanggal 10 Oktober 2013
b) Riwayat alergi
Klien tidak mengalami riwayat alergi
c) Riwayat operasi
d) Riwayat transfusi
e) Riwayat pengobatan
2x1 Brainact, 1x1 tromboaspilet, 3x4 VIP albumin

3.Data Biologis
a. Penampilan umum:
Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Terpasang bedside
monitor, terpasang iv line di tangan kanan dan kiri, terpasang NGT,
terpasang kateter, terpasang oksigen dengan NRFM, terdapat luka
dekubitus di bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak kaki
2x1 cm grade III.
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 118/51 mmHg di tangan sebelah kanan
Nadi

: 109x/menit di arteri radialis

Suhu

: 37,9 / aksila

Pernapasan

: 41x / menit

c. Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 45 kg

IMT

: 16,5

Klien kategori

: underweight (20-25)

d. Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1. Pernapasan
Anamnese : klien tampak sesak
Inspeksi : pernapasan takipnea, jalan napas bebas dengan bantuan
orofaringeal tube, bentuk dada tidak simetris, tidak ada sianosis,
terpasang oksigen 12 l/menit via NRFM, menggunakan otot tambahan
pernapasan
Palpasi : tidak ada deviasi trakea, vokal premitus simetris, tidak ada
krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi: terdengar suara ronchi di lapang paru kanan dan kiri
Masalah keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif

2. Kardiovaskuler
Anamnese: tidak ada keluhan
Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, warna kulit tidak pucat, turgor
kulit sedikit berkurang, ictus cordis tidak terlihat, capillary
refill time: < 2 detik.
Palpasi : ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema
Perkusi : batas jantung normal, suara pekak
Auskultasi : HR: 109 x/menit, tidak ada bunyi gallop, murmur, bunyi
jantung 1 di ICS 4 dan ICS 5 kanan, bunyi jantung 2 di
ICS 2 kanan kiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Persarafan
Anamnese: klien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan,
hemiplegi dan hemi parese
Inspeksi : bentuk muka simetris, mulut simetris, tidak ada spastik,
hemiplegi dan hemi parese Tes babinskki : normal
Tingkat kesadaran : Kualitatif : Somnolen
Kuantitatif : GCS 8 (E=2,M=4,V=2)
Uji Saraf Cranial: tidak dapat dikaji
Nervus I:
Nervus II:
Nervus III:
Nervus IV:
Nervus V:
Nervus VI:
Nervus VII:
Nervus VIII:
Nervus IX:
Nervus X:
Nervus XI:
Nervus XII:

4. Pencernaan dan Metabolisme

Anamnese : klien mengalami hambatan dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi secara mandiri

Inspeksi : lidah lembab, mukosa mulut sedikit kering, terpasang NGT,

. Tidak menggunakan gigi palsu. Tonsil TI, bentuk abdomen
tidak buncit, tidak ada bayangan/gambaran bendungan
pembuluh darah, tidak ada spider naevi, tidak ada distensi
abdomen, BAB berwarna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek dan menggunakan pampers
Palpasi : kelenjar tiroid simetris, tidak ada hepatomegali dan
splenogali, tidak ada massa
Perkusi : tymphani
Auskultasi : tidak ada bruit aorta, bising usus 9 kali per menit
5. Perkemihan
Anamnesa: tidak ada keluhan
Inspeksi : Tidak ada distensi pada regio hipogastrika, terpasang
kateter urine
6. Muskuloskeletal
Anamnese: kekuatan otot klien mengalami penurunan
Inspeksi : ROM klien 1, masa otot pengalami penurunan
7. Reproduksi
Anamnese : tidak dapat dikaji
Inspeksi : genetalia eksterna normal
8.Integumen
Anamnese : klien memiliki luka
Inspeksi : warna tidak pucat, kuku normal, rambut beruban dan tidak
rontok, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, terdapat luka dekubitus di
bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak kaki 2x1 cm grade
III.

Palpasi : akral hangat, turgor kulit menurun

Masalah keperawatan : kerusakan integritas kulit
9. Panca Indra
Anamnese : tidak dapat dikaji
Inspeksi : penglihatan : conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
palpebrae sedikit edema, pupil isokor dengan diameter 1,5
mm. pendengaran : pinna simetris, canalis auditorius
externa normal, ada refleks cahaya politzer, tidak ada
cairan/darah yang keluar dan lesi
Palpasi : penglihatan TIO tidak mengeras, pendengaran: pinna tidak
terdapat massa bentuknya normal.
Masalah keperawatan : tidak ada keluhan.
10. Endokrin
Anamnese : tidak ada keluhan
Inspeksi : bentuk tubuh normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4.Data Psikologi
a.

Status emosional :

b.

Konsep diri
1. Body image :
2. Peran

3. Harga diri :
c.

Gaya komunikasi :

d.

Pola interaksi

e.

Pola mengatasi masalah:

5. Data sosial-spiritual

a.Hubungan sosial

b.Kultur yang diikuti

c.Gaya hidup

d.Kegiatan agama yang diikuti

6. Persepsi klien tentang penyakitnya

Keluarga ketika dijelaskan mengenai penyakit klien tampak mengerti, tetapi
kurang motivasi dalam memberikan intervensi kepada klien. Dalam hal ini,
contohnya : dokter menyarankan untuk hemodialisa melihat hasil urea kreatinin
klien yang tinggi, tetapi keluarga menolak.
7.Data Penunjang
a. Laboratorium
No

Jenis

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

10

gr/dl

12,2-16,2

Leukosit

9.800

/mm3

Dewasa 460010200

Kimia
FAAL ginjal
BUN

6,2

Mg/dl

<1,2

Kreatinin

6,2

Mg/dl

P:<0,9

Na

152

Mg/dl

135-145

kalium

3,7

Mg/dl

3,5-5,3

b. Radilologi
Klinis 1 hari nafas tampak sesak, 1 hari demam, 3 hari komunikasi menurun
Foto thorax

Foto proyeksi AP, semilordotik, kurang inspirasi

Elongatio dan atherosklerosis aorta
Cor normal
Diagfragma kanan tinggi dan kiri sebagian tidak dapat dievaluasi
Pulmo: hili normal, paru kiri bawah dan kanan bawah dominan medial, tampak
bercak-bercak, yang sebagian berkonfluens
Vertebra thoracal tampak osteoporosis umum spondylosis
Ro : bronchopnemoni kiri bawah dan kanan bawah dominan medial dengan efusi
pleura kiri
USG Abdomen
Kesimpulan : tampak sedikit efusi pleura kiri, tidak terlihat acites
Hepar, galdbladder, pancreas, limpa : terlihat normal
Sistem porta dan vv hepatica : tidak terlihat kelainan
Saluran empedu intrahepatik : tidak melebar
Ginjal kanan dan kiri : terlihat dalam batas normal, hanya ukuran sedikit lebih kecil
dari normal, di polar atas ginjal kanan terlihat kista simpleks
Vesica urinaria normal, ada kateter
Prostat : besar normal, volume kurang lebih 17, 5 cc

CT Scan
Kesimpulan : MSC scan kepala tanpa kontras :

Infark lama di daerah ganglia basalis kiri

Multiple infark lakuner pada ganglia basalis dan substansia alba

periventrikuler lateralis bilateral

Atrofi cerebri disertai tanda-tanda hidrocepalus

c.Terapi
Terapi Oral :
4x 10 ml propepsa
Komposisi
Sucralfate
Indikasi
Ulkus duodenum & gastrik, gastritis kronis.
Perhatian
Gagal ginjal kronis, pasien dialisis.
Kehamilan, menyusui, anak.
Efek samping
Konstipasi, mulut kering.
Diare, mual, muntah, perut terasa tidak nyaman, flatulen, pruritus, ruam kulit,
mengantuk, pusing, nyeri punggung, sakit kepala.
Farmako dinamik

3x1 sumagesik
Komposisi
Pertablet : Paracetamol 600 mg.
Indikasi
Untuk menurunkan demam serta rasa sakit termasuk sakit kepala, sakit gigi, sakit
pada otot dan persendian, rheumatoid arthritis, osteoarthritis.
Perhatian
Hipersensitif terhadap paracetamol.
Efek Samping
Reaksi hipersensitif.
Farmakokinetik
Parasetamol cepat diabsorbsi dari saluran pencernaan, dengan kadar serum puncak
dicapai dalam 30-60 menit. Waktu paruh kira-kira 2 jam. Metabolisme di hati, sekitar
3 % diekskresi dalam bentuk tidak berubah melalui urin dan 80-90 % dikonjugasi
dengan asam glukoronik atau asam sulfurik kemudian diekskresi melalui urin dalam
satu hari pertama; sebagian dihidroksilasi menjadi N asetil benzokuinon yang sangat
reaktif dan berpotensi menjadi metabolit berbahaya. Pada dosis normal bereaksi

dengan gugus sulfhidril dari glutation menjadi substansi nontoksik. Pada dosis besar
akan berikatan dengan sulfhidril dari protein hati.
Farmakodinamik
Efek analgesik Parasetamol dan Fenasetin serupa dengan Salisilat yaitu
menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan
suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti
salisilat.
Efek anti-inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu Parasetamol dan Fenasetin tidak
digunakan sebagai antireumatik. Parasetamol merupakan penghambat biosintesis
prostaglandin (PG) yang lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak
terlihat pada kedua obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan
asam basa.
Semua obat analgetik non opioid bekerja melalui penghambatan siklooksigenase.
Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat
menjadi prostaglandin terganggu. Setiap obat menghambat siklooksigenase secara
berbeda. Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin,
inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik yang kuat melalui efek
pada pusat pengaturan panas. Parasetamol hanya mempunyai efek ringan pada
siklooksigenase perifer. Inilah yang menyebabkan Parasetamol hanya menghilangkan
atau mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol tidak mempengaruhi
nyeri yang ditimbulkan efek langsung prostaglandin, ini menunjukkan bahwa
parasetamol menghambat sintesa prostaglandin dan bukan blokade langsung
prostaglandin. Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat
sintesa prostaglandin, tetapi demam yang ditimbulkan akibat pemberian prostaglandin
tidak dipengaruhi, demikian pula peningkatan suhu oleh sebab lain, seperti latihan
fisik.

1x1 amlodipin
Indikasi
Amlodipine diindikasikan untuk terapi hipertensi dan dapat digunakan sebagai
obat pengontrol tekanan darah pada kebanyakan pasien.
Amlodipine diindikasikan untuk first-line terapi iskemia miokard, baik karena
obstruksi tetap (stable-angina) dan/atau
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap dihydropyridines.

Efek Samping
Efek samping yang paling umum terjadi adalah sakit kepala, edema, lelah,
mual,flushing, dan pusing-pusing.
Farmakodinamik
Amlodipine merupakan penghambat aliran ion kalsium (penghambat kanal yang
lambat atau antagonis ion kalsium) dan menghambat aliran transmembran ion kalsium

ke dalam jantung dan otot polos pembuluh darah.

Mekanisme antihipertensi Amlodipine berhubungan dengan efek relaksasi secara
langsung pada otot polos pembuluh darah. Mekanisme dimana Amlodipine
menghilangkan angina belum sepenuhnya diketahui namun Amlodipine mengurangi
beban iskemik total dengan mekanisme berikut :
Amlodipine menyebabkan dilatasi resistensi perifer (afterload) yang mana melawan
kerja jantung. Pada saat frekuensi nadi stabil, dilatasi resistensi perifer ini
menurunkan kerja dan kebutuhan oksigen otot jantung.
Mekanisme aksi Amlodipine juga kemungkinan dapat menyebabkan dilatasi arteriarteri dan ateriol-arteriol koronaria, baik pada daerah yang iskemi maupun daerah
yang normal. Dilatasi ini menambah penghantaran oksigen ke otot jantung pada
pasien-pasien dengan spasme arteri koronaria (Prinzmetal's atau angina varian)
Amlodipine tidak berhubungan dengan efek samping metabolik atau perubahan lipid
dalam plasma dan dapat digunakan pada pasien dengan asma, diabetes dan gout.
Farmakokinetika
Absorbsi--Amlodipine diserap baik pada pemberian oral dengan konsentrasi tertinggi
dalam darah tercapai setelah 6-12 jam. Absorbsi tidak dipengaruhi oleh konsumsi
makanan. Bioavailabilitasnya kira-kira 60% sampai 65%. Kadar taraf mantap plasma
dicapai setelah pemberian selama 7-8 hari.
Distribusi--Amlodipine dilaporkan kira-kira 97,5% terikat pada protein plasma.
Volume distribusi kurang lebih 21L/kg.
Metabolisme--Amlodipine sebagian besar dimetabolisme di hati menjadi metabolit
tidak aktif.
Eksresi--Amlodipine mempunyai waktu paruh akhir eliminasi plasma yang panjang
sekitar 35-50 jam. Metabolisme sebagian besar diekskresikan lewat urine dimana
kurang dari 10% dari dosis diekskresikan dalam bentuk tidak berubah.

1x1 tromboaspilet
3x2 ketosteril
1x1 cardioaspirin
2x brainact
Terapi Parenteral:
2x 40 pantozol
actrapid drip 6 jam
komposisi : insulin
indikasi : DM yang memerlukan insulin
Kontraindikasi : hipoglikemi
Efek samping : hipoglikemi
Farmakodinamik
Insulin mempunyai efek penting yang memudahkan gerak glukosa menembus
membran sel. Insulin membantu meningkatkan penyimpanan lemak dan

glukosa ke dalam sel-sel sasaran, mempengaruhi pertumbuhan sel serta fungsi

metabolisme berbagai macam jaringan. Insulin bekerja pada hidrat arang,
lemak serta protein, dan kerja insulin ini pada dasarnya bertujuan untuk
mengubah arah lintasan metabolik sehingga gula, lemak dan asam amino dapat
tersimpan dan tidak terbakar habis.
Farmakokinetik
Hati dan ginjal adalah organ yang membersihkan insulin dari sirkulasi. Hati
membersihkan darah kira-kira 60% dari insulin dan ginjal membersihkan 3540%. Namun, pada pasien diabetes yang mendapatkan pengobatan insulin,
rasio tersebut menjadi terbalik, sebanyak 60% insulin eksogen yang
dibersihkan oleh ginjal dan hati membersihkan tidak lebih dari 30-40%. Waktu
paruh waktu insulin dalam sirkulasi adalah 3-5 menit.
2x 1 meropenem
2x 1 amp fluimucil
2x2 amp lasix
nebulizer : Nacl 0,9 % + bisolvon 20 tetes
e.

Diit : SV 6x ( 2x Dsol 200SV +50 cc AP), (2x Nsol), (2x Nmune)

f.

Acara Infuse :
Koloid : triofusin 500 cc/jam, clinoleic 20 % 2 cc/jam, neprosteril 250 cc /
hari
Kristaloid : RL 1000 cc/ 24 jam

g.

Mobilisasi : Bedrest

B. PENGELOMPOKKAN DATA

Data Subjektif

Data Objektif
Saturasi O2 : 100 %
Tensi : 118/ 51 mmHg
Nadi : 109 x/ menit
Respirasi : 41 x/menit
Kesadaran somnolen
GCS : 8
Pasien sesak , menggunakan otot
tambahan pernapasan
Hemiparese, hemiplegi
Ekstremitas lemah
Kekuatan otot 1 1
11

ANALISIS DATA
Tanggal

Data
DO : Saturasi
O2 : 100 %
Tensi : 118/

Etiologi

Masalah

Trombus, emboli

Gangguan perfusi

51 mmHg

masuk di

Nadi : 109 x/

pembuluh darah

menit

otak menurun

Respirasi : 41
x/menit
Kesadaran
somnolen

oklusi pembuluh
darah

GCS : 8
Pasien sesak ,
menggunakan

iskemik

otot tambahan
pernapasan
DS :

penurunan perfusi
darah di otak

jaringan

DO :
Kesadaran
somnolen

Trombus, emboli

GCS : 8

masuk di

Hemiparese,

pembuluh darah

hemiplegi

otak menurun

Ekstremitas
lemah
Kekuatan otot
11

oklusi pembuluh
darah

11
iskemik
DS :

penurunan perfusi
darah di otak

infark cerebri

terganggunya
fungsi organ yang
dipersarafi

cerebellum

gangguan
keseimbangan,
kontraksi otot,
tonus otot

Gangguan
mobilitas fisik


gangguan
mobilitas fisik

3.2

Diagnosa Keperawatan
o Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah :
ada sumbatan perdarahan, vasospasme cerebral, edema cerebral
o Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemhan fisik :
hemiplegia, parestesia, penurunan fungsi motorik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan

Hasil yang
diharapkan

o Gangguan perfusi Tujuan : perfusi

O2 ke jaringan
jaringan
cerebral optimal
dalam waktu 7 x
berhubungan
24 jam
dengan interupsi
aliran darah : ada Criteria :
sumbatan

perdarahan,
vasospasme
cerebral, edema
cerebral
DO : Saturasi
O2 : 100 %

Tensi : 118/ 51
mmHg
Nadi : 109 x/
menit
Respirasi : 41
x/menit

pasien
tidak
sesak,
tidak
menggun
akan otot
tambahan
pernapasa
n
TTV
( suhu,
nadi,
tensi, RR,
saturasi)
GCS 15,
kesadaran
compos
mentis

Intervensi
1. KKaji kesadaran
umum pasien dan
factor penyebab
terjadinya
peningkatan TIK
2. observasi status
neurologis,
tingkat kesadaran
3. observasi TTV
( suhu, nadi, RR,
Tensi, saturasi)
tiap 2 4 jam
4. catat pola dan
irama pernapasan
pasien tiap shift
5. catat perubahan
dalam

Rasional
1.
dengan terkajinya
factor penyebab, dapat
menemukan tindakan yang
tepat untuk mengatasi
masalah
2.
bila penurunan
terjadi dapat segera
diketahuai dan diatasi
3. mengetahuai perubahan
yang terjadi
4. pola pernapasan
yang tinggi
mengindikasikan
adanya gangguan
jalan nafas
5. menunjukan
gangguan cerebral
6. menunjukan fungsi
cerebral apakah
terjadi penurunan

penglihatan

7. mengurangi sesak
klien

seperti adanya

8. metabolisme yang

Kesadaran

gangguan lapang

somnolen

pandang/

GCS : 8

kesalahan sendiri

Pasien sesak ,

6. inspeksi pupil

menggunakan

untuk

otot tambahan

mengevaluasi

pernapasan

ukuran, bentuk,
dan reaksi

dihasilkan dapat
digunakan untuk
organ yang
mengalami
masalah, tidak
terbuang untuk
aktivitas jika tidak
tirah baring
9. mencegah
terjadinya asidosis

terhadap cahaya
tiap shift
7. beri posisi head
up 30-45
8. pertahankan tirah
baring, batasi
aktivitas pasien
9. berikan terapi O2
sesuai kebutuhan

Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan kelemaha

Tujuan :
1. Kaji kemampuan
mobilitas pasien
motorik pasien, nilai
terpenuhi/ pasien
dapat mandiri
kekuatan otot dari
dalam waktu 7 x
ekstremitas pasien tiap
24 jam dengan

1. Mengetahui
seberapa jauh
penurunan fungsi
mototrik pasien
2. Dengan dibantu,
kebutuhan dasar

fisik :

criteria

hemiplegia,

shift

klien dapat
terpenuhi

Kekuatan 2. Bantu dan fasilitasi

motorik
pasien dalam
otot
memenuhi kebutuhan
55
aktiitas sehari-hari,

parestesia,
penurunan fungsi
motorik
DO :

55/
meningkat

Kesadaran

somnolen
GCS : 8
Hemiparese,
hemiplegi
Ekstremitas
lemah

3. Dengan
diikutsertakannya
keluarga, kebutuhan
dasar klien dapat
terpenuhi

personal hygiene,
nutrisi, eliminasi

Kebutuha 3. Anjurkan pasien dan

n
ADL
keluarga untuk ikut
dapat
berperan aktif dalam
terpenuhi
secara
pemenuhan ADL/
mandiri/
aktivitas sehari-hari
bantuan
minimal

Kekuatan otot
11
11

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam

No.
DK

14 Oktober 2013

Implementasi

Nama dan Tanda

Tangan

1. Mengobservasi keadaan Anisa

umum klien. Klien
tampak sakit berat,
kesadaran somnolen.
Terpasang bedside
monitor, terpasang iv
line di tangan kanan dan
kiri, terpasang kateter,
terpasang NGT,
terpasang oksigen
dengan 12 l/ menit
NRFM, terdapat luka
dekubitus di bokong
grade III diameter 2x2,
luka tekan di telapak

kaki 2x1 cm grade III

2. Mengobservasi CMS :
masih coklat
3. Memeriksa gula darah :
247 mg/dl
4. Memberikan actrapid
1cc/ menit IV.
5. Melakukan miring
kanan dan kiri dan beri
posisi head up 30-45
derajat
6. Mengobservasi TTV
Tensi : 118-130/50-70
Nadi : 100-110 x/menit
SPO2 : 97-100 %
Suhu : 36,5-37 derajat
celcius

16 Oktober 2013

1. Mengobservasi keadaan
klien. Klien tampak
sakit berat, kesadaran
somnolen. Terpasang
bedside monitor,
terpasang iv line di
tangan kanan dan kiri,
terpasang NGT,
terpasang kateter,
terpasang oksigen
dengan 12 l/ menit
NRFM, terdapat luka
dekubitus di bokong
grade III diameter 2x2,
luka tekan di telapak
kaki 2x1 cm grade III
2. Membantu klien mandi
3. Mengganti perban klien
cuci dengan Nacl,
ditutup dengan
sopratul : luka belum

Anisa

bergranulasi
4. Mengobservasi TTV
Tensi : 100-130/40-60
Nadi : 100-128 x/menit
SPO2 : 96-100 %
Suhu : 36,5-37,9 derajat
celcius
5. Memeriksa gula darah :
208 mg/dl
6. Memberikan actrapid
1cc/jam
7. Memberikan klien
propepsa 10 ml
8. Memberikan sonde Dsol
200SV tidak ada retensi
9. Memberikan terapi
nebulizer nacl 0,9 %
10. Melakukan suction,
slem : kental, sedikit
11. Melakukan miring
kanan dan kiri serta
pemberian baby cream

17 Oktober 2013

1. Mengobservasi keadaan
klien. Klien tampak
sakit berat, kesadaran
somnolen. Terpasang
bedside monitor,
terpasang iv line di
tangan kanan dan kiri,
terpasang NGT,
terpasang kateter,
terpasang oksigen
dengan 12 l/ menit
NRFM, terdapat luka

Anisa

dekubitus di bokong
grade III diameter 2x2,
luka tekan di telapak
kaki 2x1 cm grade III
2. Membantu klien mandi
3. Melakukan pemeriksaan
fisik
4. Memberikan clapping
pada saat suction
5. Memberikan terapi
nebulizer, Nacl 0,9 %
dengan bisolvon
6. Melakukan miring
kanan dan kiri,
memberikan baby
cream
7. Mengobservasi TTV
Tensi : 100-130/40-60
Nadi : 100-128 x/menit
SPO2 : 96-100 %
Suhu : 36,5-37,9 derajat
celcius

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan Jam

No.
DK

Evaluasi

Nama dan Tanda

Tangan

14 Oktober 2013

S:

Anisa

O : klien masih tampak sesak

dan kelemahan fisik masih ada
A: Gangguan perfusi klien
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Intervensi 1,2,3,4,6,7,8

E : Masalah belum teratasi

16 Oktober 2013

S:
O : klien masih bedrest,
hemiplegia, dan hemiparese
A : personal hygiene klien
belum terpenuhui
P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi 2
E: masalah belum teratasi

Anisa