Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF BEDAH RSUD 45

Disusun Oleh : WAHYU SETIAWAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI SMF BEDAH RSUD 45 2013

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Anak ke Alamat Status Pekerjaan Suku Agama Pendidikan Dikirim oleh Masuk rumah sakit Operasi tanggal : Rafa : 10 bulan : Laki-laki :2 : Capontang kuningan, Jawa Barat : Belum menikah :: Sunda : Islam : Belum sekolah : Keluarga : 04 September 2013 : 05 September 2013

II.

ANAMNESIS Alloanamesis dengan Ayah pasien pada tanggal 05 September 2013 jam 07.00 datang ke poli ortoped.

Keluhan utama : Kelainan pada ke 2 kaki Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli ortoped RSUD 45 pukul 07.00 diantar keluarganya dengan keluhan kelainan ke dua kaki anak nya. Keluhan dirasakan sejak lahir, kedua kaki menekuk kedalam. Ke dua kaki pasien bisa digerakan, tidak terdapat luka dan fraktur (-). Tidak ada nyeri di kedua kaki (-), demam (-), mual dan muntah (-), pusing (-). Pasien sangat rewel dan menangis. Os belum bisa berjalan dan masih di gendong oleh ibu nya. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak punya riwayat penyakit lain.

Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit ini pada keluarga pasien.

Riwayat Kehamilan Prematur 7 bulan

Riwayat Persalinan

Ditolong oleh bidan setempat. Persalinan normal.

Riwayat Makanan

ASI sampai 2 bulan dan belum ada makanan tambahan.

Riwayat operasi Pasien belum pernah operasi.

Riwayat pengobatan

Pasien belum di bawa ke tempat pelayanan kesehatan

Riwayat alergi

Tidak ada alergi makanan dan obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum Vital sign : Compos Mentis : Tidak tampak sakit : Rr Hr T BB TB : 22 x/menit : 88 x/menit : 36,4 0c : 18 kg : 120 cm

Status Generalis a. Pemeriksaan kepala Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan kulit. Tidak ada luka dikepala. Mata : Sclera Ikterik -/-, Conjuntiva Anemis -/-, pupil isokor, R.cahaya +/+. Penglihatan normal. Hidung Bibir Gigi Lidah : tidak ada secret, tidak ada deviasi, tidak ada deformitas. : mukosa bibir basah, sianosis : tidak terdapat caries, gigi ompong dan gusi berdarah. : Tidak pucat (anemis) (-).

b. Pemeriksaan leher: Dalam batas normal

c. Pemeriksaan thoraks a. Paru-paru : Depan: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris +/+, dada mengembang ka = ki. : vokal fremitus ka = ki, krepitasi ( - ), nyeri (-). : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler normal +/+, suara tambahan - / Belakang : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris +/+, dada mengembang ka = ki. : vokal fremitus ka = ki, krepitasi ( - ), nyeri (-). : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler normal +/+, suara tambahan -/b. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak. : tidak teraba ictus cordis, massa : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra Auskultasi : BJ I dan II murni reguler

d. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : tidak tampak distensi, edem (-). : Bising usus normal, tidak ada bunyi tambahan. : tidak teraba massa, defans muscular -, nyeri tekan : Tympani seluruh lapang abdomen

e. Pemeriksaan anogenital: Tidak di lakukan pemeriksaan

f. Pemeriksaan ekstremitas : Superior Motorik: Gerak Kekuatan Sensibilitas Refleks patologis Edema : : : +/+ 5/5 +/+ +/+ - /+/+ 5/5 +/+ +/+ -/Inferior

STATUS LOKALIS : Status lokalis regio os talus dan calcaneus I : warna kulit sama dengan warna kulit di sekitar luka, tampak deformitas (-), oedem (-), perdarahan (-), benjol (-), pus (-) dan tampak jaringan skriatrik (-), panjang kaki sama kanan dan kiri. Tampek pergelangan kaki menekuk ke dalam.

Pa Motorik Power

Panas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-). : ke 2 kaki dapat digerakan

: Derajad 5.

IV. PEMERIKSAAN PANUNJANG Darah rutin, elektrolit, CT/BT, PT, glukosa sewaktu dan golongan darah, SGOT dan SGPT. RO : X-foto tarsal AP Lateral

V.

DIAGNOSIS KERJA CTEV

VI.

DIAGNOSIS BANDING Ostiomilitis akut Osteomilitis kronik

VII. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN Tindakan Operatif Debridemen/pembuangan jaringan avital Memperbaiki tendo (otot) a. Membuang benda asing b. Membuang jaringan avital Tujuan debridemen : a. Mengurangi derajat terkontaminasi b. Menciptakan luka yang bersih c. Meperbaiki kekakuan otot. Penutupan luka Jahit situasi (matras dan terputus-putus) atau horizontal.

Pencegahan tetanus ATS 1 ampl (sebelumnya di lakukan skin test)

IVFD RL 20 gtt/menit

Pemberian analgetik Ketorolac 2x 1/2 amp dalam RL

Pemberian antibiotika Cefotaxime 2 x 1 Ceftriaxone 2 x 500

Pemberian antihistamin golongan H2 Ranitidin

Hipobah 2x50

Konsul dokter orthopedi

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad funtional : dubia ad bonam