BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien.1 Terdapat empat tipe dizziness yang dilaporkan pada primary care. 2 iagnosis banding vertigo meliputi penyebab perifer vestibular !berasal dari system saraf perifer", dan sentral vestibular !berasal dari system saraf pusat" dan kondisi lain. #$% pasien pada %primary &are mengalami '((V, a&ute vestibular neuronitis, atau menire disease.2 )arena pasien dengan dizziness seringkali sulit menggambarkan gejala mereka, menetukan penyebab akan menjadi sulit. (enting untuk membuat sebuah pendekatan menggunakan pengetahuan dari kun&i anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis akan membantu dokter unutk menegakkan diagnosis dan member terapi yang tepat untu pasien.$ yaitu vertigo, lightheadedness, presyncope, dan disequilibrium. Yang paling sering adalah vertigo yaitu sekitar 54% dari keluhan dizziness

1.2 Rumusan Masalah 1. *pakah definisi, etiologi dan patofisiologi vertigo+ 2. 'agaimanakah klasifikasi vertigo+ $. 'agaimanakah gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding dan terapi vertigo+ 1.3 Tujuan 1. ,ampu menjelaskan definisi, etiologi, dan patofisologi dari vertigo 2. ,ampu menjelaskan klasifikasi dari vertigo $. ,ampu mendiagnosis vertigo berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang serta mampu menentukan terapi dengan tepat.

BAB II TIN AUAN PU!TA"A 2.1 Anat#m$ %an &$s$#l#g$ Alat "ese$m'angan Tu'uh Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu - sistem vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. .istem vestibular meliputi labirin !aparatus vestibularis", nervus vestibularis dan vestibular sentral. /abirin terletak dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea !alat pendengaran" dan aparatus vestibularis !alat keseimbangan". /abirin yang merupakan seri saluran, terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua &airan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.4 *paratus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis. 0tolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus. .akulus dan utrikulus masing1masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai mekanoreseptor khusus. ,akula terdiri dari sel1sel rambut dan sel penyokong. )analis semisirkularis adalah saluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisi endolimfe. )etiga duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus.4 .istem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis kedelapan !yaitu,nervus vestibularis, bagian nervus vestibulokokhlearis", dan nuklei vestibularis di bagian otak, dengan koneksi sentralnya. /abirin terletak di dalam bagian petrosus os tempolaris dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tigan kanalis semisirkularis. /abirin membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga ke&il yang terisi dengan perilimf2 organ membranosa itu sendiri berisi endolimf. 3rtikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar !ampula" mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan.4

4ambar 1. 0rgan pendengaran dan keseimbangan 4 Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang yang berbeda. )analis semisirkularis lateral terletak di bidang hori5ontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. )analis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. )arena aksis os petrosus terletak pada sudut 456 terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. )edua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama !bidang hori5ontal". ,asing1masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus. .etiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis. 7ambut1rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yangmemanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit. (ergerakan endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut1 rambut sensorik krista, yang dengan demikian, merupakan reseptor kinetik !reseptor pergerakan". 4

4ambar 2. )rista ampularis

3trikulus dan sakulus mengandung organ resptor lainnya, makula utrikularis dan makula sakularis. ,akula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar tengkorak, dan makula sakularis terletak se&ara vertikal di dinding medial sakulus. .el1sel rambut makula tertanam di membrana gelatinosa yang mengandung kristal kalsium karbonat, disebut statolit. )ristal tersebut ditopang oleh sel1sel penunjang. 4 7eseptor ini menghantarkan implus statik, yang menunjukkan posisi kepala terhadap ruangan, ke batang otak. .truktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus otot. %mplus yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung refleks yang berfungsi untuk mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan kepala.4 .tasiun berikutnya untuk transmisi implus di sistem vestibular adalah nervus vestibulokokhlearis. 4anglion vestibulare terletak di kanalis auditorius internus2 mengandung sel1sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari sel resptor di organ vestibular, dan yang proseus sentral membentuk nervus vestibularis. 8ervus ini bergabung dengan nervus kokhlearis, yang kemudian melintasi kanalis auditorius internus, menmbus ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan masuk ke batang otak di taut pontomedularis. .erabut1serabutnya kemudian melanjutkan ke nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat. 4

4ambar $. ,akula .tatika )ompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh -4 8ukleus vestibularis superior !'ekhterev" 8ukleus vestibularis lateralis ! eiters" 8ukleus vestibularis medialis !.&h9albe" 8ukleus vestibularis inferior !7oller"

4ambar 4. )ompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. *. )omponen nulkeus vestibularis. '. :ubungan sentral masing1masing komponen nukleus vestibularis. .erabut1serabut nervus vestibularis terpisah menjadi beberapa &abang sebelum memasuki masing1masing kelompok sel di kompleks nuklear vestibularis, tempat mereka membentuk relay sinaptik dengan neuron kedua. *natomi hubungan aferen dan eferen nuklei vestibularis saat ini belum diketahui se&ara pasti. Teori yang berlaku saat ini adalah sebagai berikut .ebagian serabut yang berasal dari nervus vestibularis menghantarkan impuls langsung ke lobus flokulonodularis serebeli !arkhiserebelum" melalui traktus ju;tarestiformis, yang terletak di dekat pedunkulus serebelaris inferior. )emudian, lobus flokulonodularis berproyeksi ke nukleus fastigialis dan melalui fasikulus unsinatus !7ussell", kembali ke nukleus vestibularis2 beberapa serabut kembali melalui nervus vstibularis ke sel1sel rambut labirin, tempat mereka mengeluarkan efek regulasi inhibitorik utama. .elain itu, arkhi serebelum mengandung serabut1serabut ordo kedua dari nukleus vestibularis superior, medialis, dan inferior dan mengirimkan serabut eferen langsung kembali ke kompleks nuklear vestibularis, serta ke neuron motorik medula spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan retikulospinalis. Traktus vestibulospinalis lateralis yang penting berasal dari nukleus vestibularis lateralis ! eiters" dan berjalan turun pada sisi ipsilateral di dalam fasikulus anterior ke motor neuron dan < medula spinalis, turun hingga ke level sakral. %mpuls yang diba9a di traktus vestibularis lateralis berfungsi untuk memfasilitasi refleks ekstensor

dan mempertahankan tingkat tonus otot seluruh tubuh yang diperlukan untuk keseimbangan. .erabut nukleus vestibularis medialis memasuki fasikulus longitudinalis medialis bilateral dan berjalan turun di dalamnya ke sel1sel kornu anterius medula spinalis servikalis, atau sebagai traktus vestibulospinalis medialis ke medula spinalis torasika bagian atas. .erabut1serabut ini berjalan turun di bagian anterior medula spinalis servikalis, di dekat fisura mediana anterior, sebagai fasikulus sulkomarginalis, dan mendistribusikan dirinya ke sel1sel kornu anterior setinggi servikal dan torakal bagian atas. .erabut ini mempengaruhi tonus otot leher sebagai respon terhadap posisi kepala dan kemungkinan juga berpapartisipasi dalam refleks yang menjaga ekuilibrium dengan gerakan lengan untuk keseimbangan. .emua nukleus vestibularis berproyeksi ke nuklei yang mempersarafi otot1otot ekstraokular melalui fasikulus longitudinalis medialis.

4ambar 5. :ubungan sentral nervus vestibularis

Neurofisiologi Alat Keseimbangan Tubuh 5 *lur perjalanan informasi berkaitan dengan fungsi *)T mele9ati tahapan sebagai berikut. Tahap Transduksi. 7angsangan gerakan diubah reseptor !7" vestibuler !hair &eel", 7. visus !rod dan &one &ells" dan 7 proprioseptik, menjadi impuls saraf. ari ketiga 7 tersebut, 7 vestibuler menyumbang informasi terbesar disbanding dua 7 lainnya, yaitu lebih dari 55%. ,ekanisme transduksi hari &ells vestibulum berlangsung ketika rangsangan gerakan membangkitkan gelombang pada endolyimf yang mengandung ion ) !kalium". 4elombang endolimf akan menekuk rambut sel !stereo&ilia" yang kemudian membuka=menutup kanal ion ) bila tekukan stereo&ilia mengarah ke kino&ilia !rambut sel terbesar" maka timbul influks ion ) dari endolymf ke dalam hari &ells yang selanjutnya akan mengembangkan potensial aksi. *kibatnya kanal ion >a !kalsium" akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair &ells. %nfluks ion >a bersama potensial aksi merangsangn pelepasan neurotransmitter !8T" ke &elah sinaps untuk menghantarkan !transmisi" impuls ke neuron berikutnya, yaitu saraf aferen vestibularis dan selanjutnya menuju ke pusat *)T. Tahap Transmisi %mpuls yang dikirim dari hair&ells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis menuju ke otak dengan 8T1nya glutamate *. 8ormal synopti& transmition '. %duktion of longtem potentiation Tahap ,odulasi ,odulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat *)T, antara lain 1 1 1 1 1 1 %nti vestibularis Vestibulo1serebelum %nti okulo motorius :iptotalamus ?ormasio retikularis )orteks prefrontal dan imbik

.truktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang sesuai. ,anakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi. .ebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah habituasi !1".

 Tahap (ersepsi Tahap ini belum diketahui lokasinya !"!#$#%! %nformasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh respetor vestibuler visual dan propioseptik. an ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 56% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling ke&il konstibusinya adalah propioseptik.2 *rus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan &airan endolimfe di labirin dan selanjutnya bulu !&ilia" dari sel rambut ! hair &ells" akan menekuk. Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion )alsium menerobos masuk kedalam sel !influ;". %nflu; >a akan menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga merangsang pelepasan 8T eksitator !dalam hal ini glutamat" yang selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini le9at saraf aferen !vestibularis" ke pusat1pusat alat keseimbangan tubuh di otak.4 (usat %ntegrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. .erebellum selain merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah le9at, oleh karena memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli. .elain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks serebri.2 2.2 De($n$s$ Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien. Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop !perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya perfusi &erebral", berdiri". 1 Vertigo berasal dari bahasa /atin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi light&headness' disequilibrium !perasaan goyang atau tidak seimbang ketika

berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. $ 2.3 E)$%em$#l#g$ Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan prevalensi sebesar @ %. 'eberapa studi telah men&oba untuk menyelidikiepidemiologi dizziness' yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness. Dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar 261$6% dari populasi umum. ari keempat jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. (ada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada 9anita disbanding pria !2-1", sekitar AA% pasien mengalami episode rekuren. 2 rekuensi i *merika .erikat, sekitar 566.666 orang menderita stroke setiap tahunnya. ari stroke yang terjadi, A5% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi di serebelum. 7asio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke perdarahan serebelum adalah $1 5- 1. .ebanyak 16% dari pasien infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. %nsidens sklerosis multiple berkisar diantara 161A6= 166.666 per tahun. .ekitar $666 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di *merika .erikat. (enis kelamin %nsidens penyakit &erebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan 9anita. adalah 2-1. .klerosis multiple dua kali lebih banyak pada 9anita dibandingkan pria. )sia Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atheros&lerosis, dan stroke. 7ata1rata pasien dengan infark serebelum berusia B5 tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia B61A6 tahun. rata berusia @6 tahun. *orbiditas+ *ortalitas >edera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat menyebabkan kerusakan yang permanen dan ke&a&atan. (emulihan seperti yang terjadi pada vertigo perifer akut tidak dapat alam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum rata1 alam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita pria dibandingkan 9anita

diharapkan pada vertigo sentral. alam satu seri, infark serebelum memiliki tingkat kematian sebesar @% dan 1@% dengan distribusi arteri superior serebelar dan arteri posterior inferior serebelar. %nfark di daerah yang disuplai oleh arteri posterior inferior serebelar sering terkait dengan efek massa dan penekanan batang otak dan ventrikel ke empat, oleh karena itu, membutuhkan manajemen medis dan bedah saraf yang agresif. alam satu rangkaian #4 pasien, 26 diantaranya datang dengan %lasgo, -oma "cale !4>." A yang mengindikasikan adanya penurunan kesadaran yang signifikan. Tingkat kematian pasien lainnya, yaitu yang 4>.nya lebih dari A, adalah 26% 8euroma akustik memiliki tingkat kematian yang rendah jika dapat didiagnosis dengan &epat. Tumor dapat diangkat tanpa mengganggu 8 V%%, namun gangguan pendengaran unilateral dapat terjadi. 2.* Et$#l#g$ Vertigo merupakan suatu gejala,sederet penyebabnya antara lain akibat

ke&elakaan,stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat1obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain1lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. 0rgan ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.5 )eseimbangan dikendalikan oleh otak ke&il yang mendapat informasi tentang posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. (enyebab umum dari vertigo-B 1. )eadaan lingkungan - mabuk darat, mabuk laut. 2. 0bat1obatan - alkohol, gentamisin. $. )elainan telinga - endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paro;ysmal positional 4. vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere, 5. peradangan saraf vestibuler, herpes 5oster. B. )elainan 8eurologis - Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis, sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai &edera pada labirin, persyarafannya atau keduanya. @. )elainan sirkularis - 4angguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran

darah ke salah satu bagian otak ! transient is&hemi& atta&k " pada arteri vertebral dan arteri basiler. (enyebab vertigo dapat berasal dari perifer yaitu dari organ vestibuler sampai ke inti nervus V%%% sedangkan kelainan sentral dari inti nervus V%%% sampai ke korteks. 'erbagai penyakit atau kelainan dapat menyebabkan vertigo. (enyebab vertigo serta lokasi lesi -@ /abirin, telinga dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 vertigo posisional paroksisimal benigna pas&a trauma penyakit menierre labirinitis !viral, bakteri" toksik !misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin" oklusi peredaran darah di labirin fistula labirin neuritis iskemik !misalnya pada ," infeksi, inflamasi !misalnya pada sifilis, herpes 5oster" neuritis vestibular neuroma akustikus tumor lain di sudut serebelo1pontin 0titis media Tumor

.araf otak ke V%%%

Telinga luar dan tengah

.C8T7*/ .upratentorial 1 1 1 0bat 'eberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan hilangnya pendengaran.0bat1obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik loop, antiinflamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung platina. .treptomisin lebih bersifat Trauma Cpilepsi %nsufisiensi vertebrobasiler

%nfratentorial

vestibulotoksik, demikian juga gentamisin2 sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik. *ntimikroba lain yang dikaitkan dengan gejala vestibuler antara lain sulfonamid, asam nalidiksat, metronida5iol dan minosiklin. Terapi berupa penghentian obat bersangkutan dan terapi fisik, penggunaan obat supresan vestibuler tidak dianjurkan karena jusrtru menghambat pemulihan fungsi vestibluer. 0bat penyekat alfa adrenergik, vasodilator dan antiparkinson dapat menimbulkan keluhan rasa melayang yang dapat dika&aukan dengan vertigo

2.+ "las$($kas$ Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral !batang otak, serebelum atau otak" atau di perifer !telinga D dalam, atau saraf vestibular".@ 1. ?isiologik - ketinggian, mabuk udara. Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik. Eang termasuk dalam kelompok ini antara lain ,abuk gerakan !motion sickness" ,abuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar !visual surround" berla9anan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. ,abuk gerakan akan sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. )eadaan yang memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau memba&a 9aktu mobil bergerak. ,abuk ruang angkasa !spa&e si&kness" ,abuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat !9eightlessness". (ada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis semisirkularis dan otolit. Vertigo ketinggian !height vertigo" *dalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala1gejala vegetatif. 2. (atologik - 1 sentral 1 perifer

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi -2 a. b. .entral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau &erebellum (erifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus &ranialis vestibulo&o&hlear !8. V%%%" &. ,edi&al vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah yang rendah, atau gangguan metaboli& karena pengobatan atau infeksi sistemik. )ata kun&i untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala atau tanda batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan temuan neurologis lainnya misalnya trigeminal sensory loss pada infark arteri &ebellar postero inferior. (ada pasien seperti ini perlu &epat dirujuk dan diinvestigasi. .ed flag pada pasien dengan vertigo meliputi -@ .akit kepala 4ejala neurologis Tanda neurologis (enting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik memiliki mekanisme multifaktorial. i55iness yang kronik lebih sering terjadi pada usia tua karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar. @ ,$r$-.$r$ /esi /ert$g# )er$(er /ert$g# sentral .istem vestibuler !telinga dalam, .istem vertebrobasiler dan gangguan saraf perifer" vaskular !otak, batang otak, serebelum" Vertigo posisional paroksismal iskemik batang otak, vertebrobasiler jinak !'((V", penyakit maniere, insufisiensi, neoplasma, migren basiler neuronitis vestibuler, labirintis, neuroma akustik, trauma iantaranya -diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi motorik, disartria, gangguan serebelar Tidak ada Tidak

(enyebab

4ejala gangguan Tidak ada ..( ,asa laten :abituasi $146 detik Ea

Fadi &ape %ntensitas vertigo Telinga berdenging atau tuli 8istagmus spontan

Ea 'erat )adang1kadang dan G

Tidak 7ingan Tidak ada 1

/ERTI01 !ENTRAL (enyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. 3ntuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah.5 /ERTI01 PERI&ER /amanya vertigo berlangsung -# a. Cpisode !serangan" vertigo yang berlangsung beberapa detik (aling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. apat di&etuskan oleh

perubahan posisi kepala. 'erlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. (aling sering penyebabnya idiopatik !tidak diketahui", namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. (rognosis umumnya baik, gejala menghilang se&ara spontan. '. Cpisode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam apat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. (enyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun !tuli", vertigo dan tinitus. .. .erangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu 8euronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. (ada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.

?ungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. (ada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus. Tabel 2. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral Per$(er ,endadak 'erat !G" !GG" !G" !entral /ambat 7ingan !1" !1" !1"

Bangk$tan 2ert$g# Derajat 2ert$g# Pengaruh gerakan ke)ala 0ejala #t#n#m 0angguan )en%engaran

.elain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan nystagmus. 8ystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya nvolunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. 8ystagmus merupakan bentuk reaksi dari refleks vestibulo o&uler terhadap aksi tertentu. 8ystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes se&ara spontan atau dengan rangsangan alat bantu seperti test kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata posisi netral atau menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala. Tabel $. ,embedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut N#. N3stagmus 1. *rah 2. .ifat /ert$g# !entral 'erubah1ubah 3nilateral = bilateral /ert$g# Per$(er :ori5ontal = hori5ontal rotatoar 'ilateral /ebih lama .ingkat /arut=sedang ,udah ditimbulkan .ering ditemukan Terhambat

3. Test (osisional .ingkat - /atensi /ama urasi .edang - %ntensitas .usah ditimbulkan - .ifat *. Test dengan rangsang !kursi ominasi arah putar, irigasi telinga" jarang ditemukan +. ?iksasi mata Tidak terpengaruh

Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. (enderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. .esuai kejadiannya, vertigo ada beberapa ma&am yaitu -

 Vertigo spontan Vertigo ini timbul tanpa pemberian rangsangan. 7angsangan timbul dari (enyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit ,eniere oleh sebab tekanan Cndolimfa yang meninggi. Vertigo spontan komponen &epatnya mengarah ke jurusan lirikan kedua bola mata. Vertigo posisi Vertigo ini disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena perangsangan pada kupula kanalis semi1sirkularis oleh debris atau pada kelainan servikal. ebris ialah kotoran yang menempel pada kupula kanalis semi1sirkularis. Vertigo kalori Vertigo yang dirasakan pada saat pemeriksaan kalori. Vertigo ini penting ditanyakan pada pasien se9aktu tes kalori, supaya ia dapat membandingkan perasaan vertigo ini dengan serangan yang pernah dialaminya. 'ila sama, maka keluhan vertigonya adalah betul, sedangkan bila ternyata berbeda, maka keluhan vertigo sebelumnya patut diragukan.@ 2.4 Pat#($s$#l#g$ Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidak&o&okan antara posisi tubuh !informasi aferen" yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat !pusat kesadaran". .usunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang se&ara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. .usunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro1prioseptik, jaras1jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei 8. %%%, %V dan V%, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. %nformasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik2 reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 56 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling ke&il kontribusinya adalah proprioseptik.# alam kondisi fisiologis=normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan 9ajar, akan diproses lebih lanjut. 7espons yang mun&ul berupa penyesuaian otot1otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. i samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Fika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal= tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya mun&ul gejala vertigo dan gejala

otonom.

i samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga mun&ul

gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri= berjalan dan gejala lainnya.16 *da beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian ketidakseimbangan tubuh 1. Teori rangsang berlebihan /overstimulation0

Teori ini berdasarkan asumsi bah9a rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu2 akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.
2. Teori konflik sensorik

,enurut teori ini terjadi ketidak&o&okan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata=visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan=asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. )etidak&o&okan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus !usaha koreksi bola mata", ataksia atau sulit berjalan !gangguan vestibuler, serebelum" atau rasa melayang, berputar !yang berasal dari sensasi kortikal". 'erbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
3. Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik2 menurut teori ini otak mempunyai memori=ingatan tentang pola gerakan tertentu2 sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh=tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Fika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang1ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur1angsur tidak lagi timbul gejala. 4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi gerakan=perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.
5. Teori neurohumoral

i antaranya teori histamin !Takeda", teori dopamin !)ohl" dan teori serotonin !/u&at" yang masing1masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam

mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

6. Teori sinap

,erupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan1perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. 7angsang gerakan menimbulkan stres yang akan memi&u sekresi >7? /corticotropin releasing factor0, peningkatan kadar >7? selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya men&etuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pu&at, berkeringat di a9al serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis. 2.5 Pen3e'a' )er$(er /ert$g# Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) 1enign 2aro3ysmal 2ositional 4ertigo /12240 merupakan penyebab utama vertigo. 0nsetnya lebih seriang terjadi pada usia rata1rata 51 tahun. 5 'enign 2aro3ysmal 2ositional 4ertigo /12240 disebabkan oleh pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. :al ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai kanalis anterior dan hori5ontal.0toli mengandung )ristal1kristal ke&il kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam . (ergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi vertigo dan nistagmus. # 1enign 2aro3ysmal 2ositional 4ertigo /12240 biasanya idiopatik tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumny, meskipun gejala benign 2aro3ysmal 2ositional 4ertigo /12240 tidak terjadi bertahun1tahun setelah episode. A Mnires disease *5ni6re7s disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan keluhan pendengaran .
11

dan menimbulkan manifestasi klinik

4angguan pendengaran berupa tinnitus !nada rendah",

dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga. 16 *5ni6re7s disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik.A

*5ni6re7s disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. :al ini terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. :al ini dapat terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau gangguan metaboli&. Vestibular Neuritis Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ata;ia, dan nistagmus. :al ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. /abirintis terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan pendengaran. )eduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.11 2.6 Pen3e'a' !entral /ert$g# Migraine .elby and /an&e !1#B6" menemukan vertigo menjadi gejala yang sering dilaporkan pada 2@1$$% pasien dengan migraine.. .ebelumnya telah dikenal sebagai bagian dari aura !selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria" untuk basilar migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah. Verigo pada migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali membaik dengan terapi yang digunakan untuk migraine. 16 Vertebrobasilar insufficiency 4ertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode rekuren dari suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien terjadi beberapa detik sampai beberapa menit. /ebih sering pada usia tua dan pada paien yang memiliki fa&tor resiko cerebrovascular disease. .ering juga berhungan dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. (emeriksaan diantara gejala biasanya normal. # Tum#r Intrakran$al Tumor intra&ranial jarang member manifestasi klinik vertigo dikarenakan kebanyakan adalah tumbuh se&ara lambat sehingga ada 9aktu untuk kompensasi sentral. 4ejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau -hiari malformation sering tidak terdeteksi di >T s&an dan butuh ,7% untuk

diagnosis. ,ultipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut dan nistagmus 9alaupun biasanya didaptkan ri9ayat gejala neurologia yang lain dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya.

2.7 0ejala "l$n$s 4ejala klinis pasien dengan dizziness dan vertigo dapat berupa gejala primer, sekunder ataupun gejala non spesifik. 4ejala primer diakibatkan oleh gangguan pada sensorium. 4ejala primer berupa vertigo, impulsion' os&ilopsia, ata;ia, gejala pendengaran. Vertigo, diartikan sebagai sensasi berputa. Vertigo dapat hori5ontal, verti&al atau rotasi. Vertigo hori5ontal merupa tipe yang paling sering, disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam. Fika bersamaan dengan nistagmus, pasien biasanya merasakan sensasi pergerakan dari sisi yang berla9anan dengan komponen lambat. Vertigo verti&al jarang terjadi, jika sementara biasanya disebabkan oleh '((V. 8amun jika menetap, biasanya berasal dari sentral dan disertai dengan nistagmus dengan gerakan ke ba9ah atau ke atas. Vertigo rotasi merupakan jenis yang paling jarang ditemukan. Fika sementara biasnaya disebabakan '((V namun jika menetap disebabakan oleh sentral dan biasanya disertai dengan rotator nistagmus.
12

%mpulsi diartikan sebagai sensasi berpindah, biasanya dideskrepsikan sebagai sensais didorong atau diangkat. .ensasi impulse mengindikasi disfungsi apparatus otolitik pada telinga dalam atau proses sentral sinyal otolit 12 #scilopsia ilusi pergerakan dunia yang dirovokasi dengan pergerakan kepala. (asien dengan bilateral vestibular loss akan takut untuk membuka kedua matanya. .edangkan pasien dnegan unilateral vestibular loss akan mengeluh dunia seakan berputar ketika pasien menoleh pada sisi telinga yang mengalami gangguan. 12 Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasnaya universal pada pasien dengan vertigo otologik dan sentral. 12 4ejala pendengaran biasanya berupa tinnitus, pengurangan pendengaran atau distorsi dan sensasi penuh di telinga.12 4ejala sekunder meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, sakit kepala, dan sensiivitas visual.
12

4ejala nonspesifik berupa giddiness dan light headness. %stilah ini tidak terlalu memiliki makna pada penggunaan biasanya. Farang dignkan pada pasien dengan disfungsi

telinga namun sering digunakan pada pasien vertigo yang berhubungan dengan problem medi&. 12 . .uatu informasi penting yang didapatkna dari anamnesis dapat digunakan untuk "arekter$stk dizziness (erlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah sensasi berputar, atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau liht headness' atau hanya suatu perasaan yang berbeda !kebingungan" "e)arahan )eparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya- pada acute vestibular neuritis' gejala a9al biasanya parah namun berkurang dalam beberapa hari kedepan. (ada *5ni6re7s disease' pada a9alnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian berkurang setelahnya. .edangakan pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan konstan mungkin memilki penyebab psikologis. $ #nset %an %uras$ 2ert$g# urasi tiap episode memiliki nilai diagnosti& yang signifikan, semakin lama durasi vertigo maka kemungkinan kea rah vertigo sentral menjadi lebih besar. Vertigo perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral ke&uali pada cerebrovascular attack. (erbedaan onset dan durasi maisng1masing penyebab vertigo dapat dilihat pada table 4. 2 Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap !ke&uali pada vertigo sentral yang berasal dari vas&ular misalnya >V*". /esi sentral biasanya menyebabkan tanda neurologis tambahan selain vertigonya, menyebabkan ketidakseimbnagan yang parah, nystagmus murni verti&al, hori5ontal atau torsional dan tidak dapat dihambat oleh fiksasi mata pada objek. Tabel 4. (erbedaan urasi gejala untuk berbagai (enyebab verigo Duras$ e)$s#%e Be'era)a %et$k "meungk$nan D$agn#s$s (eripheral &ause- unilateral loss of vestibular fun&tion2 late stages of a&ute vestibular neuronitis 'enign paro;ysmal positional vertigo2 perilymphati& fistula membedakan perifer atau sentral meliputi-2

Det$k sam)a$ men$t

Be'era)a men$t (osterior transient is&hemi& atta&k2 sam)a$ satu jam perilymphati& fistula

Be'era)a jam Be'era)a har$ Be'era)a m$nggu

,HniIreJs disease2 perilymphati& fistula from trauma or surgery2 migraine2 a&ousti& neuroma Carly a&ute vestibular neuronitisK2 stroke2 migraine2 multiple s&lerosis (sy&hogeni&

&akt#r Pen.etus ?aktor pen&etus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada vertigo vestibular perifer. Fika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi, penyebab yang paling mungkin adalah '((V. %nfeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas kemungkinan berhubungan dnegan acute vestibular neutritis atau acute labyrhinti. ?aktor yang men&etuskan migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo bersamaan dengan migraine. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik ?istula perimfatik dapat disebabkn oleh trauma baik langsung ataupun barotraumas, mengejan. 'ersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga ke ba9ah akan memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik. *danya fenomena Tullio7s /nistagmus dan vertigo yang disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu" mengarah kepada penyebab perifer.

.tess psikis yang berat dapat menyebabkan vertigo, menanyakan tentang stress psikologis atau psikiatri terutama pada pasien yang pada anamsesis tidak &o&ok dengan penyebab fisik vertigo manapun. $ Ta'el 3. Per'an%$ngan &akt#r Pen.etus %ar$ mas$ng-mas$ng )en3e'a' /ert$g# ?aktor pen&etus (erubahan posisi kepala .pontaneous episodes !i.e., no &onsistent provoking fa&tors" 7e&ent upper respiratory viral illness .tress )emungkinan diagnosis *&ute labyrinthitis2 benign positional paro;ysmal vertigo2 &erebellopontine angle tumor2 multiple s&lerosis2 perilymphati& fistula *&ute vestibular neuronitis2 &erebrovas&ular disease !stroke or transient is&hemi& atta&k"2 ,HniIreJs disease2 migraine2 multiple s&lerosis *&ute vestibular neuronitis

(sy&hiatri& or psy&hologi&al &auses2 migraine

%mmunosuppressio n !e.g., immunosuppressiv e medi&ations, advan&ed age, stress" >hanges in ear pressure, head trauma, loud noises 0ejala Pen3erta

:erpes 5oster oti&us

(erilymphati& fistula

4ejala penyerta berupa penurunan pendnegaran, nyeri, mual, muntah dan gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis peneybab vertigo. )ebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran berasal dari perifer, ke&uali pada penyakit serebrovaskular yang mengenai arteri auditorius interna atau arteri anterior inferior &ebellar. 8yeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada tulang temporal, atau iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan muntah dan mual pada acute vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang parah dan '((V. (ada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. 4ejala neurologis berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan pendengaran, parestesia, penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain pada fungsi sensori dan motoris lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral misalnya penyakit &ererovas&ular, neoplasma, atau multiple sklerosis. (asien denga migraine biasanya merasakan gejala lain yang berhubungan dengan migraine misalnya sakit kepala yang tipikal !throbbing, unilateral, kadnag disertai aura", mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia. 211$5 persen pasien dengan migraine mengeluhkan vertigo. $ Ta'el +. 0ejala )en3erta untuk 'er'aga$ )en3e'a' 2ert$g# 4ejala .ensasi penuh telinga )emungikanan diagnosis di *&ousti& neuroma2 ,HniIreJs disease

8yeri telinga mastoid )elmahan 9ajah

atau *&ousti& neuroma2 a&ute middle ear disease !e.g., otitis media, herpes 5oster oti&us" *&ousti& neuroma2 herpes 5oster oti&us

Temuan defi&it >erebellopontine angle tumor2 &erebrovas&ular neurologis fokal disease2 multiple s&lerosis !espe&ially findings not e;plained by single neurologi& lesion" .akit kepala Tuli *&ousti& neuroma2 migraine ,HniIreJs disease2 perilymphati& fistula2 a&ousti& neuroma2 &holesteatoma2 otos&lerosis2 transient is&hemi& atta&k or stroke involving anterior inferior &erebellar artery2 herpes 5oster oti&us *&ute vestibular neuronitis !usually moderate"2 &erebellopontine angle tumor !usually severe" (eripheral or &entral vertigo ,igraine *&ute labyrinthitis2 a&ousti& neuroma2 ,HniIreJs disease

%mbalans 8istagmus ?onofobia,fotofobia tinnitus R$8a3at keluarga

*danya ri9ayat keluarga dengan migraine, kejang, menire disease, atau yuli pada usia muda perlu ditanyakan !>hain, R$8a3at )eng#'atan 'eberapa obat dapat menginduksi terjadinya vertigo melipti obat1obatab yang ototoksik, obat anti epilepsy, antihipertensi, dan sedative !>hain, . 2.4 Pemer$ksaan &$s$k (emeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan dan leher dan system &ardiovas&ular. Pemer$ksaan Neur#l#g$k (emeriksaan neurologi& meliputi pemeriksaan nervus &ranialis untuk men&ari tanda paralisis nervus, tuli sensorineural, nistagmus. 2 8istagmus verti&al A6% sensitive untuk lesi nu&leus vestibular atau vermis &erebellar. 8istagmus hori5ontal yang spontan dengan atau tanpa nistagmus rotator konsisten

dengan acute vestibular neuronitis. %ait test 8. .omberg7s sign (asien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan. 9alaupun .omberg7s sign konsisten dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat dgunakan dalam mendiagnosis vertigo. (ada sebuah studi, hanya 1#% sensitive untuk gangguan vestibular dan tidak berhubungan dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness /tidak hanya erbatas pada vertigo" misalnya drug related vertigo' seizure' arrhythmia' atau cerebrovascular event$. (enderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula1mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. 'iarkan pada posisi demikian selama 261$6 detik. :arus dipastikan bah9a penderita tidak dapat menentukan posisinya !misalnya dengan bantuan titik &ahaya atau suara tertentu". (ada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. .edangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

4ambar 1. 3ji 7omberg 9. :eel1to1 toe 9alking test :. 3nterbergerLs stepping test pada sisi tersebut" . 2
1

!T(asien disuruh untuk berjalan spot dengan mata

tertutup D jika pasien berputar ke salah satu sisi maka pasien memilki lesi labirin

'erdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. (ada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang=berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar &akram2 kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. )eadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

4ambar 3ji 3nterberger ;. (ast1pointing test !3ji Tunjuk 'arany" engan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. :al ini dilakukan berulang1ulang dengan mata terbuka dan tertutup. (ada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

4ambar 3ji Tunjuk 'arany (emeriksaan untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer. 1. ?ungsi Vestibuler

i;1:allpike manoeuvre 1 ari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring1kan ke belakang dengan &epat, sehingga kepalanya meng1gantung 45M di ba9ah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45M ke kanan lalu ke kiri. (erhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Per$(er !benign positional vertigo" - vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2116 detik, hilang dalam 9aktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang1ulang beberapa kali !fatigue". !entral - tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber1langsung lebih dari 1 menit, bila diulang1 ulang reaksi tetap seperti semula !non1fatigue" ! *llen, 266A".

4ambar. Di3 hallpike mhnuever

Test hiperventilasi Tes ini dilakukan jika pemeriksaan1pemeriksaan yang lain hasilnya normal. (asien diinstruksikan untuk bernapas kuat dan dalam $6 kali. /alu diperiksa nistagmus dan tanyakan pasien apakah prosedur ersebut menginduksi terjadinya vertigo. Fika pasien merasakan vertigo tanpa nistagmus maka didiagnosis sebagai sindrom hiperventilasi. Fika nistagmus terjadi setelah hiperventilais menandakan adanya tumor pada nervus V%%%. 5

Tes )alori Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. )epala penderita diangkat ke belakang !menengadah" sebanyak B6M. !Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi se&ara maksimal oleh aliran konveksi akibat endolimf". Tabung suntik berukuran 26 m/ dengan ujung jarum yang dilindungi oleh karet ukuran no 15 diisi dengan air bersuhu $6M> !kira1 kira @M di ba9ah suhu badan" air disemprotkan ke liang telinga dengan ke&epatan 1 m/=detik, dengan demikian gendang telinga tersiram air selama kira1kira 26 detik. 'ola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. *rah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berla9anan dengan sisi telinga yang dialiri !karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan" *rah gerak di&atat, demikian juga frekuensinya !biasanya $15 kali=detik" dan lamanya nistagmus berlangsung di&atat./amanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita. 'iasanya antara N 1 2 menit. .etelah istirahat 5 menit, telinga ke12 dites. :al yang penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan normal hampir serupa. (ada penderita sedemikian 5 m/ air es diinjeksikan ke telinga, se&ara lambat, sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 26 detik. (ada keadaan normal hal ini akan men&etuskan nistagmus yang berlangsung 212,5 menit. 'ila tidak timbul nistagmus, dapat disuntikkan air es 26 m/ selama $6 detik. 'ila ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapat dianggap bah9a labirin tidak berfungsi. Tes ini memungkinkan kita menentukan apakah keadaan labirin normal hipoaktif atau tidak berfungsi.

 Clektronistagmogram (emeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis se&ara kuantitatif. (osturografi alam mempertahankan keseimbangan terdapat $ unsur yang mempunyai peranan penting - sistem visual, vestibular, dan somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan B tahap a. (ada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan pun dalam keadaan biasa !normal" b. pandangan dihalangi !mata ditutup" dan tempat berdiri terfiksasi !serupa dengan tes romberg" &. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi. engan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan. d. pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri digoyang. engan bergoyangnya tempat berpijak, maka input somatosensorik dari badan bagian ba9ah dapat diganggu. e. mata ditutup dan tempat berpijak digayang. f. pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan berpijak digoyang. engan menggoyang maka informasi sensorik menjadi ran&u !ka&au2tidak akurat" sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya untuk input !informasi" 2. ?ungsi (endengaran a. Tes garpu tala - 7inne, Oeber, .9aba&h. 3ntuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif b. *udiometri e&ay. - /oudness 'alan&e Test, .%.%, 'ekesy *udiometry, Tone

Pemer$ksaan "e)ala %an Leher (emeriksaan kepala dan leher meliputi pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel !misalnya herpes zoster auticus /.amsay <unt "yndrome00 atau kolesteaatoma !.ura et 8e9ell, 2616". <ennebert sign /vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong tragus dan meatus akustikus eksternus perikimfatik .2 pada siis yang bermasalah" mengindikasikan fistula

4alsava maneuver !e;halasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk meningkat tekanan mela9an tuba eustha&ius dan telinga dalam" dapat menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau dehis&en&e kanalis semisirkularis anterior. 8amun nilai diagnosti& berdasarkan klinis ini masih terbatas. $

<ead impulses test (asien duduk tegak dengan mata terfiksasi pada objek sejauh $ m dan diinstruksikan imulai dengan

untuk tetap melihat objek ketika pemeriksa menolehkan kepala pasien.

pemeriksa menolehkan kepala pasien ke salah satu sisi pelan1pelan setelah itu pemeriksa menolehkan kepala pasien sisi lainnya hori5ontal 26 o dengan &epat. (ada orang yang normal tidak ada sa&&ades mengindikasikan pandangan mereka terfiksasi di objek. Fika ada sakade setelahnya maka mengindikasikan bah9a terdapat lesi pada vestibular perifer pada siis itu !*llen, 266A".

4ambar 2. <ead impulses test

Pemer$ksaan ,ar%$#2as.ular (erubahan orthostati& pada tekanan darah sistolik !misalnya turun 26 mm:g atau lebih" dan nadi !misalnya meningkat 16 denyutan per menit" pada pasien dengan vertigo dapat menentukan masalah dehidrasi dan disfungsi otonom.

2.5 D$agn#s$s Penunjang (emeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometri&, vestibular testing, evalusi laboratories dan evalusi radiologis,

Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien mengeluhkan gangguan pendengaran. 8amun jika diagnosis tidak jelas maka dapat dilakukan audiometri& pada semua pasien meskipun tidak mengelhkan gangguan pendengaran !>hain. Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasieen dengan keluhan dizziness . Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas. (emeriksaan laboratories meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah, funsi thyroid dapat menentukan etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien. 11 (emeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada fa&tor resiko untuk terjadinya >V*, tuli unilateral yang progresif. ,7% kepala mengevaluasi struktur dan integritas batang otak, &erebellum, dan periventrikular ,hite matter' dan kompleks nervus V%%%. 11 2.6 D$agn#s$s iagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. .ekitar 26 sampai 46% pasien dapat didiagnosis segera setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik. iagnosis juga dapat ditentukan berdasarkan komplek gejala yang terdapat pada pasien !table . dan durasi gejala !table " 2.7 D$agn#s$s Ban%$ng ianosis banding dari vertigo dapat dilihat pada table berikut iniTable 1 (enyebab vertigo Vertigo dengan tuli ,HniIreJs disease Vertigo tanpa tuli Vestibular neuritis Vertigo dengan tanda intra&ranial Tumor >erebellopontine /abyrinthitis 'enign vertigo positional angle Vertebrobasilar insuffi&ien&y thromboembolism /abyrinthine trauma *&ute dysfun&tion vestiblar Tumor otak ,isalnya, epyndimoma metastasis ventrikel keempat atau pada dan

*&ousti& neuroma

,edi&ation vertigo

indu&ed e.g

,igraine

*&ute vestibular

&o&hleo1

aminogly&osides >ervi&al spondylosis

,ultiple sklerosis

dysfun&tion .yphilis !rare"

?ollo9ing

fle;ion1

*ura epilepti& atta&k1 terutama temporal lobe epilepsy 0bat1obatan1 misalnya, phenytoin, barbiturate .yringobulosa

e;tension injury

2.19

Tera)$ Me%$kas$ )arena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. /amanya pengobatan bervariasi. .ebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. 'eberapa golongan yang sering digunakan -

2.19.1 Pr$ns$) umum tera)$ /ert$g#

ANTIHI!TAMIN Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. *ntihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. *ntihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti1 kholinergik di susunan saraf pusat. ,ungkin sifat anti1kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat antivertigo. Cfek samping yang umum dijumpai ialah sedasi !mengantuk". (ada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak yang positif. 1 'etahistin .enya9a 'etahistin !suatu analog histamin" yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Cfek samping

'etahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali PrashQ di kulit. 'etahistin ,esylate !,erislon" engan dosis B mg !1 tablet" D 12 mg, $ kali sehari per oral. 'etahistin di :&l !'etaser&" engan dosis A mg !1 tablet", $ kali sehari. ,aksimum B tablet dibagi dalam beberapa dosis. 1 imenhidrinat ! ramamine" /ama kerja obat ini ialah 4 D B jam. !suntikan intramus&ular dan intravena". apat diberi per oral atau parenteral apat diberikan dengan dosis 25 mg D 56

mg !1 tablet", 4 kali sehari. Cfek samping ialah mengantuk. 1 ifhenhidramin :&l !'enadryl" /ama aktivitas obat ini ialah 4 D B jam, diberikan dengan dosis 25 mg !1 kapsul" D 56 mg, 4 kali sehari per oral. 0bat ini dapat juga diberikan parenteral. Cfek samping mengantuk.

ANTA01NI! "AL!IUM apat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. 0bat antagonis kalsium >innari5ine !.tugeron" dan ?lunari5ine !.ibelium" sering digunakan. ,erupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak tero9ongan kalsium. 8amun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti kholinergik dan antihistamin. .ampai dimana sifat yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui. 1 >innari5ine !.tugerone" ,empunyai khasiat menekan fungsi vestibular. terhadap akselerasi angular dan linier. apat mengurangi respons

osis biasanya ialah 15 D $6 mg, $ kali

sehari atau 1 ; @5 mg sehari. Cfek samping ialah rasa mengantuk !sedasi", rasa &ape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan PrashQ di kulit.

&EN1TIA:INE )elompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik !anti muntah". 8amun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. )hlorproma5ine !/arga&til" dan (rokhlorpera5ine !.temetil" sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimia9i namun kurang berkhasiat terhadap vertigo. 1 (rometha5ine !(henergan" ,erupakan golongan ?enotia5ine yang paling efektif mengobati vertigo. /ama aktivitas obat ini ialah 4 D B jam. iberikan dengan dosis 12,5 mg D 25 mg !1 dra5e", 4 kali sehari per oral atau parenteral !suntikan intramus&ular atau intravena". Cfek samping yang sering dijumpai ialah sedasi !mengantuk", sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat ?enotia5ine lainnya. 1 )hlorproma5ine !/arga&til" apat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. 0bat ini dapat diberikan per oral atau parenteral !suntikan intramus&ular atau intravena". osis yang la5im ialah 25 mg !1 tablet" D 56 mg, $ D 4 kali sehari. Cfek samping ialah sedasi !mengantuk".

1BAT !IMPAT1MIMETI" 0bat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. .alah satunya obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin. 1 Cfedrin /ama aktivitas ialah 4 D B jam. osis dapat diberikan 16 125 mg, 4 kali sehari. )hasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo lainnya. Cfek samping ialah insomnia, jantung berdebar !palpitasi" dan menjadi gelisah D gugup.

1BAT PENENAN0 MIN1R apat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi ke&emasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur. 1 /ora5epam osis dapat diberikan 6,5 mg D 1 mg 1 ia5epam osis dapat diberikan 2 mg D 5 mg.

1BAT ANTI "H1LINER0I" 0bat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. 1 .kopolamin .kopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotia5ine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. kali sehari. osis skopolamin ialah 6,$ mg D 6,B mg, $ D 4

Terapi fisik .usunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan. 8amun kadang1kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. :al ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau didapatkan defi&it di sistem visual atau proprioseptifnya. )adang1kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular. /atihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah 1. ,elatih gerakan kepala yang men&etuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya se&ara lambat laun. 2. ,elatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.

$. ,elatih meningkatkan kemampuan keseimbangan >ontoh latihan 1. 'erdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup. 2. 0lahraga yang menggerakkan kepala !gerakan rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring". $. ari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. 4. Falan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup. 5. 'erjalan PtandemQ !kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah". B. Falan menaiki dan menuruni lereng. @. ,elirikkan mata kearah hori5ontal dan vertikal. A. ,elatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam.

Tera)$ &$s$k Bran%-Darr#( *da berbagai ma&am latihan fisik, salah satunya adalah latihan 'rand1 arrof.

"eterangan 0am'ar; *mbil posisi duduk. *rahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk. *rahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. ,asing1masing gerakan lamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali. 3ntuk a9al &ukup 112 kali kiri kanan, makin lama makin bertambah.

2.19.2 Tera)$ !)es$($k BPP/ (ada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi bat1obatan. Vertigo dapat membaik dengan maneuver rotasi kepala hal ini akan mmemindahkan deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibule,. ,anuver ini meliputi reposisi kanalit berupa maneuver epley, modifikasi maneuver epley. (asien perlu tetap tegak selama 24 jam setelah reposisi kanalit utnuk men&egah deposit kalsium kembali ke kanalis semisirkularis, Vestibular neuronitis dan Labirynt is Terapi fo&us pada gejala menggunakan terapi obat1obatan yang mensipresi vestibular yang diikuti dengan latihan vestibular. )ompensasi vestibular terjasi lebih &epat dan lebih sempurna jika pasien mulai 2 kali sehari latihan vestibular sesegera mungkin setelah vertigo berkurang dengan obat1obatan. Meniere disease Terapi dengan menurunkan tekanan endolimfatik. Oalaupun diet rendah garam dan diureti& seringkali mengurangi vertigo, hal ini kurang efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus. (ada kasus yang jarang intervensi bedah seperti dekompresi dengan shunt endolimfatik atau &o&hleosa&&ulo&tomy dibutuhkan jika penyakit ini resisten terhadap

pengobatan diureti& dan diet. Iskem$k /as.ular Terap T%* dan stroke meliputi men&egah terjadinya ulangan kejadian melalui &ontrol tekanan darah, menurunkan level kolesterol, mengurangi merokok, menginhibisi fungsi platelet !misalnya aspirin, &lopidogrel" dan terkadang antikoagulasi !9arfarin". Vertigo akut yang disebabkan oleh stroke pada batang otak atau &erebellum diobati dengan obat1oabat yang mensupresi vestibular dan meminimalisrir pergerakan kepala pada hari pertama. .esegera mungkin jika keluhan dapat ditoleransi obat1 oabatan harus di tapper off dan latihan rehabilitasi vestibular harus segera dimulai. (enempatan stent vertebrobasilar diperlukan pada pasien dengan stenosis arteri vertebralis dan refrakter terhadap penaganan medis. (erdarahan pada &erebellum dan batang otak member risiko kompresi sehingga diperlukan dekompresi mellau neurosurgery.

*?T*7 (3.T*)*

1. .ura,

F, 8e9ell, .. 2616. 4ertigo& Diagnosis and management in primary care<

'F,( 26162$!4"-a$51

2. /empert, T, 8euhauser, :. 266#. =pidemiology of vertigo' migraine and vestibular migraine in Fournal 8erology 266#-25-$$$1$$A $. /abuguen, 7:. 266B. !nitial =valuation of 4ertigo ini Fournal *meri&an ?amily (hysi&ian Fanuary 15, 266B Volume @$, 8umber 2 4. 5. ,ardjono ,, .idharta (. 8eurologi )linis asar. Fakarta- ian 7akyat2 266A
6. ,arril )*. >entral Vertigo R%nternetS. Oeb,

//>. 21 Fanuari 2611.

iunduh

tanggal A *pril 2611. &lini&alTa621@

iunduh dari http-==emedi&ine.meds&ape.&om=arti&le=@#4@A#1

@. Turner, ', /e9is, 8C. 2616. "ymposium Neurology >"ystematic Approach that Needed for establish of 4etigo. The (ra&titioner .eptember 2616 1 254 !1@$2"- 1#12$. A. ,ark, *. 266A. "ymposium on -linical =mergencies> 4ertigo -linical Assesment and Diagnosis. 'ritish Fournal of :ospital ,edi&ine, Fune 266A, Vol B#, 8o B #. )ovar, ,, Fepson, T, Fones, .. 266B. Diagnosing and Treating> 1enign 2aro3ysmal 2ositional 4ertigo in Fournal 4erontologi&al of 8ursing. e&ember-266B 16. .9art5, 7, /ong9ell, (. 2665. Treatment of 4ertigo in Fournal of *meri&an ?amily (hysi&ian ,ar&h 15,2665-@1-B. 11. >hain, T>.266#. (ra&ti&al 8eurology $rd edition- *pproa&h to the (atient 9ith i55iness and Vertigo. %llnois-9olter klu9erlippin&ot Oilliam and 9ilkins" 12. *ntunes ,'. >8. >auses of Vertigo R%nternetS. Oeb, iunduh tanggal A *pril 2611. //>. 16 .eptember 266#. iunduh dari

http-==emedi&ine.meds&ape.&om=arti&le=AA464A1overvie9Ta6164