Anda di halaman 1dari 36

ROMADHONI H2A008037

Tanggal

AKTIF

Tanggal

INAKTIF

17/05/2 1. CKD grade V 013 2. Gastritis akut 3. Hipertensi grade II

24/05/2 1. Sering 013 mengkonsumsi minuman

berenergi
2. Kurang menjaga

pola makan

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. Setiawan Umur : 39 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Pusponjolo Timur VIII 19 RT 07/I Semarang Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Bangsal : Mawar No RM : 224318 Tanggal Masuk : 22 Mei 2013

Keluhan Utama : badan terasa lemas Riwayat Penyakit Sekarang 5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh timbul badan lemas, pusing (+), pasien juga merasakan mual tetapi tidak muntah, sesak nafas, nyeri perut bagian ulu hati dirasakan pasien, buang air kecil biasa, buang air besar biasa, nafsu makan berkurang, tidak ada penurunan berat badan yang berarti, kedua tangan dan kaki tidak kesemutan. Batuk pilek tidak dirasakan, penglihatan kabur tidak dirasakan.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas diseluruh badan, terus menerus sepanjang hari. Berkurang saat istirahat dan bertambah jika aktifitas yang agak berat. Keluhan lain seperti pusing, mual, perut sebah, nyeri juga dirasakan pasien, tidak sesak nafas. Kemudian pasien periksa di rumah sakit dan diberikan obat sementara. Keluhan berkurang.

Saat masuk rumah sakit, badan terasa semakin lemas, pusing, mual tetapi tidak muntah. Buang air besar warna coklat tetapi tidak setiap hari. Pasien tidak mengeluhkan nyeri perut, demam maupun nafsu makan yang turun. Buang air kecil biasa, tidak sesak nafas. Penglihatan kabur dirasakan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal Riwayat Penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat Penyakit maag : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat ISK : disangkal Riwayat Alergi obat : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat infeksi tenggorokan : disangkal Riwayat kelainan kulit : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini Riwayat Hipertensi : disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Penyakit jantung : disangkal

Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok : diakui, 1 bungkus/hari Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkal Riwayat minum minuman berenergi : diakui, minum extra joss + 3 bungkus setiap hari sejak usia 20 tahun. Riwayat makan : sehari 3 (tiga) kali, konsumsi makanan manis dan asin (+)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Mei 2013 : Keadaan Umum : tampak lemas Kesadaran : Compos mentis Vital sign :TD : 160/90 mmHg N : 88 x/menit isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit S : 37,1 C Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 60 kg Status Gizi : normoweight

Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok Mata : Conjunctiva Palpebra Anemis (+/+), Sclera Ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+) Telinga : discharge (-), napas cuping hidung (-) Hidung : secret (-) Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-) Kulit : hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-) Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-)

Inspeksi : ictus codis tampak Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula sinistra Perkusi Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Depan

Dextra

Sinistra

I: Simetris, retraksi dinding dada (-) I: Simetris, retraksi dinding dada Pal :Stem fremitus kanan = kiri Per: Sonor di kedua lapangan paru (-) Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Aus: suara dasar vesikuler, suara Per: Sonor di kedua lapangan paru tambahan : wheezing (-), ronchi(-) Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Belakang

I: Simetris, retraksi dinding dada (-) Pal :Stem fremitus kanan = kiri Per: Sonor di kedua lapangan paru

I: Simetris, retraksi dinding dada (-) Pal :Stem fremitus kanan = kiri Per: Sonor di kedua lapangan paru

Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-) tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : BU (+) N Perkusi : Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-) Palpasi : Supel, NT (+) epigastrium, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)

Superior Akral dingin Edema Sianosis Pucat (-/-) (-/-) (-/-) (+/+)

Inferior (-/-) (+/+) (-/-) (+/+)

Pemeriksaan Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil absolute Basofil absolute Neutrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinofil Basofil Neutrofil

Hasil 5,19 L 2,77 L 8,00 L 24,10 87,00 28,90 33,20 151 12,90 0,15 0,01 2,97 1,61 0,45 2,90 0,20 57,20

Nilai Normal 3,8 10,6 4,4 5,9 13,2 17,3 40 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11,5 14,5 0,045 0,44 0 0,02 1,8 8 0,9 5,2 0,16 1 24 01 50 70

Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Chlorida Total protein Albumin

Hasil 83 8 9 H 88,0 H 9,67 L 3,1 140 101 L 5,7 3,8

Satuan Mg/dL U/L U/L Mg/dL Mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/dL g/dL

Harga normal < 125 0 - 35 0 - 35 10,00 50,00 0,70 1,10 3,5 5,0 135 145 95 105 6,1 8 3,2 5,2

EKG Ritme : Normo sinus Frekuensi : 1500/16 = 94 x/menit Regularitas : Reguler Axis : Lead I (+), AVF (+) Gel P : lebar = 2 kotak kecil, tinggi = 1 kotak kecil normal Interval PR : 4 kotak kecil normal Kompleks QRS: 1 kotak kecil normal
RSR di V1 dan V2

Segmen ST : di garis isoelektris Kesan : normo-sinus

Anamnesis
Badan lemas mual pusing nggliyeng sesak nafas

nyeri perut ulu hati


Penglihatan kabur Nafsu makan berkurang

pemeriksaan fisik
Tekanan darah 160/90

mmHg Conjungtiva palpebra anemis

Pemeriksaan penunjang
Eritrosit L 2,77 Hb L 8,00 Ht L 24,10 monosit H 8,70 ureum H 88,00 kreatinin H 9,67

kalium L 3,1 MCV 87,00 MCHC 28,90

Abnormalitas 1,4,9,11,14,15,16,17,18

CKD grade V Abnormalitas 2,3,5,7 gastritis akut Abnormalitas 6,8 hipertensi grade II

PROBLEM : CKD grade V Ass. Etiologi


glomerulonefritis, diabetes melitus, hipertensi

dan penyakit ginjal polikistik

Ass. Komplikasi
kelainan hemopoeisis: anemia saluran cerna: gastritis akut

mata: Visus hilang


kelainan kardiovaskular: hipertensi,

aterosklerosis, kalsifikasi sistem vaskular

Ass. Faktor Resiko Diabetes mellitus atau hipertensi, penyakit autoimun, batu ginjal, sembuh dari gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, berat badan lahir rendah, dan faktor social dan lingkungan seperti obesitas atau perokok, berumur lebih dari 50 tahun, dan individu dengan riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal dalam keluarga, berpendidikan rendah, dan terekspos dengan bahan kimia

IpDx:
menentukan derajat kerusakan ginjal dengan

menggunakan laju filtrasi glomerulus pemeriksaan laboratorium: HB, ureum kreatinin, natrium, kalium, chlorida, albumin foto polos abdomen: batu radio opak pielografi intravena: sekarang jarang digunakan ultrasonografi ginjal dapat memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, klasifikasi

IpTx:
anemia: eritropoetin dengan dosis inisial 50 u/kg

IV 3 kali dalam seminggu. Jika Hb meningkat >2 gr/dL kurangi dosis pemberian menjadi 2 kali seminggu. Maksimum pemberian 200 u/kg dan tidak lebih dari tiga kali dalam seminggu atau transfusi darah misalnya Packed Red Cell (PRC) dengan target hemoglobin adal 11-12 gr/dL. Gangguan gatrointestinal: terapi simptomatik Mual: anti mual: ranitidine injeksi IV 2 x 1 amp Sesak nafas: berikan O2 kanul 3L Hemodialisis

IpMx: Vital sign, Kondisi umum, pemeriksaan lab: ureum kreatinin, Hb IpEx:
diet: rendah protein, cukup asupan kalori, perhatikan jumlah air minum dan pengeluaran

setiap hari istirahat cukup mengikuti program Hemodialisis secara rutin dengan jadwal yang sudah ditentukan. Hindari rokok, minum-minuman berenergi

PROBLEM : Gastritis Akut


Ass. Komplikasi Adapun komplikasi dari penyakit gastritis akut yaitu: perforasi gaster dan ulkus peptikum. Ass. Etiologi :
1. Penyakit asam lambung 2. Kelainan motilitas : 3. Hiperalgesia viseral 4. Infeksi helicobacter pylory 5. intoleransi makanan

IpDx :
Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi

hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urin. Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung

IpTx :
sucralfat 3 x 1 cth antecoenam

Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV)

IpMx : KU, vital sign IpEx :


Hindari makanan pencetus serangan Makan teratur Menghindari stress Stop merokok & alkohol Stop kafein (stimulan asam lambung)

Menghindari makanan dan minuman soda, terlalu

pedas, terlalu asam

PROBLEM : Hipertensi Grade II Ass komplikasi : kerusakan organ target


pada jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina atau

infark miokardium, gagal jantung otak : stroke atau transient ischemic attack penyakit ginjal kronis penyakit arteri perifer retinopati

Ass. Etiologi : hipertensi essensial : tidak diketahui penyebabnya hipertensi sekunder : karena adanya penyakit ginjal dan penyakit lainnya faktor yang mempengaruhi hipertensi : faktor yang tidak dapat dimodifikasi : umur, jenis kelamin, ras, genetik faktor yang dapat dimodifikasi : obesitas, asupan garam, stress, aktivitas fisik

IpDx :
pemeriksaan tekanan darah rutin pemeriksaan kimia darah : kolesterol, TG, LDL,

HDL, ureum, kreatinin pemeriksaan rutin mata

IpTx :
furosemid 1x 40 mg captopril 3 x 25 mg

IpMx : KU, vital sign IpEx :

menurunkan asupan garam meningkatkan konsumsi buah dan

sayur serta menurunkan asupan lemak latihan fisik

ad vitam : dubia ad sanam : dubia ad fungsionam : dubia