LAPORAN

PENDAHULUAN

Diagnosa Medis : Combustio 10% Grad I-II I. Kasus ( Masalah Utama ) Keluhan Utama : Klien mengeluh kulitnya terkelupas karena terlalu lama kontak dengan air panas kompres air panas! dan terasa nyeri Masalah Utama : Nyeri I. Proses Terjadinya Masalah 1. Pengertian "uka bakar adalah kerusakan #aringan tubuh terutama kulit yang disebabkan terkenanya bahan panas 2. Etiologi $anas basah : %ir& minyak dan bensin $anas kering : %pi& listrik 'at kimia : %sam keras& basa kuat( dll 3. Klasi i!asi lu!a "a!ar 1( "uka bakar tingkat I "apisan epidermis sa#a )ritem *yeri dan sedikit edema u#ung sara+ tidak terganggu! ,iperestesi -embuh kira-kira dalam seminggu .( "uka bakar tingkat II -uper+isial se/ond degree burn( Mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis bagian atas tanpa stratum germinati0um %da bula& nyeri dan hiperemis -embuh kira-kira . minggu bila tidak ada penyulit Deep dermal burn lebih dalam! Mengenai seluruh epidermis dan stratum germinati0um )pitelisasi : kelen#ar peluh& +olikel rambut 1lister bula terasa sangat nyeri! 2arna agak pu/at in+eksi& deep dermal burn! $enyembuhan lambat pilihan terapi skin gra++! 3( "uka bakar tingkat III -eluruh epidermis dan dermis mati $ermukaan kering& pu/at putih!& hitam kotor! 4idak nyeri u#ung-u#ung sara+ sensi0itasnya rusak! 55 )ritrosit han/ur oedema diba6ah kulit kerusakan permanen pilihan terapi skin gar++! 7( "uka bakar tingkat I8 "ebih parah dari luka bakar tingkat III dimana yang /edera bisa sampai mengenai otot9tulang #. $uas lu!a "a!ar. Dinyatakan dengan % terhadap permukaan luas tubuh( Menurut 4n( 2alles role o+ nine! Kepala dan leher : :% ; tungkai atas : :% dua tangan : 1<%! Dada dan perut : 1<%

$unggung : 1<% ; tungkai ba6ah : 1<% dua tungkai ba6ah : 3=%! Genitalia : 1% *yeri pada klien yang mengalami luka bakar akibat trauma thermal akan menyebabkan kerusakan integritas kulit& sehingga akan timbul respons tubuh terhadap stimulus tersebut dengan mengeluarkan mediator nyeri seperti histamin& bradikinin& prostaglandin& serotinin( Mediator nyeri akan merangsang reseptor nyeri yang terdapat di u#ung serabut syara+ di permukaan kulit& selan#utnya dialirkan melalui sumsum tulang belakang ke thalamus kemudian kepusat nyeri di /orte> /erebri maka akan dirasakan nyeri( Dampak dari nyeri akan ter#adi gangguan pergerakan sehingga terganggu mobilitas +isik(& ?usaknya integritas kulit akan hilang lapisan pelindung kulit dan beresiko ter#adinya in+eksi #uga akan ter#adi perpindahan /airan intra0askuler kerongga intertisial dan hilangnya /airan se/ara e0aporasi( untuk proses penyembuhan dan pembentukan lapisan kulit baru dibutuhkan protein dan karbohidrat yang tinggi( II. Pohon Masalah Gangguan mobiltas +isik # ! kurang dari Gangguan pergerakan

Peru ahan nutrisi ke utuhan ( 5 )

Resiko kekurangan volume cairan ( 2 )

Perpindahan cairan dari intravaskuler kerongga intertisial dan hilangnya cairan secara evaporasi, IWL Meningkat

Resiko Infeksi !e utuhan diet (3) "!"P untuk Nyeri proses (1) penyem uhan Hilangnya luka Pelindung ?usak U#ung -yara+ kulit
Kerusakan integritas kulit 4rauma 4hermal

III. 1(

Masalah Ke%era&atan dan data %enunjang *yeri Ds( Klien mengatakan sakit dan susah tidur dan tidak na+su makan Do( )kpresi 6a#ah meringis& gelisah& re6el $eningkatan +rek6ensi nadi& tekanan darah& respirasi Melindungi bagian yang sakit .( Kerusakan integritas kulit Ds( Klien mengatakan tubuhnya mengelupas& melepuh Do(Kulit tampak mengelupas& melepuh& ber6arna putih& hitam dan kemerahan 3( Kekurangan 8olume /airan Ds( Klien mengatakan mulut kering& haus Do( Membran mukosa kering 4urgor kulit #elek

7(

@(

Urine ber6arna kuning pu/at ?esiko in+eksi Ds( Klien mengatakan badan panas& luka bertambah sakit dan bau Do( -uhu +ebris "uka basah bau dan hiperemis( $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Ds( Klien mengatakan badan lemas dan lapar Do( - "uas luka bakar - Kadar protein total dalam darah menurun - Kadar albumin dalam darah menurun - anoreksia

(iagnosa Ke%era&atan =( *yeri berhubungan dengan trauma thermal A( Kerusakan integritas kulit b(d trauma thermal <( ?esiko de+isit 0olume /airan b(d perpindahan /airan dari intra0askuler ke rongga intertisial :( ?esiko ter#adinya In+eksi b(d hilangnya lapisan pelindung kulit 10( $erubahan *utrisi kurang dari kebutuhan tubuh b(d proses penyembuhan luka '. )en*ana Tinda!an (iagnosa Tujuan Kriterian +asil Inter,ensi )asionalisasi Ke%era&atan
*yeri b(d trauma thermal Tu%en *yeri hilang Tu%an "uka bakar sembuh Klien mengatakan nyeri berkurang s9d hilang )kspresi 6a#ah tenang skala nyeri 0-1 ?- 0-10 ! Ka#i tingkat nyeri dengan skala nyeri 0 B 10 %#arka n teknik relaksasi %#arka n tehnik distraksi ,atihati dalam pera6atan luka 1asahi balutan yang menempel pada luka Kurangi 6aktu pema#anan selama tindakan %tur posisi yang tepat Kolaborasi pemberian anlagetik dosis tinggi Dengan mengka#i dera#at nyeri akan memudahkan inter0ensi selan#utnya Menurunkan ketegangan otot dan nyeri berkurang %kan mengubah transmisi nyeri

I'.

1alutan basah memudah- kan pengangkatan

$ema#anan permukaan kulit terhadap udara menyebabkan sensasi terbakar Mengurangi penekanan pada luka yang menyebabakan nyeri $emberian obat analgetik dapat menurunkan dra#at nyeri

II.

-u!u .um"er - "ynda Cuall Carpenito& )en*ana /suhan dan (o!umentasi Ke%era&atan& )disi II .001 - .tandar /suhan Pasien& )disi 8& 1::< - %ini Maryam& ,and out& M%( KM1. integumen& $u!a -a!ar.