Anda di halaman 1dari 16

BAB I PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Neurovaskular ultrasound memiliki peran penting pada pasien stroke iskemik dalam hal usaha preventif dan terapi infark iskemik yang tepat. Selama 4 dekade terakhir, berbagai test non-invasive dan aplikasi klinis telah dikembangkan untuk mendeteksi dan memonitoring penyakit serebrovaskular. Tujuan test ini pada penyakit serebrovaskular adalah untuk membedakan keadaan normal dengan pembuluh darah arteri yang mengalami kelainan, mengidentifikasi stenosis, lokasi dari proses penyakit termasuk oklusi, progresivitas penyakit, emboli serebri, melihat gambaran karakteristik morfologi plak atherosklerosis, dan mengukur potensial sirkulasi kolateral untuk mempertahankan CBF Neumyer dkk, !""4# Noort dkk,$%%"# Sloan dkk, !""4&. Transkranial 'S( )oppler TC)& merupakan metode non*invasif yang dapat membantu memperkirakan ke+epatan aliran darah dalam arteri intrakranial besar yang dikenal sebagai ,ingkaran -illis, serta arteri di dasar otak vertebralis*basilaris sistem&. TC) digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan kemungkinan penyempitan pembuluh darah intrakranial serta bentuk*bentuk lain dari penyakit serebrovaskular. Selain merupakan metode yang non invasif, TC) juga mempunyai keunggulan yaitu relatif murah, dapat dilakukan dengan mesin portabel, memungkinkan pemantauan untuk periode lama, dan memiliki resolusi temporal yang tinggi sehingga ideal untuk mempelajari respon dinamis +erebrovas+ular. Selain itu baru*baru ini telah menunjukkan bah.a dapat digunakan untuk mendeteksi sirkulasi emboli otak, ini tidak dapat dideteksi oleh tersedia setiap saat modalitas pen+itraan lainnya.

BAB II PEMBAHASAN
I. TRANSCRANIAL DOPPLER Trans+ranial doppler atau doppler trans+ranial adalah suatu alat diagnostik non invasive, alat ini bekerja menggunakan signal ultrasonik dengan prinsip efek doppler. Trans+ranial )oppler TC)& juga merupakan suatu tes yang mengukur ke+epatan aliran darah melalui otak pembuluh darah. )igunakan untuk membantu dalam diagnosis emboli , stenosis , vasospasm dari subara+hnoid perdarahan perdarahan dari pe+ahnya aneurisma&. Single gate spectral TC) diperkenalkan pertama kali oleh /une 0aslid pada tahun $%1! untuk mengukur hemodinamik serebri se+ara non*invasive. Terdapat 4 window untuk insonasi dari TC), yaitu 2 3assab dkk,!""4# Neumyer dkk#!""4& Temporal 2 mengukur velocity pada arteri +erebri media 5C0&,anterior 0C0&,posterior 6C0& dan arteri komunikans. 7rbital 2 insonasi sifon arteri oftalmikus 70& dan arteri karotis interna 8C0& Subo++ipital 2 insonasi arteri veterbralis 90& dan basilaris B0& melalui foramen magnum Submandibular 2 mengukur velocity 8C0

0. Transtemporal B. Transorbital C.Transoksipital ).Submandibular

3euntungan dari TC) adalah2 dapat dilakukan pada bedside dan dapat diulangi sesuai yang dibutuhkan atau dilakukan untuk continuous monitoring, lebih murah dibandingkan dengan teknik yang lain, dan tidak memerlukan penggunaan bahan kontras. 3eterbatasannya yang utama adalah hanya dapat menggambarkan ke+epatan aliran darah +erebral pada segmen*segmen tertentu dari vaskular besar intrakranial, dimana penyakit arteri sering timbul pada lokasi ini sloan dkk, !""4& TC) dapat se+ara kontinyu mengukur ke+epatan aliran darah di dasar otak Cir+ulus .illis &. Teknik ini sekarang populer untuk melihat keadaan hemodinamik autoregulasi +erebral. 3eadaan hemodinamik stroke dapat dipakai untuk mengetahui prognosis dari stroke. )enny : Bro.n melaporkan mengenai krisis hemodinamik +erebral yang ditandai dengan gejala fokal +erebral disebabkan karena oklusi atau stenosis arteri yang menimbulkan keadaan insufi+ien+y aliran +ir+ulus .illis. 6emeriksaan TC) sangat mudah dan dapat diper+aya untuk memonitor terbukanya kembali sumbatan pada arteri +erebri media dapat digunakan untuk melihat efek dari terapi. 6arameter diagnosis yang umumnya bisa didapatkan dari pemeriksaan Trans+ranial )oppler TC) & adalah 2 6eak sistolik velo+ity ;nd diastolik velo+ity 6ulsatility indeks 5ean velo+ity Systoli+ upstroke

)ari nilai : nilai tersebut di atas, nilai 5ean 9elo+ity 8ndeks

59 & dan pulsatility

68 & adalah merupakan dua nilai dasar yang harus diketahui karena dipakai

sebagai interprestasi berkaitan dengan berbagai ma+am keadaan patologis +erebrovaskuler. Nilai 6ulsatility 8ndeks 68 & yang normal adalah berkisar antara ",< : $,!.

Bila nilai tersebut lebih dari ! maka keadaan ini menunjukkan adanya tanda : tanda brain death, sedangkan pulsatility yang kurang dari ",< mengambarkan kelainan jantung. 6rinsip pemeriksaan dengan Trans+ranial )oppler adalah men+ari nilai 6ulsatility 8ndeks 68 & yang ke+il dengan nilai 5ean 9elo+ity 59 & yang tertinggi hal ini untuk mengurangi pengaruh faktor : faktor +ardiovaskuler. 0rteri serebri media 5C0 & adalah pembuluh darah otak yang paling mudah ditemukan dimana variasi posisinya =", nilai yang didapat +os =" &, sehingga menurut perhitungan nilai kebenarannya minimal adalah 14>. 6emeriksaan Trans+ranial )oppler TC) & terbatas pada sirkulus arteriosus -ills serta pembuluh darah yang terdekat dengannya.

gambar : pemeriksaan TCD pada ar eri !erebri media

(ambaran TC) pada stroke emboli akan terlihat tidak adanya aliran pada daerah yang tersumbat dan adanya gambaran kolateral pada sirkulus .ills sesuai dengan penurunan tekanan perfusi +erebral. ?iroshi dan Setsuro $%%< & melaporkan pemeriksaan TC) disertai pemeriksaan CT s+an dapat diandalkan untuk mengevaluasi terjadinya perubahan aliran darah pada pasien dengan hipertensi dan diabetes melitus. /esistensi aliran darah terlihat meningkat pada pemeriksaan TC) arteri +arotis interna dan arteri +erebri media pada usia postmenopouse, diduga efek ini mungkin suatu mekanisme dimana biasanya pada keadaan menopouse akan terjadi perubahan pembuluh darah. ;fek lngsung estrogen pada dinding arteri harus diperhatikan, karena estrogen akan mempengaruhi metabolisme dinding arteri, hali ini diduga karena adanya reseptor estrogen pada dinding arteri.

II. HEMODINAMI" SEREBRO#AS"ULAR 0liran darah dalam suatu sistem sirkulasi dipengaruhi oleh darah, tekanan, tahanan dan alirannya. 5anipulasi pada tekanan dan tahanan dalam sistem kardiovaskular dapat mempengaruhi parameter aliran darah se+ara langsung dan penambahan hemodinamik ;ggers dkk, !""@# Neumyer dkk, !""4&.

$. 9iskositas darah terutama ditentukan oleh hematokrit. 6eningkatan hematokrit akan menyebabkan peningkatan pergesekan antara lapisan sel darah, penurunan ke+epatan aliran dan penambahan tekanan yang diperlukan untuk aliran darah pada sirkulasi sistemik. Aika disertai dengan penurunan interval diameter pembuluh darah 6)&, peningkatan pada viskositas darah se+ara signifikan dapat mengganggu aliran darah. 9iskositas darah dapat berubah dipengaruhi oleh 2 derajat ke+epatan aliran, heart rate, bentuk 6), hematokrit, temperatur dan shear stress Neumyer dkk, !""4&. Shear stress adalah tegangan yang diaplikasikan sejajar atau tangensial ke permukaan dari material, sebagai la.an dari tegangan normal yang diterapkan tegak lurus.

A m$de% $& a 'er$genesis a si es $& de!reased 'em$d(nami! s'ear s ress. N$ e 'a 'e de!reased s'ear s ress a&&e! s !e%%)%ar m$rp'$%$g( and n)mer$)s !e%% &)n! i$ns* se+era% $& ,'i!' are a 'er$geni!. In 'e presen!e $& s(s emi! risk &a! $rs* s$me $& ,'i!' are %is ed* 'ere is an in!reased %ike%i'$$d $& a 'er$s!%er$ i! p%a-)e &$rma i$n a 'ese si es* ,'i!' $n!e &$rmed* &)r 'er disr)p s &%$, and pr$m$ es gr$, ' $& 'e &ibr$in&%amma $r( %ipid p%a-)e.

!. 0liran darah didalam vaskular terutama ditentukan oleh ! faktor2 perbedaan tekanan 6,*P!& antara ! ujung vaskular dan tahanan vaskular terhadap aliran darah. ?ukum Ohm sering digunakan untuk menggambarkan aliran darah dalam 6). )ikatakan bah.a aliran darah berbanding lurus terhadap perbedaan tekanan tetapi berbanding terbalik dengan tahanan.

A%iran dara' . / ekanan 0 a'anan ?ukum Laplace menjelaskan bah.a regangan otot T& pada vaskular yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan aliran spesifik 6& akan menurun jika diameter vaskular /& lebih ke+il 6 B TC/&. 8ni berarti semakin ke+il !""4&. =. Tahanan atau hambatan pada aliran dapat diperoleh melalui pengukuran aliran darah dan perbedaan tekanan dalam vaskular. Tahanan merupakan hasil dari perubahan diameter vaskular yang disertai dengan peningkatan viskositas darah dan area potong lintang vaskular. Tahanan berhubungan dengan perubahan diameter vaskular yang mempengaruhi aliran darah melalui fenomena yang dikenal sebagai streamlining atau aliran laminar. 0liran ,aminar digambarkan sebagai pergerakan sel darah yang parabolik dalam tiap lapisannya dalam vaskular, dimana lapisan yang darah yang paling dekat dengan dinding vaskular akan memiliki ke+epatan aliran yang lambat dan yang akan semakin meningkat ke+epatannya pada aliran sel darah dilapisan tengah. 0liran turbulensi timbul jika terdapat hambatan aliran, dinding vaskular yang tidak rata atau akibat adanya perubahan yang tajam dari arah aliran. ?al ini dapat mengakibatkan pusaran arus aliran dengan peningkatan pergesekan pada lapisan sel darah dan resistensi. ?ukum 6oiseuille menggambarkan pengaruh dari tahanan aliran darah. ?ukum ini menyatakan bah.a aliran dari suatu +airan pada suatu pipa berbanding lurus terhadap perbedaan tekanan diantara kedua ujung pipa dan berbanding terbalik dengan panjang pipa dan viskositas +airan. ?ubungan konsep ini terhadap variasi rerata aliran darah dapat diilustrasikan oleh perubahan pada tekanan arterial. 6eningkatan tekanan arterial akan meningkatkan daya dorong sel darah dan pelebaran dinding vaskular, sehingga dapat menurunkan tahanan vaskular dan terjadi peningkatan aliran darah Neumyer dkk, !""4&. diameter vaskular maka regangan yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan dalam vaskular semakin menurun Neumyer dkk,

Aika ketiga hal diatas dihubungkan dengan hemodinamik serebrovaskular, maka akan diterjemahkan sebagai CBF B cerebral perfussion pressure 8C6& C66&Ccerebrovascular resistance C9/&. Cerebral perfussion pressure dapat diukur dari mean arterial blood pressure 50B6& dan intracranial pressure C66B50B6*8C6&. Cerebrovascular resistance mempengaruhi keadaan fisiologis dengan mengkonstriksikan dan dilatasi vaskular ke+il di otak. 6ada keadaan patologis, perubahan fokal pada tahanan dapat dilihat segera didaerah yang terdapat stenosis. Tujuan utama hemodinamik serebrovaskular adalah untuk menjaga CBF tetap stabil meskipun terjadi perubahan pada C66 dan C9/ 3assab dkk,!""4&. III. CARA "ER1A US2 DOPPLER TRANSCRANIAL Selama 'S( )oppler dupleD, alat genggam transduser& dilalui ringan melalui kulit di atas pembuluh darah. Transduser mengirim dan menerima gelombang suara yang diperkuat melalui mikrofon. (elombang suara terpental benda padat, termasuk sel darah. (erakan sel darah menyebabkan perubahan pit+h ter+ermin gelombang suara disebut efek )oppler&. Aika tidak ada aliran darah, lapangan tidak berubah. Sebuah komputer memproses informasi dari suara ter+ermin gelombang untuk menyediakan grafik atau gambar yang me.akili aliran darah melalui pembuluh darah. 8ni dapat disimpan untuk meninjau masa depan atau evaluasi.

I#. INTERPRETASI TEMUAN TCD 6ada pemeriksaan TC), gambaran bentuk gelombang aliran darah merupakan gambaran time dependence dari ke+epatan aliran darah terhadap aktivitas jantung. Bentuk gelombang dapat dilihat selama permeriksaan TC) dimulai dengan mendengar sinyal aliran yang diikuti dengan analisa visual pada tampilan sinyal tersebut pada layar Neumyer dkk, !""4&. 6ada pemeriksaan TC) perlu diperhatikan velocity, bentuk aliran darah, adanya perubahan aliran atau sinyal mikroemboli. 8nformasi tersebut memberikan gambaran blood flow velocity, arah aliran dan juga dapat memberikan ukuran parameter yang dapat ditambahkan pada evaluasi TC). Pulsasity Index 68& merupakan salah satu ukuran parameter yang bermanfaat, dan dipertimbangkan sebagai marker dari pada tahanan distal dari sisi insonasi. Pulsasity Index dihitung dengan menggunakan rumus (osling , dimana 68 B Pea systolic !elocity 6S9& * end diastolic velocity ;)9&& Cmean velocity 3assab dkk,!""4# Neumyer dkk, !""4& Normal rasio ke+epatan aliran darah 5F9& pada 5C0 E 0C0 E Siphon E 6C0 E B0 E 90. 8ndividu normotensi memliliki positif ;)9 kira*kira !<*<"> dari nilai 6S9 dan nilai 68 antara ",@*$,$ pada seluruh arteri intrakranial. 6ola tahanan aliran yang tinggi 68 E $,!& hanya dijumpai pada 70 dan dapat juga dijumpai pada kronik hipertensi, hiperventilasi dan peningkatan kardiak output. Fang harus diingat adalah 2 Neumyer dkk, !""4&. $. TC) velocity bukan untuk mengukur volume CBF. Tetapi perubahan velocity pada pengukuran TC) berkorelasi dengan perubahan pada CBF. !. CBF dan mean flow velocity 5F9& dapat menurun dengan pertambahan usia =. ?ipertensi termasuk yang kronik& meningkatkan pulsasi aliran dan 5F9 4. ?iperventilasi dapat menurunkan 5F9 dan meningkatkan pulsasi aliran <. ?iperkapnea dapat meningkatkan 5F9 dan menurunkan pulsasi aliran @. Bentuk gelombang ditentukan oleh berbagai faktor seperti2 kardiak output, tekanan darah, autoregulasi otak, respon vasomotor dan lesi fokal arteri.

6engaruh usia pada parameter CBF telah dilaporkan pada beberapa studi. 6enurunan CBF dengan peningkatan usia diduga berhubungan dengan perubahan pada hemodinamik serebrovaskular seperti penurunan kebutuhan metabolisme, peningkatan hematokrit dan penurunan level tekanan parsial karbon dioksida, perubahan ukuran vaskular dan penurunan kardiak output. Beberapa penelitian menemukan penurunan !"> pada doppler shift pada 5C0 pada usia $4*@4 tahun dan beberapa studi yang menemukan penurunan rerata velocity sebesar ",<$> pada 5C0, ",<> pada 0C0 dan ",=4> pada 6C0 pertahunnya pada pasien dengan ri.ayat kejadian neurologis tetapi pada pemeriksaan neurologis dijumpai normal. Auga telah diketahui bah.a ke+epatan aliran yang tertinggi dijumpai pada subjek pediatrik dan mulai menurun se+ara signifikan pada usia E 4" tahun )emirkaya dkk,!""1&.

(ambar $. Cara memba+a bentuk gelombang pada pengukuran TC) )ikutip dari2 Neumyer et al. !""4. Cerebrovas+ular 'ltrasound in Stroke 6revention and Treatment. Bla+k.ell 6ublishing. Ne. Fork

Per'i )ngan Mean +e%$!i ( 3 M# 4 ada%a' sebagai berik) .

9m B 9s : 9d & G 9d =

Per'i )ngan ni%ai P)%sa i%i ( Indeks 3 PI 4 :

68

B 9s : 9d & 9m

9s B 6eak sistolik velo+ity

9d B ;nd diastolik velo+ity

(ambar !. Nilai Pulsasity Index )ikutip dari2 Neumyer et al. !""4. Cerebrovas+ular 'ltrasound in Stroke 6revention and Treatment. Bla+k.ell 6ublishing. Ne. Fork )iagnosis oklusi arteri +erebralis intrakranial dengan menggunakan TC) diperoleh dengan hilangnya sinyal doppler pada arteri +erebral pada pasien dengan

bukti acoustic window yang terdeteksi pada satu arteri +erebralis ipsilateral. 5orfologi waveform dibandingkan velocity aliran darah pada TC) dapat memberikan informasi mengenai lokasi clot, obstruksi hemodinamik yang signifikan, dan tahanan pada 6) distal ;ggers dkk, !""@&.

Tabe% 5. Ni%ai n$rma% Mean &%$, +e%$!i ( pada TCD

)ikutip dari2 3assab et al"!""4.Trans+ranial )oppler2 0n 8ntrodu+tion for 6rimary Care 6hysi+ians. A 0m Board Fam 5ed. !"2@<:4$ 'ntuk menjelaskan morfologi waveform pada TC) dikembangkan T8B8 residual flow grading system dengan tingkatan range dari " sampai < yang memiliki arti absen, minimal, blunted, dampened, stenosis dan aliran yang normal se+ara berurutan& ;ggers dkk, !""@&. Sejumlah penelitian telah menduga pengukuran velocity untuk grading stenosis. Fang paling sering digunakan adalah kriteria berdasarkan rasio 6S9 arteri karotis internal dan arteri karotis kommunis serta velocity distolik untuk menentukan batasan pengukuran Sidhu, !"""&. 3riteria diagnostik TC) telah divalidasi pada beberapa penelitian dan dapat mengidentifikasi lokasi thrombus dengan akurasi %"> pada 5C0 dan 8C0. 7klusi arteri intrakranial yang terdeteksi oleh TC) berhubungan dengan perburukan neurologis, disabilitas atau kematian setelah %"*hari, dimana gambaran normal pada TC) memprediksikan perbaikan yang +epat. 6asien dengan stroke pada daerah 8C0, Temuan TC), Stro e severity pada !4 jam, dan ukuran lesi pada CT merupakan

prediktor yang independen dengan outcome setelah ="*hari Sloan dkk, !""4# Neumyer dkk, !""4&

2ambar ge%$mbang rans!rania% d$pp%er pada ar eri !erebri

(ambar =. 5odifikasi #I$I flow grading system )ikutip dari2 ;ggers et"al" !""@. ?andbook on Neurovas+ular 'ltrasound. 3arger. Ne. Fork

(ambar 4. Nilai 6S9 dan ;)9 pada stenosis arteri karotis )ikutip dari2 Neumyer et al. !""4. Cerebrovas+ular 'ltrasound in Stroke 6revention and Treatment. Bla+k.ell 6ublishing. Ne. Fork

Tabe% 6. "ri eria grading pen)r)nan diame er ar eri kar$ is in erna

)ikutip dari2 Sidhu, 6.S. !""". 'ltrasound of the +arotid and vertebral arteries. British 5edi+al Bulletin. <@ No !&2=4@*=@@

2ambar 'asi% ran!rania% d$pp%er pada pasien s r$ke

DA7TAR PUSTA"A
1. http2CCen..ikipedia.orgC.ikiCTrans+ranialHdoppler 2. ....kalbe.+o.idCfilesC+dkCfilesC+dkH$"!Hkardiovaskular.pdf

=. I.iebel, 6ellerito. 8ntrodu+tion to 9as+ular 'ltrasonography. Fifth ;dition. ;lsevier Saunders. !""<. 4. http2CC....(oogle.Aournal of neurology.+o.id <. http2CCeprints.undip.a+.idC$!$"%C$C!"""F3@4$.pdf