Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Gangguan panik merupakan penyakit mental yang berat dan persisten, dan berhubungan dengan derajat distress yang berat dan disabiliti sosial. Serangan panik merupakan sindrom gangguan panik yang didefinisikan sebagai periode takut diskrit atau ketidaknyamanan intens yang disertai dengan gejala somatik dan psikis, yang dapat dipicu oleh paparan rangsangan fobia ataupun tidak. Serangan panik biasanya termasuk gejala somatik akut, yang dapat melibatkan kardiovaskular, pernapasan, saraf, dan gastrointestinal dengan gejala seperti berkeringat, menggigil dan / atau hot flushes dan gejala psikologis (misalnya, pusing, sakit kepala, kepala berat, takut kehilangan kendali / sekarat / menjadi gila). (9) Agorafobia merupakan sekelompok gejala fobia seperti ketakutan
(10)

meninggalkan rumah, memasuki toko, keramaian dan tempat umum, atau bepergian sendirian di kereta, bus atau pesawat. Rata-rata 2 sampai 5 dari 100

orang dilaporkan memiliki gejala agarofobia tanpa riwayat panik. Secara klinis, lebih dari 95% orang dilaporkan yang mengalami pengobatan agarofobia juga memiliki gangguan panik. Gangguan panik menjadi faktor resiko untuk agarofobia. Penelitian yang dilakukan di Eropa melaporkan bahwa 1,8% pasien yang didiagnosis mengalami agarofobia tidak pernah memiliki riwayat gangguan panik. Pada wanita lebih sering 2 kali lipat daripada laki-laki dan biasanya diawali pada masa remaja atau dewasa muda.gangguan panik berat yang berhubungan dengan anxietas lainnya, dan gangguan somatoform yang luas menjadi komorbid agorafobia. Gangguan panik dan agorafobia sangat susah dibedakan dan sangat sulit diobati. (9) Ada dua kategori pengobatan gangguan panik baik disertai agorafobia maupun yang tanpa disertai agarofobia. Yang pertama adalah psikoterapi dan yang lain adalah farmakoterapi menggunakan antidepressan dan benzodiazepin.
(11)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Agorafobia 2.1.1 Definisi Agorafobia adalah rasa takut sendirian ditempat umum (seperti

supermarket), terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat saat terjadi serangan panik. (4) Definisi agorafobia menurut ICD-10 adalah sekelompok gejala fobia seperti ketakutan meninggalkan rumah, memasuki toko, keramaian dan tempat umum, atau bepergian sendirian di kereta, bus atau pesawat.
(10)

Agoraphobia berasal dari bahasa latin yaitu agora yang berarti pasar di luar ruang. Agoraphobia memiliki makna yaitu ketakutan yang hebat yang membuat si penderita tidak berdaya akan tempat atau situasi yang sulit untuk meloloskan diri. Kelainan ini ditandai dengan serangan cemas. Orang yang menderita kelainan ini lebih senang berada di tempat yang nyaman dan tenang. (2) Agorafobia dapat timbul pada penderita yang tidak mengalami serangan panik akan tetapi sebagian besar penderita yang datang untuk pengobatan mempunyai riwayat serangan panik ataupun gangguan fobia sosial yang sangat berat yang menimbulkan simptom yang mirip dengan serangan panik. Penderita agorafobia pada umumnya menghindari tempat ramai karena takut terjadi serangan panik dan merasa malu jika ada orang yang melihat usahanya untuk melarikan diri dari situasi tersebut. Akibatnya, orang yang menderita agorafobia mengalami masalah kehidupan yang sangat berat karena tidak mampu pergi dari rumah (tempat yang dirasanya aman) baik untuk bekerja, membeli kebutuhan hariannya maupun untuk bersosialisasi. (1,2)

2.1.2 Epidemiologi Agorafobia maupun gangguan panik dapat berkembang pada setiap usia dengan usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun. Prevalensi seumur hidup agorafobia dilaporkan terentang antara 0,6-6%. Pada penelitian yang dilakukan pada lingkungan psikiatrik dilaporkan sebanyak tiga perempat pasien yang terkena agorafobia juga menderita gangguan panik. Hasil yang berbeda

ditemukan pada lingkungan masyarakat dimana separuh dari pasien yang menderita agorafobia tidak menderita gangguan panik, perbedaan hasil penelitian dan rentang prevalensi yang lebar diperkirakan karena kriteria diagnostik yang bervariasi dan metode penilaian yang berbeda.2

2.1.3 Etiologi Etiologi agorafobia belum diketahui secara pasti tapi pathogenesis fobia berhubungan dengan faktor biologis, genetik, dan psikososial.2 1. Faktor Biologi Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah neuroepinefrin, serotonin, dan gammaaminobutyric acid (GABA). Keseluruhan data biologis telah menyebabkan suatu perhatian kepada batang otak (khususnya neuron

noradrenergik di lokus sereleus dan neuron seretonergik di nucleus raphe medialis), system limbic (kemungkinan bertanggung jawab untuk terjadinya kecemasan yang terjadi lebih dahulu (anticipatory anxiety) dan korteks prafrontalis (kemungkinan bertanggung jawab untuk terjadinya penghindaran fobik).4 2. Faktor genetik Agorafobia diperkirakan dipicu oleh gangguan panik. Data penelitian menyimpulkan bahwa gangguan ini memiliki komponen genetik yang jelas, juga menyatakan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah dari gangguan panik dan lebih mungkin diturunkan. Beberapa penelitian menemukan bahwa adanya peningkatan resiko gangguan panik empat hingga delapan kali lipat pada sanak keluarga derajat pertama pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya.1 3. Faktor Psikososial Fobia menggambarkan interaksi antara diatesis genetika-konstitusional dan stressor lingkungan. Penelitian menyimpulkan bahwa anak-anak tertentu yang ada predisposisi konstitusional terhadap fobia memiliki temperamen inhibisi perilaku terhadap yang tak dikenal dengan stres lingkungan yang kronis akan mencetuskan timbulnya fobia, misalnya perpisahan dengan orang tua, kekerasan dalam rumah tangga dapat mengaktivasi diathesis laten pada anak-anak yang kemudian akan menjadi gejala yang nyata.1

Keberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial dan penelitian yang lain yang menunjukkan adanya disfungsi dopaminergik pada fobia sosial mendukung adanya faktor biologis. Agorafobia diperkirakan dipicu oleh gangguan panik. Data penelitian menyimpulkan bahwa gangguan panik memiliki komponen genetik yang jelas, juga menyatakan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah dari gangguan panik dan lebih mungkin menurun melalui genetik.2

2.1.4 Manifestasi Klinis Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi dimana akan sulit untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga ditempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruangan yang tertutup (seperti terowongan, jembatan, dan elevator), dan kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah. Perilaku tersebut dapat menyebabkan pertengkaran dalam perkawinan yang dapat keliru didiagnosis sebagai masalah primer. Pasien yang menderita secara parah mungkin semata-mata menolak keluar dari rumah. Khususnya sebelum didiagnosis yang benar dibuat, pasien mungkin ketakutan bahwa mereka akan gila.4 Beragam rasa takut dan hipokondriasis dapat muncul juga, demikian pula beberapa gejala lain termasuk pingsan, pikiran obsesif, depersonalisasi, dan derealisasi. Depresi merupakan hal yang lazim muncul dan hal ini paling banyak menimbulkan ketidak mampuan kepada pasien gangguan fobia.5

2.1.5 Diagnosis Kriteria diagnostik menurut DSM-IV TR : 1. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi darinya kemungkinan dirinya meloloskan diri, merasa malu, atau dimana kemungkinan tidak terdapat pertolongan jika mendapat serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak diharapkan atau secara situasional. Ketakutan agorafobia biasanya mengenai kelompok karakteristik, situasi, seperti di luar ruah sendirian; berada

ditempat ramai atau berdiri di sebuah barisan, berada diatas jembatan atau bepergian dengan bis, kereta, atau mobil. Catatan: pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau beberapa situasi spesifik atau penghindaran terbatas pada situasi sosial.6 2. Situasi dihindari (misalnya jarang berpergian) atau jika dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan mendapat serangan panik atau gejala panik atau perlu didampingi teman.6 3. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain seperti fobia sosial (misalnya penghindaran terbatas pada situasi sosial karena takut dipermalukan), fobia spesifik misalnya penghindaran terbatas situasi seperti lift, gangguan obsesif-kompulsif misalnya menghidari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi, gangguan stress pasca trauma misalnya menghindari stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat, dan gangguan cemas perpisahan misalnya menghindari meninggalkan rumah atau sanak keluarga. Catatan: Agorafobia bukanlah suatu gangguan yang diberi kode. Catatlah diagnosis yang spesifik saat agorafobia terjadi misalnya gangguan panik dengan agorafobia atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik.6 Kriteria diagnostik menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke III (PPDGJ-III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua kriteria dengan adanya gejala ansietas yang terbatas pada kondisi yang spesifik yang harus dihindari oleh penderita. Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk kriteria pasti: 1. Gejala psikologis perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif 2. Ansietas yang timbul harus terbatas pada (terutama harus terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut banyak orang/keramaian, tempat umum, berpergian keluar rumah, dan berpergian sendiri, dan 3. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house-bound).

2.1.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk agorafobia tanpa suatu riwayat gangguan panik adalah semua gangguan medis yang dapat menyebabkan kecemasan atau depresi. Diagnosis banding psikiatrik adalah gangguan depresif berat, skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dimana pasien tidak ingin keluar rumah dan gangguan kepribadian dependan karena pasien harus selalu ditemani keluar rumah.2 Perlu diingat bahwa sebagian penderita agorafobia hanya mengalami sedikit ansietas karena mereka secara konsisten dapat menghindari objek atau situasi fobik. Adanya gejala lain seperti depresi, depersonalisasi, obsesi, dan fobia sosial, tidak mengubah diagnosis tersebut. Asalkan gejala ini tidak mendominasi gambaran klinisnya. Namun demikian, bila mana pasien tersebut jelas sudah mengalami depresi pada saat fobik tersebut pertama kali timbul, maka lebih tepat untuk mendiagnosis sebagai episode depresif; hal ini lebih lazim terjadi pada kasus dengan onset lambat.7

2.1.7 Penatalaksanaan A. Terapi Kognitif dan Perilaku Fokus dari terapi kognitif adalah intruksi mengenai keyakinan salah pasien dan informasi mengenai serangan panik.2 1. Aplikasi relaksasi Tujuan aplikasi relaksasi (contohnya pelatihan relaksasi Herbert Benson) adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat ansietas dan relaksasi. 2 2. Terapi Keluarga. Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat.4 3. Psikoterapi berorientasi tilikan Terapi ini dapat memberi keuntungan di dalam terapi gangguan panik dan agorafobia. Terapi berfokus membantu pasien mengerti ansietas yang tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan

untuk menekan impuls, dan keuntungan sekunder gejala tersebut. Suatu resolusi konflik pada masa bayi dini dan oedipus dihipotesiskan berhubungan dengan resolusi stres saat ini.4 1. Psikoterapi kombinasi dan farmakoterapi. Walaupun farmakoterapi efektif menghilangkan gejala primer gangguan panik dan agorafobia, psikoterapi dapat dibutuhkan untuk menterapi gejala sekunder. Intervensi psikoterapeutik membantu pasien menghadapi rasa takut keluar rumah. Disamping itu beberapa pasien akan menolak obat karena mereka yakin bahwa obat akan menstigmatisasi meraka sebagai orang sakit jiwa sehingga intervensi terapeutik dibutuhkan untuk membantu mereka mengerti dan menghilangkan resistensi mereka terhadap farmakoterapi.4 Terapi kognitif-perilaku amat penting pada ketiga tipe fobia. Kunci pengobatan adalah dilakukannya pemajanan pada objek atau situasi yang ditakuti disertai dengan pembalikan dari kepercayaan (kognisi) bahwa sesuatu yang menakutkan dan tidak diharapkan akan terjadi di masa datang antara lain :5 1. Desensitisasi sistematik (dengan inhibisi resiprokal) menggunakan hierarki bertingkat di dalam pemberian stimulus yang menakutkan, mulai dari yang kurang ditakuti hingga yang paling ditakuti, melatih pasien meningkatkan keberaniannya untuk menghadapi objek yang ditakuti. 2. Teknik pembanjiran (flooding) pasien menghadapi objek atau situasi yang ditakuti secara langsung. 3. Teknik pemberondongan (implosion) pemajanannya berupa ide dari objek yang ditakuti atau gambaran jelas mengenai konsekuensi buruk yang akan terjadi dari objek atau situasi tersebut. Latihan keterampilan sosial mungkin diperlukan bagi mereka yang canggung dalam kehidupan sosialnya. B. Farmakoterapi Terapi agorafobia adalah sama seperti pada gangguan panik, terdiri dari anti-depresan, antiansietas, dan psikoterapi khususnya terapi kognitif. 4 1. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengobati gangguan panik karena agorafobia pada umumnya disebabkan oleh gangguan panik. Diharapkan dengan perbaikan gangguan panik maka agoraobia juga akan semakin membaik. Semua

golongan obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) efektif untuk gangguan panik. Paroksetin memiliki efek sedatif dan cenderung membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang lebih besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Jika efek sedasi paroksetin tidak dapat ditoleransi, maka dapat diganti dengan fluoxetin. Obat yang lain biasa digunakan adalah dari golongan benzodiazepin karena memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat. Dapat digunakan dalam untuk periode waktu yang lama tanpa timbul toleransi terhadap antipanik.1,2 Data dari penelitian menunjukkan bahwa SSRI memiliki kemajuan yang terbatas. Penelitian terkontrol pada fluoxamine menyatakan bahwa pada obat tersebut cukup efektif dalam pengobatan gangguan panik. Tetapi pasien dengan gangguan panik peka terhadap overstimulasi yang disebabkan oleh SSRI sehingga dosisnya harus diturunkan secar perlahan. Dosis awal 2-4 mg/hari dan harus dinaikkan 2-4mg/hari setiap 2-4 hari. Tujuannya untuk mencapai dosis terapeutik penuh pada sekurangnya 20 mg/hari.4 1). Fluvoxamine Suatu uji klinik double blind yang membandingkan fluvoxamine dengan plasebo melaporkan bahwa setelah 12 minggu terapi dengan fluvoxamine (150 mg), 7 dari 15 pasien fobia mendapat perbaikan sedangkan dengan plasebo hanya 1 dari 15 pasien yang mengalami perbaikan. Absorbsinya tidak dipengaruhi oleh makanan dan konsentrasi maksimal dicapai 3-8 jam setelah pemberian. Terikat dengan protein serum terutama albumin. Keberadaannya dalam ASI tidak diketahui. Metabolisme terutama melalui demetilasi oksidasi dan deaminasi di hepar. Metabolit utamanya asam fluvoxamine, kurang kuat menghambat ambilan serotonin. Waktu paruh pada orang tua lebih panjang yaitu rata-rata 17,4 hari (dosis 50 mg) dan rata-rata 25,9 hari untuk dosis 100 mg. Disfungsi hepar menurunkan klirens 30%, tetapi gangguan fungsi ginjal tidak menyebabkan penurunan klirens. 3 2). Fluoxetine Fluoxetine diabsorbsi secara oral. Metabolisme utama di hepatosit hati. Konsentrasi plasma maksimum dicapai setelah 6-8 jam pemberian (dosis 40 mg). Makanan tidak mengganggu penyerapannya. Distribusi fluoxetine sangat luas dan

terdapat dalam ASI. Fluoxetine didemetilasi dalam hati menjadi norfluoxetine dan beberapa metabolit lain yang belum teridentifikasi. Metabolit inaktif melalui metabolisme hati dikeluarkan melalui ginjal. Waktu paruh eliminasi fluoxetine, setelah pemberian jangka pendek, 1-3 hari dan setelah pemberian jangka panjang adalah 4-6 hari. Sedangkan waktu paruh norfluoxetine lebih panjang yaitu 4-6 hari. Waktu paruh yang panjang, baik fluoxetine maupun norfluoxetine, dapat menyebabkan interaksi farmakokinetik obat sampai beberapa saat setelah obat dihentikan. Gangguan fungsi hati dikaitkan dengan gangguan metabolisme. Waktu paruh pada pasien dengan gangguan fungsi hati meningkat menjadi ratarata 7,6 hari dan norfluoxetine menjadi rata-rata 12 hari. Oleh karena itu, perlu penurunan dosis pada pasien dengan gangguan hati. Metabolisme fluoxetine atau norfluoxetine dosis tunggal tidak terganggu pada pasien dengan gangguan ginjal. Untuk pemakaian dosis berulang, penelitiannya belum ada. Oleh sebab itu, diperlukan penurunan dosis pada pasien gangguan ginjal. 8 Kemampuan fluoxetine menghambat ambilan serotonin 23 kali lebih kuat bila dibandingkan dengan kemampuannya menghambat ambilan norepinefrin (NE). Afinitasnya juga kurang terhadap saluran ion sodium jantung sehingga pasien aman dari toksisitas jantung. Tidak ada pengaruhnya terhadap aktivitas monoamine oxidase (MAO). 8

2. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI) Inhibitor monoamine oksidase (MAOI) juga efektid didalam pengobatan gangguan panik, sebagian besar menggunakan phenelzine (nardil), walaupun beberapa penelitian telah menggunakan tranylcypromine (parnate). Beberapa penelitian menyatakan bahwa pada sat pasien tidak berespon terhadap obat trisiklik kemungkinan berespon terhadap MAOI. Jika diberikan pengobatan dengan MAOI, pasien gangguan panic tampaknya tidak mengalami efek samping awal overstimulasi yang biasanya terjadi pada saat mengkonsumsi obat trisiklik.4 Beberapa obat yang termasuk golongan MAOI antara lain iproniazide. Obat ini ditarik dari peredaran karena toksik terhadap hepar. Tranylcypromine dan phenelzine juga ditarik dari peredaran karena berinteraksi dengan tyramine (the cheese reaction) dan dapat menyebabkan krisis hipertensi. Karena harus

membatasi diet dan efek samping yang berbahaya, MAOI tidak lagi menjadi pilihan. Enzim MAO memiliki dua bentuk isoenzim (A dan B) yang memetabolisme neurotransmiter berbeda. MAO tipe A memetabolisme serotonin dan norepinefrin sedangkan dopamin di metabolisme MAO tipe A dan B. 8 Saat ini tersedia RIMA (reversible inhibitor of monoamine oxidase A) yaitu obat yang juga memblok MAO tetapi bersifat reversibel. Moclobemide merupakan contoh golongan RIMA. Moclobemide ditoleransi dengan baik dan pada pemakaiannya tidak perlu diet pembatasan tiramin.8 Dosis moclobemide 450 mg/hari. Efektif dan aman. Efek samping yang kadang-kadang (20% pasien) ditemui yaitu nyeri kepala, pusing, mual, insomnia dan mulut kering. Moclobemide tidak menimbulkan ketergantungan. Mengganti moclobemide dengan obat lain mudah atau dapat langsung tanpa menunggu jeda waktu. Dosis moclobemide mesti dikurangi setengahnya jika digunakan dengan obat yang menghambat CYP2D6, misalnya cimetidine. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya hambatan metabolisme tiramin, dianjurkan menggunakan moclobemide setelah makan. Insiden insomnia, disfungsi seksual dan penambahan berat badan sangat jarang terjadi pada pemakaian moclobemide. 8

3. Benzodiazepin Pemakaian Benzodiazepin terbatas terhadap pengobatan gangguan panik karena dapat menimbulkan ketergantungan, gangguan kognitif, dan

penyalahgunaan walaupun benzodiazepine lebih efektif dibandingkan dengan farmakoterapi lainnya. Ketergantungan dapat terjadi pada pasien yang diobati selama beberapa bulan jadi memerlukan penurunan dosis secara perlahan, khususnya alprazolam.8

2.1.8 Prognosis Belum banyak diketahui tentang prognosis agorafobia, namun

kecenderungannya adalah menjadi kronis dan dapat terjadi kormobiditas dengan gangguan lain seperti depresi, penyalahgunaan alcohol dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute of Mental Health, 30% hingga 40% akan bebas dari gejala untuk waktu yang lama dan 50% masih ada gejala ringan

10

yang secara bermakna tidak mengganggu kehidupan sehari-hari. Hanya 10% hingga 20% yang tidak membaik. Gangguan fobik mungkin disertai dengan lebih banyak morbiditas dibandingkan yang diketahui sebelumnya. Tergantung pada derajat mana perilaku fobik mengganggu kemammpuan seseorang untuk berfungsi, pasien yang terkena mungkin memiliki ketergantungan finansial pada orang lain serta timbulnya berbagai gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan, dan akademik.1

11

BAB III KESIMPULAN

Agorafobia adalah sekelompok gejala fobia seperti ketakutan meninggalkan rumah, memasuki toko, keramaian dan tempat umum, atau bepergian sendirian di kereta, bus atau pesawat. Agorafobia maupun gangguan panik dapat berkembang pada setiap usia dengan usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun. Etiologi agorafobia belum diketahui secara pasti tapi pathogenesis fobia berhubungan dengan faktor biologis, genetik, dan psikososial. Untuk menegakkan diagnosis agorafobia, dapat dilakukan dengan kriteria diagnostik menurut DSM-IV-TR dan juga dapat juga menggunakan PPDGJ-III dengan kode F40.0. Menurut DSM-IV-TR, agorafobia bukanlah suatu gangguan yang diberi kode. Jika menemukan kasus agorafobia, catatlah diagnosis yang spesifik saat agorafobia terjadi misalnya gangguan panik dengan agorafobia atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik. Penatalaksanaan pasien dengan agorafobia dapat dilakukan dengan dua cara yaitu terapi kognitif dan perilaku yaitu dengan memberi intruksi mengenai keyakinan salah pasien dan informasi mengenai serangan panik, dan dengan menggunakan farmakoterapi dengan obat golongan SSRI dan MAOI. Prognosis agorafobia kecenderungannya adalah menjadi kronis dan dapat terjadi kormobiditas dengan gangguan lain seperti depresi, penyalahgunaan alcohol dan obat bila tidak mendapat terapi.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, SD.; Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta:2010. h.242-2492. 2. Wen Pau Min. Agorafobia. 22 September 2011 guidelines. [online] 2011. Available from URL: http://www.scribd.com/doc/58300398/Agoraphobia 3. Ingram, IM. Timbury, GC. Mowbray, RM. Catatan Kuliah Psikiatri. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: h.65. 4. Kaplan HI,Sadock BJ, dan Grebb JA. Sinopsis Psikiatri. Jilid II. Binarupa Aksara. Tangerang: 2010. h.33-465. 5. Tomb, DA. Buku Saku Psikiatri. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta; 2000. h.102 6. Diagnostic Criteria From DSM IV TR. Penerbit American Psychiatric Association, Washingtob, DC; 2000. H.210-211 7. Wasistomph, broto. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. Penerbit Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta; 1993. h.173-175. 8. Amir N. Diagnosis dan Penggunaan Psikofarmaka Fobia Sosial. Available From :

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/156_10DiagnosisPenggunaanPsikofarm DiagnosisPengg.pdf/156_10DiagnosisPenggunaanPsikofarmakaFobiaSosial. html 9. R.D. Goodwin, C. Faravelli, S. Rosi, F. Cosci, E. Truglia, R. de Graaf,

H.U. Wittchen. The epidemiology of panic disorder and agoraphobia in Europe. European Neuropsychopharmacology 15, 2005. p. 435 443
10. World Health Organization, 1993. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic Criteria for Research World Health Organization, Geneva. 11. Furukawa. T.A, Watanabe. N, Churchill. R. Psychotherapy Plus

Antidepressant for Panic Disorder With or Without Agoraphobia. The Journal of Lifelong Learning in Psychiatri, 2008. p. 528-538

13