BAB I PENDAHULUAN Angka kematian ibu dan angka kematian bayi menjadi indicator tingkat kesejahteraan suatu Negara.

Angka kematian ibu yang cukup tinggi di negara-negara berkembang menjadi salah satu masalah kesehatan penting yang menjadi perhatian dunia. Di Indonesia AKI mencapai 228 per 1 . kelahiran hidup. Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium yaitu tujuan ke ! yaitu meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2 1! adalah mengurangi sampai " resiko jumlah kematian ibu atau sekitar menjadi 1 2#1 . Indonesia sebesar %&#1 kelahiran hidup. kelahiran hidup pada tahun 2 1!. AK$ di

'iga (aktor utama penyebab kematian ibu melahirkan yakni ) pendarahan) hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan in(eksi. *alah satunya adalah plasenta pre+ia yang dapat menyebabkan pendarahan saat kehamilan pada trimester akhir#perdarahan intranatal dan mempersulit proses persalinan. ,lasenta memiliki peranan berupa transport -at dari ibu ke janin) penghasil hormon yang berguna selama kehamilan) serta sebagai barier. .elihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu dan janin karena plasenta pre+ia rendah sekali)atau tidak sama sekali. *ejak diperkenalkannya penanganan pasi( pada tahun 1/&!)kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. 0alaupun demikian)hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. ,enanganan pasi( maupun akti( memerlukan (asilitas tertentu)yang dicukupi pada banyak tempat. 'indakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan dimana (asilitas *1 belum ada. Dengan demikian tindakan-tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu dari pada janinnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Plasenta ,lasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 1!-2 cm dan tebal lebih kurang 2)! cm. $eratnya rata-rata ! gram. 2mumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 13 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion. 4etak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus) agak ke atas ke arah (undus uteri. 5al ini adalah (isiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas) sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat +ena-+ena yang lebar 6sinus7 untuk menampung darah kembali. ,ada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang +ena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang inter+iller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari % ml tiap menit pada kehamilan 2 minggu sampai 3 ml tiap menit pada kehamilan & minggu. ,erubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. ,ada kehamilan 2& minggu lapisan sinsitium dari +ili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompokkelompok sel-sel8 stroma jonjot menjadi lebih padat) mengandung (agosit-(agosit) dan pembuluhpembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast. B. Plasenta Normal *etelah terjadinya (ertilisasi o+um oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut sebagai -ygote. Kemudian terjadi pembelahan pada -ygote sehingga menghasilkan apa yang disebut sebagai blastomers) kemudian morula dan blastokist. ,ada tahap-tahap perkembangan ini) -ona pellucida masih mengelilingi. *ebelum terjadinya implantasi) -ona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. *etelah terjadi erosi pada sel epitel endometrium) trophoblast masuk lebih dalam ke dalam endometrium dan segera blastokist terkurung di dalam endometrium. Implantasi ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari uterus 9ndometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi perubahan untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut sebagai desidua. *etelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi : 1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium

2. Desidua kapsularis: desidua yang terletak antara blastokist dan ka+um uteri %. Desidua +era: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist $ersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi (ibrinoid) yang terletak diantara desidua dan tro(oblast untuk menghalangi serbuan tro(oblast lebih dalam lagi. 4apisan dengan degenerasi (ibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch ,ada perkembangan selanjutnya) saat terjadi persalinan) plasenta akan terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut. C. Plasenta Previa ,lasenta pre+ia adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen ba;ah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium utri internum. Angka kejadian plasenta pre+ia adala )& - )3 < dari keseluruhan persalinan. Keadaan ini dibagi menjadi empat bagian yaitu: 1. ,lasenta pre+ia totalis: dimana ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta. 2. ,lasenta pre+ia parsialis: dimana ostium uteri internum sebagian ditutupi oleh plasenta. %. ,lasenta pre+ia marginalis: dimana bagian tepi dari plasenta berada di pinggir dari ostium uteri internum. &. ,lasenta letak rendah: dimana plasenta berimplantasi pada segmen ba;ah rahim) tetapi tepi dari plasenta tidak mencapai ostium uteri internum) namun berada didekatnya.

,lasenta normal

plasenta pre+ia

Klasi(ikasi plasenta pre+ia Ada juga literatur yang membagi plasenta pre+ia dengan menggunakan pembagian grade I sampai grade I=) namun pada dasarnya pembagian tersebut tidaklah berbeda jauh. 'abel 1. ,embagian plasenta pre+ia >rade I II Deskripsi ,lasenta berada pada segmen ba;ah rahim tetapi tepi terba;ah tidak mencapai ostium uteri internum 'epi terba;ah dari plasenta letak rendah mencapai ostium

uteri internum tetapi tidak menutupinya III ,lasenta menutupi ostium uteri internum tetapi asimteris I= ,lasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris Dikutip dari Konje ?1) 'aylor D? Factor pre isposisi $eberapa (aktor predisposisi terjadinya plasenta pre+ia adalah sebagai berikut: a. .ultiparitas dan umur lanjut 6@ %! tahun7. b. De(ek +askularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahanatro(ik dan in(lamatorotik. c. 1acat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan 6*1)Kuret) dll7 d. 1horion lea+e persisten. e. Korpus luteum bereaksi lambat) dimana endometrium belum siap menerimahasil konsepsi. (. Konsepsi dan nidasi terlambat. g. ,lasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops (etalis. Factor resi!o Ai;ayat plasenta pre+ia sebelumnya Ai;ayat *1

Ai;ayat aborsi Kehamilan ganda

2mur ibu yang telah lanjut .ultiparitas

Dia"nosa Ban in" *olutio palcenta =asa pre+ia 4aserasi +agina#ser+iks ,erdarahan karena laserasi ser+iks atau +agina dapat dilihat dengan inspekulo.=asa pre+ia merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan +ilamentosa yakni pada selaput ketuban. 5al ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. ,ada pemeriksaan dalam +agina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. ,emeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. $ila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan) deselerasi atau bradikardi) khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Etiolo"i Plasenta Previa ,enyebab pasti plasenta pre+ia belum diketahui. $ah;asanya +askularisasi yang berkurang) atau perubahan atro(i pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta pre+ia tidaklah selalu benar) karena tidak nyata dengan jelas bah;a plasenta pre+ia didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi atau sering melahirkan. Kondisi yang multi(aktorial telah dipostulatkan berhubungan dengan multipara) gestasi berkali-kali) umur kehamilan dini) kelahiran dengan sesarea sebelumnya) abortus) dan mungkin merokok. 1iri-ciri plasenta pre+ia : 1. ,erdarahan tanpa nyeri 2. ,erdarahan berulang %. 0arna perdarahan merah segar &. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah !. 'imbulnya perlahan-lahan 3. 0aktu terjadinya saat hamil B. 5is biasanya tidak ada 8. Aasa tidak tegang 6biasa7 saat palpasi /. 'eraba jaringan plasenta pada periksa dalam +agina Karsinoma ser+iks DI1

1 . ,enurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul Kompli!asi pa a i#$ an %anin

11. ,resentasi mungkin abnormal

Komplikasi pada ibu ,erdarahan masi( Anemia ,erdarahan pasca persalinan Komplikasi tindakan *1 ,rolaps tali pusat ,rolaps placenta ,lacenta acreta Aobekan jalan lahir ,embukaan segmen rahim terjadi secara ritmik maka pelepasan plasenta berulang dan semakin banyak perdarahan pendarahan tidak dapat dicegah sehingga terjadi anemia) bahkan shock. *egmen ba;ah rahim tipis maka jaringan tro(oblas mudah menerobos myometrium sehingga terjadi plasenta akreta atau inkreta sehingga terjadi retensio plasenta dan pada bahagian plasenta yang terlepas akan menimbulkan pendarahan kala III. *er+iks dan segmen ba;ah rahim rapuh dan kaya pembuluh darah mempunyai potensial untuk robek jadi harus berhati-hati pada tindakan manual di daerah ini.$ila terjadi pendarahan yang tidak terkendali dengan cara sederhana maka dilakukan histerektomi total. .orbiditas dari semua tindakan ini merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta pre+ia. Kelainan letak anak pada plasenta pre+ia lebih sering terjadi) shingga sering diambil tindakan operasi. Kelahiran prematur dan ga;at janin sering tidak dapat di hindarkan. .asa ra;at yang lebih lama) resiko tinggi untuk placental abruption) seksio sesarea) perdarahan pasca persalinan) kematian maternal akibat perdarahanan disseminated intra+scular coagulation. Kejadian in(eksi akibat daripada pendarahan yang banyak

Komplikasi pada janin $$4A K?DA .al(ormasi ,artus prematurus ,ertumbuhan janin terhambat Anemia (etus

&ANIFESTASI KLINIK

,endarahan 'erjadi akibat dari segmen ba;ah rahim yang bergesel dan lepasnya plasenta dari implantasi ,endarahannya biasanya berulang tergantung luas plasenta yang lepas dan melingkar lumen ostium uteri ,endarahan yang tidak sakit ,endarahan akibat plasenta totalis ,endarahan biasanya terjadi pada trimester kedua dan ke atas

'ertutupnya segmen ba;ah rahim oleh plasenta 'ertutpnya bahagian ba;ah uterus oleh plasenta sehingga menghalangi masuknya bahagian terendah janin sehingga janin berkembang di atas panggul. Dapat menimbulkan kelainan letak janin : 4etak sungsang 4etak lintang Kepala miring

PATOFISIOLOGI PLASENTA PREVIA

FaktorPendukun g Multiparitas , gemeli Usia ibu saat kehamilan &elainan pada rahim (atro'i, cacat Riwayat kehamilan Merokok

Implantasi abnormal $ayi lahir dengan Isthmus uteri tertarik Implantasi embrio $$ rendah% Plasenta Mudah Lahir Desidua tidak diin"asi berkembang lepas dapat oleh (melebar men!adi dinding (embryonic plate pada Perubahan (ipo"olemi hipoksia kematian (gawat Plasenta akan Dinding rahim Laserasi Perdarahan normal menutupi dari pertumbuhan plasenta (lahir ostium ca"um uteri (#$R% #egmen anemia bagian bawah (kauda perfusi a jaringan !anin melekat lebih kuat tipis

Kekurang an Cemas Resiko volume cedera

#er"ik membuka dan mendatar

Dia"nosis Plasenta Previa Diagnosis plasenta pre+ia ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: 1. Anamnesis

>ejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut 6trimester III7. *i(at perdarahannya tanpa sebab 6causeless7) tanpa nyeri 6painless7) dan berulang 6recurrent7. ,erdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadangkadang perdarahan terjadi se;aktu bangun tidur 8 pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. ,erdarahan cenderung berulang dengan +olume yang lebih banyak sebelumnya. 2. ,emeriksaan (isik ,emeriksaan luar: Inspeksi 6penglihatan7 Dapat dilihat perdarahan yang keluar per+aginam: banyak atau sedikit) darah beku dan sebagainya Kalau telah b;rdarah banyak maka ibu kelihatan anemis 6pucat7

,alpasi ?anin sering belum cukup bulan) jadi (undus uteri masih rendah *ering dijumpai kesalahan letak janin $agian terba;ah janin belum turun ) apabila letak kepala) biasanya kepala masih goyang atau terapung 6(loating7 atau mengolak di atas pintu atas panggul $ila cukup pengalaman) dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen ba;ah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. ,emeriksaan dengan Alat: Pemeriksaan inspekulo ,emeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari C29 atau dari kelainan ser+iks dan +agina)seperti erosion porsionis uteri)karsinoma porsinis uteri)polipus ser+iks uteri)+arieces +ul+a dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari C29)adanya plasenta pre+ia harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung ,enentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiogra(i) radiosotopi dan ultrasonogra(i.

Pemeriksaan USG a. 'rans+aginal 2ltrasonogra(i dengan keakuratan dapat mencapai 1 identi(ikasi plasenta pre+ia b. 'ransabdominal ultrasonogra(i dengan keakuratan berkisar /! < c. .AI dapat digunakan untuk membantu identi(ikasi plasenta akreta) inkreta) dan plasenta perkreta. <

Perabaan fornices ,emeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala.

Pemeriksaan melalui kanalis sevikalis Apabila kanalis ser+ikalis telah terbuka)perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis ser+ikalis dengan tujuan kalau meraba kotiledon.

D. Penatala!sanaan Placenta Praevia 1. 2. ,erbaiki kekurangan cairan atau darah dengan in(use Na1l )/< atau A4 4akukan penilaian jumlah darah ?ika perdarahan banyak dan berlangsung terus)persiapkan *1 tanpa memperhitungkan usia kehamilan ?ika perdarahan sedikit atau sedikit dan (etus hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspetati( sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak

'erapi 9kspektati( 'erapi ini dilakukan kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. *ikap ekspektati( tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik

dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Dulu anggapan kita ialah bah;a kehamilan dengan placenta pre+ia harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang (atal. 'api sekarang terapi dapat dilakukan dengan alasan : 1. ,erdarahan pertama pada placenta pre+ia jarang (atal 2. 2ntuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas *yarat : Kehamilam preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti $elum ada tanda inpartu)keadan umum ibu cukup baik 65b dalam batas normal7 ?anin masih hidup Aa;at inap)tirah baring dan berikan A$ ,ro(ilaksis ,emeriksaan 2*> ,erbaiki anemia dengan *ul(at Derosus atau Derosus Dumarat per oral 3 mg selama 1 bulan ?ika perdarahan berhenti dan ;aktu untuk mencapai %B minggu masih lama pasien dapat ra;at jalan dengan penga;asan ?ika perdarahan berulang pertimbangkan man(aat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan 'indakan yang kita pilih untuk pengobatan placenta pre+ia dan kapan melaksanakannya tergantung pada (actor-(aktor tersebut di ba;ah ini : ,erdarahan banyak atau sedikt Keadaan Ibu dan anak $esarnya pembukaan ,erdarahan yang banyak) pembukaan kecil nullipara dan tingkat placenta prae+ia yang berat mendorong kita melakukan *1) sebaliknya perdarahan yang sedang) pembukaan yang sudah besar) multiparitas dan tingkat placenta prae+ia yang ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan ketuban. 'ingkat placenta prae+ia ,aritas

,ada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektati(. ,erlu dikemukakan cara manapun yang diikuti) persediaan darah yang cukup sangat menentukan.

'erapi akti( 1. 2. %. &. Aencanakan terminasi kehamilan jika: ?anin matur ?anin mati#menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya ?ika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sedikit)persalinan per+aginam masih mungkin)jika tidak dilakukan *1 ?ika persalinan dengan *1 dan trjadi perdarahan dari tempat plasenta: ?ahit tempat perdarahan dengan benang ,asang in(use oksitosin 1 unit Na1l atau A4 dengan kecepatan 3 tetes ?ika perdarahan terjadi pasca persalinan)segera lakuakn penanganan yang sesuai 6ligasi arteri atau histerektomi7 '. Cara(cara va"inal ter iri ari ) ,emecahan ketuban =ersi $raEton 5icks 1unam 0illet sangat

Pemeca*an Ket$#an ,emecahan ketuban dapat dilakukan pada placenta letak rendah) placenta prae+ia marginalis dan placenta prae+ia lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Kalau pada placenta prae+ia lateralis) placenta terdapat di sebelah belakang maka lebih baik dilakukan *1 karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada placenta) karena kepala tertahan promontorium yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan placenta. ,emecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :

*etelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada placenta

,lacenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim.

+ersi Bra,ton Hic!s .aksud dari perasat $raEton 5icks ialah temponnade placenta dengan bokong. =ersi $raEton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati) karena kalau dilakukan pada anak yang masih hidup) anak ini pasti akan lahir mati. .engingat bahayanya) yaitu robekan pada cer+iE dan pada segmen ba;ah rahim. Tra!si en"an C$nam -illet Kulit kepala janin dijepit dengan 1unam 0illet) kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. 'indakan ini kurang e(ekti( untuk menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. 'indakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak akti(. .. Sectio Caesarea .aksud *ectio 1aesarea adalah : .empersingkat lamanya perdarahan .encegah terjadinya robekan cer+iE dan segmen ba;ah rahim.

Aobekan mudah terjadi) karena cer+iE dan segmen ba;ah rahim pada placenta prae+ia banyak mengandung pembuluh-pembuluh darah. *1 dilakukan pada placenta prae+ia totalis dan pada placenta prae+ia lainnya jika terjadi perdarahan hebat.

DAFTA/ PUSTAKA 4e+eno) Kenneth ? at al . 2 /. Cbstetri 0illiams panduan ringkas 9d 21. ?akarta: 9>1 .anuaba) Ida $agus >de. 2 B. ,engantar Kuliah Cbstetri. ?akarta: 9>1 *astra;inata) *ulaiman. 2 &. Cbstetric ,atologi Ilmu Kesehatan Aeproduksi 9d 2. ?akarta: 9>1 ;;;.menegpp.go.id#aplikasidata#indeE.phpFoptionGcom... Diunduh pada tanggal 1/ .aret 2 12 pukul 21. http:##;;;.tribunne;s.com#2 12# %# 8#angka-kematian-ibu-di-indonesia-tertinggi-se-asean Diunduh pada tanggal 1/ .aret 2 12 pukul 21.